Н. Н. Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов Лекция

Вид материала

Лекция

Содержание Некоторые возможности снижения частоты послеоперационного перитонита Биологическая негерметичность Методика формирования анастомозов Осложнения при формировании толстокишечных анастомозов Роль кишечной интубации как метода лечения тонкокишечной непроходимости в уменьшении частоты послеоперационного перитонита При обширном спаечном процессе Диагностика послеоперационного перитонита Ультразвуковая диагностика Двухканальные дренажи По нашей инициативе серийно выпускаются также силико­новые трубки, разделенные внутренней перегородкой на два равновеликих канал На конце дренажных трубок ТММК У двухканальных трубок, имеющих два равновеликих ка­нала Аспирацию «в струе воздуха» следует сочетать с одновре­менным капельным вливанием жидкости Подвесная компрессионная энтеростомия Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза Несостоятельность швов культи двенадцати перстной кишки Дополнительная тампонада Несостоятельность швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки Несостоятельность швов тонкой кишки ... Полное содержание

Подобный материал:

• Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• План реферата Определение перитонита Классификация перитонита Этиология и патогенез, 750.09kb.
• 1.      Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
• А. Г. Краснояружский Хирургическое лечение компрессионного синдрома средостения, обусловленного, 162.81kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №11, 107.83kb.
• Тема : Хирургическое лечение осложнённого неспецифического язвенного колита. Болезнь, 118.83kb.
• Ангелы в белых халатах, 23.11kb.
• Эндост Мотор Апекс доклад, 94.79kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 252.91kb.

Проф. Н.Н.Каншин

Хирургическое лечение послеоперационного перитонита,

вызванного несостоятельностью кишечных швов

(Лекция для молодых хирургов)

Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов — М.: ПРОФИЛЬ, 2004 - 64 с.

Лекция посвящена актуальной проблеме брюшной хирургии - по­слеоперационному перитониту.

Предлагая способы решения хирургических проблем этой нестан­дартной клинической патологии, автор опирается как на свой большой опыт в данной области, так и на достижения всего коллектива НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Доступность изложения, четкость формулировок, иллюстративный материал, представленный в книге, помогут хирургам расширить арсе­нал средств эффективной помощи пациентам, попавшим в тяжелую и опасную ситуацию. В центре внимания автора находятся конкретные вопросы хирургической тактики и необходимые средства, которые мо­гут спасти больного.

Издание адресовано молодым хирургам, начинающим опериро­вать на органах брюшной полости.

Введение

Послеоперационный перитонит по определению Н.А.Ефименко (1995) является осложнением, развиваю­щимся «после плановых оперативных вмешательств на пе­редней брюшной стенке и органах брюшной полости, а так­же после экстренных абдоминальных операций, которым не предшествовал перитонит». Послеоперационный перитонит не следует смешивать с продолжающимся перитонитом.

В хирургических отделениях крупных клинических больниц, являющихся базами хирургических кафедр, по­слеоперационный перитонит наблюдается относительно редко, что не дает возможности хирургам приобрести до­статочный практический опыт в диагностике и лечении этой «многоликой» патологии. В «рядовых» стационарах, где работают хирурги различного, в том числе и недоста­точно высокого, уровня квалификации послеоперационный перитонит наблюдается чаще, но и в этих учреждени­ях он все-таки является раритетной патологией.

Помимо наблюдений в своей клинике нам достаточно часто приходилось консультировать больных с послеопера­ционным перитонитом в различных лечебных учреждени­ях Москвы и других городов. Нередко это были пациенты, уже оперированные по поводу послеоперационного пери­тонита и затем перенесшие в связи с новыми осложнени­ями неоднократные релапаротомии с безуспешными по­пытками ушить дефект кишечной стенки или выполнить ререзекцию несостоятельного анастомоза в условиях тяже­лого нагноения. У этих пациентов теперь уже приходилось заниматься лечением «продолжающегося перитонита» и несформированных кишечных свищей.

Ряд больных с послеоперационным перитонитом в 80-х годах прошлого столетия мы имели возможность пе­реводить в свою клинику и нередко принимали участие в лечении (как периодически и в настоящее время) в других лечебных учреждениях.

В процессе лечения при ликвидации источника после­операционного перитонита или уже имеющихся кишечных свищей нередко возникала необходимость находить неорди­нарный выход из сложного положения, позволявший получать успех в нестандартных условиях тяжелого гнойного процесса с наличием сквозного дефекта кишечной стенки.

Об основных наших принципах лечения рассматривае­мой патологии мы сообщали в целом ряде печатных работ, в частности (достаточно подробно) в монографии «Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит» (1999). Малый тираж книги сделал ее фактически неизве­стной широкой массе практических хирургов.

