Н. Н. Каншин Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов Лекция

Вид материала

Лекция

Содержание Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза Несостоятельность швов культи двенадцати перстной кишки Дополнительная тампонада Несостоятельность швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки Несостоятельность швов тонкой кишки Выведение концевых кишечных стом при гнойном перито­ните производим полностью бесшовно Несостоятельность швов толстой кишки Декомпрессия тонкой кишки При послеоперационном перитоните

Подобный материал:

• Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
• Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
• План реферата Определение перитонита Классификация перитонита Этиология и патогенез, 750.09kb.
• 1.      Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
• А. Г. Краснояружский Хирургическое лечение компрессионного синдрома средостения, обусловленного, 162.81kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №11, 107.83kb.
• Тема : Хирургическое лечение осложнённого неспецифического язвенного колита. Болезнь, 118.83kb.
• Ангелы в белых халатах, 23.11kb.
• Эндост Мотор Апекс доклад, 94.79kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова», 252.91kb.

Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза

При опухолевых поражениях желудка из-за преоблада­ния в настоящее время инфильтративно растущих низко-дифференцированных карцином наиболее часто бывает показано выполнение не парциальной резекции желудка, а тотальной гастрэктомии в сочетании с обширной лимфодиссекцией. За исключением Москвы и крупных адми­нистративных центров России эту операцию во многих ре­гионах даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных хирургических, а не в специализированных онко­логических стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирургов, относительно редко выполняющих на­ложение пищеводных анастомозов, способствует возник­новению несостоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья.

Н.М.Кузин, О.С.Шкроб и Л.В.Успенский в статье, по­священной гастрэктомиям (1992), указывают, что в их клинике «послеоперационная летальность в значительной мере определялась квалификацией хирурга и составляла в группе больных, оперированных более квалифицирован­ными хирургами, 0 — 3 %, в то время как в группе опери­рованных менее квалифицированными хирургами — 20%».

Вместе с тем формирование даже в труднодоступных ана­томических областях вполне надежного механического ком­прессионного анастомоза новым отечественным сшивающим аппаратом многоразового использования АСК-22 (с мягкими сдавливающими элементами диаметром 22 мм) при пунктуаль­ном соблюдении весьма несложных правил могут осуществлять хирурги не обязательно самой высокой квалификации.

Использование аппарата АСК, позволяя резко снизить опас­ность гастрэктомии, уменьшило бы также и количество отка­зов в помощи больным, у которых показана и технически выполнима радикальная операция. Однако использование данного ап­парата (как и аппарата АКА-2) нежелательно при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, способном затруднить миграцию сдавливающих элементов по тонкой кишке.

Наиболее «физиологичной», предотвращающей разви­тие в последующем рефлюкс-эзофагита, является гастрэктомия с использованием У-образной петли по Ру. Еще в 1990 г Herberer с соавт. сообщили, что, согласно данным анкетирования 62 центров в Европе, 90% специалистов за­вершают гастрэктомию анастомозированием пищевода с кишечной петлей по Ру. Именно такой тип завершающего этапа операции мы успешно используем, применяя механи­ческое компрессионное анастомозирование с помощью ап­парата АСК. При этом всегда выполняем сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных, позволяющую анастомозу сместиться из брюшной полости в заднее средостение.

Однако большинству отечественных хирургов в различ­ных регионах страны приводится формировать пищеводно-кишечное соустье вручную. В этом случае, как уже указы­валось выше, чем реже хирург выполняет такую операцию, тем выше риск развития несостоятельности анастомоза.

Рис. 13 иллюстрирует нашу тактику, дающую возмож­ность в значительной части случаев справиться с этим грозным осложнением.



Рис. 13. Схема дренирования при несостоятельности пищеводно-кишечного анасто­моза, сформированного с использованием кишечной петли по Ру

При релапаротомии к зоне несостоятельного пищеводно-кишечного анастомоза паравульнарно устанавливают «неприсасывающуюся» двухканальную дренажную трубку и, кроме того, через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку в виде «бесшовной» петлевой энтеростомы участок тонкой кишки выше У-образного Ру-анастомоза. При выраженном гнойном перитоните желательно выведе­ние не петлевой стомы, а двух концевых энтеростом.

Завершая операцию по поводу несостоятельности пищевод­ного анастомоза лапаротомную рану (после тщательного мно­гократного промывания брюшной полости и дополнительного дренирования) при тяжелом распространенном перитоните можно ушить только кожными швами (над продольным сквоз­ным перфорированным дренажом, о чем более подробно будет сказано ниже).

