Geum.ru

Инструкция по применению Учреждения разработчики

Вид материалаИнструкция
Функции опорных баз Референс-центра при проведении мониторинга
S. Aureus
S. aureus
S. aureus
S. pneumoniae
Подобный материал:
1   2   3   4

Функции опорных баз Референс-центра при проведении мониторинга

(приказ МЗ РБ № 167 от 2003г.)


1. Опорными базами мониторинга резистентности к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам клинически значимых микроорганизмов являются бактериологические лаборатории республиканского, областных (Минского городского) центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, а также бактериологические лаборатории областных, городских клинических больниц и некоторых областных туберкулезных диспансеров.

2. В своей деятельности опорные базы руководствуются действующим законодательством, приказами и постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

3. Опорные базы осуществляют следующие функции:

3.1. выделение, идентификация, типирование, определение резистентности к антибиотикам штаммов клинически значимых микроорганизмов стандартными методами;

3.2. ежеквартальное представление в референс-центр штаммов бактерий согласно перечню нозологических форм гнойно-септических инфекций и бактерий-возбудителей, подлежащих первоочередному микробиологическому мониторированию;

3.3. микробиологическая расшифровка случаев инфекций и представление в референс-центр информации о выделенных и типированных изолятах.

3.4. оказание консультативной помощи специалистам.

4. Опорные базы имеют право:

4.1. ежеквартально получать информацию из референс-центра о характеристике штаммов микроорганизмов, циркулирующих в определенном регионе и республике в целом;

4.2. направлять по согласованию с референс-центром специалистов для повышения квалификации на рабочем месте;

4.3. получать методическую и консультативную помощь специалистов референс-центра;

4.4. участвовать в семинарах, конференциях, посвященных вопросам эпидемиологии, лабораторной диагностики, терапии и профилактики инфекций.



Приложение 5

к Инструкции Организация и проведение мониторинга антибиотикорезистентности

клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения

Республики Беларусь





Методы определения чувствительности

микроорганизмов к АБП

  1. Современные стандартизованные методы определения чувствительности микроорганизмов к АБП подразделяют на методы серийных разведений и диффузионные.
  2. Методы серийных разведений основаны на прямом определении основного количественного показателя, характеризующего микробиологическую активность АБП - величины его минимальной ингибирующей концентрации (далее-МИК).
  3. МИК - минимальная концентрация, подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма в бульонной культуре или на плотной среде.
  4. Для определения МИК заданные концентрации АБП вносят в питательную среду, которую затем засевают культурой исследуемого микроорганизма и после инкубации оценивают наличие или отсутствие видимого роста. В зависимости от характера используемой питательной среды различают методы серийных разведений в агаре или в бульоне. В зависимости от объема используемой жидкой питательной среды выделяют методы серийных макро- и микроразведений.
  5. Диффузионные методы определения чувствительности основаны на диффузии АБП из носителя в плотную питательную среду и подавлении роста исследуемой культуры в той зоне, где концентрация АБП превосходит МПК.
  6. Существуют две основные модификации диффузионного метода: диско-диффузионный, количественный Е-тест, определяющий, автоматизированное определение МИК с помощью бактериологического анализатора.
  7. Оценка антибиотикочувствительности предполагает последовательное выполнение нескольких этапов:

приготовление питательных сред;

приготовление суспензии исследуемых микроорганизмов (инокулюма);

инокуляция;

инкубация;

учет и интерпретация результатов;