Лучшие результаты лечения послеоперационного пе­ритонита в крупных городах, безусловно, могут быть полу­чены в специализированном хирургическом стационаре, концентрирующем этих пациентов и имеющем выездную бригаду консультантов. Специалисты этой бригады могли бы в особо острых ситуациях производить экстренные опе­рации по месту вызова, переводя затем этих пациентов для наблюдения и долечивания в свой специализированный стационар. Переводу бы также подлежали больные с ме­нее настоятельными показаниями к неотложной опера­ции, с неясным диагнозом в момент консультации и ос­ложненным течением послеоперационного периода.

На протяжении многих и многих лет мы безуспешно пыта­лись добиться создания в Москве подобного городского хирурги­ческого отделения абдоминальной гнойной патологи, находя при этом понимание большой значимости данной проблемы у руко­водителей московского здравоохранения. Вопрос всегда упирал­ся в сложности финансирования. Перспектив создания такого отделения мы не видим и в настоящее время.

Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского периодически организует семинары для практических хирургов Москвы по наиболее острым проблемам экстренной хирургии, в том числе и по вопро­сам диагностики и лечения послеоперационного перито­нита. В дополнение к этим мероприятиям мы написали данное иллюстрированное схематичными рисунками крат­кое руководство («лекцию»), адресованное в основном но­вому поколению хирургов.

В «лекции» мы рассматриваем чисто хирургическую часть проблемы, не освещая достижения современной ком­плексной общей терапии, проводимой при перитоните.


Некоторые возможности снижения частоты послеоперационного перитонита


Наиболее частой причиной развития послеоперацион­ного перитонита является несостоятельность кишечных швов, причем частота этого осложнения наиболее высока при операциях на толстой кишке, как на «загрязненном» ор­гане. Однако в литературе эта частота указывается в очень широком диапазоне: от 3% до 50% и выше. Причиной это­го является как неоднородность клинического материала, так и неодинаковая квалификация оперировавших хирургов.

Разницу в результатах операций на полых органах брюш­ной полости, выполняемых рядовыми и более опытными хи­рургами, в известной степени может сгладить использование современных скобочных сшивающих аппаратов, тем более в труднодоступных для наложения ручных нитяных швов анатомических областях.

Кроме того, современное механическое аппаратное анастомозирование протекает значительно более асептично, чем наложение ручных швов, выполняемое на «откры­той» кишке, и почти не приводит к инфицированию опе­рационного поля.

Вместе с тем, пользуясь в конце 60-х годов наложени­ем механических скобочных швов при гастрэктомии и пе­редней резекции прямой кишки (отечественными сшива­ющими аппаратами ПКС-25 и КЦ-28), мы в последующем при эндоскопических исследованиях (с помощью жестко­го эзофагоскопа Брюнингса и металлического ректоскопа) обнаруживали в зоне анастомоза тканевые разрастания, подозрительные на местный рецидив опухоли. По данным биопсии разрастания оказывались небольшими воспали­тельными гранулемами, содержавшими в своей толще ме­таллическую скобку. Так же ведут себя и длительно оттор­гающиеся в просвет органа нитяные швы при заживлении анастомоза без развития несостоятельности. В более отда­ленном периоде воспалительная реакция вокруг этих «инородных тел» приводит к частичному рубцовому суже­нию даже полностью состоятельного анастомоза.

Однако послеоперационный перитонит может разви­ваться и при физической герметичности кишечных швов (как ручных нитяных, так и механических скобочных). Так, при изучении послеоперационного перитонита на клиническом материале ряда лечебных учреждений Н.А.Ефименко (1995) отметил, что, хотя наиболее частой причиной перитонита явилась несостоятельность швов анастомозировнных или ушитых полых органов, но в целом ряде наблюдений причиной перитонита оказалось проник­новение в брюшную полость кишечной микрофлоры при физической герметичности швов. С.А.Шалимов с соавт. (1989) при анализе причин развития перитонита на сек­ционном материале в 12 наблюдениях установили перито­нит при наличии физически герметичных швов.

« Биологическая негерметичность» кишечных швов, была подробно изучена в свое время А.А.Запорожцем (1968). Микроорганизмы проникают в брюшную полость из про­света кишки по ходу шовного материала, вызывая (при наличии физической герметичности швов!) локальный отграничивающий спаечный процесс, препятствующий развитию перитонита. Перитонит развивается при нару­шении этой защитной реакции организма.

Вместе с тем «биологическая негерметичность» анас­томозов, в отличие от нитяного и скобочного швов, отсут­ствует при компрессионном методе анастомозирования, ко­торый известен в медицине с 1826 года и в свое время по­лучил клиническое воплощение в «пуговке» Мерфи.

В конце XIX и в начале XX столетий «пуговка» Мерфи достаточно широко использовалась хирургами многих стран, включая и Россию. Однако в связи с тем, что устанавливать ее вручную было весьма сложно и, будучи металлической, тяжелая «пуговка» создавала опасность образования пролеж­ней кишечной стенки, увлечение это постепенно прошло.

