Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

Вид материала

Документы

Содержание Результаты хирургического лечения больных А.А.Вишневский, А.А.Печетов, Д.В.Даньков Материалы и методы. Одномоментно-интегрированные оперативные вмешательства – новый подход Cочетанные операции у пациентов Эстетические аспекты малоинвазивной хирургии Перспективы создания артифициального Возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении врожденных аномалий урогенитальной области Современная концепция хирургического Опыт замещения дефектов покровных тканей конечностей в отделении микрохирургии гкб №71 Рмапо, гкб №71. Артроскопическая лазерная реконструкция Прикладные аспекты УЗИ в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти Д.М.Саратовцев, С.О.Адрианов, Б.В.Кузнецов Новый способ непрерывного ушивания хирургических ран Материалы и методы Модификация внутрикожного шва Возможности радиоволновой коррекции в эстетической хирургии аногенитальной области Физико-механическое моделирование результатов акустического сканирования при маммопластике Цель: изучить возможность физико-механического моделирования результатов акустического сканирования при маммопластике. Материалы ... Полное содержание

Подобный материал:

• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо, 69.67kb.
• «Об Экспертном совете в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения и социального, 105.82kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 662.43kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 1529.8kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 663.81kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.
• Методические рекомендации москва 2006 Министерство здравоохранения и социального развития, 299.34kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации гоу впо иркутский, 41.83kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации гоу впо иркутский, 40.77kb.
• Министерство труда и социального развития российской федерации постановление, 896.88kb.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ

ФИКСАТОРОРОВ ИЗ НИТИНОЛА


А.А.Вишневский, А.А.Печетов, Д.В.Даньков


ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Москва


Актуальность. Наиболее частыми осложнениями после кардиохирургических вмешательств с использованием срединной стернотомии является несостоятельность шва грудины, нестабильность грудной кости, поверхностная (SSI) и глубокая инфекция (DSI) грудной стенки.

В последние десятилетия, благодаря внедрению в медицинскую науку и практику высокотехнологичного диагностического и лечебного оборудования, новых материалов и приборов, значительно расширились показания к хирургическому лечению больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. В связи с этим в своей работе мы сталкиваемся с осложненными и запущенными клиническими случаями послеоперационного стерномедиастинита. Работа с данной категорией больных является одним из ведущих направлений деятельности Института хирургии.

Материалы и методы. В отделении торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2006-2010 г. на лечении состояло 90 пациентов с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями грудной стенки, включая послеоперационный стерномедиастинит, развившийся после операции на сердце с применением срединного трансстернального доступа, послеоперационный и посттравматический остеомиелит ребер, врожденную инфицированную дермоидную кисту грудной стенки, а также тотальную нестабильность грудины.

22(24,4%) больным при этапной хирургической реабилитации послеоперационного стерномедиастинита выполнен реостеосинтез грудины с применением фиксаторов из никелида титана (нитинола) – фиксаторов с эффектом памяти формы (ЭПФ).

В данной группе больных мужчин было 20, женщин 2. Возраст пациентов варьировал от 48 до 68 лет. Основными жалобы больных при поступлении являлись наличие раны и/или наружных свищей на передней грудной стенке с отхождением серозно-гнойного отделяемого, боли при кашле и физической нагрузке, чувство подвижности грудины при дыхании и движении.

Сроки от операции на сердце до поступления в Институт хирургии с клиникой стерномедиастинита, составили от 1 до 18 месяцев.

По виду перенесенного ранее хирургического лечения сердечно-сосудистой системы пациенты распределены следующим образом. Наибольшее число (19) составляли больные, перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ). Одному больному проведено хирургическое лечение констриктивного перикардита. Один больной оперирован по поводу врожденного порока митрального клапана.

В комплексное обследование рутинно были включены мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией (3d-МСКТ), остеосцинтиграфия грудной клетки, УЗИ мягких тканей передней грудной стенки. Также, иногда амбулаторно, проводилась оценка уровней воспалительных маркеров и фосфорно-кальциевого профиля в крови. У больных со свищевой формой стерномедиастинита обязательным было выполнение фистулографии/КТ-фистулографии.

Всем пациентам проводилось в до- и послеоперационном периоде бактериологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры с определением чувствительности к антимикробным препаратам. С учетом полученных данных назначали пред-, интра- и послеоперационную антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение проводилось этапно. В качестве первого этапа выполняли первичную хирургическую обработку раны с резекцией пораженных участков в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивали с оставлением «открытой» раны или ушивали «наглухо» с оставлением дренажно-промывной системы, подключенной к вакуумной системе.

В послеоперационном периоде местное лечение раны проводили в течение 14 суток. Вакуумное дренажно-промывное лечение осуществлялось с помощью антисептических растворов (Октенисепт, Лавасепт 0,02%, Диоксидин 1% р-р), при «открытом» ведении раны применяли мази (Диоксидиновая мазь 5%, Левомеколь, Борная мазь 1%, мазь Офломелид, мазь Инфламистин, раствор и гель Пронтосан, Тетрациклиновую мазь 1%). Один раз в неделю повторялись контрольные исследования (микробиологическое исследование отделяемого из раны или дренажа, лабораторные показатели крови).

После достижения активных грануляций в ране выполняли второй этап оперативного вмешательства в объеме реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов из нитинола. Необходимым условием выполнения второго этапа хирургической реабилитации является полное отсутствие микробных тел в ране или их минимальное количество (1,00 Е + 0,1 КОЕ мл).

Сроки госпитализации больных в отделении составили от 1 до 3 месяцев. Число операций, перенесенных больными за время лечения от 2-х до 4-х.

Результаты. Завершающий этап комплексной хирургической реабилитации больных со стреномедиастинитами - реостеосинтез грудины с использованием фиксаторов из никелида титана - выполнен у 22 пациентов за 2006-2010 гг. период.

У всех пациентов раны грудной стенки зажили первичным натяжением. Грудина зажила с формированием костной мозоли, рецидива воспаления не отмечено у 20 больных (91%).

У 1 больного после проведенного лечения в связи с несоблюдением данных при выписке рекомендаций (ограничение физической нагрузки верхнего плечевого пояса). наблюдался рецидив свищевой формы хронического остеомиелита грудины. И у одного пациента в связи с дефектом техники имплантации фиксаторов по данным контрольной МСКТ грудной клетки отмечалась дислокация фиксатора. При этом пациент чувствовал себя удовлетворительно и от удаления фиксаторов отказался.

