Geum.ru

Научное издание балтийской педагогической академии

Вид материалаДокументы
Е.В. Грошева, А.Н. Алёхин
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18

Е.В. Грошева, А.Н. Алёхин


Ведущую роль в происхождении, характере течения и исходе шизофрении большинство исследователей приписывает биологическим факторам. Хотя практически во всех теоретических моделях заболевания признается определенная роль социальных и социально-психологических факторов как в происхождении и, так и в некоторой степени, формировании патопсихологических особенностей течения шизофрении, особенно таких ее фаз, как ремиссия и дефект. Анализ взглядов на проблему связи социально-психологических факторов и патопсихологических особенностей клинического течения шизофрении свидетельствует о том, что ни в психиатрии ни в психотерапии нет отчётливого представления по этому вопросу.

Изучение этой проблемы представляет, на наш взгляд, большое практическое значение для клинического психолога, работающего с больными. Ведь понимание роли социально-психологических факторов в клинических особенностях течения шизофрении у подростков открывает возможность обоснования мер вторичной и третичной профилактики, направленных на оптимизацию состояния, коррекцию глубины и тяжести дефекта, в конечном счёте – на повышение качества жизни больных.

Следует отметить, что если вопрос о роли социально-психологических факторов в этиопатогенезе заболевания интенсивно обсуждается в научной литературе, то в отношении динамики уже развившейся болезни в доступной литературе мы не нашли подобного анализа. Учитывая особенности клиники шизофрении, начинающейся в детском и подростковом возрасте, специфику динамики заболевания, именно эти аспекты проблемы приобретают особое значение.

Как свидетельствует проведённый нами анализ отечественной и зарубежной литературы, эффективность терапии заболевания при дополнении фармакотерапии психотерапевтическими программами повышается. Об этом утверждала и Г.Е. Сухарева (1936): «Несмотря на то, что существование какого-то эндогенного ядра в группе шизофрений можно считать доказанным, поступательный ход психиатрической мысли приводит к необходимости допустить также участие экзогенных факторов в реализации шизофренической предрасположенности… Постепенно дилемма эндо- или экзогенного происхождения шизофрении перестанет быть альтернативной».

Даже наиболее консервативные исследователи признают важность междисциплинарных исследований шизофрении. Так, сторонники «биологизированной» генетической модели шизофрении, согласно которой преобладающая роль в происхождении заболевания признается за одним (Р. Holzman et al., 1988) или, чаще, несколькими генами (М. Owen, Р. McGuffin, 1993, R. Freedman, 1998, D.S. Falconer, 1965), признают важность влияния окружающей среды. Например, В.Е. Голимбет (2003) указывает, что «в целом влияние окружающей среды на риск возникновения шизофрении носит эпигенетический характер: это либо генетически опосредованные различия в восприимчивости к средовым воздействиям, либо обусловленное средой влияние на экспрессию гена». Исследователи полагают необходимым дальнейший поиск механизмов, «запускающих» существующую предрасположенность к заболеванию (J.R. Stabenau, 1977).

Сторонники психодинамической модели шизофрении R. Laing, G. Bateson, L.N. Shapiro, N.E. Waxler. и др. напротив ведущее значение в возникновении и течении заболевания приписывают особенностям внутрисемейных отношений. Наиболее значимыми из таких нарушений являются (А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик и др. 2004):

1. Ролевые нарушения – неправильное распределение власти в семье, наличие симбиотических или гиперпротективных отношений

2. Коммуникативные нарушения различных видов, общими для которых является отсутствие четких критериев, позволяющих ребенку ориентироваться в ситуации и правильно прогнозировать последствия своего поведения.

3. Эмоциональные нарушения – наиболее подробно описаны в литературе. Это эмоциональная холодность родителей, особенно матери, враждебность, стремление критиковать ребенка, недостаток тепла.

4. Расстройства взаимоотношения семьи с социальным окружением, где имеется в виду закрытость, обособленность семьи от окружающего мира.

Концепция, вносящая компромисс между генетической и психоаналитической – диатез-стрессовая активно разрабатывалась в НИПНИ им. В.М. Бехтерева А.П. Коцюбинским и др. (2004). Суть её в том, что есть биологические предпосылки заболевания эндогенными психическими расстройствами вообще и шизофренией в частности, которые проявляются достаточно не специфически, как правило, с раннего возраста. Эти проявления – психопатологический диатез, анализ форм психопатологического диатеза важный элемент данного направления исследований. Риск заболевания, как следует из этих представлений, определяется и выраженностью биологических предпосылок, но, и не в меньшей степени, силой внешних стрессов, которые подрывают неполноценные адаптационные механизмы организма.

Аналогичный подход прослеживается и в биопсихосоциальной модели (I. Zubin, В. Spring, 1977), которая в качестве этипатогенетических предполагает и биологические, и психологические, и социальные факторы.

Надо полагать, что для подростков различия в воздействии биологических, социальных и психологических факторов по сравнению со взрослыми пациентами может весьма существенными. И биологические процессы, связанные с пубертатным кризом, и социальные факторы, обусловленные особой ролью подростка в обществе, и, конечно, психологические факторы (потребности, цели, ценности, мировоззрение и т.д.) определяют специфику заболевания в этом возрасте. Этот аспект проблемы развития шизофрении в подростковом возрасте является особенно значимым в связи с глубиной поражения психической деятельности и последующей дезадаптации, которые свойственны течению заболевания.

В контексте патопсихологических особенностей течения шизофрении наиболее значимы понятия ремиссии и дефекта.