Проведенные в нашей клинике в 70-х годах прошлого столетия эксперименты на животных (с использованием ряда специально созданных оригинальных сдавливающих устройств) показали, что компрессионные анастомозы напоминают скорее врожденное межкишечное соустье, чем созданный хирургическим путем анастомоз. Со стороны слизистой такой анастомоз можно различить лишь по несовпадению рисунка складок слизистой оболочки.

Экспериментальные компрессионные анастомозы не имели тенденции к рубцовому сужению и не были окру­жены в брюшной полости спаечным процессом, что сви­детельствовало об их биологической герметичности.

Морфологические исследования толсто кишечных ана­стомозов, проведенные патоморфологом академиком Н.К.Пермяковым, подтвердили, что заживление соустья происходит к периферии от зоны компрессии по типу пер­вичного натяжения с минимальной воспалительной реак­цией и без образования грубого рубца. Кроме того, ком­прессионное соединение создает абсолютный гемостаз.

В содружестве с инженерами-конструкторами И.А.Гуськовым и А.Е.Сачковым нами был создан аппарат компрес­сионного действия АКА-2 (многоразового использования), в котором принцип, присущий компрессионной «пуговке» Мерфи, был объединен с принципом конструкции механи­ческой части отечественного скобочного сшивающего аппа­рата ПКС-25. Аппарат АКА-2 получил достаточную распро­страненность в СССР и в ряде зарубежных стран. В ответ на просьбу японской фирмы Ишео-Иваи был создан пластикатный аппарат одноразового использования АКА-4. Его большими партиями закупала Япония вплоть до периода из­вестных негативных «перемен», произошедших в отечествен­ной промышленности в 90-х годах.

К настоящему моменту сшивающие аппараты АКА-2 и АКА-4 в значительной степени морально устарели. В свя­зи с этим совместно с инженером В.А.Липатовым нами сконструированы более совершенные сшивающие ком­прессионные аппараты следующего поколения, обозначен­ные как аппараты АСК. Их в настоящее время небольши­ми сериями выпускает в Москве отечественная фирма «Инжемед». О приобретении сшивающих аппаратов АСК можно получить справку по телефонам: (095) 318-98-28, 334-89-04, 420-91-18, 137-55-79 или моб. 8-910-435-72-59.

Прямой аппарат АСК-22 (рис. 1) с соединительными кольцами диаметром 22 мм используется нами для наложе­ния компрессионных анастомозов на пищеводе (при гаст-

г» _



Рис. 1. Сшивающий хирургический аппарат АСК-22

рэктомии) и тонкой кишке (в том числе при формирова­нии энтероколоанастомозов). К аппарату прилагается ме­таллический стержень, временно соединяемый с короткой частью центрального штока для удобства удерживания по­следнего в период затягивания кисетного шва на пищеводе.

Аппарат АСК-29 (с соединительными кольцами диа­метром 29 мм), имеющий изогнутый корпус (рис. 2) предназначается для формирования компрессионных ана­стомозов на толстой кишке, включая прямую кишку.

Принципиальные изменения при создании аппаратов АСК внесены в конструкцию сдавливающих элементов. Так, вместо жестких подпружиненных металлическими пружинами сдавливающих элементов, использовавшихся в аппаратах АКА, в аппаратах АСК применены амортизи­рующие резиновые кольца, имеющие форму покрышки ав­томобильного колеса. Такое кольцо фиксируется прокалываюшими иглами на легко отделяемой от аппарата ко­роткой части центрального штока.



Рис. 2. Сшивающий хирургический аппарат АСК-29.

На переднем конце находящейся в аппарате АСК-29 длиной части штока помещен заостренный «наконечник», удлиняющий шток и облегчающий его проведение через кишечную стенку (например, при восстановительном вме­шательстве после операции Гартмана или при наложении анастомоза «бок в конец»).

«Наконечник» в ходе наложения анастомоза можно легко отделить от штока. Столь же легко производится стыковка с длинным штоком короткой части штока, на которой помещено игольчатое кольцо с резиновым «амор­тизатором».

Эластичный резиновый «амортизатор» обеспечивает мягкую компрессию соединяемых тканей по всей окружно­сти анастомоза даже и в случаях неравномерного (создаю­щего утолщенные складки) сборивания кишечных стенок кисетным швом при его затягивании. Вследствие этого (в отличие от жестких колец аппаратов АКА) при «прошива­нии» аппаратом АСК отсутствует опасность перекоса по отношению друг к другу сдавливающих элементов с воз­можным нарушением герметичности анастомоза.

Центральнее прокалывающих игл у резинового кольца имеется полость, в которую при операции достаточно лег­ко удается погрузить избыток стянутых кисетным швом тканей. Такое погружение избытка тканей устраняет опас­ность их выхождения за пределы зоны прокалывания и компрессии и дает также возможность накладывать анас­томоз кольцами диаметром 29 мм даже на достаточно ши­рокие кишечные отрезки.

