Правила транспортного страхования грузов №2 Субъекты и объект страхования

1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Страхователь

/

/

г.

МП

(подпись)

(Ф.И.О)

Приложение 2.2.

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ о страховании грузов ПО ГЕНЕРАЛЬНОМУ ПОЛИСУ / TНЕ QUESTIONNAIRE-APPLICATION ON CARGO INSURANCE FOR OPEN POLICY
1. Страхователь / Assured наименование /Name, адрес/ address, телефон/ phone
2. Должность и Ф.И.О. руководителя / Post and surname of the head
3. Выгодоприобретатель / Beneficiary наименование /Name, адрес/ address, телефон/ phone

3. Тип и род перевозимых грузов/ Type and sort of transported cargoes:__________________________

______________________________________________________________________________

4. Средства транспорта/ the means of transport:

Автомобильный/ motor vehicle:	~____________% перевозимых грузов/percent of carry cargoes
Железнодорожный/ Railway:	~____________%
Морской/ Sea transport:	~____________%
Авиационный/ Aviation:	~____________ %
Смешанные перевозки/ Multimodal transportations:	~_____________%

5. Количество перевозок/ Quantity of transportations:

в месяц/ In a month _____в неделю In a week _______


6. Общий планируемый объем перевозок по контракту (или в течение года)/ The general planned volume of transportations under the contract (or within a year)


7. Маршруты перевозок (в сумме до 100 %)/ Routes of transportations (in the sum up to 100 %):

из/From	в/To
из/From	в /To
из/From	в /To
из/From	в /To

8. Пункты перегрузки/Items of overloads:____________________________________________________

9. Промежуточное хранение груза осуществляется на: (где, наименование организации)/ Intermediate storage of a cargo is carried out on: (where, the name of the organization) _________________


10. Способы перевозки грузов/ Methods of transportation of cargoes:

Контейнеры/Сontainers:	________________% перевозимых грузов/ percent of carry cargoes
Навал/ bulk cargo:	________________%
Картонная упаковка/ Cardboard packing:	________________%
Деревянные ящики/Wooden boxes:	_________________%
Иное/Other:	~____________________%

11. Владелец перевозочного средства/ The owner of transportation means:

1.
2.
3.

12. Застрахована ли ответственность перевозчика, владельца транспортного средства?: (нет/да) Whether there is a policy of assurance of the responsibility of a carrier, the owner of a vehicle?

13. Используются ли для перевозки собственные транспортные средства?: (нет/да) Whether own vehicles are used for transportation? (Yes/No)


14. Тип и марки транспортных средств (автомашины, контейнеры, цистерны, вагоны, суда и т.д.)/ Type and marks of vehicles (a motor vehicle, containers, tanks, cars, vessels, etc.):

^{(марка, регистрационный номер, год постройки, тип, грузоподъемность, для судов год постройки и флаг)}/^{mark, registration number, year of buildings, type, cargo-carrying capacity, for courts a year of buildings and flag}

15. Способ сопровождения/охраны груза: (нет/да) организация:

Way of support/protection of a cargo? (Yes/No) The organization


16. Опечатывается ли транспортное средство (контейнер) пломбами. Если да, укажите

места наложения пломб/Whether the vehicle (container) is sealed up by seals. If yes, specify places of imposing of seals __________________________________________________________


17. Наличие в транспортном средстве иного (незастрахованного) груза/ Presence in transport facility other (uninsured) cargo

18. Страховые суммы по единичным отгрузкам/ Insured sums on single shipments.
Минимальная/ minimum:	_______________
максимальная /maximum:	________________

19. По каким документам осуществляется перевозка/ Under what documents transportation is carried out:

20. Условия страхования / Conditions:

«С ответственностью за все риски» (ICC «A»)	Да\нет(Yes/No)
«С ответственностью за частную аварию» (ICC «B»)	Да\нет(Yes/No)
«Без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения» (ICC «C»)	Да\нет(Yes/No)

21. Дополнительные риски /Additional risks:


22.Укажите приемлемый размер франшизы (невозмещаемой части убытка) Specify the comprehensible size of the deductible (not compensated part of the loss)


23. Срок действия договора /Period of insurance: с «___» _________20__ г. по «___» ________ 20__ г.


