Н. Н. Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов Лекция

Вид материала

Лекция

Содержание Закрытие лапаротомной раны При тяжелом распространенном гнойном перитоните Клиническое значение повышенного внутрибрюшного давления Второй вариант Тотальная интубация тонкой кишки Некоторые особенности ведения послеоперационного периода В упрощенном варианте Санационные ралапротомии Тонкокишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток об­туратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с д

Подобный материал:

• Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• План реферата Определение перитонита Классификация перитонита Этиология и патогенез, 750.09kb.
• 1.      Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
• А. Г. Краснояружский Хирургическое лечение компрессионного синдрома средостения, обусловленного, 162.81kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №11, 107.83kb.
• Тема : Хирургическое лечение осложнённого неспецифического язвенного колита. Болезнь, 118.83kb.
• Ангелы в белых халатах, 23.11kb.
• Эндост Мотор Апекс доклад, 94.79kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 252.91kb.

Дренирование брюшной полости

В дополнение к дренажам, установленным в той или иной из описанных выше конкретных ситуациях, при рас­пространенном перитоните мы дренируем также оба лате­ральных канала двухканальными неприсасывающимися трубками диаметром 11 мм. Одну из этих трубок проводим вверх в левое поддиафрагмальное пространство, вторую — в полость малого таза для постоянной аспирации «в струе воздуха» с капельным промыванием. При этом осуществляется промывание не полости, в которой нахо­дится дренаж, а лишь кана­лов самой дренажной труб­ки, предупреждая их заку­порку. Одновременно через боковые отверстия дренажа происходит «мягкая» аспи­рация из зоны расположе­ния дренажной трубки (си­ликоновые дренажные трубки обычно не имеют склонности столь же быстро отграни­чиваться сращениями, как резиновые дренажи).



Рис. 24. Расположение в брюшной поло­сти при гнойном перитоните аспирационно-промывных дренажей

Для промывания самой дренированной полости требу­ется вливание в нее по дренажу некоторого количества промывного раствора при временном отключении аспи­рации. Полноценность последующей эвакуации веденной жидкости можно контролировать рентгенологически пу­тем добавления к ней контрастного вещества.

Расположение используемых нами при распространен­ном перитоните дренажей отображено на рис. 24.


Закрытие лапаротомной раны

Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого кон­кретного больного, личного опыта хирурга и его клинической школы.

В случаях, когда в условиях послеоперационного пе­ритонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позволяют зашить лапаратомную рану (без планирования санационной релапаротомии) мы предпо­читаем, прикрыв кишечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дре­нажную трубку для осуществления по ней постоянных ас­пирации с промыванием в послеоперационном периоде и, не ушивая брюшину (!). наложить поверх сквозной трубки швы (монофиламентной нитью) раздельно на мышечно-апоневротический слой и на кожу с подкожной клетчаткой.

В условиях инфицированной брюшной полости нало­жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневро-тический слой, как это делается при «чистых» внутри-брюшных операциях, способно приводить к развитию на­гноения в инфицированной и разобщенной с брюшной полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравнен­но хуже справляется с инфекцией, чем брюшина. Нагно­ение, возникшее в изолированной предбрюшинной клет­чатке, затем распространяется на мышечно-апоневротический слой и подкожную клетчатку.

При тяжелом распространенном гнойном перитоните ис­пользуем другой, менее привычный для хирургов, способ зашивания лапаротомной раны.

Нами предложен и после успешной клинической апро­бации защищен авторским свидетельством (№ 950337, при­оритет от 9 декабря 1980 г) способ лечения нагноившихся ран различной глубины и локализации, заключающийся в герме­тичном зашивании изолированно только кожных краев ра­ны над сквозным перфорированным дренажом (превращая гнойную рану в подобие дренированного абсцесса) с по­следующим проведением аспирационно-промывного лече­ния. Убедившись в высокой эффективности данного спосо­ба при лечении гнойных ран, мы с 1979 г. стали применять его и в лечении тяжелого гнойного перитонита (Авт. свид. № 1050683, приоритет от 11 февр. 1982 г.).

Описанный в авторском свидетельстве метод предусматри­вает наложение при перитоните изолированно на кожные края лапаротомной раны швов длинными нитями, фиксируемыми после сведения раны вместо узлов резиновыми турникетами. Временное удаление турникетов и разведение кожной раны без удаления длинных нитей позволяет, как указано в авторском свидетельст­ве, «в течение 1-5 дней послеоперационного периода осуществ­лять мануальное промывание брюшной полости до исчезновения фибринозно-гнойного экссудата». Однако при практическом ис­пользовании метода мы отказались от длинных нитей и стали зашивать кожную рану обычными узловыми швами, которые лег­ко удалить при осуществлении санационной релапарстомии.