Методика формирования анастомозов аппаратом АСК близка к методике выполнения аналогичных операций с использованием современных циркулярных скобочных сшивающих аппаратов. Существенное отличие заключает­ся в том, что сближение соединяемых кишечных отрезков До нужной «отметки» осуществляется не вращением специ­альной «гайки», а простым вытягиванием рукой из аппара­та центрального штока до момента автоматической фикса­ции его в исходном для прошивания тканей положении.

Вслед за этим посредством нажатия подвижной руко­ятки аппарата последовательно в одну, затем в другую сторону происходит вначале прокалывание иглами (при первом нажатии), а затем (при втором нажатии) — проре­зывание тканей цилиндрическим ножом. После осуществ­ленного таким путем формирования компрессионного анастомоза аппарат беспрепятственно извлекается из про­света кишечника.

Как и при использовании аппаратов АКА, отсутствует необходимость в наложении серо-серозных ручных швов.

В многочисленных клинических наблюдениях было ус­тановлено, что, в отличие от жестких сдавливающих эле­ментов аппаратов АКА, сдавливающий резиновый аморти­затор аппарата АСК, создавая мягкую, не раздавливающую соединяемые ткани, компрессию, приводят к несколько более позднему (через 9-12 дней) отторжению сдавливаю­щих колец в просвет кишки, т.е. в период уже абсолютно надежного срастания анастомоза.

Нашими сотрудниками проведено сравнительное изу­чение результатов формирования анастомозов на толстой кишке тремя различными методами. На двух клинических базах (городская больница № 3 в городе Зеленограде и Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы) за 13-летний

Осложнения при формировании толстокишечных анастомозов

Осложнения	Ручные швы (162)	Аппарат АКА (51)	Аппарат АСК (104)
Нагноение лапаротомной раны	27(16, 6%)	6(11,8 %)	4 (3,8 %)
Абсцесс брюшной полости	8 (4,9 %)	2 (3,9 %)	0
Несостоятельность швов анастомоза	11 (6,8 %)	2 (3,9%)	2 (1,9%)
Летальность	18 (11,1%)	2 (3,9%)	2(1,9%)

период (1990 — 2003 годы) при операциях на толстой киш­ке 162 раза для наложения анастомозов были использова­ны ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или АКА-4, 104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рас­сматриваются многочисленные операции с наложением анастомозов бок в бок аппаратами НЖКА-60, снабженны­ми силиконовыми «фиксаторами компрессии».

В таблице отражены осложнения, возникшие при трех наиболее доступных отечественным хирургам типах фор­мирования анастомозов.

Конструкция аппаратов АКА из-за отсутствия разборного штока не позволяет осуществлять формирование анастомоза столь же асептично, как аппаратом АСК, приближая этот этап работы на «открытой кишке» к условиям наложения руч­ного анастомоза. Это, видимо, и явилось причиной значитель­ного числа нагноений лапаротомной раны (11,8%) при использо­вании аппаратов АКА.

Приведенные в таблице результаты операций на тол­стой кишке четко свидетельствуют о несомненных преиму­ществах формирования анастомозов аппаратом АСК, особен­но по сравнению с ручными нитяными швами.

Современные циркулярные скобочные одноразовые сшиваю­щие аппараты использованы нами лишь в небольшом числе на­блюдений (были отмечены как единичные случаи несостоя­тельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).

Использованный при операции металлический аппа­рат АСК после механической очистки (с промыванием его деталей) и последующей сухожаровой стерилизации может быть повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавливающими кольцами почти неограниченное число раз. Это дает существенный экономический эффект по сравнению с использованием одноразовых скобочных сшивающих аппаратов. В случае необходимости затупив­шийся при многочисленных операциях цилиндрический нож может быть легко заменен новым.

Роль кишечной интубации как метода лечения тонкокишечной непроходимости в уменьшении частоты послеоперационного перитонита

Одной из нередких причин возникновения послеопе­рационного перитонита, как мы на протяжении многих лет убеждаемся при консультациях в различных стациона­рах, является экстренное хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. При выделении из обширных прочных плоскостных сращений тонкокишечных петель, растянутых «застойным» содержи­мым, хирург либо десерозирует кишку на отдельных участ­ках, либо даже наносит сквозное ранение. Зашивание де­фекта на петлях с нарушенной микроциркуляцией даже несмотря на длительную назоеюнальную декомпрессию может привести к несостоятельности, вызывающей разви­тие послеоперационного перитонита (смотри раздел, по­священный несостоятельности швов тонкой кишки).

Вместе с тем в институте им. Н.В.Склифосовского при большой серии операций по поводу спаечной тонкоки­шечной непроходимости послеоперационный перитонит не возник ни разу. Это напрямую можно связать с приме­нением в институте кишечной интубации, выполняемой у всех больных с кишечной непроходимостью сразу же по­сле подтверждения диагноза с использованием рентгенов­ского и ультразвукового исследований.

Методика выполнения и лечебная роль кишечной ин­тубации при данной патологии достаточно подробно осве­щены А.С.Ермоловым, А.Г.Лебедевым и Н.С.Утешевым в изданном сборнике «Назоеюнальная интубация в неот­ложной хирургии» (2003). Для интубации используется двухканальный силиконовый зонд ЖКС-25 с наружным диаметром 8,2 мм.

