Казарян варужан меружанович
| Вид материала | Автореферат диссертации |
| Содержание работы Права пациента Наименование дефекта ведения |
- Учебное пособие Чита 2011 удк 351/354 (075) ббк 65. 2912я7, 1518.89kb.
- Фетисова Наталия Валентиновна, Казарян Татьяна Михайловна Цели урок, 28.62kb.
- В. П. Казарян Понятие времени в структуре научного знанияВ. П. Казарян понятие времени, 2378.89kb.
- В. И. Оскретков, В. А. Ганков, А. Г. Климов, А. А. Гурьянов, В. В. Федоров, В. М. Казарян, 2643.88kb.
- Урок благотворительности «Звезды добра», 80.98kb.
- Список научных и учебно-методических работ Баронина Геннадия Сергеевича, 490.65kb.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В рамках нашей работы для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам взаимоотношений между врачом, медицинской сестрой, пациентом и нынешним законодательством данная проблема рассмотрена с нескольких позиций. Были применены следующие методы исследования: социологическое, клиническое, экспертное, статистический анализ. Были проанализированы и изучены: 1)результаты анкетирования 200 хирургов, 200 медицинских сестер и 500 пациентов, 2) 1340 медицинских карт стационарных больных, 3) 106 заключений комплексных СМЭ, проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и отделении комплексной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным «врачебным делам» по ургентной хирургии Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы, 4) 195 заключений экспертных карт летальных исходов, 5) Федеральные законы РФ в сфере здравоох-ранения, законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-хирурга и пациента.
В процессе проведения данного исследования опрос врачей-хирургов, медицинских сестер и пациентов осуществлялся методом случайной выборки. Целью анкетирования было изучение правовой информированности и профессиональной подготовленности врачей-хирургов, среднего медицинского персонала, изучение проблем организации лечебного процесса, оформления медицинской документации, правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии, причин возникновения конфликтных ситуаций, факторов риска, путей их разрешения и т.д.
Нами проведено анонимное анкетирование 200 врачей-хирургов, 200 медицинских сестер в ургентной абдоминальной хирургии в г. Москве и 500 пациентов хирургических отделений ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова, ГКБ № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.
Изучение уровня профессиональной подготовки хирургов показало, что в ургентной абдоминальной хирургии работают достаточно опытные врачи. Средний стаж их работы составил 13,8±2,3 лет. Высшую и первую квалификационную категорию имели 40,5% и 28,5% соответственно. Ученую степень доктора медицинских наук имели 13,5% хирургов, кандидата медицинских наук – 35,5%. Основными источниками повышения своего профессионального уровня 186 хирургов (93%) отметили ежедневные внутрибольничные конференции. Регулярное чтение медицинской литературы отмечала одна треть хирургов (34,5%), еженедельно – более половины (54,0%).
Недостаточность знаний медико-правовых аспектов в сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы отметило преобладающее большинство хирургов (85,5%). На курсах повышений квалификации информацию по правовым вопросам получали лишь 26% опрошенных. Несмотря на это 191 хирург (95,5%) не посещал конференции или семинары по медико-правовым вопросам, объясняя это нехваткой времени или получением информации из более доступных источников. Опрос показал, что 17 хирургов (8,5%) не знают о существовании прав пациента, что не может не вызывать беспокойства.
По данным анкетирования, 114 хирургов (57,0%) имели конфликты с пациентами. Причинами возникновения конфликтных ситуаций с пациентами 89 хирургов (44,5%) считали конфликтный настрой пациентов или их родственников, 73 (36,5%) – неумение врача наладить контакт с пациентом. Ошибки в диагностике и лечении как причину конфликтов указали лишь 13 хирургов (6,5%).
Количество конфликтов с пациентами, как свидетельствуют большинство хирургов (73,0%), неуклонно растет, и нет тенденции к их снижению. По данным опроса, 77 хирургов (38,5%) причиной увеличения количества конфликтов считали повышение правовой осведомленности пациентов, 62 (31,0%) – повышение требовательности к качеству оказания хирургической помощи. Лишь 15 хирургов (7,5%) указали на недостатки обеспечения медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), 25 (12,5%) – несовершенство системы здравоохранения, 21 (10,5%) – негативное влияние средств массовой информации.
Преобладающее большинство хирургов при возникновении конфликтных ситуаций пытались разрешить их самостоятельно (76,5%). К заведующему отделением обращались 39 хирургов (19,5%), к руководству больницы – 8 (4,0%).
Что касается действующей формы медицинской карты стационарного больного, то, по мнению 146 хирургов (73,0%), она должна иметь электронный вид и стандартную, более единообразную и трафаретную, форму, содержащую определенные алгоритмы. Это позволит значительно улучшить качество оформления медицинской документации и сократить время на ее заполнение.