Впервые наложение швов изолированно только на ко­жу над сквозным перфорированным аспирационно-про-мывным дренажом было использовано нами в 1979 г. в од­ном из московских военных госпиталей у 74-летнего боль­ного с тяжелым многочасовым тотальным каловым пери­тонитом, обусловленным супрастенотическим (над стено-зирующей опухолью сигмовидной кишки) разрывом киш­ки и поступлением в брюшную полость большого количе­ства жидких каловых масс. Сигмовидная кишка с опухо­лью и зоной разрыва была резецирована. Сформирована колостома. Брюшная полость многократно тщательно про­мыта и дренирована. Наступило выздоровление.

Зашитая только кожными швами лапаротомная рана зажила по типу первичного натяжения.

Наблюдение подробно описано в нашей монографии «Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов» (1993, стр. 104-106).

Там же мы отмечали: «Повышенное внутрибрюшное давление крайне отрицательно при перитоните влияет на микроциркуляцию в воспаленной кишечной стенке, уси­ливает кардиореспираторные расстройства из-за оттесне­ния диафрагмы в сторону грудной полости и из-за сдавления нижней полой вены».

Зашивание при гнойном перитоните изолированно только кожи не приводит к столь значительному повышению внутрибрюшного давления, как зашивание всех слоев брюшной стенки, и дает (в сравнении с «классическим» закрытием ла­паротомной раны) ощутимый положительный клинический эффект. Это отмечаемечается анестезиологом уже в пери­од выведения больного из наркоза. Облегченно протекает и весь дальнейший послеоперационный период.

Применение разработанной методики стало возмож­ным благодаря использованию аспирационно-промывного ле­чения. Аспирационо-промывную дренажную трубку разме­щаем вдоль всей лапаротомной раны. Имеющимся у боль­ного большим сальником предварительно отгораживаем от раны кишечные петли.

Если кожные покровы у больного недостаточно по­движны по отношению к мышечно-апоневротическому слою (слабое развитие жировой клетчатки), то производим их частичную мобилизацию вдоль всей раны с тщательным гемостазом. Это еще больше увеличивает диастаз прямых мышц живота, и, соответственно, объем брюшной полости.

Отделение жировой клетчатки вместе с кожей от пе­редней поверхности мышечно-апоневротического слоя легко и фактически бескровно осуществляется с помощью электрокоагулятора в режиме резания. Результатом его должна стать возможность свести кожные края раны шва­ми без какого-либо ощутимого натяжения.

Примечательно, что у некоторых из наших больных мо­лодого возраста с наложением при тяжелом гнойном перитоните швов изолировано только на кожу после выздоров­ления в дальнейшем даже не формировалась выраженная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диастаз пря­мых мышц живота, достигающий иногда ширины 5-6 см.

В тех же случаях, когда формируется послеоперацион­ная грыжа, ее значительно проще устранить, чем после­операционную грыжу с «разрушенными» (вследствие про­резывания широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми мышцами.

Еще раз подчеркиваем, что при бесперебойно функцио­нирующем продольном аспирационно-промывном дренаже срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи, хорошо заживает, причем внешне чаще всего по типу пер­вичного натяжения. При нарушении в послеоперационном периоде в том или ином участке герметичности швов накла­дываем под местной анестезией дополнительные швы.

Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г. в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в г. Ташкенте «с международным участием». Одновременно были опубликованы достаточно подробные тезисы докла­да. В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном использовании ими такого же метода у 56 больных (ссыл­ки на наши работы у данных авторов отсутствуют).

Лапаростомия

В отечественных работах, посвященных перитониту, в настоящее время часто использоваться термины «лапарос­томия», «лапаростома».

Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX ве­ка Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас­пространения вплоть до второй половины XX столетия.

Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соав­торами (1981), методы открытого ведения живота (которы­ми они широко пользовались в 1969-1976 годах) сущест­венно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на коли­честве выздоравливающих.

Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, вклю­чая в это понятие также и способы с временным зашива­нием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой». Суммируя данные большой серии работ, посвя­щенных лечению перитонита, В.К.Гостищев с соавторами (1992) пишут о «лапаростомии»: «Сущность метода заклю­чается в том, что после лапаротомии брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными швами».