В аспирационный канал зонда после заполнения его вазелиновым маслом вводят «до упора» гибкую металличе­скую струну (мандрен). На конце зонда имеется небольшая нитяная петля для захвата ее биопсионными цапками. По­сле предварительного опорожнения желудка (по достаточно широкому желудочному зонду) трансназально в желу­док вводят зонд ЖКС-25. После этого выполняют фиброгастроскопию. Биопсионными цапками захватывают конец зонда и под визуальным контролем проводят его в двенад­цатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки. Раскрывают цапку, освобождая зонд от фиксации, и из­влекают гастродуоденоскоп. Металлический мандрен, при­дающий зонду ригидность, препятствует скольжению от­носительно мягкого зонда вслед за удаляемым эндоскопом. Последующее извлечение из канала зонда струны-мандрена облегчается наличием в просвете зонда вазели­нового масла.

Расположение зонда в пищеварительном тракте кон­тролируют введением по зонду под рентгенологическим контролем водорастворимого контрастного вещества.

В дальнейшем наряду с общей инфузионной терапией проводят постоянную аспирацию по аспирационному кана­лу зонда (с помощью отсасывателя ОП-01) при одновре­менном вливании по второму каналу солевого раствора.

Кишечная интубация позволяет в большинстве случа­ев добиваться разрешения непроходимости и выписывать больных без хирургического вмешательства.

На городской научно-практической конференции (2001 г.), было сообщено о 890 больных, поступивших в институт с тонкокишечной непроходимостью, из них, в результате применения кишечной интубации операция оказалась необходимой лишь у 273. При этом ни разу не развился послеоперационный перитонит (как и при ана­логичных наблюдениях в последующие 2 года). У 124 из 273 оперированных больных имелась странгуляционная спаечная непроходимость, достаточно легко ликвидируе­мая хирургическим путем (либо посредством простого пе­ресечения спаечного тяжа, либо посредством резекции участка тонкой кишки при отсутствии резко выраженного ее переполнения содержимым).

При обширном спаечном процессе кишечная интубация оказалась эффективным методом консервативного лече­ния кишечной непроходимости, избавившим многих боль­ных от, казалось бы, необходимого хирургического вмешательства. Но именно при этой форме непроходимости в учреждениях, не применяющих кишечную интубацию и выполняющих экстренную операцию у всех больных с ки­шечной непроходимостью в соответствии с общеприня­тыми показаниями, особенно часто возникает послеопера­ционный перитонит.

Таким образом, лечебную кишечную интубацию мож­но отнести к одному из путей, ведущих к «профилактике» (существенному снижению числа) послеоперационного перитонита.

Диагностика послеоперационного перитонита

Диагностика послеоперационного перитонита не вы­зывает затруднений в тех случаях, когда это осложнение развивается по типу внезапной внутрибрюшной катастро­фы, а также при появлении по «страховочным» дренажам отделяемого с примесью кишечного содержимого.

При появлении по дренажу лишь «подозрительного» по цвету отделяемого дальнейшая тактика обусловливается результатами оценки общих симптомов возможного ос­ложнения в сочетании с данными экстренно проводимо­го обследования. Иногда больному предлагают выпить (или вводят по зонду) интенсивно окрашенный индиффе­рентный раствор.

Хирург, наблюдающий больного в послеоперационном периоде, должен четко представлять, что при постепенном развитии послеоперационного перитонита может отсутст­вовать выраженная боль в животе, могут отсутствовать та­кие классические симптомы перитонита как напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга.

Чаще всего при развитии послеоперационного перито­нита на третий-пятый дни послеоперационного периода появляются учащение пульса, медленно нарастающее взду­тие живота с ослаблением и затем исчезновением перисталь­тических шумов (хотя в самом начале перистальтика может быть даже усиленной), прекращение отхождения газов. По­являются признаки эйфории, может повыситься темпера­тура тела, начинает нарастать лейкоцитоз.

От ранней спаечной кишечной непроходимости по­слеоперационный перитонит отличает наличие на обзор­ных рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое по­явление в зоне катастрофы «дежурной» петли тонкой кишки, заполненной небольшим количеством газа. Боль­шую помощь в диагностике способна оказать компьютерная томография.

Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным методом исследования, нередко (например, при отсутст­вии в брюшной полости скоплений жидкости) оказывает­ся, в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это ис­следование должен опытный специалист, повторяя его в динамике при недостаточно убедительных данных.

Большую помощь в диагностике послеоперационного перитонита способна оказать лапароскопия.

Лечение

При появлении даже части перечисленных выше кли­нических признаков, указывающих на послеоперационный перитонит, очень опасна чрезмерно продолжительная вы­жидательная тактика.