Результаты опроса показали, что в ургентной абдоминальной хирургии работают достаточно опытные (стаж работы 9,4±1,8 лет) и профессионально хорошо подготовленные медицинские сестры. Высшую квалификационную категорию имели 4 медицинские сестры (2,0%), первую категорию – 76 (38,0%), вторую категорию – 48 (24,0%), без квалификационной категории – 72 (36%).
Согласно данным проведенного анкетирования, подавляющее большинство медицинских сестер (89,5%) знало о наличии прав пациентов. Источником информированности о правах пациента в 124 случаях (62,0%) явились средства массовой информации, в 89 (44,5%) – информация на курсах повышения квалификации, в 62 (31,0%) – законодательные акты и в 21 случае (10,5%) – другие источники (коллеги по работе, знакомые, родственники, друзья).
По данным анкетирования, 192 медицинских сестры (96%) имели конфликты с пациентами. При этом основными причинами конфликтов они считали: неумение найти контакт с больными – 97 (48,5%), негативный настрой пациентов к медицинскому персоналу – 64 (32,0%), болезненность процедур – 39 (19,5%). По мнению 85 респондентов (42,5%), увеличение количества конфликтов с пациентами связано с повышением правовой осведомленности пациентов, с негативными материалами в адрес медицины в СМИ – 62 (31,0%) и повышением грамотности в области медицинского обслуживания – 53 (26,5%). При возникновении конфликтов с пациентами лишь 33 медицинских сестры (16,5%) пытались разрешить их самостоятельно. Более чем половина (54,0%) намерена обращаться к лечащему врачу, и менее одной трети (29,5%) – к заведующему отделением.
Результаты опроса показали, что все-таки главной причиной возникновения конфликтов между медицинскими сестрами и пациентами являются недостаточные знания в области медицинской этики и деонтологии. Преобладающее большинство из них (83,5%) не может самостоятельно разрешить конфликт и обращается к посторонней помощи. Это дает основание считать, что вопросы медицинской этики и деонтологии недостаточно освещаются в процессе обучения в медицинских колледжах и на курсах повышения квалификации.
По данным анкетирования, возраст пациентов в ургентной абдоминальной хирургии колебался от 15 до 81 года. Большинство из них находилось в молодом и среднем возрасте (76,0%) и имело высшее и средне-специальное образование (66,4%). Преобладающее большинство больных (84,4%) доверяло хирургам. Среди факторов, способствующих доверию, наиболее значимыми оказались профес-сионализм (65,6%), вежливость и внимательность к больным (56,0%).
О грубом обращении хирургов сообщили 44 анкетированных (8,8%), и 60 из них (12%) готовы ответить хирургам грубостью.
Интересными оказались реакции больных на сообщение хирурга о допущенной им ошибке и возможных осложнениях после операции. Самое негативное отношение было отмечено у 88 пациентов (17,6%), которые считали, что хирург не имеет права на ошибку, и были готовы требовать привлечения его к ответу по закону.
О существовании прав пациента знали 317 больных (63,5%).
Сравнительный анализ информированности медицинских работников и пациентов в области прав пациентов выявил достаточную информированность респондентов по данному вопросу (табл. 1).
Таблица 1
Сопоставление уровня знаний прав пациента хирургами, медицинскими сестрами и самими пациентами
| Права пациента | Уровень знания (%) | ||
| хирурги | мед. сестры | пациенты | |
| Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала | 100,0% | 96,5% | 49,6% |
| Выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования | 86,0% | 65,5% | 32,0% |
| Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям | 100,0% | 96,5% | 53,6% |
| Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов | 78,0% | 78,0% | 27,2% |
| Облегчение боли связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами | 100,0% | 93,0% | 65,4% |
| Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ | 100,0% | 89,5% | 62,8% |
| Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ | 97,0% | 82,5% | 68,4% |
| Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ | 95,5% | 93,0% | 66,8% |
| Получение информации о своих правах и обязан-ностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих «Основ», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья | 74,0% | 79,5% | 62,4% |
| Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования | 100,0% | 100,0% | 67,6% |
| Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящего документа в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи | 75,0% | 72,5% | 68,0% |
| Допуск к нему адвоката и иного законного представителя для защиты его прав | 100,0% | 89,5% | 34,4% |
| Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения | 93,0% | 89,5% | 36,0% |
Среди прав пациентов наиболее знакомыми оказались для всех респондентов: получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих «Основ…», облегчение боли, сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью.
Меньше всего всем респондентам были знакомы следующие права: проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов, выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
Следует отметить, что о праве пациента на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья было информировано меньшее, по сравнению с другими правами, количество хирургов (74,0%), в то время как для пациентов это право было одним из наиболее знакомых (62,4%).
О праве на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи в соответствии со статьей 68 «Основ…» не знали 50 хирургов (25,0%), 55 медицинских сестер (27,5%) и 160 пациентов (32,0%).