формулировка рекомендаций по лечению.
  1. Диффузионные методы включают этап наложения дисков или полосок Е-теста на плотную питательную среду.
  2. Для оценки чувствительности используют специально предназначенные для этой цели среды, разрешенные к применению в Республике Беларусь.
  3. Питательную среду для определения чувствительности готовят из сухой среды промышленного производства в соответствии с инструкцией изготовителя.
  4. После автоклавирования питательную среду сразу же разливают в стерильные пробирки или в чашки Петри, или (если необходимо) колбы со средой помещают на водяную баню при 48—50°С, где выдерживают до достижения указанной температуры, после чего в них асептически вносят термолабильные питательные добавки и/или рабочие растворы антибиотиков, а затем разливают в пробирки или в чашки Петри. Агар разливают по чашкам слоем толщиной 4 мм (на чашку диаметром 100 мм требуется 25 мл агара, на чашку диаметром 90 мм -20 мл). Чашки оставляют при комнатной температуре для застывания.
  5. Приготовленные чашки Петри используются немедленно. Допускается хранение в запаянных полиэтиленовых пакетах в холодильнике при 4-8 °С в течение 5 суток.
  6. Внутрилабораторный контроль качества среды проводят при использовании сред, разрешенных к применению в Республике Беларусь в установленном порядке.
  7. Общим и принципиально важным для всех методов тестирования является стандартизация суспензии исследуемого микроорганизма, ее концентрация должна составлять 1,5 х 108 КОЕ/мл.
  8. Наиболее приемлемым методом оценки концентрации бактериальной суспензии является измерение ее оптической плотности. Оптическая плотность бактериальной суспензии с концентрацией 1,5 х 108 КОЕ/мл при визуальном контроле соответствует стандарту мутности 0,5 по МакФарланду. Контроль оптической плотности суспензии можно также осуществлять спектрофотометрически (денситометрически). Бактериальную суспензию можно готовить либо из бульонной, либо из агаровой культуры.
  9. Инокуляция, инкубация, учет и интерпретация результатов проводится в соответствии с инструкцией по применению «Методы определения чувствительности микрорганизмов к антибактериальным препаратам» 2008, рег.№226-1200.
  10. Интерпретация результатов оценки чувствительности заключается в прогнозировании результата антибактериальной терапии на основе данных исследования возбудителя инфекционной болезни in vitro.
  11. Интерпретация результатов оценки антибиотикочувствительности заключается в отнесении исследуемого микроорганизма к одной из трех категорий:

- чувствительный – штамм ингибируется АБП в концентрациях, создающихся в органах и тканях человека при рекомендуемых режимах дозирования (средние терапевтические дозы). Лечение инфекции, вызванной микроорганизмом, относящимся к этой категории, обычно эффективно при применении АБП в рекомендуемых дозах;

- умеренно-резистентный - штамм ингибируется АБП только в концентрациях, создающихся в органах и тканях человека при использовании максимальных допустимых доз АБП. Химиотерапия пациентов с инфекцией, вызванной микроорганизмом, относящимся к этой категории, может быть эффективным при применении АБП в повышенных дозах, либо при локализации очага инфекции в тех органах или тканях, в которых в силу физиологических особенностей создаются повышенные концентрации АБП;

- резистентный - штамм не ингибируется АБП в концентрациях, создающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. Для устойчивых штаммов характерно наличие определенных механизмов резистентности. Лечение пациентов с инфекцией, вызванной микроорганизмом, относящимся к этой категории, вероятнее, будет неэффективным.
  1. Интерпретация осуществляется на основании сопоставления результатов исследования (величины МИК АБП или диаметра зоны ингибиции роста) с пограничными значениями этих параметров, отделяющих чувствительные штаммы от умеренно-резистентных и умеренно-резистентные от резистентных.
  2. При выборе значений пограничных концентраций АБП учитывают микробиологические, фармакокинетические, фармакодинамические, а также клинические факторы. Обоснование значений пограничных концентраций является сложным и во многом субъективным процессом.
  3. Приведенные выше категории являются клинически ориентированными и не всегда коррелируют с микробиологическими. Возможны как ситуации, при которых чувствительный с микробиологической точки зрения штамм будет отнесен к резистентным, так и обратные, при которых к чувствительным будет отнесен штамм, резистентный с микробиологической точки зрения.
  4. Критерии оценки чувствительности/резистентности микроорганизмов к АМП разрабатываются Европейским комитетом по стандартизации тестирования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам – EUCAST. Целью деятельности комитета является взвешенное определение пограничных ингибирующих рост бактерий концентраций антибиотиков (breakpoints), позволяющих отнести исследованные штаммы к чувствительным (S), умеренно резистентным (I) и резистентным (R ).
  5. Ингибирующими рост бактерий концентрациями антибиотика для S.aureus к оксациллину являются ≤2/≥4 мкг/мл.
  6. Эпидемиологические критерии МИК для препаратов имеют значение для выявления развития и распространения устойчивости микроорганизмов к АМП.
  7. Факторами, влияющими на определение критериев чувствительности для новых антибиотиков, являются: национальные сходства и различия максимальных и минимальных применяемых доз, способ применения (пероральный, парентеральный), клинические показания и спектр действия.
  8. Оценивается соотношение доза-эффект, полученные in vitro, при исследовании in vivo на животных и людях. Пример представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Интерпретация результатов определения чувствительности

