Европейский гуманитарный университет факультет психологии

Вид материала

Документы

Содержание 3. ИС в контексте разнообразия существующих коммуникативных парадигм отношений врач – пациент 9 4. Современное состояние проблемы ИС в онкологической практике 18 5. Результаты российского исследования отношения практикующих врачей к проблеме ИС. 21 Актуальность проблемы Целью настоящей работы 2. Современные представления об ИС 2.1 Западная модель ИС 3. ИС в контексте разнообразия существующих коммуникативных парадигм отношений врач – пациент 3.1 Парадигма отношений врач – пациент на постсоветском пространстве: влияние исторического опыта и особенностей национального м 4. Современное состояние проблемы ИС в онкологической практике 4.2 Аттитюды врачей-онкологов, касающиеся предоставления пациентам негативной информации о болезни и жизненных прогнозах (данные 4.3 "Страшная правда" в онкологической практике: знать или не знать? – амбивалентность психологического восприятия проблемы онко 5. Результаты российского исследования отношения практикующих врачей к проблеме ИС. 6. Эмпирическое исследование 6.2 Результаты и обсуждение Walter F. Baile, Renato Lenzi et al. " Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Ann Intern Med 2001;134:1120-1123. Leydon G. M. et al. "Cancer patients' information needs and information seeking behavior: in depth interview study" // BMJ 2000; Milgram S. Obedience to Authority: an experimental view. New York: Harper and Row, 1974 Robinson G. and others (1984) Informed consent for investigational chemotherapy: patients and physicians perceptions.// J. Clin. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Российский Государственный Гуманитарный Университет Институт филологии и истории Историко-филологический, 66.87kb.
• Проспект и программа для поступающих в аспирантуру на Гуманитарный факультет (исторические, 406.97kb.
• Е. Р. Дашковой Факультет: Гуманитарный Кафедра: Общей психологии и психологии развития, 102.41kb.
• Московский городской психолого-педагогический университет факультет Психологии образования, 727.08kb.
• Новосибирская Государственная Академия Экономики и Управления Факультет: менеджмент,, 71.04kb.
• Московский городской психолого-педагогический университет факультет Психологии образования, 532.6kb.
• Негосударственное Некоммерческое Образовательное Учреждение Гуманитарный Институт факультет, 369.09kb.
• Московский городской психолого-педагогический университет факультет Психологии образования, 754.27kb.
• Российский гуманитарный научный фонд администрация смоленской области ноу впо смоленский, 40.1kb.
• Европейский университет, 7665.14kb.

ЕВРОПЕЙСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ


Факультет психологии


Кафедра психологии

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Студентки 3 курса

факультета психологии

Бобриковой Анны Владимировны


Научный руководитель:

Сивуха Сергей Викентьевич,

кандидат психологических наук, доцент


Минск 2003

Оглавление

1.Введение

Каждый совершеннолетий человек, находящийся в здравом разуме, имеет право на самостоятельное решение о том, что ему делать с собственным телом, - таков юридический принцип, лежащий в основе доктрины информированного согласия. Информированное согласие (ИС) – это диалог между врачом и пациентом, имеющий целью обеспечить последнего достаточной информацией для принятия адекватного решения. Процесс информированного согласия может рассматриваться в контексте защиты прав на свободу выбора и независимость.

Однако, как известно, "разруха не в клозетах, а в головах" и помимо юридического аспекта (законодательного обеспечения права больных на информацию) важнейшим аспектом проблемы ИС является психологический, касающийся готовности реальных участников процесса – практикующих врачей и больных (а этот статус рано или поздно примеряет на себя каждый человек) к диалогу на равных, к конструктивному обмену информацией.

Актуальность проблемы определяется тем, что эффективное реформирование системы здравоохранения, необходимость которого стала очевидной для всех государств бывшего СССР с начала 90-х годов прошлого столетия, невозможно без учета общественной оценки отношений врач-пациент. В современной страховой медицине, призванной заменить собой неэффективную модель полностью социализированной и идеологизированной «бесплатной медицины для всех» большую роль играют вопросы качества жизни пациентов и методы его оценки. В этом контексте проблема ИС является одной из ключевых.

Данная работа представляет собой попытку очертить поле исследования современного состояния проблемы ИС в отечественном здравоохранении с точки зрения социальной психологии. Из обзора доступных нам научных источников информации по данной проблеме следует, что тема ИС в отечественной науке практически совершенно не изучена и существует необходимость создания теоретико-методологической базы для ее разработки.