Отечественные хирурги нередко прибегают к временной «истинной» лапаростомии в целях периодического осуществ­ления санации брюшной полости. Однако, при излишне за­тянувшемся использовании в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без временного ее зашивания), ни мазевые тампоны, ни синтетическая сетка, ни полиуретановая губка, ни разнообразные пленочные конструкции не избавляют больных от реальной опасности развития кишечных свищей.


Клиническое значение повышенного внутрибрюшного давления

В журнале «Хирургия» (2003г., №12) опубликован со­ставленный М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзор литера­туры по «синдрому высокого внутрибрюшного давления в хирур­гической практике», основанный на анализе 115 зарубежных работ, большинство из которых, за очень редким исключени­ем, относится к 90-м годам прошлого столетия и к первым I годам текущего века. Подчеркнуто, что хотя негативные по­следствия высокого внутрибрюшного давления хорошо изве­стны отечественным хирургам, однако специальные исследо­вания, посвященные этой проблеме, в России отсутствуют.

Мы также при зашивании лапаротомной раны только за счет кожи не занимались изучением цифровых значений внутрибрюшного давления и подходили к этой проблеме чисто эмпирически, «на ощупь».

Пусковым механизмом, ведущим к развитию «синдро­ма высокого внутрибрюшного давления» — ВВД (обозна­чаемого в зарубежной литературе как Abdominal compart­ment syndrome), служит значительное повышение давле­ния в брюшной полости. В итоге развертывается картина тяжелой полиорганной недостаточности.

Ряд авторов именуют синдром высокого внутрибрюшного давления первичным, когда он вызван перитонитом, кишечной непроходимостью, травмой живота и таза, от­нося к вторичному синдрому ВВД форсированное закрытие лапаротомной раны (например, при устранении обшир­ной послеоперационной грыжи).

Обзор завершен указанием, что при «запоздалой» по­становке диагноза или неадекватном лечении синдром ВВД практически в 100% наблюдений приводит к смерти. В то же время «декомпрессивная» лапаротомия, являющаяся в на­стоящее время операцией выбора при развившемся синд­роме ВВД, позволяет снизить летальность до 40-60%.

Вместе с тем применяемая нами при тяжелом распрост­раненном перитоните методика зашивания лапаротомной ра­ны изолированно только за счет кожи предупреждает разви­тие синдрома ВВД.

В 2003 году (уже после составления М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзора литературы) в Москве была изда­на монография А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна «Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диа­гностика и лечебная тактика», в которой эта проблема рас­смотрена достаточно широко с приведением данных соб­ственных исследований в эксперименте и в клинике.

Не пересказывая содержание монографии, настоятель­но рекомендуем хирургам, занимающимся лечением пе­ритонита, ознакомиться с этим серьезным эксперимен­тально-клиническим научным трудом.

Для измерения внутрибрюшного давления авторами монографии была сконструирована специальная система с фиксированным на катетере небольшим резиновым бал­лоном и присоединенным к наружному концу катетера переходником с резиновой мембраной. Всю эту систему заполняли дистиллированной водой и регистрировали пе­редающееся на мембрану давление.

Kron, Harman, Nolan (1984) предложили успешно ис­пытанный затем рядом зарубежных авторов метод регист­рации давления в опорожненном мочевом пузыре (с по­мощью катетера Фолея) как весьма точный и безопасный способ определения внутрибрюшного давления.

«Декомпрессивное» ушивание лапаротомной раны» А.П.Чадаев и А.И.Хрипун выполняли двумя способами. При пер­вом варианте на мышечно-апоневротический слой накла­дывали отдельные новафиловые швы по Smead-Jones двумя витками, не затягивая их. «Рану дренировали для последу­ющей активной аспирации и закрывали непрерывным внутрикожным швом, используя монофиламентный синтети­ческий материал. В случаях небольших размеров сальника провизорные швы по Smead-Jones изолировали от кишеч­ника временными полиуретановыми пластинами».

В дальнейшем при благоприятном течении перитони­та под преридуральной анестезией в условиях операцион­ной снимали непрерывный кожный шов и затягивали провизорные швы по Smead-Jones. Кожу вновь ушивали (отдельными швами).

Второй вариант закрытия раны, рекомендуемый А.П.Чадаевым и А.И.Хрипуном, отличается от первого от­сутствием провизорных швов Smead-Jones.

Таким образом, второй вариант совпадает с давно пред­ложенной нами и хорошо апробированной методикой зашива­ния изолировано только кожи.