к антимикробным препаратам штаммов S. Aureus


АМП
Количество штаммов
Breakpoints, S / (I+R)
Чувствительные, %
Умеренно-устойчивые, %
Устойчивые, %

Бензилпенициллин
251
≤0,12 / ≥0,25
9
0
91

Оксациллин
252
≤2 / ≥4
60
-
40

Эритромицин
252
≤0,5 / ≥1
55
0
45

Клиндамицин
252
≤0,5 / ≥1
73
0
27

Гентамицин
252
≤4 / ≥8
60
2
38

Тетрациклин
252
≤4 / ≥8
71
0
29

Ципрофлоксацин
252
≤1 / ≥2
71
0
29

Левофлоксацин
124
≤2 / ≥4
71
15
14

Моксифлоксацин
252
≤1 / ≥2
81
15
4

Рифампицин
252
≤1 / ≥2
79
0
21

Фузидин
252
≤2 / ≥4
98
2
0

Ко-тримоксазол
252
≤2 / ≥4
98
-
2

Линезолид
252
≤4 / ≥8
100
-
0

Ванкомицин
252
≤4 / ≥8
100
0
0

Тейкопланин
252
≤4 / ≥8
100
0
0



  1. Как представлено в таблице 1, штаммы золотистого стафилококка, вызывающие развитие различных нозологических форм ГСИ, характеризуются очень высокой частотой устойчивости к бензилпенициллину (91%). Резистентность к оксациллину (MRSA) составила 40%.

Таким образом, 40% штаммов являются клинически устойчивыми ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) не зависимо от результатов определения чувствительности к этим антибиотикам in vitro.

Устойчивыми к макролидам (эритромицин) были 45% культур, к линкозамидам (клиндамицин) - 27%, к аминогликозидам (гентамицин) - 38%, тетрациклинам – 29%.

В семействе фторхинолонов наибольшую активность в отношении S. aureus проявил моксифлоксацин (чувствительными были 81% культур). К фузидину и ко-тримоксазолу были чувствительны 98% штаммов золотистого стафилококка.

Наличие высокой активности рифампицина не позволяет рекомендовать его для терапии стафилококковых инфекций, т.к. это основной препарат специфической терапии туберкулеза.

Не обнаружено устойчивых штаммов S. aureus к ванкомицину, тейкопланину и линезолиду.

Анализ распределения штаммов S. aureus по значениям МИК позволяет дифференцировать культуры по степени резистентности и прогнозировать скорость селекции устойчивых вариантов.

Так, к бензилпенициллину подавляющее большинство штаммов сформировало высокий уровень устойчивости, к оксациллину устойчивы 40% культур, большинство чувствительных имеют запас активности с учетом значения Breakpoint.

В отношении эритромицина, клиндамицина, гентамицина, тетрациклина и ципрофлоксацина распределение штаммов по значениям МИК имеет два пика, находящихся на расстоянии нескольких разведений от Breakpoint.

Таким образом, популяция золотистого стафилококка включает высокорезистентные и высокочувствительные варианты.

По отношению к левофлоксацину и моксифлоксацину штаммы стафилококка более гетерогенны по уровням устойчивости. Фузидин, ко-тримоксазол, ванкомицин, тейкопланин и линезолид являются высокоактивными в отношении подавляющего большинства или всех штаммов S. aureus. Эти АМП имеют достаточный запас активности (большинство чувствительных штаммов располагаются на расстоянии в несколько разведений от Breakpoint).