По приводящему колену выведенной кишечной петли внутрипросветно (почти до уровня пищеводного анасто­моза) заводят относительно мягкую широкую трубку (на­пример, катетер Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба) для декомпрессии и оттока по ней непроизволь­но проглатываемой больным слюны. В отводящую петлю устанавливают мягкую трубку (максимально широкий ка­тетер Фолея с заполненным воздухом баллоном) для энтерального кормления.

Жесткий стержень, подведенный под кишечную пет­лю, не удаляют до полного срастания кишки с тканями брюшной стенки.

После заживления несостоятельного анастомоза, под­твержденного как клинически, так и рентгенологически (отсутствие затекания жидкого контрастного вещества за контуры пищеводно-кишечного соустья), трубки удаляют и ликвидируют энтеростому путем экономной резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза.

В случаях развития несостоятельности (менее физио­логичного!) пищеводно-кишечного анастомоза, наложен­ного конец в бок с использованием брауновского межки­шечного соустья, может быть применена схема дренирова­ния, указанная на рис. 14.



Рис. 14. Дренирование при несо­стоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, наложенного ко­нец в бок с брауновским соустьем. При выраженном гнойном перито­ните следует выводить не петлевую стому, а две концевые энтеростомы


Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза

При дистальной резекции желудка несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза развивается несравнен­но реже, чем несостоятельность культи двенадцатиперст­ной кишки, но все же и она периодически наблюдается в хирургической практике (обычно при нарушении техники наложения швов).

В случаях ранней диагностики несостоятельности (до развития выраженного перитонита) некоторые авторы ре­комендуют выполнять ререзекцию. Однако столь ранние релапаротомии, позволяющие выполнить данное вмеша­тельство, в хирургической практике являются редкостью. Вместо ререзекции в такой ситуации можно ограничиться дренированием по схеме, представленной на рис. 15.

В условиях развившегося перитонита можно рекомендо­вать следующую «щадящую» тактику. Через дефект, обна­руженный в анастомозе (обычно речь идет о передней стенке соустья) следует завести в приводящую петлю тон­кой кишки «неприсасывающуюся» двухпросветную сили­коновую трубку таким образом, чтобы 2-3 боковых отвер­стия находились также и в культе желудка (рис. 16).



Рис. 15. Дренирование при частичной несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза в период до выраженного развития перитонита



Рис. 16. Возможный вариант дренирования при несостоятельности желудочно-ки­шечного анастомоза в условиях выраженного гнойного перитонита.


В послеоперационном периоде при таком расположе­нии «активного» дренажа постоянная аспирация «в струе воздуха» будет удалять в банку-сборник отделяемое как из приводящей петли тонкой кишки, так и из культи желудка.

Чтобы дренажная трубка не сместилась, ее фиксируют к краю дефекта в анастомозе, накладывая одновременно на анастомоз «подкрепляющие» швы.

Трубку выводят наружу через прокол передней брюш­ной стенки и надежно фиксируют, обвязывая прочной ни­тью кожного шва.

На «ответственные» дренажи мы помещаем тугой хомутик (короткий отрезок этой же трубки). В случае появившейся наклон­ности к смещению трубки увеличивается расстояние между перед­ней брюшной стенкой и хомутиком, что служит сигналом к более прочной фиксации трубки и возвращению ее в исходное положение.

В 45-50 см от несостоятельного анастомоза формируют подвесную компрессионную еюностому на катетере Пеццера по нашей методике (или майделевскую энтеростому) для утилизации аспирируемого химуса и энтерального кормления больного.

После ликвидации перитонита и формирования «прочного» канала вокруг проведенного через культю же­лудка двухпросветного «аспирирующего» дренажа послед­ний (как и дополнительные дренажи) удаляют, продолжая еще некоторое время осуществлять кормление больного по энтеростоме.


Несостоятельность швов культи двенадцати перстной кишки

К относительно нередким причинам развития после­операционного перитонита относится несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, возникающая чаще все­го после дистальной резекции желудка при язвенной бо­лезни. Предрасполагающим к развитию этого осложнения фактором являются грубые рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки.

В относительно редких случаях при «точечной» несо­стоятельности, когда к зоне ушитой культи двенадцати­перстной кишки при операции была подведена и фикси­рована в этой области тонким поверхностным швом дре­нажная трубка (лучше двухканальная, у которой легко можно предупреждать или устранять возможную закупорку фибрином) перитонит может не возникнуть и произой­дет самостоятельное заживление.