Несомненно, что на сегодняшний день практические хирурги при тяжелом распространенном гнойном перито­ните вполне могут обходиться без точного определения внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной патологии к «декомпрессивному» закрытию лапаротомной раны, оценивая при этом степень создающегося натяже­ния кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложен­ный нами способ такого зашивания в большинстве случа­ев оказывается достаточно эффективным.

Существенное значение также и для снижения внутри­брюшного давления имеет длительная интубация тонкой кишки. Нам импонирует вполне обоснованное (совпадаю­щее с нашим указанным выше представлением) мнение А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна, что с учетом значительной травматичности процедуры интубации тонкой кишки, «де­компрессивное» ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения интестинального зонда 40 сан­тиметрами от связки Трейца.

При перитоните именно самый верхний отдел тощей кишки больше всего нуждается в длительной декомпрессии, т.к. кроме собственной воспалительной транссудации в него поступает ду­оденальный химус с желчью и панкреатическим соком. Напом­ним, что при спаечной тонкокишечной непроходимости применя­емое в институте им. Н.В.Склифосовского длительное аспира-ционно-промывное дренирование изолированно только самого верхнего отдела тощей кишки дает высокий лечебный эффект.

Тотальная интубация тонкой кишки наиболее показана при операции по поводу спаечной кишечной непроходи­мости, причем с целью «шинирования», заменяющего по­пулярную в свое время операцию Нобля.


Некоторые особенности ведения послеоперационного периода

Применяемая нами методика аспирационно-промывного дренирования брюшной полости, позволяющая в большинст­ве случаев обходиться при перитоните без санационных релапаротомий, требует в послеоперационном периоде повы­шенного внимания и высокой добросовестности персонала. Крайне желательно наличие в стационаре послеоперацион­ных отсасывателей с возможностью устанавливать относи­тельно небольшой уровень разрежения для трубок ТММК и двухканальных «неприсасывающихся» дренажей.

В упрощенном варианте при отсутствии электроотсасывателей можно получить успех и от многократных на протяжении суток отсасываний шприцом Жане с одновре­менным вливанием жидкости по второму каналу. Напом­ним, что при открытом микроканале трубки ТММК ас­пирация шприцем Жане по широкому каналу вызывает поступление в шприц воздуха, аспирируемого по микро­каналу. Это свидетельствует о сохраненной проходимос­ти всей дренажной трубки и предупреждает закупорку дренажа.

Однако такое лечение чрезвычайно трудоемко, вслед­ствие чего в большинстве хирургических стационаров хи­рургам более «удобным» представляется многократное вы­полнение санационных релапаротомий.


Санационные ралапротомии

Что касается санационной релапаротомий, которая при нашем методе зашивания лапаротомной раны требуют лишь временного снятия кожных швов (причем не обяза­тельно на всем протяжении разреза), то считаем, что ее не следует выполнять более двух, максимум трех раз.

При полноценном устранении источника перитонита, тщательной первичной санации брюшной полости, скорпулезном использовании «активного» дренирования с воз­можностью промывания дренированных областей неболь­шим количеством антисептических растворов (или анти­биотиков) в большинстве случаев необходимость в «сана­ционной» релапаротомий вообще отсутствует.

Многочисленные санационные релапаротомий кроме опасности возникновения кишечных свищей в отдален­ном периоде напомнят о себе симптомами спаечной болезни.


Тонкокишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях

Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита является возникновение тонкокишечных сви­щей, чаще всего открывающихся в разошедшуюся нагноив­шуюся лапаротомную рану. Нередко это осложнение ока­зывается следствием многочисленных повторных санацион­ных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими все слои брюшной стенки. Прорезывание таких швов превращает рану в «незапланированную» лапаростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марле­выми тампонами, пропитанными теми или иными мазями или растворами. Вызываемые марлевыми тампонами про­лежни и травмирование тканей на перевязках почти фаталь­но приводят к возникновению тонкокишечных свищей.

Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная пластика «расщепленным» кожным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат, хорошо прирастая к являющимся дном раны оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения ки­шечных свищей.

Лишь при весьма небольших размерах гнойной раны, в которую открывается неполный (!) тонкокишечный свищ, целесообразно стремиться к превращению несформированного свища в сформированный трубчатый свищ, склонный к самостоятельному заживлению. При такой тактике успеха можно добиться от применения устройства типа обтуратора Атаманова (рис. 25) с прикрывающим свищ со стороны просвета кишки подпружиненным рези­новым лепестковым «клапаном».