Столкнувшись с тем, что данная проблематика совершенно не освещена в белорусской научной литературе, ознакомившись с результатами изучения отношения практикующих врачей к проблеме ИС в соседней России и используя некоторый собственный опыт общения с работниками практического здравоохранения Беларуси мы выдвинули гипотезу о том, что ИС в том смысле, в котором оно трактуется с позиций биоэтики и применяется в странах запада, большинству белорусских практикующих врачей малоизвестно и психологически неприемлемо. Мы также предположили, что это в равной мере касается врачей, получивших медицинское образование в советский период, когда в программу обучения в медицинском ВУЗе входил курс "Этика и деонтология советского врача", в котором понятие ИС вообще отсутствовало, и врачей, обучавшихся в постсоветский период.

Целью настоящей работы явилось изучение отношения практикующих белорусских врачей различных специальностей к проблеме ИС (оценка их знакомства с самим понятием в теоретическом плане, фактическое применение ими процедуры ИС в повседневной практике, соответствие того, что de-facto понимают под ИС работники отечественного здравоохранения, критериям ИС, существующим в международной практике).


В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Отобразить современные представления об ИС (по литературным данным)
   
   • Западная модель ИС
     
2. Рассмотреть ИС в контексте разнообразия существующих коммуникативных парадигм отношений врач – пациент
   
   • Парадигма отношений врач – пациент на постсоветском пространстве: влияние исторического опыта и особенностей национального менталитета.
     
3. Проанализировать современное состояние проблемы ИС в онкологической практике
   

• Особенности ИС в онкологической практике
  
• Аттитюды врачей-онкологов, касающиеся предоставления пациентам негативной информации о болезни и жизненных прогнозах (данные кросс - культурного опроса)
  
• "Страшная правда" в онкологической практике: знать или не знать? – амбивалентность психологического восприятия проблемы онкологическими больными.
  

4. Изучить результаты российского исследования отношения практикующих врачей к проблеме ИС.
   
5. Распространить среди практикующих врачей различных специальностей опросный лист, позволяющий изучить их отношение к различным аспектам проблемы ИС.
   
6. Распространить тот же опросный лист среди практикующих врачей онкологов.
   
7. Проанализировать полученные результаты и их соответствие выдвинутым гипотезам.
   

2. Современные представления об ИС

Проблема информированного согласия (ИС) является одной из ключевых проблем биоэтики, науки, возникшей около трех десятилетий назад как междисциплинарное знание на стыке медицины, психологии, философии, юриспруденции и др. и ставшей системным ответом на так называемые "проблемные ситуации" этико-правового характера, порождаемые современной  научной и клинической  практикой  под  влиянием  научно-технического  прогресса  в  биологии  и медицине а также культурологических и социально-экономических факторов.

Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом вооруженности современной медицины, эпохальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы кардинальным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом и другим медицинским персоналом в их взаимоотношениях с больными и их родственниками.

Биоэтика в узком смысле т.е.  не как предмет философского дискурса, а именно как юридический "базис" медицины нашла свое реальное применение в основном в практике американской системы здравоохранения, где было сформировано новое биоэтическое движение как среди медиков, так и среди широкой общественности. С конца 1972 г. так называемое право на ИС оказывается в центре внимания американских исследователей, работающих в сфере биоэтики, и получает широкое распространение в медицинской практике. Именно в США была впервые поставлена проблема ИС, а затем – операционализирована сама процедура.

2.1 Западная модель ИС

Информированное согласие представляет собой не только необходимый современный юридический документ, но и процесс, который включает обмен информацией между пациентом и врачом в диалоговом режиме. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: а) характере и целях предлагаемого ему лечения; б) связанном с ним существенном риске; в) возможных альтернативах данному виду лечения.

С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих приоритетов. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть ею будет даже здоровье.

Ответ на вопрос «как (в каком объеме)?» информировать пациента связан с проблемой так называемых стандартов информирования. Первоначально в медицинской и судебной практике при оценке объема и характера сообщаемой пациенту информации руководствовались «профессиональным критерием», требовавшим от врача предоставления такой информации, какую большинство других врачей дали бы в таких же обстоятельствах. Затем этот критерий был отвергнут в пользу стандарта «разумной личности», согласно которому пациент должен быть снабжен любой информацией, которую разумная личность хотела бы иметь, для того чтобы принять решение о лечении. И наконец, в последнее время все большее влияние получает «субъективный стандарт», требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Отказ от патерналистской этики с ее ненасильственным благодеянием сопровождался переоценкой ценностей традиционных принципов медицины и, в частности, принципа «святая ложь». Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом. Это документ, подтверждающий, что «переговоры» между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Вместе с тем заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации.

Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах.

Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает приемлемый с медицинских позиций выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента в рамках этой модели невелика.

В противоположность событийной модели процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор плана лечения; 5) завершение лечения

В процессуальной модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели; создаются более благоприятные условия для реализации самоопределения пациента. Эта модель позволяет освободиться от формального отношения врача к больному и от рецидивов патернализма, проявляющихся в ограничении контроля со стороны пациента над ходом лечения.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

3. ИС в контексте разнообразия существующих коммуникативных парадигм отношений врач – пациент

С психологической точки зрения проблема информированного согласия должна быть рассматриваема в более широком контексте, а именно в контексте коммуникативной парадигмы взаимоотношений врач – больной, которая, в свою очередь, является производной от концептуальной модели их отношений.