При подведении «ответственного» дренажа к той или иной области мы обычно стремимся фиксировать его конец в этой зоне тонким поверхностным швом, т.к. при рентгенологичес­ком контроле в послеоперационном периоде неоднократно от­мечали, что конец дренажа оказывался совсем не в том месте, куда он был помещен.

В случаях развития после резекции желудка выражен­ных признаков перитонита, необходимо безотлагательно оперировать, используя срединный доступ. При этом сле­дует признать почти аксиомой, что наложение на несостоя­тельную культю двенадцатиперстной кишки дополнительных швов почти бесперспективно. Швы в условиях нагноения и дуоденостаза могут легко прорезаться.

Лучше не ушивать, а наоборот несколько расширить имеющийся дефект и ввести через него в двенадцатиперст­ную кишку достаточно широкую трубку, желательно двухканальную неприсасывающуюся для осуществления по ней в послеоперационном периоде аспирации «в струе воздуха» (рис. 17).

Дополнительная тампонада после ус­тановки такого дре­нажа нежелательна и способна лишь затя­нуть процесс выздо­ровления. Вместо нее к культе двенад­цатиперстной киш­ки можно подвести дренажную трубку ТММК, фиксировав ее конец в таком по­ложении тонким по­верхностным швом Для предупреждения смещения трубки.



Рис. 17. Дренирование при несостоятельности куль­ти двенадцатиперстной кишки


Аспирируемое дуоденальное содержимое необходимо утилизировать (сочетая утилизацию химуса с энтеральным зондовым питанием) по достаточно тонкому назоеюнальному зонду, проведенному во время экстренного вмеша­тельства через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю

тонкой кишки.

После надежного формирования вокруг дренажа труб­чатого хода дренаж из двенадцатиперстной кишки удаля­ют. Трубчатый свищ быстро закрывается самостоятельно.

Н.А.Ефименко предложил выводить дренаж, установ­ленный в несостоятельную культю двенадцатиперстной кишки, в толще круглой связки печени (после отсечения от печени ее внутренней части), подшивая брюшинные листки связки к культе двенадцатиперстной кишки вокруг дренажа. В дальнейшем (после удаления дренажа) проса­чивания желчи не наблюдается, и свищевое отверстие бы­стро заживает.


Несостоятельность швов боковой стенки двенадцатиперстной кишки

При дефектах боковой стенки двенадцатиперстной кишки, возникающих в случаях несостоятельности швов, наложенных при свежих ранениях (в том числе интраопе-рационных) двенадцатиперстной кишки, в ранней стадии осложнения, вызвавшего местный перитонит, можно по­лучить успех от применения следующей тактики. Ушив де­фект дополнительными швами, фиксируют вдоль линии ушитой раны либо сквозную перфорированную трубку, либо конец двухканального «неприсасывающегося» дрена­жа для осуществления аспирационно-промывного лечения (рис. 18). Трубка не должна находиться в тесном контакте с кишечными швами.

Одновременно через гастростому следует провести в две­надцатиперстную кишку двухканальную «неприсасывающуюся» трубку в целях непрерывной аспирации дуоденального химуса и одновременно также содержимого желудка (при полном временном исключении питания через рот).




Рис. 18. Возможный план дренирования при несостоятельности швов боковой стен­ки двенадцатиперстной кишки.


Для утилизации дуоденального химуса (в сочетании с полноценным энтеральным питанием) может быть ис­пользовано либо формирование подвесной компрессион­ной еюностомы, либо наложение еюностомы по Майдлю.

Нам удалось получить успех у двух предельно тяжелых больных при обширном дефекте боковой стенки двенадца­типерстной кишки (ушить который в условиях зияющей гнойной срединой лапаротомной раны не представлялось возможным) с помощь следующей тактики. В двенадцати­перстную кишку через такой несформированный свищ в вос­ходящем направлении была заведена двухканальная «неприсасывающаяся» трубка с фиксацией ее швом к стенке кишки. Одновременно через этот широкий свищ в нисхо­дящем (аборальном) направлении был проведен катетер Фолея. В дальнейшем умеренно заполненный воздухом баллон катетера под воздействием перистальтики посте­пенно увлек конец катетера в тошую кишку (рис. 19).