Обсуждение. Реостеосинтез грудины с использованием фиксаторов из нитинола создает оптимальные условия для заживления грудной кости. Преимущества реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов из никелида титана очевидны:

• мягкоэластичная непрерывная компрессия в области соединения костных фрагментов, позволяет уменьшить травму при кашле и нагрузках в верхних конечностях;
  
• отсутствие травмы, обусловленной прокалыванием грудной кости;
  
• отсутствие травмы костных фрагментов, обусловленной обвивным швом грудины;
  
• нитинол не обладает эффектом фитильности, интактен к окружающим тканям
  

Заключение. Для успешного реостеосинтеза грудины в условиях хронического послеоперационного стерномедиастинита возможен при использовании современных методов диагностики и лечения, методов хирургической имммобилизации грудной кости фиксаторами из нитинола. Вместе с тем, необходимо дальнейшее совершенствование техники наложения фиксаторов, строгое соблюдение больным режима в отдаленном послеоперационном периоде.


ОДНОМОМЕНТНО-ИНТЕГРИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА – НОВЫЙ ПОДХОД

В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ


А.А.Адамян, С.П.Даренков, Л.В.Адамян,

Н.О.Султанова, А.А.Копыльцов


ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития,

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,

ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Минздравсоцразвития,

Москва


Сложные пороки развития характеризуются многоплановостью проявлений и охватом различных органов. Экстрофия мочевого пузыря является одним из них. Этапное выполнение серии реконструктивных операций при данном пороке чревато большими техническими трудностями, травматизацией органов в зоне ранее перенесенного вмешательства.

В последние 10 лет в Институте хирургии им.А.В.Вишневского выполнено 10 одномоментно-интегрированных оперативных вмешательств пациенткам, включающих несколько самостоятельных операций, произведенных одномоментно. Характерно то, что отдельные этапы каждой из операций чередовались по ходу хирургического вмешательства и выполнялись усилиями хирургов разных специальностей (хирурга, уролога, гинеколога). Чередование этапов операций диктовалось интраоперационной ситуацией.

Была выполнена следующая комбинация хирургических вмешательств: формирование гетеротопического изолированного кишечного мочевого пузыря по Майнц-Пауч, задняя и передняя утеропексия, восстановление тазового кольца, наружных половых органов, вагинопластика, комбинированная пластика передней брюшной стенки.

Возраст пациенток колебался от 18 до 32 лет.

Одномоментно-интегрированное выполнение операции складывалось из этапов, базирующихся на манипуляциях в четырех топографо-анатомических зонах:

1-й этап

- ликвидация утереросигмостом;

- задняя фиксация матки

2-й этап

- создание гетеротопического мочевого пузыря;

- формирование пупка;

- формирование неоуретры;

- фиксация мочевого пузыря к брюшной стенке

3-й этап

- пластика влагалища

- пластика тазового дна

4-й этап

- восстановление целостности тазового кольца;

- ликвидация диастаза прямых мышц живота;

- укрепление передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом с передней фиксацией матки.

Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние (возникшие в течение 1 месяца после операции) и поздние (>1 месяца). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания больных в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному лечению, выходящему за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Ранние и поздние осложнения были разделены на те, которые напрямую были связаны с операцией формирования искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией.

Перед выпиской из стационара пациенты обучались самостоятельному опорожнению мочевого пузыря, информировались о необходимости точного и тщательного выполнения врачебных рекомендаций, прохождения контрольного обследования в указанные сроки.

Всем больным рекомендовалось регулярное промывание резервуара 3-4 раза в неделю во избежание скопления в нем большого количества слизи, а также указывалось на необходимость максимально полного опорожнения резервуара для предупреждения накапливания остаточной мочи. В рекомендациях указывалось на необходимость приема жидкости не менее 1,5 л в сутки, периодического приема уросептиков курсами по 10 дней в течение месяца.

Из 10 пациенток, обследованных в отдаленные сроки после операции, поздние осложнения выявлены у 3 пациенток.

Стриктура дистального отдела континентной стомы наблюдалась у 1 пациентки через 9 мес. после одномоментного вмешательства. Было выполнено иссечение рубцов дистального отдела стомы с пластикой наружного отверстия кожным лоскутом.

У 2-х пациенток спустя 28 месяцев после гетеротопической пластики по Mainz pouch I (классический вариант), выявлен конкремент резервуара размерами до 2,0 см. Пациентке выполнено бужирование неоуретры до диаметра, необходимого для введения литотриптера, после чего была произведена резервуаролитотрипсия и литоэкстракция, камень полностью удален. Других осложнений среди оперированных пациентов не было.

Следует отметить, что одна из пациенток через 1,5 года путем кесарева сечения родила полноценного ребенка.

Разработка и выполнение подобных операций способствует устранению причин прогрессирования хронической почечной недостаточности, обеспечивает надлежащее качество жизни и детородную функцию. Выполнение ряда одномоментных или последовательных вмешательств в течение одной операции позволяет снизить нагрузку на пациента, минимизирует затраты на повторное стационарное лечение, анестезиологическое обеспечение и последующее амбулаторное долечивание.


CОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ,

ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ


Е.А.Корымасов, О.А.Пономарев


ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»,

МУЗ «Городская больница № 4 г.о. Тольятти»


Цель. Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами за счет сочетанного применения абдоминопластики.

Методы исследования. В период с сентября 2002 по декабрь 2009 года было оперировано 93 пациента с отложениями жира передней брюшной стенки в возрасте от 24 до 73 лет (ср. 45,5 лет), мужчин было 2 (2,2 %), женщин - 91 (97,8 %), показатели роста, массы тела и индекса массы тела (ИМТ) колебались от 152 см, 5 кг и 20 (ИМТ) до 178 см, 150 кг и 56 (ИМТ) соответственно (ср. 163,1 см, 87,2, ИМТ 32,6). Пребывание пациентов в стационаре было от 1 до 38 дней (ср. 9,2 дня). В общей сложности 93 пациентам выполнено 289 операций, в том числе 19 эндоскопических. Время операций колебалось от 60 до 480 минут (ср. 228,3 минут). Всем пациентам выполнялись пластические операции на передней брюшной стенки: абдоминопластика 47 человек (50,6 %), абдоминопластика в сочетании с липосакцией передней брюшной стенки 23 пациента (24,7 %), липосакция передней брюшной стенки 23 человека (24,7 %). Выполняя абдоминопластику, удаляли «фартук» от 200 до 9500 грамм (ср. 2940 грамм), липоаспирацию – от 200 до 9000 мл жира ( ср. 2400 мл), 23 пациентам сочетали абдоминопластику и липосакцию, средние значения удаленных «фартука» и жирового аспирата 1891 грамм и 1308 мл соответственно.