Что касается иных типов обтураторов, то, как справед­ливо указали Т.П.Макаренко и А.В.Богданов (1986), «Применение любого метода обтурации вскоре приводит к образованию полного свища (все содержимое выделяется наружу), что требует немедленной операции. Наш опыт и данные литературы, — продолжают они, — свидетельству­ют о том, что использование различных протезов (резино­вые, хлорвиниловые трубки, гофрированные протезы) с



Рис. 25. Обтуратор Атаманова

целью пропускания пищевых масс из приводящей петли в отводящую также приводят к образованию полного свища тонкой кишки».

В период подготовки больного к отключению хирурги­ческим путем несформированного свища, располагающе­гося на эвентрированной кишечной петле, мы охотно прибегаем к временному использованию обтуратора.

В частности, может быть рекомендована успешно апроби­рованная нами следующая методика. Водим через свищевое от­верстие в просвет кишки широкий двухслойный резиновый лепе­сток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех точках, как бы обозначающих размеры свищевого отверстия. Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой паралоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной резиновой пластиной.

Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток об­туратора к кишечной стенке, связываем эти четыре двойных нити попарно друг с другом.

Хотя такая методика обтурации приводит к постепенно­му увеличению размеров несформированного свища, но, устраняя на какое-то время кишечные потери, она позволяет полноцен­но кормить больного в период до момента хирургического вме­шательства.

После форсированного обследования больного и не­продолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне гнойной раны.

План операции следует намечать, используя данные контрастного рентгенологического исследования. Вместо рутинного исследования с питьем бариевой взвеси жела­тельно прибегать к использованию так называемой «энтеральной бариевой клизмы» с введением жидкого контрас­та по зонду, заранее заведенному в двенадцатиперстную кишку с помощью гастродуоденоскопа.

Широко применяем также контрастное рентгенологи­ческое исследование с заведением для этой цели через свищ как в приводящий, так и в отводящий отделы ки­шечной петли катетеров Фолея. В рентгеновском кабине­те, после заполнения латексных баллонов катетеров воздухом и контрастной жидкостью, поочередно под визуаль­ным контролем с последовательным выполнением серии рентгенограмм вводим по катетерам жидкую взвесь серно­кислого бария.

Определив зону, где приводящий и отводящий отделы тонкой кишки расположены достаточно близко друг от друга, намечаем на брюшной стенке область для хирурги­ческого доступа (чаще всего «нетипичного»).

В дальнейшем на операционном столе вновь прибега­ем к введению через свищ катетеров Фолея, удлиняя их трубками, выводимыми за пределы операционного стола (чтобы в случае затрудненной ориентации во время опера­ции по трубкам кто-либо из персонала мог нагнетать воз­дух). Введение воздуха дает возможность отличить приво­дящий и отводящий отделы выделяемых из сращений и взятых на «держалки» кишечных петель. Кроме того, нахо­дящиеся в тонкой кишке заполненные жидкостью (или воздухом) баллоны катетеров Фолея позволяют легко удерживать в руке мобилизуемую кишечную петлю.

На рисунках 26, 27, 28 и 29 схематично изображены возможные варианты отключения несформированных сви­щей тонкой кишки.



Рис. 26. Двухстороннее отключение не-сформированного тонкокишечного сви­ща из доступа вне гнойной раны при близком расположении друг от друга приводящей и отводящей петель



Рис. 27. Отключение длинного участка приводящей петли, прочно фиксирован­ного в инфильтрированных сращениях



Рис. 28. Такое двухстороннее отключение свища с длинной отводящей петлей при­водит к скоплению в ней большого коли­чества кишечного «сока», способного ин­фицироваться. Следовало произвести од­ностороннее отключение (как на рис. 29)



Рис. 29. Значительная длина отводящего от свища участка кишечной петли обес­печивает полноценное одностороннее отключение.


Эти операции являются спасительными для больных с полными тонкокишечными свищами, в частности, также и представленная на Рис. 30 операция соединения анас­томозом весьма короткого участка тощей кишки с нис­ходящей ободочной киш­кой. Как показали несколь­ко наших наблюдений, именно у длительно исто­щавшихся больных с тонко­кишечными свищами, в от­личие от пациентов с вы­полненной экстренно об­ширной резекцией тощей кишки, после наложения та­кого анастомоза оказывают­ся не столь резко выражен­ными симптомы «укорочен­ного кишечника».