24. Статистика убытков за последние 3 года (нет/да)/ Statistics of losses for last 3 years(Yes/No):

_______________________________________

^{(дать краткое описание и характер убытков)/ to give the brief description and character of losses}

25. Дополнительная информация/ The additional information:


Ответственное лицо Страхователя /The responsible person of the Assured___________________

Контактный телефон/Contact phone:

Мы понимаем, что подписание данной Анкеты-Заявления не является обязательством заключить договор страхования, но мы признаем, что если договор страхования будет заключен, эта Анкета- Заявление и сведения, приведенные в ней, будут являться основой договора страхования.

We, that signing a given Questionnaire-Statements is not an obligation to enter into agreement insurances, but we will acknowledge that if insurance contract will be signed, this Questionnaire- Statement and information, provide in her, will be a base of insurance contract.

Руководитель:	(подпись)signature
Главный бухгалтер: The chief accountant	(подпись)signature
«___» _____________ 20__ г. М. П.

Приложение 2.3.


ЗАЯВЛЕНИЕ

о страховом случае

№ _____________________ от «___» ____________ 20___ г.

(страховой Полис № ______ - _________________ - _______ от «___» ____________ 20___ г.)


от (Страхователя / Выгодоприобретателя) ______________________________________________

(нужное подчеркнуть) (наименование)

адрес: _____________________________________________________________________________

Телефон: ________________ Факс:_____________

Прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением страхового случая.

1. Предмет страхования:
1.1. Наименование груза
1.2. Наименование транспортного средства и рег. номер
2. Выгодоприобретатель (наименование / Ф.И.О.)
2.1. адрес
2.2. телефон, факс.
2.3. Банковские реквизиты
3. Поврежденное имущество
4. Страховой случай:
4.1. место
4.2. время	«___» ____________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
4.3. причина
4.4. описание ущерба
4.5. сумма ущерба
5. Меры и расходы, предпринятые для уменьшения ущерба
6. Извещены:
6.1. компетентные органы
6.2. дата извещения	«___» ____________ 20__ г.
6.3. способ извещения
7. Осмотр проведен:
7.1. кем
7.2. дата проведения	«___» ____________ 20__ г.
8. Иная информация, имеющая отношение к страховому случаю
9. Перечень документов

От Страхователя (Выгодоприобретателя):

______________________ /_______________________/ «____» _____________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление принял Представитель Страховщика:

______________________ /_______________________/ «____» _____________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 2.4.


СТРАХОВОЙ АКТ № ________

об уничтожении (повреждении, хищении) застрахованного груза

«___»___________ 20__г.

Представителем _______________________________________________________________

^{(Должность, Ф.И.О.)}

при участии Страхователя ______________________________________________________

^{(Должность, Ф.И.О.)}

приглашенных специалистов ____________________________________________________

^{(Должность, Ф.И.О.)}

и ____________________________________________________________________________

^{(Должность, Ф.И.О.)}

на основании Заявления Страхователя от «___» ____________ 20__г. составлен настоящий акт о ______________________________________________________________________________

^{( хищении, уничтожении, повреждении)}

застрахованного груза принадлежащего ______________________________________________

^{(Наименование организации)}

и находящегося по адресу _______________________________________________________

I. Проверкой на месте, а также на основании имеющихся документов ___________________________________________________________________________________

^{(наименование организации: милиция, пожарная служба и т.п.)}

установлено, что застрахованный груз уничтожен (поврежден, похищен) в результате _______________________________________________________________________________

^{(наименование события, приведшего к ущербу)}

происшедшего в «___» час «___» мин. «___»____________20__ г.

Причины возникновения страхового случая _____________________________________________

Был ли предупрежден Страхователь о возможности возникновения страхового случая _________________________________________________________________________________

^{(если да, то кем когда и какой об этом имеется документ)}

Какие меры были приняты Страхователем:

а) для предотвращения уничтожения (повреждения, похищения) груза ___________________ ________________________________________________________________________________

б) к спасанию груза во время страхового случая ______________________________________ ________________________________________________________________________________

в) к недопущению дальнейшего уничтожения (повреждения, похищения) груза после страхового случая________________________________________________________________

В случае похищения (попытки похищения) указать: когда и в какое отделение милиции было заявлено об этом _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Находился ли данный груз под охраной _____________________________________________

^{(да, нет}