Больным выполняли грыжесечение с пластикой комбинированным способом с использованием сетчатого имплантата. У 36 (25,7%) пациентов дополнительно была выполнена абдоминопластика: у 32 человек с большими, огромными и гигантскими грыжами и у 4 человек с грыжами малых и средних размеров. При определении показаний к абдоминопластике учитывали сопутствующую патологию, возраст, размер грыжи, ее локализацию, размер и расположение подкожного жирового кармана, степень ожирения и желание пациента.

Результаты. После операции грыжесечения без абдоминопластики осложнения возникли у 17 (16,3 %) больных: серома – у 3, инфаркт подкожно-жирового лоскута – у 3, инфильтрат – у 2, гематома – у 3, поверхностное нагноение – у 3, краевой некроз кожи – у 3. При выполнении грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой осложнения возникли у 3 (8,3 %) больных: серома, гематома, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Статистически значимых различий в частоте ранних послеоперационных осложнений у обеих категорий пациентов не обнаружено (χ²=0,82, p>0,05). Отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 5 лет изучены у 82 больных. Рецидивов заболевания не выявлено. Наилучшие эстетические результаты и более ранняя социальная адаптация были отмечены у больных, которым одновременно выполнялась абдоминопластика: пациенты были удовлетворены не только отсутствием грыжевого выпячивания, но и снижением веса, изменением формы живота, возможностью адекватно осуществлять уход за своим телом, положительными изменениями в половой жизни.

Обсуждение. Анализ ранних осложнений позволил нам изменить технику операции. Так, мы стали использовать более широкую отслойку кожно-подкожного лоскута, изменение векторов натяжения и положение операционного стола интраоперационно, применять методику обезжиривания краев сшиваемых тканей (дифэтинг), 3-х рядный шов рассасывающимся шовным материалом для уменьшения натяжения тканей. Этим самым добивались более плотного соприкосновения редрапированнного (перемещенного) кожно-подкожного лоскута с полипропиленовым сетчатым эндопротезом и, следовательно, уменьшения частоты раневых осложнений. Мобилизация кожно-подкожного лоскута в краниальном направлении позволяет иссекать большое количество жировой ткани в мезо- и гипогастирии («жировые депо или ловушки»), что, в свою очередь, улучшает тонус создаваемого эндопротезо-мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.

Заключение. Сочетание операции грыжесечения с абдоминопластикой не увеличивает число послеоперационных осложнений, улучшает отдаленные результаты пациентов и качество жизни.


ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ


Ю.Г.Старков, К.В.Шишин, Е.Н.Солодинина, Л.В.Домарев,

И.Ю.Недолужко, С.В.Джантуханова, М.И.Выборный, Н.А.Курушкина


ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития

Москва


Не является секретом, что у подавляющего числа больных после успешно выполненного оперативного вмешательства лишь наличие послеоперационных рубцов может быть единственным негативным воспоминанием о ее проведении. Хороший эстетический результат оперативного вмешательства также является предметом гордости хирурга и подчас отражением его профессионализма, причем как в общей, так и лапароскопической хирургии.

Современный этап развития малоинвазивной хирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления минимальноинвазивной хирургии, находящейся на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. Развивающиеся технологии преследуют своей целью в высшей степени снизить травматичность оперативного доступа в сочетании с обеспечением превосходного эстетического результата. Сочетание этих принципов, в том числе, направлено на повышение психологической толерантности больного к оперативному вмешательству, способствуя своевременному обращению за хирургической помощью.

Минимальноинвазивная хирургия развивается по двум основным направлениям – эндоскопическая транслюминальная хирургия и хирургия единого лапароскопического доступа. Обе технологии находятся на стадии совершенствования и начального внедрения в клиническую практику, получая все большее распространение, как за рубежом, так и в России.

N.O.T.E.S. – эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия. Отличительной особенностью подобных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости. Оперативное вмешательство выполняется при помощи гибких эндоскопических инсструментов, проводимых в брюшную полость через канал операционного эндоскопа.

Очень близки к транслюминальным вмешательствам по технологии исполнения эндоскопические трансумбиликальные операции (T.U.E.S.), которые также выполняются посредством использования гибких видеоэндоскопов, проводимых в брюшную полость через пупочное кольцо.

Пионером развития транслюминальной хирургии в России является Институт хирургии им. А.В.Вишневского. Первая эндоскопическая трансумбиликальная операция с использованием гибкого эндоскопа была выполнена 31 мая 2007 года у мужчины с клинико-инструментальной картиной хронического калькулезного холецистита. Первая трансвагинальная холецистэктомия также впервые в России выполнена сотрудниками Института 16 апреля 2008 года. К настоящему времени попытки выполнения трансвагинальных и трансумбиликальных вмешательств были предприняты у 23 больных и у 21 из них оказались успешными. Трансумбиликальные вмешательства выполнены у 16 пациентов (холецистэктомия (14), иссечение непаразитарных кист печени (2), трансвагинальная холецистэктомия – у 5 больных. Неудачные попытки выполнения вмешательства были обусловлены выраженным спаечным процессом в брюшной полости после лучевого лечения (1) и локальными изменениями желчного пузыря после эндоскопических ретроградных вмешательств на желчных протоках (1).

К настоящему времени с марта 2009 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского накоплен опыт 20 операций по методике единого лапароскопического доступа. 13 больным была выполнена холецистэктомия. Троим пациентам были выполнены резекции печени по поводу непаразитарных кист (2) и метастаза рака сигмовидной кишки (1). Единичные наблюдения были представлены лапароскопическим адгезиолизисом, удалением инородного тела брюшной полости и эзофагокардиомиотомией с фундопликацией по Dor по поводу ахалазии кардии, удалением большого трихобезоара желудка. Течение послеоперационного периода не имело существенных отличий от традиционных лапароскопических вмешательств.

В настоящее время новые хирургические технологии находятся на стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования.

