Казарян варужан меружанович
| Вид материала | Автореферат диссертации |
| Всего врачебных дел Наименование хирургической патологии |
- Учебное пособие Чита 2011 удк 351/354 (075) ббк 65. 2912я7, 1518.89kb.
- Фетисова Наталия Валентиновна, Казарян Татьяна Михайловна Цели урок, 28.62kb.
- В. П. Казарян Понятие времени в структуре научного знанияВ. П. Казарян понятие времени, 2378.89kb.
- В. И. Оскретков, В. А. Ганков, А. Г. Климов, А. А. Гурьянов, В. В. Федоров, В. М. Казарян, 2643.88kb.
- Урок благотворительности «Звезды добра», 80.98kb.
- Список научных и учебно-методических работ Баронина Геннадия Сергеевича, 490.65kb.
Ежедневный детальный анализ на врачебных конференциях записей в медицинских картах, разъяснение и доведение до врачей информации об изменениях законодательной базы в сфере здравоохранения, о последствиях некачественно оформленной медицинской документации при судебных разбирательствах дали свои положительные результаты. Из таблицы 2 видно, что за период с 2004г. по 2007г. оформление медицинской документации значительно улучшилось. Больше всего это способствовало снижению следующих дефектов оформления медицинских карт: отсутствие отказа от операции в 6,2 раза, согласия на операцию – в 4,2 раза, описания послеоперационной раны – в 4,1 раза, этапного эпикриза – в 2,5 раза. Краткое описание послеоперационной раны снизилось в 2,2 раза, оперативного вмешательства – в 2,1 раза. Почти в два раза снизились следующие дефекты: отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования и краткое описание выписного эпикриза. Необоснованные сокращения, неинформативность дневниковых записей и отсутствие детализации болей в животе снизились в 1,8 раза. Недостаточно полное описание анамнеза жизни, колото-резаных ран брюшной стенки, исправления в записях встречались в 1,7 раза меньше. Отсутствие предоперационного эпикриза уменьшилось на 33,5%, краткое описание анамнеза заболевания – на 25,6%, ложный диагноз – на 25,3%, не диагностирование заболевания – на 22,9%, гипердиагностика заболевания – на 21,7%, приписки – на 14,8% и неразборчивость почерка – на 13,4%.
Устранение дефектов оформления медицинской документации, усиление контроля над его оформлением способствовали уменьшению количества исковых заявлений со стороны пациентов или их родственников. Так, если с 1998г. по 2003г. в среднем в год поступало 83 исковых заявления, то с 2004г. по 2007г. их количество уменьшилось до 54 (табл. 3).
Таблица 3
Количество комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, выполненных на кафедре судебной медицины МГМСУ и Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы
| Годы | Кафедра суд. мед. МГМСУ | Бюро СМЭ г. Москвы | Всего врачебных дел | ||
| уголовные | гражданские | уголовные | гражданские | ||
| 1998 | 1 | 14 | 22 | 59 | 96 |
| 1999 | 1 | 17 | 22 | 59 | 99 |
| 2000 | - | 20 | 30 | 61 | 111 |
| 2001 | 1 | 22 | 40 | 72 | 135 |
| 2002 | 1 | 16 | 32 | 73 | 129 |
| 2003 | - | 14 | 55 | 70 | 139 |
| 2004 | 1 | 16 | 73 | 12 | 102 |
| 2005 | 2 | 17 | 38 | 56 | 113 |
| 2006 | 2 | 20 | 48 | 38 | 108 |
| 2007 | 2 | 15 | 33 | 41 | 91 |
Следует отметить, что претензии со стороны пациентов или их родственников являлись обоснованными лишь в 72,7% случаев.
По нашему мнению, причинами допущенных дефектов являются: а) недостаточная квалификация хирурга, б) невнимательное отношение к больному, в) небрежное выполнение своих профессиональных обязанностей, г) нарушение деонтологических принципов в отношении к больным и его родственникам.