При анализе характера и длительности ремиссий, а также уровня жизни больных шизофренией, как правило, подчёркивают значение теплой, принимающей и заботливой и уважительной, но ненавязчивой семейной обстановки, адекватности требований возможностям больных. Негативно влияют на качество ремиссии (А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик и др. 2004):

1. Погрешности поддерживающего лечения.

2. Экзогенно-органические факторы (острые и хронические инфекции и соматические заболевания.

3. Некоторые характеристики преморбидного периода, особенно начало заболевания в детском возрасте, наличие преморбидной шизоидной конституции и невысокого интеллекта.

4. Некоторыми исследователями (А.Л. Альтман, С.Ф. Дедкова, 1972) в качестве предикторов заболевания рассматриваются психосоциальные факторы, приводящие к острой или хронической психотравматизации и способствующие обострению заболевания.

5. Семейные факторы: дисгармоничный характер семейных отношений, негативное отношение к пациенту, чрезмерная загрузка его адаптивных резервов и др.

6. Такие психологические факторы, как: отсутствие у пациентов ориентировки на материальные стимулы; отсутствие удовлетворенности работой; отсутствие трудовой деятельности как фактора не только организующего пациента, но и способствующего продуктивному социальному взаимодействию; наличие переутомления или трудового перенапряжения; плохая материальная обеспеченность.

Все это правомерно для взрослых пациентов. Подростки могут оказаться сензитивны к иным, нежели люди взрослые факторам. Исследование этих факторов также предполагается в дальнейшей работе.

В отношении исхода заболевания – психического дефекта в научной среде нет чёткого понимания. Дефект определяется большинством исследователей как относительно стабильное состояние снижения ряда психических функций в результате действия какой-либо вредности (эндо- или экзогенной). Но при этом под дефектом понимают и имеющийся на момент исследования уровень повреждения, снижения этих функций. При таком подходе дефект сложно вычленить в наличной структуре негативной симптоматики заболевания.

Констатации шизофренических изменений личности сводятся, в основном, к описанию взаимоотношений параметров: шизоидность, продуктивность, гармоничность психического склада. Например, (А.Б. Смулевич, В.Ю. Воробьев, 1988): дефицитарная шизоидия, стеничная шизоидия, астеническая аутизация, «фершробен», «вялые фанатики», «зависимые личности». При описании типов дефекта нет общего основания для классификации, некоторые термины не имеют четкой дефиниции. Так, например, «фершробен» – это и пре- и пост психотическое состояние, кроме того, употребляется и как название определенного типа личности.

Дефект, по определению Р.Я. Вовина, – квазистабильное угнетение или искажение аффективно-побудительной и когнитивной активности, наступающее либо вследствие болезненного процесса, либо длительно действующих иных патогенных воздействий (госпитализм, интоксикация и т.д.). В отечественной науке имеются попытки как-то классифицировать шизофренический дефект по признаку наиболее нарушенной функции. Но в этих немногочисленных исследованиях зачастую отсутствует общее основание для классификации, выделяемые группы нечётки, но главное – медицинские классификации практически непригодны для планирования психокоррекционных мероприятий. Они приспособлены, главным образом, для определения направлений фармакотерапии и не отражают патопсихологических особенностей состояния, что необходимо для разработки психокоррекционных мероприятий. Следовательно, важной задачей клинико-психологического исследования шизофрении у подростков является патопсихологическая систематизация структуры шизофренического дефекта. При этом существенное значение имеют не только и не столько количественные измерения произошедших в человеке изменений, но качественное изучение их структуры. В процесс заболевания вовлекаются все уровни психической организации личности. Различны лишь степень и характер этих изменений. Поэтому патопсихологическое изучение структуры дефекта откроет возможность для уточнения взаимосвязей между микросоциальными факторами, сопутствующими заболеванию и патопсихологическими особенностями течения шизофрении у подростков.

Таким образом, для разработки и обоснования методов вторичной психопрофилактики для подростков, больных шизофренией, необходимо в рамках единого подхода исследовать патопсихологическую структуру и глубину дефекта при шизофрении у подростков в связи с особенностями микросоциальных факторов, сопутствующих заболеванию в динамике. Такое исследование необходимо для обеспечения работы психологов и психотерапевтов в клинике в направлении повышения уровня адаптации и улучшения качества жизни юных пациентов.

Литература:

1. Аграновский М.Л. Соотношение эндогенных и экзогенных факторов в риске развития приступов шизофрении. – М., 1992.

2. Белокрылова М.Ф. Шизофрения с началом в юношеском возрасте. – Томск, 1990.

3. Бенесько О.И. Прогностическая оценка течения инициальных этапов (дебютов) и манифестации шизофрении. – Новосибирск, 1991.

4. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – СПб., 2001.

5. Миколайский М.В. Соотношение клинических, иммунологических и социальных факторов в патогенезе и течении шизофрении. – Л., 1989.

6. Семке А.В., Сумароков А.А. Социально-психологические факторы риска и механизмы патогенеза при шизофрении. – Красноярск, 1999.

7. Хломов Д.Н. Особенности восприятия межличностных взаимодействий больными шизофренией. – М., 1985.

8. Шизофрения: клиника и патогенез / Под ред. А.В. Снежневского. – М., 1969.

9. КоцюбинскийА.П., СкорикА.И., Аксенова А.О., Шейнина Н.С. и др. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. – СПб., 2004.

10. Шизофренический дефект: диагностика, патогенез, лечение / Под ред. Р.Я. Вовина. – СПб, 1991.

11. Шизофрения у детей и подростков / Под ред. В.А. Гиляровского. – М., 1959.


* * *