Учитывая, что новые технологии находятся на стадии развития, точно оценить спектр возможного клинического применения в настоящее время не представляется возможным. Однако уже сейчас ясно, что ряд операций на органах брюшной полости, в том числе широко распространенных, таких как холецистэктомия, диагностическая лапароскопия, гинекологические вмешательства на органах малого таза и пр., могут быть успешно выполнены с использованием новых технологий. Безусловно, хирургия единого лапароскопического доступа получит большее распространение, так как является более доступной и менее сложной при подготовке специалистов. Такая тенденция прослеживается и по данным литературы по прогрессивному увеличению числа сообщений по клиническому применению единого лапароскопического доступа. Новая технология успешно применяется при проведении урологических и гинекологических вмешательств, операциях на органах брюшной полости, печени и желчных путях. Причем имеются сообщения о выполнении достаточно сложных вмешательств, в том числе резекции печени, ободочной кишки, желудка и пр. Развитие транслюминальной хирургии происходит не столь стремительно вследствие дороговизны и технических сложностей создания специализированного оборудования, более высоким требованиям к подготовке специалистов.

Развитие нового направления хирургии находится в тесной взаимосвязи с технологическим прогрессом. Хирургия единого лапароскопического доступа представляется в настоящее время более динамично развивающейся технологией, успеху клинического внедрения которой способствует бурно развивающееся технологическое обеспечение.


Перспективы создания артифициального

мочевого пузыря у пациентов,

перенесших цистэктомию


Р.Т.Адамян, Г.А.Аганесов


«Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН,

Москва


Одной из нерешенных проблем современной урологии до сих пор остается реабилитация больных после цистэктомии или больных с малой емкостью мочевого пузыря. В настоящее время, несмотря на колоссальный накопленный опыт в хирургическом лечении заболеваний мочевого пузыря множество нерешенных проблем, связанных с пластикой этого органа до сих пор не позволяют однозначно остановить выбор на той или иной методике деривации мочи пациентам, перенесшим цистэктомию. При необходимости замещения или восстановления объема мочевого пузыря при раке, травмах и ранениях, туберкулезе, экстрофии мочевого пузыря, интерстициальном цистите использование различных отделов кишечника является золотым стандартом и одновременно самой распространенной методикой реконструкции мочевыводящих путей у пациентов, перенесших цистэктомию. Лучшее изучение физиологии изолированного участка кишки, совершенствование хирургической техники и реабилитации пациентов после цистэктомии повышает частоту подобных операций, окончательной целью которых является предотвращение дальнейшего прогрессирования онкологического заболевания мочевого пузыря, сохранение функции почек и повышение качества жизни пациента после цистэктомии. Однако ряд различных возможных осложнений при выполнении органозамещающей операции и/или эстетическая неудовлетворенность пациентом необходимостью выведения стомы говорит о необходимости развития различного рода альтернативных или улучшении существующих методик. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобных операций являются несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи. Вследствие рефлюкса мочи развивается острый и хронический пиелонефрит, а при операциях в непрерывный кишечник – газовый или каловый рефлюкс, быстро приводящий к хронической почечной недостаточности и уремии. Так же развиваются метаболические нарушения, происходит образование камней, отмечается малигнизация использованного фрагмента кишки, в ряде случаев - абсцессы в полости малого таза. Послеоперационная летальность в результате таких осложнений по данным различных авторов может составить до 26,9%. Существуют единичные сообщения об использовании для пластики мочевого пузыря паховых лоскутов, торакодорсального лоскута без реиннервации и ротированного лоскута на основе прямой мышцы живота. Экспериментальное изучение различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря в последнее десятилетие показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря – склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки – сморщивались. На сегодняшний день нет методик полностью отвечающих потребностям пациентов и хирургов в полном объеме.

Мы считаем, что с использованием микрохирургической техники, возможно создание артифициального мочевого пузыря, максимально отвечающего потребностям пациента. Перспективным направлением является изучение возможности реиннервации свободного реваскуляризируемого торакодорсального аутотрансплантата. Его хорошее кровоснабжение, достаточные размеры, возможность реиннервации позволяют создать сокращающийся артифициальный мочевой пузырь по анатомическим размерам и возможностью произвольного опорожнения соответствующий оригинальному органу из тканей, обладающих высокой сопротивляемостью к бактериальной инфекции. Его объем составит не менее 200 мл. А возможность избежать нарушения непрерывности кишечника, как отдельного этапа операции энтероцистопластики, позволит полностью исключить целый ряд грозных, а в некоторых случаях и летальных осложнений.


Возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей в лечении врожденных аномалий урогенитальной области


Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, И.В.Гуляев, Г.А.Аганесов

«Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН,

Москва


Врожденные аномалии урогенитальной области с протяженными дефектами уретры, обширным поражением или дефицитом покровных тканей гениталий занимают значительное место в структуре урогенитальной патологии, требующей сложных реконструктивных вмешательств, в том числе с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Мы располагаем опытом микрохирургической реконструкции в урогенитальной области при сложных видах гипоспадии, лимфангиоматозе мошонки и полового члена, гермафродитизме, микрофаллии.

В качестве пластического материала для реконструкции уретры, головки полового члена, покровных тканей гениталий мы используем как ротированные паховые лоскуты, так и свободный реаскуляризируемый лучевой аутотрансплантат. Для формирования неофаллоса при гермафродитизме мы используем реваскуляризируемый и реиннервируемый торако-дорсальный аутотрансплантат; вторым этапом выполняем уретропластику лучевым аутотрансплантатом.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей выступает в сложных клинических ситуациях как безальтернативный метод, позволяющий реабилитировать пациента с получением максимально возможного хорошего функционального и эстетического результата. Полученные нами хорошие результаты в лечении различных врожденных патологических состояний урогенитальной области позволяют уверенно утверждать об успешной взаимоинтеграции реконструктивной урологии и метода микрохирургической аутотрансплантации тканей.


Современная концепция хирургического

лечения транссексуализма


Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, И.В.Гуляев, А.С.Борисенко


Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Москва


Проблема трассексуализма не теряет своей актуальности на сегодняшний день, а хирургическая коррекция пола является одной из наиболее сложных в пластической реконструктивной и эстетической хирургии. Транссексуализм – это нарушение половой идентификации личности, представляющее собой стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу, формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков.

Наш опыт хирургического лечения транссексуализма с 1990 по 2010 г. составляет более 400 пациентов.

За время работы мы выработали и развили основные принципы хирургической коррекции пола:

1. Минимальная необходимая достаточность.
   
2. Последовательность операций (от технически менее сложных к операциям технически более сложным, от операций с меньшим хирургическим риском к операциям с большим хирургическим риском).
   
3. Возможная обратимость.
   