Мы полагаем, что недостаточная квалификация хирурга включает в себя: а) низкий уровень клинического мышления, б) неумение логически осмыслить выявленные данные, в) недостаточный уровень профессиональной подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения, г) недостаточную компетентность в вопросах медицинского права, этики и деонтологии.
При возникновении конфликтных ситуаций между врачом-хирургом и пациентом низкое качество ведения медицинской документации, недостаточный уровень правовой информированности хирургов, несоблюдение деонтологических принципов являются поводом вынесения судебных решений в пользу пациентов, так как доказать необоснованность требований пациента даже при отсутствии других дефектов оказания медицинской помощи очень трудно.
Практически единственным щитом для хирурга в настоящее время служит грамотно оформленная медицинская документация. На основании данных, содержащихся в них, решения суда могут быть обвинительными, либо оправдательными в отношении врача.
Результаты изучения медицинских карт стационарных больных по основным ургентным абдоминальным хирургическим патологиям показали, что дефекты диагностики имели объективные и субъективные причины. К объективным причинам относятся: кратковременность пребывания больного в стационаре, атипичность течения заболевания, тяжесть состояния больного, алкогольное опьянение. К субъективным причинам относятся: неполноценно собранный анамнез, неправильная оценка клинических данных, недостаточное обследование больного, ошибка лабораторно-инструментальных методов исследования, неправильное консультирование (табл. 4).
Таблица 4
Частота объективных причин дефектов диагностики при различных ургентных патологиях в абдоминальной хирургии
| Наименование хирургической патологии | Частота встречаемости объективных причин дефектов диагностики (%) | |||
| Кратковремен-ность пребывания | Тяжесть состояния | Атипичность течения болезни | Алкогольное опьянение | |
| Острый аппендицит | | | 42,1% | |
| Острый холецистит | | 17,2% | 8,3% | |
| Острый панкреатит | 6,5% | 46,2% | 23,1% | 24,2% |
| Ущемленная грыжа | | 42,1% | 31,4% | |
| Перфоративная язва | | | 22,2% | 11,1% |
| Острая кишечная непроходимость | | 27,3% | 25,1% | |
| Закрытая травма живота | 2,4% | 26,4% | | 38,4% |
| Колото-резаные раны брюшной стенки | | 3,5% | | 67,8% |
В результате детального анализа было установлено, что среди объективных причин дефектов диагностики первенствовали тяжесть состояния больного при остром панкреатите и ущемленной грыже (46,2% и 42,1% соответственно), атипичное течение болезни при остром аппендиците (42,1%), состояние алкогольного опьянения при колото-резаных ранениях брюшной стенки (67,8%).
Анализ субъективных причин дефектов диагностики (табл. 5) показал, что нередко встречались неполноценно собранный анамнез и неправильная оценка клинических данных. Это достаточно тревожно, поскольку известно, что диагноз может быть установлен по данным анамнеза в большинстве случаев и не следует полагаться только на сложные технические методы исследования.
Таблица 5
Частота субъективных причин дефектов диагностики при различных ургентных патологиях в абдоминальной хирургии
| Частота встречаемости субъективных причин дефектов диагностики (%) | Наименование хирургической патологии | |||||||
| Остр. аппен-дицит | Остр.холе-цис-тит | Остр. панкре-атит | Ущем-ленная грыжа | Перфо-ратив-ная язва | Острая кишеч-ная непро-ходи-мость | Закры-тая травма живота | Колото- резаные раны брюш-ной стенки | |
| Неполноценный анамнез | 15,7% | 23,9% | 38,2% | 21,6% | 16,3% | 18,7% | | |
| Неправильная оценка клинических данных | 17,3% | 12,5% | 14,5% | 15,7% | 5,9% | 25,0% | | |
| Неправильная оценка тяжести состояния | | | 4,3% | | | 5,2% | | |
| Неправильная оценка лабораторных данных | | | 12,4% | | | | 6,4% | |
| Недостаточное обследование | 6,3% | 5,2% | 8,1% | | | | | |
| Неправильная оценка УЗИ | | 10,4% | 20,4% | | | | 7,2% | 6,1% |
| Неправильная оценка рентгенограммы | | | | 10,8% | 24,4% | 25,9% | | |
| Неправильная оценка лапароскопии | 3,1% | | | | | | 4,2% | 3,8% |
Причинами дефектов диагностики субъективного характера мы считаем: невнимательное (недобросовестное) отношение к больному, недостаточную квалификацию хирурга, недостатки в организации лечебно-диагностических мероприятий. Перечисленные субъективные причины настолько взаимосвязаны, что нередко одни приводят к возникновению одновременно нескольких видов дефектов диагностики.