В послеоперационном периоде постоянная аспирация «в струе воздуха» предотвратила полную потерю дуоде­нального содержимого и обильное затекание его в брюшную полость, а катетер Фолея дал возможность утилизиро­вать аспирируемый химус (смешивая его с питательными смесями).



Рис. 19. Аспирация и утилизация содержимого двенадцатиперстной кишки через несформированный дуоденальный свищ


В дальнейшем в результате такого метода лечения об­щее состояние истощенных больных улучшилось и насту­пившее уменьшение размеров срединной раны позволило извлечь обе трубки из просвета двенадцатиперстной кишки. К зоне свища паравульнарно через прокол брюшной стен­ки была подведена «неприсасывющаяся» дренажная трубка. Из доступа вне гнойной раны наложена еюностома по Майдлю. Сведены отдельными швами кожные края значи­тельно сузившейся к этому времени срединной раны.

Все это создало условия, необходимые как для зажив­ления раны, так и для превращения несформированного свища в трубчатый свищ, обладающий способностью за­живать самостоятельно.

Лечение боковых несформированных свищей двенад­цатиперстной кишки чаще всего весьма трудоемко, требу­ет обременительного для персонала ухода и является для хирургов широкой сферой проявления изобретательности.

В этой проблеме большое значение приобретает профи­лактика несостоятельности швов боковой стенки двенадца­типерстной кишки при ее травматических разрывах. Швы в такой ситуации приходится накладывать на «ушиблен­ную» стенку кишки, причем часто в зонах, лишенных се­розного покрова, и при «загрязненной» забрюшинной клетчатке. Это резко ухудшает условия заживления и лече­ние послеоперационного перитонита в случаях развития несостоятельности швов.

С целью повышения надежности швов М.М.Абакумо­вым и Е.С.Владимировой (1986) разработан малотравма­тичный оригинальный метод временного выключения две­надцатиперстной кишки из пассажа пищи, не требующий повторного вмешательства для последующего восстановле­ния проходимости. На стенку желудка на уровне приврат­ника накладывают циркулярный шов хромированным кет­гутом с умеренным натяжением, блокирующим приврат­ник. Период, на протяжении которого происходит рассасы­вание кетгута (или полимерной нити с известным сроком рассасывания) должен быть достаточным для заживления ушитой раны двенадцатиперстной кишки. На протяжении этого периода больной получает парэнтеральное питание (если не была наложена еюностома, например по Майдлю).

Несостоятельность швов тонкой кишки

Как уже было отмечено, можно назвать «стандартной» ситуацией развитие послеоперационного перитонита по­сле хирургических вмешательств по поводу спаечной тонко­кишечной непроходимости.

При экстренной операции в процессе выделения из прочных плоскостных сращений петель тонкой кишки хи­рург при возникающих повреждениях серозной оболочки или же всех слоев кишечной стенки накладывает на эти участки швы. В этих «слабых зонах» вследствие нарушения при илеусе трофики истонченных кишечных стенок в по­слеоперационном периоде возможно появление сквозного дефекта с истечением кишечного содержимого в брюш­ную полость.

В отдельных (весьма редких) случаях подведенный к зоне наложенных швов достаточно широкий дренаж мо­жет предупредить развитие перитонита и способствовать переходу несформированного кишечного свища в сфор­мированный трубчатый свищ с последующим самостоя­тельным излечением.

Развивающийся послеоперационный перитонит при отсутствии подведенной к этой зоне дренажной трубки (или при ее закупорке фибрином) первоначально может расцениваться лечащим врачом как не полностью ликви­дированная кишечная непроходимость. Такая ошибка ча­сто приводит к запаздыванию с постановкой диагноза по­слеоперационного гнойного перитонита.

Наложение при релапаротомии швов в условиях гной­ного перитонита даже на небольшую сквозную гнойную рану кишечной стенки без полноценной декомпрессии этой зоны кишки достаточно редко приводит к успеху.

Во время операции по поводу гнойного послеопераци­онного перитонита, вызванного возникшим в послеопера­ционном периоде небольшим по размерам сквозным дефек­том стенки тонкой кишки можно использовать это отвер­стие для наложения подвесной компрессионной энтеростомы на катетере Пеццера по нашей методике. Одного больно­го нам удалось спасти путем наложения в условиях раз­вившегося перитонита двух подвесных компрессионных энтеростом на два последовательно возникавших перфора­ционных отверстия.