4. Рациональное сочетание этапов и их возможное одномоментное выполнение.
   
5. Эстетичность.
   

Среди основных этапов хирургической смены пола при ж/м-трансформации на сегодняшний день мы рассматриваем следующие:

1. Маскулинизирующая маммопластика.
   
2. Удаление органов репродуктивной системы (экстирпация матки с придатками).
   
3. Формирование наружных половых органов и мочевыделительных путей (фаллопластика или метоидопластика, стволовая и промежностная фаллопластика).
   
4. Эстетическая коррекция гениталий (эндопротезирование мошонки, формирование головки полового члена, эндопротезирование неофаллоса при необходимости).
   
5. Эстетическая коррекция лица и фигуры (ринопластика, эндопротезирование подбородка, липосакция бедер и ягодичных областей).
   

Среди основных этапов хирургической смены пола при м/ж-трансформации мы рассматриваем следующие:

1. Формирование наружных половых органов (вагинопластика методом пенальной инверсии с последующей коррекцией преддверия и формированием клитора).
   
2. Увеличивающая маммопластика.
   
3. Эстетическая коррекция лица и шеи (коррекция кадыка, ринопластика, коррекция надбровных дуг).
   

Залогом максимального возможного эстетического и функционального результата мы считаем использование прецизионной техники и возможностей микрохирургической аутотрансплантации тканей – одного из самых передовых методов современной пластической реконструктивной хирургии.


ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ МИКРОХИРУРГИИ ГКБ №71


В.В.Варданян, В.Г.Чичкин, К.Г.Абалмасов, Е.И.Гарелик, А.В.Чемодуров


РМАПО, ГКБ №71.

Москва


Восстановление дефекта покровных тканей после различных реконструктивных операций на конечностях - одна из основных задач лечения открытых повреждений конечностей. Важность проблемы обусловлена тем, что у около 5,12% оперированных пациентов поступающих с различными травмами необходимо выполнить замещение дефекта покровных тканей, в связи с предлежанием в рану функционально важных структур. В экстренном порядке оперировано - 3,6%, в отсроченном и плановом порядке - 13%.

Цель исследования: определить частоту и эффективность применения разных видов лоскутов (традиционных, на сосудистой ножке, с применением микрохирургической техники) как в экстренном, так и в отсроченном или плановом порядке.

В отделении микрохирургии ГКБ №71 за период с 2001 по 2008 гг. выполнено 16016 операций, из которых 80,26% (12854) в экстренном порядке, 19,74% (3162) в отсроченном и плановом порядке. Выполнено 820 операций по замещению дефектов покровных тканей, из которых 49,88% (409) в экстренном порядке, 50,12% (411) в отсроченном и плановом порядке. Применяли следующие виды операций:

• традиционные 32,92% (270) - лоскуты передней брюшной стенки 99 (экстренные 73, плановые 26), кросс-лоскут с ладони 97 (экстренные 83, плановые 14), кросс-лоскут с пальца 58 (экстренные 45, плановые 13), другие 16 (экстренные 14, плановые 2);
  
• лоскуты на сосудистой ножке 5,37% (44)- островковый лоскут с пальца 23 (экстренные 10, плановые 13), лучевой 17 (экстренные 4, плановые 13), другие 4 (экстренные 2, плановые 2);
  
• свободные васкуляризованные лоскуты 4,15% (34) - лучевой 2 (экстренные 0, плановые 2), лопаточный 25 (экстренные 2, плановые 23), торакодорсальный 7 (экстренные 0, плановые 7);
  
• свободные неваскуляризованные лоскуты (полнослойные и расщепленные) 45,49% - 373 (экстренные 142, плановые 231);
  
• пластика местными тканями 11,46% (94) (экстренные 30, плановые 64);
  
• V-Y пластика 0,61% - 5(экстренные 4, плановые 1).
  

Для кросс-пластики с соседнего пальца в 14,29% случаев использованы лоскуты травмированных пальцев, не подлежащих реконструкции («утильные»). Для пластики полнослойным лоскутом «утильная» кожа использована в 34,02% случаев. Осложнения отмечены в 5 (14,71%) случаев после пересадки лоскутов с применением микрохирургической техники, из которых 4 (11,76%) закончились полным некрозом лоскутов. Основной причиной осложнений был тромбоз сосудистой ножки, что обусловлено неполноценным обследованием пациентов и погрешностями проведения операций. После замещения дефектов лоскутами на широкой питающей и на сосудистой ножке значимых осложнений не выявлено.

Таким образом, как показывает наш опыт, операции по замещению дефектов покровных тканей с применением микрохирургической техники лучше выполнить после полноценного обследования и подготовки пациентов (в частности - системы свертывания крови). Замещение лоскутами на широкой питающей ножке может быть методом выбора в экстренной реконструктивной хирургии конечностей.


АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА


С.В.Иванников, П.А.Яковлев, С.С.Дабагян


Диагностический клинический центр №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы

ФППОВ I МГМУ им. И.М.Сеченова,

Москва


Передняя крестообразная связка, являясь одним из основных пассивных стабилизаторов коленного сустава, имеет большое значение в обеспечении его функции. Она начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от межмыщелкового возвышения.

При различных травмах коленного сустава с действием скручивающих разрывных сил в капсульно-связочном аппарате происходит частичное или полное повреждение крестообразных связок, что ведет к функциональным и структурным изменениям в коленном суставе, приводящем к развитию деформирующего артроза.

При полном разрыве крестообразных связок предложены и с успехом применяются артроскопические операции по реконструкции крестообразных связок с использованием аутотрансплантатов или синтетических протезных материалов. После этих операций есть опасность разрыва протеза, прогрессирования деформирующего артроза за счет перегрузки суставных поверхностей, а также расслабление протеза и рецидива нестабильности. Но даже учитывая эти отрицательные моменты, у реконструктивных операций по протезированию крестообразных связок, при полном разрыве, альтернативы на сегодняшний день нет.

Частичные повреждения крестообразных связок коленного сустава до ½ толщины так же вызывают нестабильность сустава и требуют коррекции.

Для уменьшения объема операции, снижения опасности возможных осложнений нами применяется артроскопическая лазерная реконструкция поврежденных волокон и пучков волокон передней и задней крестообразных связок.