Р. Вич [8], исследуя отношения врач – больной, существующие в современном западном обществе, рассматривает 4 модели: инженерно-техническую, сакральную, коллегиальную и контрактную.

Приведем авторские описания каждой из них.

Инженерно-техническая. Технологическая революция в медицине привела к усилению роли не только технического «базиса» медицины, но и представителей технико-инженерных специальностей во всем профессиональном сообществе медиков. Проводя дистанцию между собой и пациентом, такого рода «инженеры человеческих душ и тел» рассматривали человека как объект наблюдения, экспериментирования и манипулирования.

Р. Вич пишет: "Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. (…) Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение — за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами".

Сакральная. Р. Вич пишет: "Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач — пациент» как сакральную. «Кабинет врача или больничная палата, например, — говорит он, — имеет некую ауру святости»: Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда»".

"Патерналистская" - более привычное наименование для этой модели отношений, что, впрочем, не противоречит определению "сакральная". Слово «Отец» традиционно служило метафорой для Бога и для священника. Именно такой патернализм в сфере ценностей и выражен в моральном принципе: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. И хотя группа медиков-профессионалов может утвердить этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм. И если группа медиков-профессионалов принимает одну норму, а общество при тех же обстоятельствах — другую, то врач попадает в неудобное положение, обязывающее его решить: солидаризироваться ли с нормами профессиональной группы или с нормами более широких слоев общества.

Коллегиальная. В модели технического типа врач превращается в водопроводчика, лишенного каких-либо моральных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «друг» больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мере содействия, что не было присуще предыдущим моделям.

Однако вскоре обнаружилось, что «коллегиальная модель» оказалась неадекватной для осмысления сути отношений «врач — пациент», что требование построить систему здравоохранения по этому образцу было, как говорит Р. Вич, «пустой мечтой», что отношения «врач — пациент» асимметричны и неравноправны: здесь врач — решающая сторона, он представляет власть профессиональных знаний и навыков, а пациент, сохраняя за собой право личного выбора и решения, строит его на основе советов врача, в то время как неизбежно встречающиеся этнические, классовые, экономические и ценностные различия между врачами и пациентами превращают принцип общих интересов в фикцию.

Контрактная. "В понятие контракта, - пишет Р. Вич, - не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет.

Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт".

Эта модель, по мнению Р. Вича, является наиболее приемлемой, так как в наибольшей мере соответствует реальным условиям. Естественно, исследователь подразумевает условия, реально существующие в современном ему западном постиндустриальном обществе.

3.1 Парадигма отношений врач – пациент на постсоветском пространстве: влияние исторического опыта и особенностей национального менталитета.

Как же обстоит дело с информированным согласием в отечественном здравоохранении и в рамках каких моделей отношений врач-пациент оно практикуется?

Понятие "согласие больного" не чуждо отечественному здравоохранению. В оперативной хирургии уже многие десятилетия существует установленная в приказном порядке практика получения согласия больного на оперативное вмешательство (удостоверяемого личной подписью в истории болезни), и это формальное требование строго контролируется. Однако и в других отраслях медицины совершенно очевидно, что без согласия больного (хотя бы имплицитного) никакое лечение невозможно. И больной самим фактом своего участия в лечебном процессе (исключая из рассмотрения ситуации принудительного лечения по эпидемиологическим и психиатрическим показаниям) подтверждает согласие на проведение ему необходимых диагностических и лечебных процедур.

Вопрос в том, насколько добровольным и насколько информированным является согласие пациента.

Советская медицина, будучи институцией тоталитарно-бюрократического государства, являлась достаточно жестко закрытой системой, и эта традиция до сих пор сохраняется в государственной медицине на постсоветском пространстве. Покровом секретности окружены медицинская документация и медицинская статистика, а также информация о профессиональных качествах врачей, медицинского персонала и характеристиках лечебных учреждений, что делает медицину практически недоступной общественному контролю. В сфере отношений между врачом и пациентом это ведет к консервации патерналистских тенденций, достаточно традиционных для медицины вообще, а для отечественной в частности. В отечественной медицине корни патернализма уходят с одной стороны в традиции дореволюционной земской медицины (господствующая парадигма: врачи – отцы, больные - дети; добрый, всезнающий родитель снимает с больного страдальца бремя ответственности и несет ему желанное исцеление, ср. "сакральная" модель Р. Вича), а с другой в универсальную для советского времени норму отношений системы к гражданам (господствующая парадигма: человек - "винтик" системы). В отличие от "сакральной" модели взаимоотношений врач – больной по Р. Вичу, такую модель можно было бы условно назвать "патерналистско-бюрократической".