Приложение 6

к Инструкции Организация и проведение мониторинга антибиотикорезистентности

клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения

Республики Беларусь





Глоссарий


Антибактериальные препараты (антибиотики) - антимикробные вещества, частично или полностью синтезированные микроорганизмами. Многие новые антимикробные препараты представляют собой полусинтетические антибиотики.

Антиинфекционные препараты - лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов, гельминтов, грибов, прионов, простейших, эктопаразитов).

Антимикробные препараты – лекарственные препараты, основу которых основу которых составляют химические соединения природного или искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простеших).

Антибиотикорезистентный S. pneumoniae - штаммы пневмококка, резистентные к антибактериальным препаратам трех и более классов, например, к пенициллину, ко-тримоксазолу и макролидам.

Антимикробные препараты - все препараты, подавляющие рост или уничтожающие микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы, паразиты).

Ассоциированная резистентность - резистентность микроорганизма к антибактериальным препаратам более чем одного химического класса одновременно (например, к b-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам одновременно).

Антибиотикорезистентный S.pneumoniae-штаммы пневмококка, резистентные к антибактериальным препаратам трех и более классов, например, к пенициллину, ко-тримоксазолу и макролидам.

-лактамазы - бактериальные ферменты, способные инактивировать b-лактамные антибиотики. По локализации кодирующих их генов в микробной клетке подразделяются на хромосомные и плазмидные. По субстратной специфичности выделяют пенициллиназы, разрушающие пенициллины; цефалоспориназы, разрушающие цефалоспорины; -лактамазы широкого спектра действия и -лактамазы расширенного спектра действия.

-лактамазы расширенного спектра действия - бактериальные ферменты, вырабатываемые микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (в основном K. pneumoniae, E. coli, реже другими энтеробактериями), способные инактивировать -лактамные антибиотики различных классов, включая аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и др.) и цефалоспорины I-IV поколений, кроме цефамицинов (цефокситин, цефотетан) и карбапенемов.

-лактамазы широкого спектра действия - бактериальные ферменты, вырабатываемые в основном представителями семейства Enterobacteriaceae и некоторыми неферментирующими бактериями, способные инактивировать пенициллины, включая аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспорины I и отчасти II (цефаклор) поколений.

Ванкомицинорезистентные энтерококки - штаммы Enterococcus spp., имеющие значения МПК ванкомицина 8-16 мг/л считаются умеренно-резистентными, >32 мг/л - резистентными к ванкомицину. Кроме непосредственного определения МПК ванкомицина в отношении энтерококков для выявления ВРЕ используют метод скрининга на агаре, содержащем 6 мг/л ванкомицина.

Вирулентность - степень патогенности (уровень потенциальных возможностей данного микроорганизма вызвать заболевание у определенного хозяина). Понятие включает степень инфективности, инвазивности и токсичности.

Высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков - высокий уровень резистентности к аминогликозидным антибиотикам (стрептомицину и/или гентамицину) у штаммов энтерококков (Enterococcus spp.), обусловленный продукцией аминогликозидомодифицирующих ферментов. Для выявления данного вида резистентности используют ДДМ со специальными дисками, содержащими 300 мкг стрептомицина и 120 мкг гентамицина или скрининг в бульоне или на агаре, содержащих стрептомицин или гентамицин в высоких концентрациях.

Диско-диффузионный метод - наиболее распространенный стандартизированный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основан на измерении зоны подавления роста микроорганизма на чашке Петри с агаром вокруг диска, содержащего определенное количество антибиотика. По размеру зоны подавления роста все штаммы подразделяют на чувствительные, умеренно-резистентные и резистентные к данному антибиотику.

Е-тест - стандартизированный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основан на определении МПК в точке пересечения эллипсовидной зоны подавления роста микроорганизма вокруг пластиковой полоски Е-теста со шкалой, нанесенной на полоске, на чашке Петри с агаром. По значению МПК все штаммы подразделяют на чувствительные, умеренно-резистентные и резистентные.

Инкубационный период - промежуток времени между контактом с патологическим агентом и появлением первых клинических симптомов заболевания.

Коагулазонегативный стафилококк - стафилококки разных видов (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolythicus и др., кроме S. aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать плазму крови в пробирке.