При невозможности приблизить зону ушитого дефекта фиксированной в глубине брюшной полости кишки к брюшной стенке можно сформировать разгрузочную подвесную ком­прессионную энтеростому несколько выше (оральнее) этого участка. При этом зону ушитого дефекта кишки же­лательно укрыть не менее чем двумя (!) слоями Тахокмба. К зоне такого ушитого перфорационного отверстия под­водят «контрольную» дренажную трубку ТММК.

Подвесная компрессионная энтеростомия с использо­ванием катетера Пеццера обеспечивает более надежную и более полную декомпрессию зоны ушитого дефекта, чем протяженное назоеюнальное дренирование кишки, тем

более что в необходимую зону провести кишечный зонд при наличии инфильтрированных сращений не всегда уда­ется. Кроме того, нужно учитывать, что имеющиеся на во­оружении хирургов силиконовые зонды для назоеюнальной декомпрессии тонкой кишки нередко создают лишь иллюзию декомпрессии.

Мы неоднократно убеждались, что при перегибе излишне мягкого декомпрессионного зонда на уровне какого-либо из его бо­ковых отверстий (обычно в зоне крутого изгиба кишечной пет­ли) вся дистальная часть зонда оказывается блокированной.

Такое блокирование в случаях использования двухканально-го зонда можно выявить при рентгенологическом исследовании с введением по каналу зонда, не имеющему боковых отверстий, водорастворимого контрастного вещества с попыткой аспири-ровать контраст по второму каналу.

При небольшой по размерам несостоятельности тон­кокишечного анастомоза в случаях ранней диагностики без выраженных явлений перитонита можно либо использо­вать описанную выше тактику, либо, резецировав зону ана­стомоза, сформировать новое соустье, обеспечив полно­ценную декомпрессию этого отдела кишечника при помо­щи подвесной компрессионной энтеростомии. В случаях одинакового диаметра приводящей и отводящей кишеч­ных петель хирурги, хорошо владеющие техникой наложе­ния кишечных швов, могут формировать (под «прикрыти­ем» полноценной декомпрессии) новый анастомоз в том числе и конец в конец, используя современные атравматические иглы с монофиламентными нитями.

В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном наложении в условиях перитонита тонкокишечно­го анастомоза конец в бок с декомпрессией этой зоны путем формирования майделевской энтеростомы. В.В.Сумин и Ф.С.Жижин (1992) описали подобную операцию, с успе­хом выполненную В.В.Суминым еще в 1962 г.

Такая операция, дополненная внутрипросветным под­ведением к анастомозу по предлагаемой нами схеме (рис. 20) аспирационной двухканальной трубки и введе­нием мягкого зонда в отводящую петлю, позволяет одно­временно осуществлять как полную разгрузку зоны анастомоза, так и утилизацию аспирируемого химуаса в соче­тании с энтеральным кормлением.



Рис. 20. Формирование в ус­ловиях перитонита тонкоки­шечного анастомоза конец в бок с аспирацией и утилиза­цией кишечного химуса че­рез «разгрузочную» майделевскую энтеростому


При благоприятном исходе в дальнейшем ликвидиру­ют энтеростому. Остающаяся «заглушенная» У-образная петля к каким-либо нарушениям не приводит.

В случаях, когда высокий несостоятельный («развалива­ющийся») анастомоз тонкой кишки фиксирован в инфильтра­те в глубине брюшной полости, отсутствуют как возмож­ность выведения концевых кишечных стом на брюшную стенку, так и возможность резекции анастомоза с наложе­нием нового соустья.

Ретроспективно оценивая такую предельно тяжелую ситуацию, которую мы наблюдали, в частности, в одной из московских клинических больниц (с неблагоприятным исходом), считаем оправданной, в виде «операции отчая­ния», следующую тактику, напоминающую уже изложен­ный несколько выше вариант лечения обширных боковых дефектов двенадцатиперстной кишки.

В приводящий отрезок кишки через дефект в анастомо­зе, края которого не удается свести швами, рекомендуем ус­тановить двухканальную («неприсасывающуюся») дренаж­ную трубку и фиксировать ее швом к кишечной стенке. К зоне анастомоза следует дополнительно подвести такую же отсасывающую трубку для удаления частично продолжаю­щего поступать в брюшную полость тонкокишечного содер­жимого. Для утилизации аспирируемого из тонкой кишки «химуса» и осуществления энтерального питания дистальнее разваливающегося анастомоза следует сформировать подвес­ную компрессионную энтеростому на катетере Пеццера. Ра­на брюшной стенки частично остается открытой.