В амбулаторном хирургическом отделении Диагностического клинического центра №1 прошли обследование и лечение 49 пациентов с неполными повреждениями передней крестообразной связки с разрывом только части ее волокон. Из них мужчин было 21, женщин – 28. Степень повреждения варьировала от 1/5 до 1/2 толщины связки. У трех пациентов отмечалось частичное повреждение передней и задней крестообразных связок. Оторванные концы связки выглядели разлохмаченными в виде беспорядочно расположенных блестящих волокон разной толщины. При исследовании зондом волокна могут расслаиваться. Иногда оторванные концы могут в виде лоскутов попадать между суставными поверхностями и вызывать частичные блокады сустава. Поэтому на этапе диагностической артроскопии при помощи диагностического зонда культи связки осматривались на всем протяжении и выводились при защемлении между суставными поверхностями. Если культя связки была длиной более 3 мм и могла служить препятствием и травмироваться при движении коленного сустава, мы отсекали ее лазерным лучом. Для предотвращения дальнейшего разволокнения связки, короткие пучки волокон частично выпаривали, а частично коагулировали, увеличивалось натяжение связки. При дальнейшей лазерной реконструкции отдельные волокна и пучки волокон сближались.

Реабилитация в послеоперационном периоде включала занятие ЛФК с методистом, физиотерапевтическое лечение.

У всех 49 пациентов, после полного завершения реабилитации, результат лазерной реконструкции передней крестообразной связки был положительным – нестабильность коленного сустава устранена.


Прикладные аспекты УЗИ в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти


А.В.Сажин, М.С.Алексеев, Н.В.Любская


РГМУ, Городская клиническая больница №4

Москва


В соответствии с принципами доказательной медицины, точная дооперационная диагностика характера воспалительного процесса и локализации его распространения в мягких и плотных тканях кисти является велением времени. Основным методом исследования, помогающим в постановке диагноза, пока еще остается рентгенологический. В то же время рентгенограмма не дает полного представления о структурных изменениях в мягких тканях, не позволяет проследить распространение гнойного экссудата в сложных анатомических пространствах кисти, не выявляет рентгеннегативные инородные тела, не дает ответа на вопрос о характере экссудата. С 2008 года нами были произведены эхографические исследования у 186 пациентов с гнойными заболеваниями пальцев и кисти. Исследования выполнялись линейным датчиком с частотой 12 МГц на УЗ-аппарате Voluson 730 expert компании General Electric .

При выборе сроков хирургического вмешательства по поводу флегмон кисти и подкожных панарициев важно четко определить – серозный характер имеет экссудат или в глубине тканей уже развивается гнойный процесс. В наших наблюдениях в 37 случаях при УЗИ достоверно был выявлен гнойный экссудат, а в 12 наблюдениях подтвержден серозный характер выпота. Серозный экссудат (отёк) выглядит анэхогенной, однородной жидкостью, в то время как гной представляется либо гипоэхогенной, либо анэхогенной жидкостью с мелкодисперсной взвесью. При компрессии тканей датчиком в гнойном экссудате можно четко заметить перемещение различных слоев, при серозном процессе данный эффект отсутствует.

Одна из серьезных проблем в хирургии кисти – поиск инородных тел. Нами были диагностированы 29 рентгеннегативных инородных тел, локализация и размеры которых полностью совпали с дальнейшими интраоперационными находками. Доказано, что хорошо визуализируются инородные тела размерами от 1-2 мм независимо от их физико-химических свойств и глубины залегания в тканях.

С помощью УЗИ появилась реальная возможность определить жизнеспособность сухожилия уже до операции. Нам удалось диагностировать некроз сухожилий до операции в 13 наблюдениях, в 19 случаях сухожилия представлялись жизнеспособными анатомическими структурами, что было подтверждено в процессе хирургического лечения.

УЗИ позволило на ранних стадиях диагностировать патологию пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Гнойный артрит был верифицирован при УЗИ до операции в 23 случаях, тогда как на рентгенограмме четких изменений, позволяющих поставить диагноз, выявлено не было.

В сравнении с рутинной рентгенограммой, характерные остеомиелитические изменения при УЗИ могут быть выявлены значительно раньше. Разработанные нами УЗ диагностические критерии позволили определить поражение костных структур в 42 случаях.

Определенные УЗ-признаки нами выявлены при специфических поражениях тканей кисти. Мы наблюдали 2 случая туберкулеза сухожильных влагалищ и отметили на эхограммах характерные особенности при этой патологии. Кроме того, характерные УЗ-признаки нами обнаружены при подагрических процессах (9 пациентов).

Таким образом, УЗ-диагностика воспалительных процессов на пальцах и кисти имеет большие перспективы. С помощью УЗИ можно точно локализовать распространение гнойного экссудата, достоверно диагностировать структурные изменения в тканях. УЗ-диагностика позволяет избежать ненужных оперативных пособий (когда инородные тела не обнаруживаются) и в то же время способствует своевременному выполнению необходимой операции. Немаловажным достоинством метода является неинвазивность, безболезненность, отсутствие противопоказаний и осложнений.


ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ОФЭКТ/КТ) – МЕТОД ВЫБОРА КОНТРОЛЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КОСТНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ


Д.М.Саратовцев, С.О.Адрианов, Б.В.Кузнецов


РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Москва


Сцинтиграфическое исследование перфузии костной ткани выполнялось на гамма камере “Millenium VG Hawkeye”, производства GE с 99mTc-пирофосфатом (PYP), отображающим остеобластическую активность, а также, являющимся индикатором воспалительной реакции и 99mTc-технефором, который активно захватывается очагами повышенного метаболизма костной ткани.

Исследование выполняли в плоскостном и в томографическом режимах (SPECT/CT (ОФЭКТ/КТ) - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновским компьютерным изображением.

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН это исследование выполнили 27 пациентам с дефектами нижней челюсти и 3 пациентам с дефектами верхней челюсти, которым выполнено 30 операций микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Возраст пациентов был от 21 до 65 лет. Из них 15 мужчин и 15 женщин.

По этиологии дефекты нижней челюсти распределились следующим образом: 10 пациентов (37,0%) - вследствие удаления злокачественных новообразований; 7 пациентов (26,0%) – после удаления доброкачественных новообразований; 6 пациентов (22,2%) - после огнестрельных ранений; 3 пациента (11,1%) - после травм; 1 пациент (3,7%) - ятрогенные причины. У 2 пациентов (66,6%) – дефект верхней челюсти был вследствие травмы и у 1(33,3) – врожденный дефект.