«Напрасная» релапаротомия, выполненная при появ­лении тревожной клинической картины, менее опасна, чем длительное промедление с операцией в ожидании аб­солютной уверенности в правильности грозного диагноза. Опыт показывает, что при возникновении подозрения на послеоперационный перитонит напрасными такие релапа-ротомии оказываются достаточно редко.

Для получения успеха от применявшихся нами при ле­чении послеоперационного перитонита не всегда стан­дартных методик необходимо иметь в хирургическом отде­лении некоторый запас двухканальных дренажных трубок и устройства для длительной аспирации по ним. Разработка моделей таких силиконовых дренажей и зондов, получив­ших достаточно широкое распространение, проводилась нами в институте им. Склифосовского совместно с рядом сотрудников.

Двухканальные дренажи

Эти трубки предназначены для аспирационно-промывного лечения как перитонита, так и нагноительных процес­сов самой различной локализации. К сожалению, нередко хирурги нового поколения, устанавливая при операциях имеющиеся в их распоряжении такие дренажи, не в пол­ной мере используют их функциональные возможности.

На протяжении уже почти 30 лет отечественная промы­шленность в подмосковном городе Мытищи выпускает разрабо­танные нами совместно с инженером Л.З. Хазеном и нашим со­трудником Ю.М.Максимовым двухканальные силиконовые трубки ТММК, на которые было получено авторское свиде­тельство на изобретение.

Канал малого диаметра расположен в сегментарном утол­щении стенки трубки, вследствие чего более широкий канал имеет в поперечном сечении форму усеченного круга. Из-за эла­стичности силикона жесткий трубчатый штуцер, введенный в этот канал, обеспечивает хорошую герметичность при соеди­нении данного канала с трубкой, по которой осуществляется аспирация.

По нашей инициативе серийно выпускаются также силико­новые трубки, разделенные внутренней перегородкой на два равновеликих канала.

Кратко осветим способы подготовки к использованию двухканальных дренажных трубок. Подготовка обычно осуществляется непосредственно перед дренированием.

На конце дренажных трубок ТММК (имеющих узкий и широкий каналы) на протяжении около 8 мм тонкими ос­троконечными ножницами или кончиком скальпеля иссе­кают перегородку между обоими каналами (Рис. 3). Под­готовленный таким образом конец трубки помещается в дренируемую полость. Созданное сообщение между кана­лами позволяет при аспирации по широкому каналу с од­новременным вливанием жидкости по узкому каналу про­мывать широкий канал (Рис. 4). Это предупреждает его закупорку фибрином и экссудатом.

При использовании одноканальных дренажных трубок, ус­танавливаемых для спонтанного оттока по ним (или для по­стоянной аспирации по принципу Редона) легко происходит их



Рис. 3. Иссечение перегородки между двумя каналами на конце дренажной трубки

ТММК

закупорка, превращающая трубчатый дренаж в «монолитное» инородное тело, содержащее инфицированные фибринные сгу­стки.

В широком канале трубки ТММК на участке, кото­рый должен быть помещен в дренируемую полость, просе­кают боковые отверстия, размеры которых должны быть меньше (!) шири­ны канала. Это предупреждает внедрение через отверстия в пери­од аспирации (да­же при малой сте­пени разрежения) окружающих тка­ней, нарушающих проходимость ка­нала.

Формировать боковые отверстия удобно кончиками костных кусачек Люера.

При отсутст­вии стандартных двухканальных



Рис. 4. Дренажная трубка ТММК, подготовленная к ис­пользованию



Рис 5. Кустарно изготовленное «подобие» трубки ТММК

трубок ТММК их «подобие» можно изготовить кустарно (рис. 5).

У двухканальных трубок, имеющих два равновеликих ка­нала, на конце дренажа на протяжении 12-15 мм иссекают перегородку, разделяющую оба канала. Относительно не­большие боковые отверстия высекают на одном из кана­лов на участке, погружаемом в полость (рис. 6).

У подготовленной таким образом и установленной в герметичную полость «неприсасывающейся» трубки подклю­чение аспирации к каналу, не имеющему боковых перфораций (но сообщающегося со вторым каналом на конце дренажа) бу­дет вызывать засасывание атмосферного воздуха через торец второго канала (или специально формируемое отверстие в наружной части канала). Создаваемое в этом канале разре­жение аспирирует через боковые отверстия находящееся ря­дом с ними жидкое содержимое, которое затем вместе с присасываемым воздухом поступает на дистальном конце трубки во второй канал (и уже из него в банку-сборник от­сасывающего устройства). Так происходит аспирация «в струе воздуха» по принципу, предложенному еще в 40-х го­дах прошлого столетия американским хирургом Чаффином.



Рис. 6. Двухпросветная «неприсасывающаяся» дренажная трубка

При отсутствии стандартных двухканальных «неприса-сываюшихся» трубок можно воспользоваться менее удоб­ной «классической» трубкой Чаффина, схема кустарного изготовления которой представлена на рис. 7.