Такая тактика может дать возможность (при трудоемком уходе) сохранить жизнь больного до момента, когда появят­ся условия для выполнения восстановительной операции.

При «запущенном» распространенном послеопераци­онном перитоните, обусловленным протяженной несостоя­тельностью межкишечного анастомоза (как на тонкой, так и на ободочной кишке) некоторые авторы рекомендуют вы­ведение несостоятельного анастомоза на брюшную стенку (с фиксацией кишки швами к коже). Однако, такая экстраперитонезация анастомоза способна приводить к тяже­лым осложнениям из-за прорезывания швов, фиксирую­щих воспаленную кишку к коже с дополнительным инфи­цированием брюшной полости.

Вместе с тем «управляемую» ситуацию обеспечивает резекция зоны несостоятельного анастомоза (в том числе и в верхних отделах тонкой кишки!) с раздельным выве­дением двух концевых «бесшовных» кишечных стом по на­шей методике, о которой будет сказано несколько ниже.

После раздельного выведения двух концевых тонкоки­шечных стом (на расстоянии 5-8 см друг от друга) тонко­кишечное содержимое, поступающее из верхнего отрезка тощей кишки в ту или иную емкость (по достаточно ши­рокому латексному катетеру Пеццера с иссеченным «до­нышком» его раструба), вводят по мягкому зонду (или второму катетеру Пеццера) в отводящую кишечную пет­лю. Это дает возможность избежать потерь тонкокишечно­го содержимого и осуществлять полноценное кормление больного жидкой пищей через рот до момента выполне­ния в дальнейшем восстановительной операции.

Введение утилизируемого кишечного содержимого в отводящую петлю осуществляют при нахождении емкости (в которую переливают это содержимое) на очень неболь­шой высоте над уровнем передней брюшной стенки. При этом такое «физиологичное» вливание происходит не не­прерывно, а отдельными порциями, зависящими от про­хождения по кишке перистальтической волны. Не следует прибегать к «ускоренному» (форсированному) вливанию в кишку под значительным давлением.

Необходимо учитывать, что выделяющееся из верхне­го отрезка кишки тонкокишечное содержимое не должно длительно находиться вне просвета кишки. В связи с этим для ухода за такими больными (в силу трудоемкости ухо­да) обычно приходится привлекать родственников паци­ента. Однако при улучшении общего состояния больной может самостоятельно выполнять несложную процедуру утилизации выделяющегося наружу тонкокишечного со­держимого (в том числе и в домашних условиях после вре­менной выписки из стационара). Мы располагаем такими наблюдениями.

Выведение концевых кишечных стом при гнойном перито­ните производим полностью бесшовно через специально формируемые в брюшной стенке отверстия. Размеры та­ких отверстий во всех слоях брюшной стенки должны строго соответствовать диаметру выводимой кишки.

При излишне широком отверстии стенки кишки не будут иметь возможности быстро срастаться по всей своей окружности с тканями брюшной стенки. При слишком узком отверстии в брюшной стенке кишка окажется сдав­ленной стенками канала с блокированием ее просвета. При выведении тонкой кишки через «зауженное» отвер­стие вследствие затрудненного венозного оттока может возникнуть нарастающий отек наружной части кишки. При этом отечный сегмент энтеростомы начнет в букваль­ном смысле вытягивать из брюшной полости дополни­тельные участки кишки, которые в свою очередь также становятся резко отечными.

При данном осложнении, развивающемся уже в пер­вые сутки после операции, необходимо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя его в соответствие с диаметром кишки.

Еще раз подчеркиваем, что при перитоните выведенную в виде хоботка воспаленную кишку мы не подшивает к тканям брюшной стенки. Такие швы на воспаленной кишке часто прорезываются с образованием в стенке киши сквозного дефекта, причем образовавшийся свищ может погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие флег­моны брюшной стенки.

Кроме того, герметичная фиксация воспаленной киш­ки к коже может препятствовать свободному оттоку инфи­цированного раневого секрета из канала, по которому кишка проходит в толще брюшной стенки, создавая реаль­ную опасность развития флегмоны. При разработке спосо­ба бесшовного выведения кишки мы, основывались на том факте, что выведение при гнойном перитоните дренажных трубок флегмону брюшной стенки не вызывает.