Для устранения дефектов нижней челюсти были использованы следующие виды и типы реваскуляризируемых аутотрансплантатов (27):

пахово-подвздошный - 12 (44,4%); малоберцовая кость – 5 (18,6%); лучевой – 3 (11,1%), лопаточный – 2 (7,4%); префабрикованные - 2 (7,4%); торакодорсальный + ребро – 1 (3,7%); торакодорсальный – 1 (3,7%), вторая плюсневая кость – 1(3,7%).

Для устранения дефектов верхней челюсти использовали малоберцовую кость - 1(33,3%) , лучевой аутотрансплантат – 2(66,6%).

С целью определения жизнеспособности аутотрансплантатов всем пациентам выполняли радионуклидные исследования в ближайшем (первые 24 часа), раннем послеоперационном (1-2 недели) и в отдаленном периодах (1-12 месяцев). Полученные данные обрабатывали по полуколичественной методике, позволяющей оценить объем перфузии костных сегментов.

Из 27 аутотрансплантаций тканей, выполненных при закрытии дефектов нижней челюсти в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН приживление составило 81,5% - 22 наблюдения и во всех 3 (100%) наблюдениях при закрытии дефекта верхней челюсти.

Таким образом мы считаем, что метод перфузионной ОФЭКТ/КТ является методом выбора в оценке послеоперационной жизнеспособности костных трансплантатов, т.к. это единственная возможность проникнуть в суть перфузии костей.


НОВЫЙ СПОСОБ НЕПРЕРЫВНОГО УШИВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ РАН


М. А.Суламанидзе, Г. М.Суламанидзе, И.С.Воздвиженский


Клиника пластической и эстетической хирургии “Total Charm”

Москва


Введение: Косметически привлекательный послеоперационный рубец является одной из главных задач всех хирургических вмешательств эстетической медицины. Хороший шовный материал является важным требованием для создания аккуратного изящного шрама. Тем не менее, сшивание краев раны обычным шовным материалом не всегда приводит к реализации данной цели.

Цель: упростить процесс хирургического ушивания раны, улучшить качество шрама и достичь лучшего косметического эффекта благодаря использованию нового шовного материала.

Материалы и методы: Мы создали новый хирургический шовный материал – атравматичную нить с насечками, соединенную с иглой для ушивания (APTOS SUTURE Европейский патент 1075843 от 1999). В докладе мы представляем новую улучшенную технологию непрерывного ушивания подкожных и внутрикожных ран, а также делимся нашим опытом применения данной технологии.

Результаты: Как показывает наш опыт, использование материала APTOS обеспечивает легкое и быстрое ушивание раны. Края раны не расходятся, процесс восстановления сокращается, а извлечение нитей упрощается, оставляя эстетически привлекательный рубец.

Выводы: Предложенная в докладе технология ушивания хирургических ран является простой и эффективной альтернативой традиционной технике ушивания. Она может с одинаковым успехом использоваться как в общей хирургии в целом, так и в пластической хирургии в частности для таких целей как пластика шрамов, подтяжка лица, маммопластика и абдоминопластика.


МОДИФИКАЦИЯ ВНУТРИКОЖНОГО ШВА

ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ РАЗРЕЗАХ


В.Н. Оболенский, К.Н. Горкуш


ГКБ № 13

Москва


Как правило, внешний вид человека прямо пропорционально отражается на его социальном благополучии. В связи с этим все чаще современные хирурги задумываются не только об эффективности и необходимости оперативного вмешательства, но и том, как оставить наименьший косметический дефект. Учитывая данную тенденцию, на смену традиционных операций приходят малоинвазивные оперативные вмешательства. Но, несмотря на это, все же остаются гинекологические операции, абдоминопластика, эндокоррекция сколиоза и удаление эндокорректора и другие вмешательства, которые производятся в основном у молодых женщин, когда приходится прибегать к большим разрезам, следы от которых неизбежно остаются на многие годы, а подчас навсегда. В таких случаях имеет значение не только аккуратное сопоставление аналогичных тканей, но и заключительный шов кожи. Предпочтение в данном случае отдается внутрикожным швам:

Шов Холстеда (непрерывный внутренний адаптирующий) и шов Холстеда-Золтана (двурядный непрерывный внутренний адаптирующий). В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити. При несостоятельности какого-то отдельного участка раны невозможно решить эту проблему локально, распускается весь шов по всей длине.

Шов МакМиллана-Донати (вертикальный П-образный узловой адаптирующий). К недостаткам шва Донати следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он применяется ограниченно.

Мы хотим предложить вариант внутрикожного шва, который сочетает в себе как высокий косметический эффект и отличную адаптацию краев внутрикожных швов, так и прочность, мобильность и санационные возможности шва Донати. Используется атравматичный рассасывающийся шовный материал – например, Vicril 4/0.

Первый вкол производится интрадермально на максимальной глубине, в направлении снизу вверх и спереди назад, с выколом интрадермально максимально поверхностно на этой же стороне сводимых краев; следующий вкол производится симметрично предыдущему на уровне дермы в противоположный край раны сверху вниз, в противоположном направлении (сзади наперед), с выколом интрадермально на максимальной глубине, как можно ближе к месту изначального вкола, в этом месте края нити завязываются в узел. Каждый последующий шов накладывается по такой же технике так, чтобы интрадермальная петля следующего шва находилась над узлом от предыдущего шва. Таким образом, за счет петли идущей интрадермально мы получаем точную адаптацию краев раны, а за счет максимального захвата дермы по глубине - добиваемся ее прочности.

Примером применения данной техники может служить наш метод закрытия обширного раневого дефекта после удаления эндокорректора сколиоза. Разрез производится по всей длине спины от шейного до пояснично-крестцового отдела (с иссечением старого послеоперационного рубца). После удаления эндокорректора, санации, гемостаза и установки двух пар дренажей накладывается первый ряд узловых швов Vicril 1-2 между краями длинных мышц спины с захватом мягких тканей между остистыми отростками позвонков с шагом 2-2,5 см; второй ряд узловых швов Vicril 2/0 – на фасцию спины с шагом 1,5 см; третий ряд узловых швов Vicril 3/0 – на подкожно-жировую клетчатку в шахматном порядке к предыдущему ряду с шагом 1,5 см до полного сведения краев раны. Четвертый ряд швов Vicril 4/0 накладывается на кожу по описанной выше методике.

К достоинствам метода можно отнести хорошую адаптацию всех тканей, хороший косметический эффект, доступность точечной ревизии различных отделов раны, отсутствие необходимости снятия швов; к недостаткам – длительность наложения поэтажного шва.


ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОВОЛНОВОЙ КОРРЕКЦИИ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ


Н.С.Луценко, К.Н.Милица, И.Н.Евтерева, В.Н.Плотникова, Л.И.Зварич


Медицинская академия последипломного образования

Запорожье, Украина


Принципиальное изменение модных тенденций, которое произошло за последние десятилетия как в области одежды, так и в области белья, повлекло за собой изменения в психологическом восприятии различных частей тела. Лобок и область промежности переходят из разряда интимных зон в индифферентные или даже демонстрируемые области тела. В то же время, высокая контагиозность вируса папилломы человека и распространенность заболеваний, передающихся половым путем, привели к тому, что папилломатоз наружных половых органов, как у женщин, так и у мужчин, становится широко распространенной патологией, вызывающей соматический дискомфорт и психологическую дисфункцию. Поэтому поиск новых технологических возможностей безрубцовой коррекции тканей наружных половых органов и промежности является актуальной задачей.

Цель данного исследования – оценить возможности радиоволновой хирургии в формировании эстетической приемлемости результатов лечения папиллом наружных половых органов.

Представлены результаты лечения 60 пациентов (женщин – 45, мужчин – 15). Из них у 40 эстетическая коррекция аногенитальной области проводилась методом радиоволновой хирургии с помощью аппарата «Сургитрон™». У 20 пациентов использовали рутинную диатермокоагуляцию и\или инцизию скальпелем.

Технические параметры радиоволновой аппаратуры (“Сургитрон ТМ“), обеспечивающие практически сухое операционное поле и возможность удаления ткани любой толщины (от 0,02 до 2 см и более), позволили послойно, с визуальным контролем удалить папилломы, не выходя за пределы субдермального слоя (подтверждено гистологически), что обеспечило полную безрубцовую регенерацию с сохранением структуры ткани, функции и цвета кожи во всех случаях. Более того, использование метода радиоволновой хирургии позволило даже не нарушить (визуально) структуру волосяного покрова, что обеспечило высокую удовлетворенность пациентов проведенным лечением. Все они оценили результаты лечения, в том числе и эстетические, как хорошие и отличные.

Еще одним достоинством радиоволнового лечения является возможность гистологического исследования всех, даже очень тонких срезов и, следовательно, контроля удаленных тканей. В то время как при диатермоэкцизии папиллом небольших размеров (до 0,2см) они почти полностью теряют свою структуру под действием высоких температур, что исключает возможность гистологического контроля. 9 пациентов, у которых в анамнезе проводилась криолечение папиллом, также ни в одном случае не имели результатов гистологии.

Третьим достоинством использования аппарата “Сургитрон ТМ “ является снижение вероятности рецидивов заболевания, поскольку под действием радиоволны происходит деструкция вируса в окружающих тканях.

Выводы: радиоволновая хирургия имеет несомненные преимущества (возможность гистологического исследования, деструкция вирусов в тканях, хороший косметический эффект) перед рутинной диатермо- и скальпельной инцизией и должна максимально использоваться при проведении хирургического лечения аногенитальной зоны.


ФИЗИКО-МЕХАНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АКУСТИЧЕСКОГО СКАНИРОВАНИЯ ПРИ МАММОПЛАСТИКЕ


В.Н.Федорова, О.А.Кононец, Е.В. Фаустов, Е.Е.Фаустова


Российский государственный медицинский университет,

Институт пластической хирургии и косметологии

Москва,


Популярная на сегодняшний день эстетическая операция –эндопротезирование молочных желез. Появилось большое количество научных работ, в которых изучаются факторы, влияющие на стабильность результатов увеличивающей маммопластики.

Цель: изучить возможность физико-механического моделирования результатов акустического сканирования при маммопластике.

Материалы и методы. Нами были обследованы пациентки, обратившиеся по поводу увеличения молочных желез с исходным диагнозом врожденная гипомастия и послеродовая инволюция молочных желез. У пациенток измерялась скорость поверхностных волн (акустическое сканирование) в коже молочных желез до и после операции через 1 год. Измерения производились акустическим анализатором на частоте 5 кГц.

Полученные результаты. Акустическое сканирование кожи молочной железы производилось по схеме, разработанной нами совместно с И.А. Фришбергом и В.А Виссарионовым еще в 2000 г. Были выбраны в верхней части молочной железы три направления, отстоящие друг от друга на 45^о.

Измерения производились по каждому направлению по взаимно перпендикулярным направлениям. Пациенты по исходному диагнозу были разбиты на две группы: первая группа (1) – пациентки с послеродовой инволюцией молочных желез; вторая группа (2) – пациентки с гипомастией.

Группа 1 с послеродовой инволюцией молочных желез. Сопоставление результатов акустического сканирования показало, что в этой группе значения скорости по обоим направлениям после операции снизились. До операции измерения осуществляются на коже, близко расположенной к ребрам грудной клетки, т.е измерения производятся на «твердой подложке». После операции, после введения эндопротеза контакт кожи с ребрами существенно ослабевает, т.к. между кожей и ребрами появляется эндопротез; возникает «мягкая подложка». Сильного натяжения кожи при этом не возникает. Полученный результат соответствует результатам, полученным нами ранее на двухслойных физико-механических моделях. Верхний слой, имитирующий кожу, выполнен из резины или желатинового геля, а нижний слой (подложка) – из материалов с различной твердостью.

В работах на двухслойных моделях был сделан общий вывод о том, что чем тоньше поверхностный слой и тверже подложка, тем сильнее влияние подложки на измеряемый параметр скорости распространения поверхностной волны (скорость тем выше, чем тверже подложка). Данный вывод еще тогда было рекомендовано учитывать при обследовании реальных биологических тканей.

Группа 2. Гипомастия. В этой группе исходно контакт с ребрами выражен меньше, чем в группе 1, поэтому скорости здесь ниже. После протезирования увеличился объем груди и возросло натяжение кожи (как уже отмечалось в группе 1 натяжения не возникает). В результате натяжения кожи скорости после возросли по сравнению скоростями, измеренными до операции.

Полученный результат также соответствует результатам, полученным на физико-механических моделях, представляющих собой композиты: желатиновые гели, в поверхностный слой которых вводились лавсановые сетки. Растяжение сетки обусловливает увеличение скорости распространения поверхностной волны. Ранее было также показано, что при натяжении кожи скорости возрастают.

Вывод. Использование физико-механических моделей позволяет объяснить изменение акустических свойств кожи при маммопластике у пациенток с послеродовой инволюцией молочных желез и врожденной гипомастией.