Изучение дефектов лечения, безусловно, имеет большое значение, поскольку неблагоприятные исходы лечения в виде осложнений и летальных исходов во многом зависят от правильно выбранных тактических и технических решений (табл. 6).
Таблица 6
Дефекты лечения в ургентной абдоминальной хирургии
| Наименова-ние хирургичес-кой патологии | Лечебно-тактические | Лечебно-технические | ||||||
| Непра-вильная оценка статуса больно-го | Поспешная опера-ция | Запоз-далая опера-ция | Опера-ции с избы-точным объе-мом | Опера-ции с недос-таточным объемом | Отказ от опера-ции | Непра-вильный оперативный доступ | Опера-ции с повреждением органа | |
| Острый аппендицит | | 5,9% | 42,1% | | | 5,5% | 1,2% | |
| Острый холецистит | 4,7% | 7,3% | 18,7% | 3,6% | 2,1% | 12,5% | 6,7% | |
| Острый панкреатит | | 6,1% | 17,7% | 2,8% | 4,2% | 17,2% | | |
| Ущемленная грыжа | | | 4,9% | | | 5,9% | | |
| Перфоративная язва | | | 10,4% | 3,0% | | | | |
| Острая кишечная непроходи-мость | 5,2% | 4,4% | 56,2% | 3,7% | | 13,3% | | |
| Закрытая травма живота | 4,8% | 4,2% | 21,8% | | 2,4% | 9,6% | | |
| Колото-резаная рана брюшной стенки | | | 45,8% | 9,6% | | 11,3% | 3,5% | |
| Гастродуоденальные язвенные кровотече-ния | | | 3,2% | | 10,5% | 31,4% | | 0,8% |
При анализе дефектов лечения мы выявили, что запоздалая операция, обусловленная, в основном, объективными причинами, имела место при каждой хирургической патологии. Она встречалась в пределах от 3,2% до 56,2% случаев (табл. 6).
Второй по частоте причиной дефекта лечения явился отказ больного от операции (от 5,5% до 31,4% случаев). Мы полагаем, что во многом отказ больного от операции зависит от личных качеств хирурга, от его умения в доступной форме убедительно объяснить необходимость оперативного вмешательства.
Другие дефекты лечения имели сугубо субъективные причины, среди которых наиболее значимыми являлись недостаточная квалификация хирурга, небрежное и невнимательное отношение к своим профессиональным обязанностям, несоблюдение стандартов оказания хирургической помощи, игнорирование действующих инструкций, общеизвестных правил хирургической тактики.
Наиболее уязвимым с точки зрения возможного обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. В разделе V ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» указано, что «получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом».
Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает обо всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо отметить то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышление относительно предложенного варианта лечения. Это дает возможность пациенту отказаться от такого вмешательства.
Поскольку в ургентной абдоминальной хирургии чаще всего не достаточно этого времени, мы полагаем, что именно здесь будут играть огромную роль личные качества хирурга в беседе с пациентом. От того, насколько убедительными будут его разъяснения, порой при отсутствии времени на раздумье, будет зависеть и положительное решение больного на предстоящую операцию.
Судебная практика свидетельствует, что при наличии правильно оформленного информированного согласия пациента на лечение суд чаще всего признает такие иски необоснованными.
Результаты наших исследований показали, что почти каждый восьмой хирург (13,0%) неубедительно разъясняет больному необходимость оперативного вмешательства, в результате чего пациенты первоначально отказываются от операции.