В государственной медицине всегда существовали и поныне существуют жесткие нормативы, регулирующие затраты рабочего времени врача, в которые так называемая "коллегиальная" коммуникативная парадигма отношений врач - больной абсолютно не вписывается. Если, например, на амбулаторном приеме врачу-онкологу на одного больного отводится 12 минут, а врач-ординатор онко-хирургического отделения при работе на одну ставку обязан курировать 15 больных (в понятие курации входит и многочасовая работа у операционного стола, и оформление медицинской документации), между врачом и больным возможен только жестко детерминированный шаблон коммуникации: врач задает вопросы, больной отвечает, врач отдает распоряжения, больной их выполняет. Отклонение от этого стандарта рассматривается как посягательство на время врача, и вызывает осуждение как со стороны самого врача, так и со стороны товарищей больного по несчастью (избыточная затрата времени на одного больного будет компенсирована за счет времени, затраченного на других).

Право пациента на бесплатную медицинскую помощь, ранее преподносившееся как высшее достижение социализма, и сохранившееся с тех пор, хотя и в значительно урезанном виде, вносит в отношения врач – больной (в государственных медицинских учреждениях) оттенок социальной благотворительности, а именно: лишние вопросы, а тем более сомнения пациента выглядят неуместной и неоправданной привередливостью, "неблагодарностью".

Таким образом, потребность пациентов в информации хотя и является на сегодняшний день формально признанной ( Ст. 29 Закона РБ "О здравоохранении" № 91-3 от 11 января 2002 года), не обеспечена ресурсами, временными и материальными (наглядными пособиями, информационными буклетами и т.п.), а врачи не испытывают внутренней потребности добиваться согласия больных на обследование и лечение. Молчаливое согласие больных, их готовность на все как бы подразумеваются, а необходимость заполнения формуляров согласия и отказа от лечения воспринимается медиками как докучливая формальность, необходимая для того, чтобы оградить себя от возможных претензий со стороны больных и их родственников [6].

Насколько психологически приемлемой является такая коммуникативная парадигма с точки зрения больного?

Эксперименты С. Милгрэма [15] блестяще продемонстрировали, что ситуационно обусловленное подчинение человеку в белом халате может зайти очень далеко. Аналогия между психологическим экспериментом и врачебным приемом, естественно, далеко не полная. В обеих ситуациях присутствует инвариантный шаблон коммуникаций: человек в белом халате диктует правила игры, а у противоположной стороны есть только две альтернативы: принять их или выйти из игры, менять правила или даже обсуждать такую возможность он как бы не вправе. Но если отказ от участия в психологическом эксперименте в худшем случае чреват потерей обещанных за это денег, то для больного отказ от игры по правилам, заданных доктором, влечет за собой невозможность получить врачебную помощь, т.е. непосредственную угрозу для здоровья и даже жизни, тем более, в условиях отечественной модели государственного здравоохранения, где возможности выбора у больного минимальны: он может обратиться только к своему "участковому", только в больницу, к которой он территориально относится и т.д. Для очень многих больных обращение к коммерческой медицине не рассматривается в качестве альтернативы по финансовым соображениям, а в ситуации, скажем, с онкопатологией не рассматривается вообще: оказание онкологической помощи в нашей стране не только является прерогативой государственного здравоохранения, но еще и жестко централизовано.

Понятно, что с учетом особенностей отечественного менталитета и исторического опыта, вероятность открытого протеста со стороны больного против нарушения его гражданских¹ прав, а тем более, прав личности в ситуации его взаимодействия с государственной медициной весьма маловероятна, уровень массового правосознания для этого недостаточно высок. Но это не значит, что такое манипулирование личностью может пройти незамеченным и не привести на подсознательном уровне к накоплению раздражения, предрассудков и предубеждений против врачей, предлагаемых ими методов лечения и обследования, против отечественной системы здравоохранения и медицины вообще.

В постсоветской отечественной медицине, не могущей пока, к сожалению, похвалиться ничем, кроме консервации советских структур здравоохранения с механическими вкраплениями примитивных рыночных элементов, ситуация еще усугубилась. Если раньше врач, по крайней мере, был обязан делать вид, что интересы больного ему небезразличны, а профессия врача все еще была окружена некоторым романтическим ореолом, то теперь эти иллюзии в основном развеялись, и необходимость делать хорошую мину при плохой игре практически отпала. Врач превратился в работника сферы обслуживания, продающего свои услуги. Парадокс в том, что помимо врачей, работающих в платном секторе медицины, т.е. продающих свои услуги открыто и на законном основании, тем же самым в той или иной степени занимается подавляющее большинство медицинских работников государственного сектора медицины, этой едва ли не наименее оплачиваемой категории работников бюджетной сферы. А так как формально им нечего предложить, кроме того, что входит в их прямые служебные обязанности, идет занижение ниже всякого предела базовых стандартов обследования и лечения больных, а все что сверх того, предлагается получить за мзду в той или иной форме. Главным психологическим итогом подобного развития событий стало разрушение особых доверительных отношений между врачом и больным, без которых практически невозможно достичь оптимальных результатов в такой сакральной сфере, как жизнь и здоровье человека.