Рис. 30. Наложение при отключении вы­сокого тонкокишечного свища еюноколоанастомоза даже при достаточно корот­кой петле тощей кишки дает возможность подготовить истощенного больного к вос­становительной операции



Рис. 31. Обходной анастомоз (операция Мезоннева) не отключает свищ ни тонкой,

ни толстой кишки


В последующем (обычно уже после заживления гной­ной раны брюшной стенки) у большинства больных с тем или иным видом отключения тонкокишечного свища вы­полняют восстановительное вмешательство с удалением участка кишки, несущего от­ключенный свищ, и с вклю­чением в пассаж отключен­ных кишечных петель.

Вопреки рекомендациям ряда авторов, настоятельно рекомендуем не подчинять­ся соблазну прибегать к вы­полнению «легкой» опера­ции Мезоннева, представ­ленной на рисунке 31.

Причиной возникновения в послеоперационном пери­оде кишечного свища помимо перитонита может оказы­ваться также незамеченное при наложении швов на апо­невроз прокалывание прилежащей кишечной петли, что чаще всего происходит из-за плохой мышечной релакса­ции в конце операции. Клинически в послеоперационном периоде это проявляется неожиданным для хирурга проса­чиванием кишечного содержимого между кожными шва­ми (либо при уже имеющемся нагноении раны, либо даже без видимых признаков нагноения).

Естественно, что просачивание между швами кишеч­ного содержимого заставляет, в первую очередь, думать о развитии послеоперационного перитонита. Однако отсутст­вие каких-либо иных местных и общих симптомов данно­го осложнения (в том числе и при наблюдении за боль­ным) позволяет не прибегать к релапаротомии, которая в данной ситуации крайне нежелательна.

При таком местном осложнении иногда простое гер­метичное подкожное дренирование раны (особенно аспирационно-промывное дренирование) без разведения кож­ных краев способно приводить к выздоровлению с само­стоятельным закрытием небольшого трубчатого кишечно­го свища (может сохраниться лишь лигатурный свищ тре­бующий обычного для данной патологии лечения)

Мы затронули главные вопросы только местного лече­ния послеоперационного перитонита. Нет необходимости напоминать, что терапия перитонита в послеоперацион­ном периоде должна быть комплексной, использующей все современные хорошо апробированные достижения медицины.


Список литературы

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. — Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы). — Хирургия, 2003, № 12, с. 66-72.

2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С. — Способ времен­ного выключения двенадцатиперстной кишки при ее травме. — Хирургия, 1986, с. 117-118.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. — Пери­тонит. Москва, «Медицина», 1992, 223 с.

4. Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Утешев Н.С. — О значе­нии кишечной интубации при лечении тонкокишеч­ной непроходимости. — В книге: Назоеюнальная инту­бация в неотложной хирургии. Материалы городского семинара. Москва. 2003, с. 11-16.

5. Ефименко Н.А. — Послеоперационный перитонит. — Автореф. дисс. докт. Москва, 1995, 26 с.

6. Запорожец А.А. — Инфицирование брюшной полости через физически герметичный шов. — Минск, 1968, 206 с.

7. Каншин Н.Н., Николаев А.В., Шрамко Л.У. и др. — Принципиальные вопросы оперативной тактики при остром гнойном перитоните. — XXXI Всесоюзный съезд хирургов. Тезисы докладов и сообщения. Таш­кент «Медицина», УзССР, 1986, с. 39-40.

8. Каншин Н.Н. — Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. — Москва, 1993, 130 с.

9. Каншин Н.Н. — Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). — Москва, 1999. 114 с.

10. Кузин Н.М., Шкроб О.С, Успенский Л.В.- Хирургия, 1992, №3, с. 40- 43.

11. Пермяков Н.К., Каншин Н.Н., Хамидов А.И., Яков­лев СИ. — Заживление компрессионных анастомозов толстой кишки. — Хирургия, 1982, №10, с. 38-42.

12. Сумин В.В., Жижин Ф.С.- Неотложная резекция кишки. Ижевск, 1992, 112с.

13. Чадаев А.П., Хрипун А.И. - Перитонит и внутри-брюшное давление. Патогенетические аспекты. Диа­гностика и лечебная тактика. Москва 2003 147 с

14. Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Чмель В.Б. и др Клинич. хир., 1989, №4, с. 44-47.

15. Gunther В. et al. - Curr. Surg. 1990, vol 47 №1 -p. 64-65.

16. Levi E., Pare R., Cugnen P. H. et al. Ann Chir 1981 35, 2, p. 99-101.

17. Lorimier G. et al. - J. Chir., 1990, 127, 1, p. 35-37.