Аспирацию «в струе воздуха» следует сочетать с одновре­менным капельным вливанием жидкости, что весьма надежно предупреждает закупорку дренажа. К такому сочетанию желательно чаще прибегать при использовании любых двухканальных дренажных трубок. При постоянной аспи­рации по двухканальной трубке ТММК этот эффект до­стигается подключением к системе капельного вливания жидкостей подсоса воздуха по инъекционной игле, соеди­ненной с отрезком тонкой трубки, свободный конец кото­рой должен находиться несколько выше сосуда с вливае­мой жидкостью (рис. 8).

Первоначально аспирацию по дренажным трубкам мы осуществляли с помощью аквариумных виброкомпрессоров, переоборудованных в микровиброотсасыватели (о способе такого переоборудования аквариумного виброкомпрессора ВК-1 было сообщено нами в 1975 г. в журнале «Вестник хи­рургии»). В дальнейшем для аспирации с регулируемым



^рис. 7. Схема кустарного изготовления «неприсасывающейся» дренажной труб­ки Чаффина



Рис. 8. Подключение подсоса воздуха к аспирационно-промывной дренажной трубке ТММК.



Рис. 9. Отсасыватель послеоперацион­ный ОП-О1

уровнем разрежения стали пользоваться созданными инженером Л.Л.Лавриновичем (при частичном нашем участии) послеоперацион­ными отсасывателями ОП-01 (рис. 9), создающими разре­жение в пределах от 10 до 50 см водяного столба. В самое последнее время то же пред­приятие приступило к выпус­ку боле компактных модер­низированных отсасывателей ОП-2.

При отсутствии отсасы­вающих устройств с успехом может быть применено многократное на протяжении суток от­сасывание шприцем Жане, сочетающееся с промыванием, а также подключение гравитационной («пассивной») аспирации.

Для успешного использования гравитационной аспи­рации необходима надежная герметичность как дрениро­ванной полости, так и соединений дренажной трубки с трубкой оттока и трубкой вливания промывающей жидко­сти. Эффект гравитационного отсасывания обеспечивает­ся весом жидкости, находящейся в трубке оттока, опущен­ной ниже уровня дренированной полости (например, опу­щенной в сосуд, находящийся на полу при нахождении больного на больничной койке).

Непременным условием для функционирования такой системы является небольшой диаметр (не более 5 мм) просвета опущенной вниз трубки. При значительной ши­рине трубки оттока жидкость просто будет стекать по ее стенкам, не образуя «столбик», вес которого создает эф­фект отсасывания.

Гравитационное отсасывание можно подключать как к сквозному перфорированному дренажу, так и к трубке ТММК.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении послеопе­рационного перитонита латексные катетеры Пеццера, с помощью которых мы, в частности, формируем разрабо­танную нами подвесную компрессионную энтеростому, имеющую принципиальные отличия от подвесной энтеростомии С.С.Юдина.

Подвесная компрессионная энтеростомия

Хирургам хорошо известно, если при гнойном перито­ните между плотно прилежащими друг к другу воспален­ными кишечными петлями отсутствует прослойка экссу­дата, петли достаточно быстро прочно слипаются и срас­таются друг с другом. Это свойство воспаленной брюши­ны мы учли при разработке способа формирования под­весной компрессионной энтеростомы.

У неширокого (!) (№24) катетера Пеццера иссекаем центральную часть «донышка» его раструба, имеющего круглые отверстия. После этого тремя длинными нитями прошиваем оба «лепестка» раструба катетера, осуществляя проколы рядом с трубчатой частью катетера (как это по­казано на рис. 10). Концы каждой длинной нити объеди­няем прочным узлом (чтобы в дальнейшем было ясно, что именно эти нити являются «парой»).

Свернув раструб катете­ра в виде «улитки» и фикси­ровав его в таком положе­нии кровоостанавливающим зажимом Бильрота, вводим катетер в кишку через не­большой разрез ее стенки (или перфорационное от­верстие, которое при его ма­лых размерах может даже не­сколько надорваться).

На края разреза (или перфорационного отвер­стия) тонкой нитью накла­дываем кисетный шов, затя­гиваем и завязываем его на катетере. Избыток этих ни­тей отсекаем.



Рис. 10. Специальная подготовка катете­ра Пеццера для наложения подвесной компрессионной энтеростомы

Катетер вместе с длинными нитями, которыми были прошиты «лепестки» раструба, выводим через «разрез-прокол» предлежащей части передней брюшной стенки наружу. Прошиваем каждой парой нитей кожные края «разреза-прокола» и при умеренном, но явном (!), натяже­нии (прижимающим кишечную стенку в зоне раструба ка­тетера к париетальной брюшине) завязываем надежными узлами (рис. 11).

Созданная таким образом мягкая компрессия (посте­пенно ослабевающая по направлению к периферии рас­труба катетера), не приводя к некрозу тканей кишечной стенки, герметично изолирует от брюшной полости зону ушитого вокруг катетера кисетным швом сквозного де­фекта кишки.