Причем именно в силу сакральности этой сферы, а также потому, что объективную информацию по конкретным проблемам в такой сугубо специализированной отрасли знания, как современная медицина, не только трудно получить, но и достаточно трудно адекватно интерпретировать, у больного возникают дополнительные трудности. К сожалению, полагаться на врача как на источник научно достоверной информации, предложенной в доступной для больного форме, как правило, не приходится.

Поскольку при обращении к врачу, работающему в бесплатном секторе здравоохранения, парадигма отношений клиент – продавец услуг задана как бы в неявном виде, то даже для homo “postsoveticus”, достаточно хорошо ориентирующегося в других насквозь коррумпированных сферах нашей жизни, зачастую неясно, отказывают ему врачи в каком-то виде обследования или лечения (о существовании которого больной мог узнать из популярной литературы или телевизионной рекламы, столь же агрессивной, сколь малограмотной) потому, что оно действительно не показано, не поможет, или просто набивают себе цену. (На подобной почве не может прижиться контрактная модель отношений врач – больной, описанная Р. Вичем!)

Поэтому в тех случаях, когда у больного реально существует возможность выбора² (в отличие от ситуации, когда больной попадает в больницу скорой помощи, скажем, с приступом острого аппендицита, и никакого реального выбора ему в наших условиях не остается), будь то выбор между консервативной или оперативной лечебной тактикой или выбор между препаратами-аналогами, различающимися по стоимости, и т.п. практически единственным критерием, на котором больной основывает свое решение, является то, вызывает или не вызывает у него доверие личность врача на подсознательном уровне [5].

Что же касается установки пациентов в отношении информации о своем диагнозе, прогнозе, методах лечения и в отношении участия в решении своей судьбы отнюдь не однозначна, а скорее амбивалентна. В исследовании по информированному согласию, проведенному в Великобритании [11], изучалась значимость различных аспектов ИС для хирургических больных. Большинство пациентов хотели бы, чтобы врач сам определил их лечение, но они хотели бы знать о состоянии своего здоровья, лечении и наиболее важных побочных эффектах. 45% выразили свое беспокойство в связи с операцией. Более чем 2/3 пациентов были уверены, что ИС – это исключительно юридический документ, 54% отмечали важность медико-юридического аспекта ИС, больше половины пациентов считала, что полученная информация их успокаивает, 1/3 полагала, что ИС может спровоцировать страх, и 8% пациентов считало, что это их напугает перед операцией. Анализ полученных данных показал, что те пациенты, которые выражали сильное беспокойство по поводу своей операции, имели очень высокий уровень страха по шкале Спилберга, равно как и те пациенты, которые считали, что информация может спровоцировать страх, однако высокий уровень страха не коррелировал с желанием знать как можно меньше о предстоящей операции [11]. Больные подозрительны и доверчивы одновременно: они хотят знать о своей болезни, но при этом защищаются от негативной информации, игнорируют ее [12, 13, 20]. Такое амбивалентное, парадоксальное сочетание ипохондричности и гипонозогнозии возможно, составляет суть отношения больных к болезни и лечению вообще и, в особенности, в нашей стране (с учетом специфики отечественного исторического опыта и национального менталитета).

Таким образом проблему социальной коммуникации врач-больной можно уподобить матрешке, где при разборке внутри оказывается проблема информированного согласия, внутри которой, в свою очередь, обнаруживается проблема соотношения рациональных и иррациональных аспектов восприятия больным информации о здоровье и болезнях, а внутри нее психологическая проблема формирования доверия больного к врачу.

Сказанного выше о принципах и традициях отечественной медицины в отношении процедуры и практики информированного согласия достаточно, чтобы очертить пропасть между сложившейся в отечественном здравоохранении системой отношений врача и пациента и той, которая нужна для достижения продуктивного информированного согласия.

С точки зрения А. Я. Иванюшкина [2] в России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, по мнению автора, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом российских медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

4. Современное состояние проблемы ИС в онкологической практике

4.1 Особенности ИС в онкологической практике

В онкологии проблема ИС в биоэтическом контексте стоит особенно остро в силу специфики этой отрасли медицины. Символично, что авторство самого термина "биоэтика" принадлежит В. Поттеру, онкологу-исследователю из универ­ситета штата Висконсин [17].