Информированное добровольное согласие на операцию в письменной форме отсутствовало в 62 медицинских картах (12,6%).
Мы полагаем, что информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство следует оформлять в медицинской карте стационарного больного как приложение к ней, в виде оформленного бланка, который после соответствующего заполнения прилагается к медицинской карте. Оно должно подписываться самим пациентом либо его законным представителем и лечащим (дежурным) врачом.
Если пациент госпитализируется в бессознательном состоянии и без его законных представителей, показания к экстренной операции, на наш взгляд, должны оформляться консилиумом в составе лечащего (дежурного) врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по хирургической части (дежурным администратором).
Согласно статье 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент или его законный представитель имеет право отказываться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ…» (пациенты, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, тяжелыми психическими расстройствами или совершившие общественно опасные деяния). Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской карте и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также лечащим (дежурным) врачом.
В ургентной абдоминальной хирургии часто нет достаточного времени для размышления пациента относительно предложенного оперативного вмешательства. В таких узких временных рамках одному хирургу убеждать пациента в необходимости операции порой бывает не под силу. Поэтому мы считаем, что в решении этого вопроса большую профессиональную помощь, с позиции этики и деонтологии, могли бы оказать штатные психологи.
По данным наших исследований, в 48 случаях (9,8%) отказ пациентов от оперативного вмешательства был оформлен в медицинской карте без подписи самих пациентов. Данная ситуация вызывает большое беспокойство, поскольку при возникновении конфликтных ситуаций хирург не защищен законом и решение суда может быть в пользу пациента.
Следует отметить, что в изученных нами медицинских картах стационарных больных отказ от операции ни в одном случае не был оформлен надлежащим образом, как это требует законодательство РФ.
Результаты исследования медицинских карт стационарного больного показали, что информационно-деонтологические дефекты встречаются достаточно часто. Объективных причин возникновения указанных дефектов при оказании медицинской помощи мы не выявили.
Среди субъективных причин информационно-деонтологических дефектов мы считаем важным отметить недостаточную профессиональную и правовую подготовку хирургов, недостатки в организации диагностических и лечебных мероприятий.
Безусловно, устранение этих дефектов положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи. Оно будет способствовать снижению негативной оценки качества медицинской помощи со стороны пациентов или их родственников, исключит претензии с их стороны, а при возникновении конфликтных ситуаций защитит врача от необоснованных претензий со стороны пациентов.
Анализ нормативно-правовых актов показал, что в сфере здравоохранения принят и действует целый комплекс законодательных и нормативно-правовых документов, регулирующих и закрепляющих этические нормы. Среди них основным является принятый в 1993 году Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Права пациента, многие из которых являются положениями первого кодекса медицинской этики – клятвы Гиппократа, подробно изложены в статье 30. Необходимо отметить, что в законодательстве нет «правового стандарта» информированного согласия. Это приводит к тому, что все будет зависеть от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения. В законе отсутствует утвержденная Министерством здравоохранения РФ унифицированная форма расписки. Также не утверждена стандартная форма расписки об отказе от оперативного вмешательства.
В статье 63 отмечается, что медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Но, как показывает практика, вопрос о страховании медицинских работников от профессиональных ошибок до настоящего времени не решен.
Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991) по вопросам оказания платных медицинских услуг привел к возникновению новой правовой ситуации - медицинская помощь осталась бесплатной для населения (в системе ОМС), но стала возмездной для медицинских учреждений. В связи с этим медицинская помощь стала рассматриваться как медицинская услуга, а пациент как потребитель этой услуги, так как на нее стали распространяться положения главы 39 Гражданского Кодекса РФ и закона «О защите прав потребителей».
Согласно закону «О защите прав потребителей», вред, причиненный жизни, здоровью и имуществу потребителя (пациента) вследствие необеспечения безопасности услуги подлежит возмещению в соответствии со статьей 14.