Права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих «Основ…» знал почти каждый хирург (97,0%), преобладающее большинство медицинских сестер (82,5%) и более чем две трети пациентов (68,4%).
Знания в области прав пациентов свидетельствовали о том, что лишь треть пациентов (36,5%) не имеют представления о своих правах. Это, естественно, в значительной мере отражается на результате лечения и вызывает непонимание по многим вопросам между медицинским персоналом и пациентами.
По данным опроса, высокая правовая осведомленность пациентов и недостаточная медико-правовая информированность медицинских работников способствовали увеличению количества жалоб на медицинский персонал со стороны пациентов.
Умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах. При некорректном обращении каждый второй больной (45,6%) готов обращаться в правоохранительные органы с претензией.
Таким образом, анализ социологического исследования хирургов, медицинских сестер и пациентов в ургентной абдоминальной хирургии показал, что в настоящее время в условиях противоречивых и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения нравственные, морально-этические принципы во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала доминируют над правовыми. Повышение культуры общения и уровня правовой информированности как пациентов, так и медицинских работников, безусловно, приведет к стабилизации их взаимоотношений, к уменьшению количества возможных исков и улучшению эффективности лечения.
С целью выявления дефектов оказания ургентной хирургической помощи и проведения ее качественного анализа по основным ургентным хирургическим патологиям нами изучено 1340 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в отделениях ургентной хирургии крупных многопрофильных городских клинических больниц в период с 1998 по 2007 годы.
При изучении дефектов оказания медицинской помощи больным в ургентной абдоминальной хирургии нами было выделено четыре их вида: а) дефекты организации, б) дефекты диагностики, в) дефекты лечения, г) информационно-деонтологические дефекты.
Изучение медицинских карт стационарных больных показало, что дефекты организации ургентной абдоминальной хирургической помощи в виде дефектов ведения медицинской документации выявлены во всех (100%) медицинских картах.
Согласно проведенной работе с 2004г. стали применять разработанные нами формы согласия пациента с общим планом обследования и лечения, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, согласие или отказ на оперативное вмешательство. Кроме этого со стороны администрации клиник и кафедры усилен контроль над качеством оформления медицинской документации, наличием разработанных нами форм приложений. Это позволило усилить соблюдение прав пациента в соответствии с «Основами…».
Таблица 2
Дефекты ведения медицинской документации
| Наименование дефекта ведения медицинской карты | Частота встречаемости | |||
| 1998 – 2003г. Группа сравнения (850 мед. карт) | 2004-2007г. Основная группа (490 мед. карт) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| 1. Сокращения в записях медицинской карты | 248 | 29,2% | 77 | 15,7% |
| 2. Исправления | 142 | 16,7% | 48 | 9,8% |
| 3. Неразборчивый почерк | 121 | 14,2% | 62 | 12,6% |
| 4. Приписки | 92 | 10,8% | 45 | 9,2% |
| 5. Отсутствие детализации болей в животе | 541 | 63,6% | 169 | 34,5% |
| 6. Краткое описание анамнеза заболевания | 368 | 43,3% | 158 | 32,2% |
| 7. Краткое описание анамнеза жизни | 498 | 58,6% | 165 | 33,7% |
| 8. Не диагностирование заболевания | 201 | 23,6% | 89 | 18,2% |
| 9. Гипердиагностика заболевания | 168 | 19,8% | 76 | 15,5% |
| 10. Ложный диагноз | 121 | 14,2% | 52 | 10,6% |
| 11. Отсутствие согласия на операцию | 453 | 53,3% | 62 | 12,6% |
| 12. Отсутствие отказа от операции | 518 | 60,9% | 48 | 9,8% |
| 13. Краткое описание колото-резаных ран брюшной стенки | 126 | 14,8% | 43 | 8,8% |
| 14. Не информативность дневниковых записей | 194 | 22,8% | 62 | 12,6% |
| 15. Отсутствие записей о времени проведения дополнительного метода исследования | 313 | 36,8% | 92 | 18,8% |
| 16. Отсутствие предоперационного эпикриза | 198 | 23,3% | 76 | 15,5% |
| 17. Краткое описание оперативного вмешательства | 200 | 23,5% | 55 | 11,2% |
| 18. Отсутствие описания послеоперационной раны | 293 | 34,5% | 41 | 8,4% |
| 19. Краткое описание послеоперационной раны | 364 | 42,8% | 92 | 18,8% |
| 20. Отсутствие этапного эпикриза | 560 | 65,9% | 129 | 26,3% |
| 21. Отсутствие анализа крови или мочи на алкоголь | 128 | 15,1% | 45 | 9,2% |
| 21. Краткое описание выписного эпикриза | 252 | 29,6% | 76 | 15,5% |