Не случайно, в отечественном здравоохранении онкология является одной из первых медицинских специальностей, в которой стандартные формы "Соглашение о лечении" и "Соглашение об отказе от лечения" уже несколько лет как внедрены в повседневную клиническую практику, и заполнение их является формальным требованием.


Во-первых, только в ургентной медицине и в онкологии отказ от лечения практически равнозначен смертному приговору (ср.: в плановой хирургии отказ от хирургического лечения ухудшает качество жизни, но не представляет непосредственной угрозы для самой жизни).

"Злокачественная опухоль – неконтролируемая плюс-ткань, при появлении которой организм начинает бороться за свое уничтожение. (…) Больной человек – плацдарм для опухоли, которая его убьет. При других болезнях: язва, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, пневмония, - в организме существуют компенсаторные механизмы. Есть надежда на выздоровление. При злокачественной опухоли в 100% случаев человек обречен, помочь может только врач. Это отличает онкологическую патологию от любой другой. Больной отдает свою жизнь врачу" [1].

Во-вторых, в отличие от ургентных ситуаций, в онкологии "исполнение приговора" бывает достаточно отсрочено, и возможные последствия отказа от лечения, очевидные для врача, отнюдь не очевидны для больного. Более того, для онкологической практики достаточно типична ситуация, когда у человека, которого практически ничего не беспокоит (как часто бывает с онкологическими больными на ранних стадиях заболевания), необходимо получить согласие на лечение, могущее ради сохранения жизни повлечь за собой резкое и необратимое ухудшение качества этой жизни, что, естественно, порождает серьезные психологические проблемы для обоих участников процесса ИС.

Наконец, социальные представления об онкологических заболеваниях густо замешаны на иррациональных страхах и в значительной мере мифологизированы (главнейший миф - о неизлечимости рака). Диагноз онкологического заболевания в массовом сознании является настолько фатальным, что многие врачи и больные избегают употребления термина рак во взаимном общении и используют сложную систему эвфемизмов и недомолвок, которая фактически вступает в противоречие с концепцией информированного согласия, и, тем не менее, эта коммуникативная парадигма отношений врач-онколог – онкологический больной достаточно эффективно работает в отечественной онкологической практике, и обе стороны не демонстрируют готовность отойти от нее в пользу большей открытости, что также обусловливает психологическую специфику ситуации.

4.2 Аттитюды врачей-онкологов, касающиеся предоставления пациентам негативной информации о болезни и жизненных прогнозах (данные кросс - культурного опроса)

Как показал опрос [9], проведенный среди врачей-онкологов (N=167), присутствовавших в 1999 году на Ежегодной Встрече Американского общества Клинических Онкологов и практиковавших в США (38%), Европе (26%), Южной Америке (13%) и Азии (13%), врачи сталкиваются со значительными психологическими трудностями при необходимости раскрытия негативной информации пациентам. Исследование также подтвердило существование значительных межкультурных различий между врачами западных и восточных стран в количестве и форме предоставляемой пациентам информации. Выяснилось, что западные врачи гораздо реже воздерживаются от раскрытия той или иной негативной информации по просьбе семьи, реже используют эвфемизмы и реже проводят заведомо неэффективное лечение с тем, чтобы у пациентов оставалась надежда.

4.3 "Страшная правда" в онкологической практике: знать или не знать? – амбивалентность психологического восприятия проблемы онкологическими больными

Исследование, проведенное в западной Шотландии [14] и посвященное изучению потребности онкологических пациентов в информации, касающейся их состояния (N=250), показало, что большинство пациентов (96%) хотели знать свой диагноз, а большая часть - получить также информацию о прогнозе, вариантах лечения и побочных эффектах (79% пациентов желали получить как можно больше разносторонней информации). Эти данные, казалось бы, достаточно убедительно свидетельствуют о преференциях онкологических пациентов в вопросах предоставления им информации об их заболевании.

Однако другое исследование, проведенное в Англии [13] и основанное на качественном анализе нарративов 17 онкологических пациентов показало, что, в то время как все пациенты были заинтересованы в получении базовой информации, касающейся их заболевания, но не все хотели быть информированы на последующих стадиях заболевания. Исследование также показало, что у онкологических больных могут быть такие аттитюды и способы борьбы с болезнью, которые, мягко говоря, накладывают свои ограничения на их стремление получить информацию.

По данным американских исследователей, 61% опрошенных пациентов настаивают на том, что в ситуации принятия кардинального решения, связанного с лечением, право окончательного решения должно принадлежать пациенту, лишь 9% за то, чтобы оно было отдано врачам, и лишь 6% — семье [4].

В среде российских онкологов, гематологов (гораздо глубже многих других наших медиков осознающих значение информирования больного) только наметилась тенденция сообщать больному диагноз тех видов рака и болезней крови, которые неплохо поддаются лечению [3].