Подчеркиваем, что натяжение нитей должно создавать лишь достаточно плотное прижатие кишечной стенки рас­трубом катетера к париетальной брюшине, не приводя при этом к значительной ишемии тканей кишки. Кожные края прошитого нитями разреза-прокола должны быть умерен­но втянутыми в сторону брюшной полости.

В дальнейшем после удаления катетера Пеццера (пу­тем его «вывинчивания» с помощью кровоостанавливающего зажима, а не насильственного выдергивания!) образовав­шийся сформированный трубчатый кишечный свищ обычно заживает самостоятельно (чем более выражена толщина брюшной стенки, тем быстрее происходит за­живление).

Но если у истощенного пациента такое самостоя­тельное заживление задер­живается, то нежелательное истечение кишечного со­держимого можно ликвиди­ровать посредством времен­ной установки резинового лепесткового обтуратора. В последующем после пересе­чения фиксирующей нити



Рис. 11. Схема формирования подвес­ной компрессионной энтеростомы по Каншину

лепесток обтуратора мигрирует по кишечнику и выводит­ся из организма естественным путем (резко сузившийся к этому времени трубчатый кишечный свищ быстро полно­стью закрывается). В самом крайнем случае, после ликви­дации перитонита медленно заживающий свищ легко ликвидировать хирургическим путем из небольшого мест­ного разреза.

Лепестковые обтураторы мы изготавливаем из стенки ме­дицинской резиновой грелки, вырезая острыми ножницами ок­руглую пластину необходимых размеров. Центральную часть такого лепесткового обтуратора прошиваем прочной нитью, которой привязываем к обтуратору тонкий резиновый жгутик (например, отрезанный от хирургической перчатки закруглен­ный латексный рант).

Свернутый в виде «сигары» лепестковый обтуратор захва­тываем кровоостанавливающим зажимом Бильрота и в таком виде вводим в свищевое отверстие. В просвете кишки обтура­тор расправляется.

Снаружи помещаем достаточно широкую «шайбу», изго­товленную из двух слоев таких же резиновых пластин, с отвер­стием в центре диаметром около 5-8 мм. Это «окно» обеспечи­вает свободный отток наружу возможного серозно-гнойного отделяемого из свищевого канала в брюшной стенке.

Резиновый жгутик проводим через небольшой отрезок си­ликоновой дренажной трубки, упирающейся при натяжении жгутика в края «окна» в центре шайбы. Жгутик слегка натя­гиваем и фиксируем создан­ное натяжение одетой на наружную часть жгутика канцелярской скрепкой (рис. 12). Такая фиксация позволя­ет по желанию увеличивать или уменьшать степень на­тяжения латексного жгути­ка, создавая мягкое прижа­тие лепесткового обтурато­ра к кишечной стенке в обла­сти свища.



Рис. 12. Подпружиненный латексным жгутиком лепестковый обтуратор

Хирургическое вмешательство

Наша клиника при лечении послеоперационного пе­ритонита придерживается двух следующих правил.

1. Хирургический доступ и при послеоперационном перитоните, как правило, должен быть срединным.

2. Применение при лечении перитонита марлевых там­понов (кроме использования их с гемостатической целью) при наличии силиконовых дренажей и современных «по­слеоперационных» отсасывателей с регулируемой степе­нью разрежения (в крайнем случае, аквариумных вибро­компрессоров, переоборудованных в виброотсасыватели), следует признать почти анахронизмом.

При всех операциях по поводу перитонита сразу же по­сле вскрытия брюшной полости и затем многократно по ходу вмешательства тщательно аспирируют жидкое содержи­мое из брюшной полости (не травмируя кишечные петли грубым осушением марлевыми салфетками!) и промывают индифферентными стерильными растворами. Применение от­носительно дорогостоящих антисептических растворов це­лесообразно в виде последних порций в конце каждого промывания и перед закрытием лапаротомной раны.

При промываниях удаляют все легко отделяемые от ки­шечных петель, от брыжеек и от париетальной брюшины напластования фибрина, содержащие большое количество патогенной микрофлоры. Что касается прочно фиксиро­ванных наслоений фибрина, то при релапаротомиях мы неоднократно убеждались, что они способны самостоя­тельно лизироваться на протяжении первых двух-трех дней после операции.

По методам и техническим приемам хирургического лечения послеоперационного перитонита невозможно дать исчерпывающие однозначные рекомендации «на все случаи жизни». Наибольшие трудности, требующие нестандартно­го выхода из сложного положения, обычно возникают при выборе способа ликвидации источника перитонита, кото­рым чаще всего оказывается дефект стенки полых органов брюшной полости (несостоятельность швов, незамеченное при предшествовавшей операции повреждение, перфорация острой язвы). Рассмотрим возможные способы устра­нения источника послеоперационного перитонита, вы­званного несостоятельностью швов на различных уровнях пишевариельного тракта (начиная с пищеводно-тонко-кишечного анастомоза).