Вокруг выведенного кишечного хоботка формируем широкий (!) плотный (более высокий при тонкокишеч­ной стоме) марлевый валик, имеющий форму бублика, следя при этом, чтобы валик не сдавил просвет кишки. Марлевый валик по его наружному краю фиксируем 3-4 швами к коже.

При выведении хоботка тонкой кишки заводим в киш­ку на небольшую глубину мягкую эластичную трубку (ши­рокий катетер Пеццера с иссеченной центральной частью его раструба) и затягива­ем на катетере кисетный шов, наложенный на то­рец кишки. Нити кисет­ного шва фиксируем к вершине марлевого вали­ка (рис. 21).

В случаях выведения толстой кишки, удалив с торца кишки временный нитяной (или линейный металлический скобоч­ный) шов, циркулярно подшиваем края откры­той кишечной стомы к




Рис. 21. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой энтеростомы



Рис. 22. Выведение при гнойном перито­ните «бесшовной» концевой колостомы

вершине марлевого валика (рис. 22). Первое время от­деляемого из толстой кишки обычно не бывает. После его появления марлевая «муфта» предохраняет кож­ные края от загрязнения.

Для сбора толстокишеч­ного содержимого марлевый валик (вместе с кишечным хоботком) помещаем в по­лиэтиленовый пакет через прорезанное в боковой стенке пакета отверстие или же в стандартный калоприемник.

Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка не сра­стется вполне надежно с брюшной стенкой.

Каких-либо осложнений при использовании такой ме­тодики бесшовного выведения концевых кишечных стом у многочисленных больных мы не наблюдали.

Несостоятельность швов толстой кишки

При перитоните вследствии выраженной несостоятель­ности илеоколоанастомоза, резецировав (!) зону анастомо­за, следует вывести илеостому в виде хоботка по описан­ной выше «бесшовной» методике. Культю ободочной киш­ки можно ушить (при этом желательно фиксировать к зоне швов «страховочную» двухпросветную дренажную трубку).

Однако если у пациента при предшествовавших опера­циях была удалена значительная часть тонкой кишки, то не­обходимо формировать две стомы с целью введения в обо­дочную кишку отделяемого из тонкокишечного свища.

Для устранения ретроградного вытекания части влива­емого в толстую кишку химуса следует применить тот или иной вид обтурации (например, использовать обтуратор Колченогова или паралоновую губку с проведенной через ее толщу трубкой, предназначенной для введения тонко­кишечного содержимого).

При несостоятельности колоколоанастомоза достаточно после его резекции вывести по бесшовной методике лишь приводящий конец ободочной кишки.

Несостоятельный колоректоанастомоз желательно со­хранить, наложив несколько выше него петлевую колостому, возвышающуюся над уровнем кожи, окружив ее мар­левой «муфтой».

Дренирование зоны выключенного из пассажа несосто­ятельного колоректоанастомоза двухканальным апирационно-промывном дренажом способно приводить к излече­нию с сохранением удовлетворительной проходимости анастомоза. Разъединение же низкого прямокишечного анастомоза почти обрезает путь к последующей восстано­вительной операции.

Нам неоднократно приходилось видеть больных с на­ложенной для «отключения» толстой кишки цекостомой. Подчеркиваем, что цекостома толстую кишку не отключает.

Риск развития несостоятельности колоректоанастомоза как мы убедились, резко снижается при использовании сшивающего компрессионого аппарата АСК-29, о котором говорилось выше.

Использование данного аппарата делает также относи­тельно несложным (!) восстановительное вмешательство после операции Гартмана.

Декомпрессия тонкой кишки

Послеоперационный перитонит обычно возникает у больных, еще не получавших в послеоперационном пери­оде достаточно обильное питание, вследствие чего в ки­шечнике у них нет значительного количества содержимо­го. Кроме того, вследствие относительно ранней релапаро-томии (патологический процесс развивается в стационаре при внимательном наблюдении за больным) перитонит обычно не носит распространенный характер. Но и в этих условиях при операции следует стремиться по возможнос­ти опорожнить тонкую кишку.

Для форсированного интраоперационного опорожнения и промывания просвета тонкой кишки при перитоните нами сов­местно с заведующим лабораторией силикона в подмосковных Мытищах (ныне -ЗАО «Медсил») Л.З.Хазеном в конце 70-х годов был разработан специаль­ный широкий (с наружным ди­аметром 11 мм) двухканальный «неприсасывающийся» зонд, выпускаемый под маркой ЖКС №33 (рис. 23). На зонд было получено авторское свидетель­ство на изобретение.