5. Результаты российского исследования отношения практикующих врачей к проблеме ИС.

Именно неизбежность реформирования системы постсоветского здравоохранения и необходимость изменения в ходе реформы установок во взаимоотношениях врач-пациент с патерналистских на партнерские вызвала к жизни проект "Создание алгоритма информированного согласия", осуществленный в Москве в 1998 году под эгидой Института "Открытое общество" и Ассоциации больничной психологической помощи".

В рамках этого проекта было изучено отношение практикующих врачей к проблеме информированного согласия путем распространения среди них опросного листа по практическим вопросам, связанным с ИС. Анкеты были распространены среди150 врачей-участников Гематологического декадника (апрель 1998 г.) и 30 курсантов РМАПО (сентябрь 1998 г.)

В первом случае заполненными вернулись 64 анкеты (полностью заполнено 20, остальные – с разной степенью частичного заполнения), во втором – 12 (полностью заполнены – 5, остальные – частично).

Возраст участников от 27 до 63 лет, стаж – от 4 до 35 лет.

Проводя анализ, авторы ориентировались в первую очередь на такой показатель, как опыт проведения процедуры ИС. Частое использование процедуры ИС встретилось в 50% анкет, редкое в 16%, единичное – в 6%, а 28% респондентов указали, что никогда не сталкивались с процедурой ИС. Для большинства респондентов характерны беседы с больными продолжительностью до 30 минут, проблема "непонимания" больными сущности ИС не актуальна для респондентов, большинство врачей никак не проверяют степень понимания пациентом содержания документов, под которыми он подписывается, когда речь идет о согласии на врачебное вмешательство. Ряд врачей полагает, что суть ИС в юридической защите врача и его действий от пациента. Выявлена четкая зависимость между качеством ответов на вопросы анкеты и частотой участия в процедуре ИС. Для подгруппы респондентов, часто использующих ИС, характерны более подробные и эмоционально окрашенные ответы, но у всех испытуемых встречаются трудности с ответами на открытые вопросы. Наблюдаются противоречивые ответы, связанные с непониманием врачами вопросов данной анкеты (что перекликается с непониманием больными самой процедуры ИС). В целом авторы-исполнители проекта пришли к выводу, что полученные ими результаты свидетельствуют о необходимости реформирования процедуры ИС в отечественной медицине [7].

6. Эмпирическое исследование

6.1 Материалы и методы

Нами было проведено анкетирование 50 врачей различных специальностей (23 женщины и 27 мужчин) по опросному листу, использованному в рамках вышеупомянутого российского проекта (см. Приложение 1).

Возраст респондентов от 24 до 75 лет, средний возраст - 39,5 лет, стаж – от 1 года до 50 лет, средний стаж – 15,5 лет. Отдельную выборку составили 15 врачей-онкологов. Как уже отмечалось выше, онкология - одна из отраслей медицины, в которой проблема информированного согласия особенно актуальна в силу целого ряда обстоятельств, что и обусловило выделение врачей этой специальности в отдельную группу.

6.2 Результаты и обсуждение

В нашем исследовании 75% респондентов (врачей различных специальностей) на вопрос: "Сколько раз Вам приходилось сталкиваться с процедурой информированного согласия?" дали ответы: "часто", "постоянно", "неоднократно", "почти ежедневно". Ответ: "редко" встретился 3 раза, а ответ "ни разу" – 1 раз (учитывая то, что респондент, ответивший "ни разу", является ординатором отделения экстренной хирургии в крупной клинике и получение согласия больных на оперативное вмешательство входит в его должностные обязанности, такой ответ является достаточно примечательным), 5 респондентов не знали, как ответить на этот вопрос (заметим, что один из них - преподаватель БелМАПО с 25-летним стажем,; с другой стороны, двое респондентов имеют стаж работы 3 и 1,5 года т.е. получили медицинское образование в постсоветский период). [План проведения опроса предполагал, что при выявлении возможного незнакомства с термином ИС, интервьюируемый получал разъяснения относительно содержания термина, после чего продолжал работу с анкетой, поэтому эти анкеты не были исключены из общей выборки].