Согласно Гражданскому Кодексу Российской Федерации (1994) причинение вреда другому лицу (личности) является основанием возникновения гражданских прав и обязанностей и подлежит возмещению, причинившим вред. Основная цель гражданской ответственности – возмещение ущерба (убытков), понесенных пациентом в результате повреждения его здоровья, в денежной форме. Наибольшее значение для медицинской деятельности и определения оснований для возникновения гражданско-правовой ответственности имеет 59 глава («Обязательства вследствие причинения вреда»), которая содержит нормы, определяющие порядок и основание возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, компенсацию морального вреда. Положения статьи 15 закона «О защите прав потребителей» вслед за статьи 151 ГК РФ устанавливают, что пациент вправе потребовать компенсации ему морального вреда. Однако законодателем тут же определены границы использования данного права пациентом: моральный вред подлежит компенсации только при наличии вины причинителя – исполнителя медицинской услуги.
Согласно статье 1100 ГК РФ «Основания компенсации морального вреда» компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности, вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию, и в иных случаях, предусмотренных законом.
Более подробно вопросы компенсации морального вреда нашли отражение в статьях 1099-1101 ГК РФ. В статье 1099 «Общие положения» указано, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.
В принятом новом Уголовном Кодексе Российской Федерации не выделяется в отдельную группу преступления, совершенные медицинскими работниками в сфере медицинской деятельности, т.е. в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. Согласно УК РФ, уголовная ответственность врача наступает при ненадлежащем врачевании, т.е. при бездействии, несвоевременных, недостаточных или неправильных действиях врача, не отвечающих общепризнанным положениям науки и практики, установленным нормам медицинской этики и медицинского права, официальным инструкциям и правилам, утвержденным приказами и другими распорядительными документами Минздрава России.
В ургентной абдоминальной хирургии, согласно ныне действующему Уголовному кодексу, хирурги могут подлежать уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:
- причинение смерти по неосторожности (ч. 2 статьи 109 УК РФ). К сожалению, данная статья может быть применена и к медицинским работникам, когда причинение смерти по неосторожности является результатом осуществления их профессиональных обязанностей. Так же можно рассматривать и причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью пациента (ч.1 статьи 118 УК РФ).
-неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ) без уважительных причин. Данная статья предусматривает, что преступлением считается, если неоказание помощи больному повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью, тяжкий вред здоровью больного либо его смерть.
Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона, причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление, крайняя необходимость, физическое или психическое принуждение, обоснованный риск. Среди предусмотренных обстоятельств, исключающих преступность деяния, для хирургов в ургентной абдоминальной хирургии существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск.
Так в ургентной хирургии для устранения основной опасности и достижения цели – спасения жизни - иногда приходится действовать в условиях крайней необходимости (статья 39 УК РФ). В части 2 этой статьи подчеркивается, что «превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда».
Возможность использовать право на риск гарантирована хирургу статьей 41 УК РФ «Обоснованный риск». В ней прямо отмечается, что риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ч. 2).
Таким образом, несовершенство медицинской законодательной базы, отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья, юридическая неграмотность работников медико-социальной сферы, населения, социально-правовая незащищенность пациента и медицинского работника требуют безотлагательных решений.
Мы считаем, что знание основополагающих законодательных и нормативно-правовых актов по регулированию правоотношений «врач-пациент» может привести к повышению качества хирургической помощи и снижению конфликтных ситуаций.
С целью изучения недостатков в работе правоприменительных органов и судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам в ургентной абдоминальной хирургии нами проведен анализ 106 комплексных судебно-медицинских экспертиз. Проанализированы вопросы, разрешаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз, и выводы этих экспертиз. Количество вопросов, поставленных на разрешение экспертиз, варьировалось от 2 до 23. Дефекты в формулировке вопросов выявлены в 61 случае (57,6%). При этом с 2000г. в г. Москве отмечена явная тенденция к уменьшению их количества: такие дефекты встречались лишь в 30 случаях (28,9%). Среди недостатков в формулировке вопросов следует отметить наиболее часто встречающиеся: неясности в формулировке вопросов – 38 случаев (36,4%), нецелесообразные вопросы - 24 (22,7%), дублирующие вопросы - 20 (18,2%) и не относящиеся к компетенции судебно-медицинских экспертов - 24 (22,7%) (рис. 1).