-



Рис. 23. «Неприсасывающийся» желу­дочно-кишечный зонд ЖСК- 33


При релапаротомии по поводу распространенного перитонита после удаления электроотсосом жидкого гнойного содержимого из брюшной полости следует удалить жидкое содержимое и из растянутых петель тон­кой кишки (если они не сращены прочно друг с другом).

Достаточная ригидность зонда ЖКС-33 позволяет отно­сительно легко провести его из желудка через двенадцати­перстную кишку до начального отдела тощей кишки. В даль­нейшем, поэтапно сборивая на длинном зонде кишку (как при проведении шнурка на оконной занавеске), его продви­гают до слепой кишки. Такое проведение зонда облегчают имеющиеся у его конца небольшие круговые утолщения.

В процессе проведения зонда по тонкой кишке осуще­ствляют аспирацию обычным операционным электроот­сосом, подключенным к каналу зонда, не имеющему (!) боковых отверстий. После опорожнения тонкой кишки по мере последующего извлечения зонда многократно про­мывают просвет кишки физиологическим раствором. Пе­ред завершением операции зонд ЖСК-33 заменяют более тонким двухпросветным зондом.

При послеоперационном перитоните чаще всего не сле­дует излишне настойчиво стремиться устанавливать посто­янный декомпрессионный зонд по всей длине тонкой кишки (хотя тот или иной вид декомпрессии кишки край­не необходим). Нужно учитывать, что в отсутствии кишеч­ной непроходимости упорные попытки провести зонд по кишечнику с высвобождением кишечных петель из инфильтрированных сращений способны травмировать киш­ку, принося значительно больше вреда, чем пользы.

Радикальное разъединение спаявшихся кишечных пе­тель привело бы к инфицированию от контакта с экссуда­том изолированных сращениями больших поверхностей вис­церальной брюшины. Эти сращения ограничивают зону распространения послеоперационного перитонита. Данный этап операции проводят соответственно имеющейся кон­кретной ситуации. Санацию брюшной полости осуществля­ют с тщательными промываниями зон скопления экссудата.

Декомпрессионный зонд (в тех случаях, когда отсутст­вуют указанные выше показания к формированию разгру­зочной подвесной «бесшовной» энтеростомы на катетере Пеццера) при спаявшихся кишечных петлях в условиях по­слеоперационного перитонита можно завести на 30-40 см за связку Трейца. После операции по зонду осуществляют постоянную эвакуацию застойного тонкокишечного химу­са, в значительной степени состоящего из панкреатичес­кого сока и желчи.

Если в области передней стенки желудка нет резко вы­раженного тяжелого гнойного процесса, декомпрессион­ный зонд может быть установлен не трансназально, а че­рез гастростому. Это, во-первых, значительно облегчает проведение зонда через двенадцатиперстную кишку и, во вторых, легче переносится пожилыми больными в послеоперационном периоде.

Такое проведение зонда через временную гастростому имеет большое значение в случаях одновременной дли­тельной интубации трахеи или трахеостомии с целью про­лонгированного вспомогательного дыхания у тяжелых больных. Нахождение в пищеводе плотного зонда и одно­временно в трахее интубационной трубки с раздутой ман­жеткой может вызвать пролежень стенок этих органов вплоть до возникновения пищеводно-трахеального свища.

Стерильный аспирационно-промывной кишечный зонд проводят через небольшое отверстие в стенке желудка и, оставляя в желудке участок зонда с 2-3 боковыми отверсти­ями, заводят его через привратник в тонкую кишку. Зонд прочно фиксируют к желудочной стенке двумя «полукисетными» швами. Длинные нити этих швов вместе с верхними отделами зонда выводят наружу через прокол брюшной стенки и подшивают с умеренным натяжением к краю кожного отверстия. Дополнительно изнутри вокруг зонда подшивают стенку желудка к париетальной брюшине.

(В Москве проф. В.Б.Александров широко использует как при плановых, так и при экстренных операциях на кишечнике введе­ние декомпрессионного зонда через временную гастростому.)

Помимо декомпрессии тонкой кишки через некото­рый промежуток времени декомпрессионный зонд следу­ет использовать для энтерального питания и лечебного воздействия на развивающийся при перитоните синдром кишечной недостаточности (в соответствии с имеющими­ся в современной литературе рекомендациями по «зондовой нутритивной терапии»).