Рисунок 1. Недостатки в формулировке вопросов правоприменительных органов к СМЭ
Анализ данных экспертиз показал, что преимущественно на рассмотрение судебно-медицинских экспертиз ставятся вопросы с целью установления признаков объективной стороны преступления. Не в полной мере учитываются возможности судебно-медицинской экспертизы по содействию в установлении обстоятельств, подлежащих доказательству при производстве по уголовному делу. Это свидетельствует о специфике профессиональной медицинской деятельности и трудностях, с которыми сталкиваются правоприменительные органы при расследовании дел. Кроме того, имеет место недостаточная подготовка работников правоприменительных органов в области специфики расследования данной категории преступлений, а также недостаточный уровень взаимодействия правоприменительных органов и судебно-медицинской службы.
Проведенный анализ судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам показал, что почти в каждом втором деле (43,4%) судебно-медицинскими экспертными комиссиями были выявлены те или иные дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии. Не выявлено никаких дефектов при оказании медицинской помощи лишь в 13,2% случаев. Дефекты при оказании медицинской помощи в 37,7% случаев повлекли за собой летальный исход. Причинно-следственная связь между допущенными при оказании медицинской помощи нарушениями и летальным исходом установлена лишь в 1 случае (0,9%) (рис. 2).
Рисунок 2. Распределение летальных исходов по причине дефектов оказания медицинской помощи
При анализе выводов заключений комиссий судебно-медицинских экспертов было выявлено 38 различных недостатков (35,8%). Среди них наиболее часто встречались неполные выводы -14 случаев (13,2%), противоречивые выводы – 8 (7,5%), неконкретные выводы – 6 (5,7%). Следует отметить, что в 10 случаях (9,4%) ответов было больше, чем вопросов (рис. 3).
Рисунок 3. Недостатки выводов заключений комиссий СМЭ
Нами проведен анализ 195 экспертных карт летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.
Исследование дефектов лечебно-диагностического процесса показало, что объективные факторы неблагоприятных исходов имели место в 140 случаях (71,4%), субъективные факторы – в 55 (28,6%) (рис. 4).
Рисунок 4. Факторы неблагоприятных исходов лечения
Из объективных факторов, расположенных в порядке убывания, наиболее часто наблюдались кратковременность пребывания больного в стационаре – 109 случаев (55,9%), тяжесть его состояния – 52 (26,8%), атипичность течения болезни – 34 (17,3%).
Детальный анализ субъективных факторов лечебно-диагностических дефектов показал, что среди них наиболее распространенными являлись неправильная оценка клинических данных – 94 случая (48,2%), недостаточное обследование больного -60 (30,8%), неправильное консультирование смежных специалистов - 14 (7,2%), ошибка эндоскопии – 14 (7,2%) и ошибка УЗИ - 13 (6,7%)
(рис. 5).
Рисунок 5. Распределение объективных и субъективных факторов неблагоприятных исходов лечения
Задержка оперативных вмешательств выявлена в 14 случаях (7,2%). Среди них в 6 случаях (42,8%) причиной задержки в операции являлся первоначальный отказ больного от операции, в 4 (28,6%) -кратковременность пребывания больного и тяжесть его состояния. Среди 4 случаев (28,6%) субъективных причин наиболее существенным являлась неправильная оценка клинических данных.
Таким образом, анализ экспертных карт летальных исходов показал, что при возникновении конфликтных ситуаций с родственниками умерших больных субъективные причины неблагоприятных исходов имели место несколько более чем в каждом четвертом случае, что и явилось поводом для вынесения судебных решений не в пользу ЛПУ.
Результаты проведенного исследования позволяет утверждать, что повышение качества оказания медицинской помощи, медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер, медико-правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии приведет к сокращению количества неблагоприятных исходов лечения и, следовательно, к уменьшению количества гражданских исков.