Почти все респонденты-онкологи дали на тот же вопрос ответы типа "постоянно", ежедневно", "многократно" что вполне естественно (см. Приложение 2: стандартные формуляры-соглашения, используемые врачами-онкологами в повседневной практике). Тем не менее, следует отметить, что 13 из 15 респондентов нуждались в разъяснении термина ИС, который изначально не вызвал у них никаких ассоциаций с формами "Соглашение о лечении" и "Соглашение об отказе от лечения", используемыми в повседневной практике. Один респондент-онколог дал ответ "0", объясняя это тем, что работает в таком подразделении ("малая" операционная – место для выполнения несложных хирургических вмешательств), куда попадают больные, уже согласившиеся на лечение. Тем не менее, этот респондент ответил на все остальные вопросы анкеты так, как если бы он все же проводил процедуру информированного согласия

Один из респондентов (хирург-онколог, стаж 16 лет) подошел к своему участию в анкетировании чрезвычайно ответственно: обнаружив вначале полное недоумение в отношении ИС, он попросил дать ему возможность ознакомиться с литературой по этому вопросу. Получив на руки информационные материалы и опросный лист, он назавтра представил ответы. В частности, на вопрос: "Сколько раз Вам приходилось сталкиваться с процедурой информированного согласия?" он ответил, что с ситуацией, отвечающей почерпнутым им из литературы критериям ИС, он в своей профессиональной практике столкнулся 4 (sic!) раза.

Такое неведение весьма показательно. На наш взгляд, оно красноречиво свидетельствует о том, что если необходимость документально зафиксировать согласие больного на лечение или отказ от него признается большинством врачей, то понятие ИС в том смысле, который в него вкладывает биоэтика, большинству практикующих врачей малоизвестно и глубоко чуждо.

Весьма актуальным является вопрос от том, насколько действительно информированы больные, дающие так называемое ИС на медицинское вмешательство. Для ясности необходимо уточнить, что речь идет не только о количестве и качестве предоставляемой пациенту информации, но, главным образом, об усвоенной пациентами информации о болезни, прогнозе, методах лечения, рисках и пр.

В нашем исследовании на вопрос: "Какой продолжительности бывает беседа с пациентом?" 21 респондент из 35 выбрал вариант ответа: "несколько минут".

Такой же ответ выбрали 8 респондентов из числа онкологов, 2 респондента выбрали два варианта ответов "несколько минут" и "полчаса" и один респондент дал собственный вариант ответа: "индивидуально".

Примечательно, что в отношении длительности беседы с больным не было выявлено никаких достоверных различий между врачами, получившими медицинское образование в советский и постсоветский период.

Очевидно, что так называемая "коллегиальная" коммуникативная парадигма отношений врач – больной, равно как и процессуальная модель ИС, абсолютно не вписываются в столь жесткие временные рамки и, таким образом, большие сомнения вызывает правомочность применения понятия ИС к подобной "беседе".

Многие западные исследователи [10, 16, 18, 19] обращают внимание на то обстоятельство, что согласие на лечение дается пациентом в период, непосредственно следующий за установкой диагноза, а именно в этот период способность больного принимать решение может быть временно нарушена. Пациенты эмоционально зависимы от получаемой информации, и могут быть повергнуты ею в неадекватное состояние. Напрашивается вопрос, пытается ли врач контролировать этот аспект ситуации или удовлетворяется формально полученным согласием.

На вопрос: "Как Вы проверяете, что именно пациент усвоил, подписав ИС?" 12 респондентов из 35 ответили "никак", "не проверяю" или не дали никакого ответа. (Встречались и такие ответы: "не проверяю, так как не умею читать мысли", "они подписывают, а я пишу то, что нужно мне"). Среди врачей-онкологов 5 респондентов не пытаются установить обратную связь с пациентом, один из них ответил на этот вопрос: "Зачем?".

Среди "утвердительных" ответов несколько раз встретились разновидности формулировки: "проверяю личной подписью больного", иными словами, эти респонденты полагают, что факт получения личной подписи больного является необходимым и достаточным доказательством того, что больной информацию усвоил. Среди онкологов такой точки зрения придерживаются 2 человека.

По этому показателю также отсутствовали достоверные различия между врачами, получившими медицинское образование в советский и постсоветский период соответственно.

На вопрос: "Как ваши пациенты реагируют на процедуру ИС?", заданный врачам различных специальностей, 16 респондентов ответили "все по-разному", 9 – "В большей степени позитивно, чем негативно", 8 дали ответ "позитивно" и 2 – "равнодушно".

В группе онкологов превалировал ответ "все по-разному" - 9, остальные варианты ответов были единичными, а "равнодушное" отношение к ИС у пациентов опрошенных нами онкологов не встретилось ни разу.

Примечателен "индивидуальный подход" к беседе с больным, о котором упоминают некоторые врачи. Так, недвусмысленные ссылки на интеллектуальный уровень пациентов, который, согласно ответам респондентов в значительной степени определяет форму проведения процедуры информированного согласия, встретились в пяти анкетах (e.g. "тактика [ИС] определяется тяжестью состояния и интеллектом больного" (ответ на вопрос: "Что Вы делаете в случае отказа от ИС?"); "нет четкой правовой базы, позволяющей избежать претензий к врачу; низкий культурно-социальный уровень" (свободный комментарий); "зависит от интеллекта больного и понимания или необходимости процедуры" (ответ на вопрос: "Что именно хуже всего понимают пациенты?"); "утрированное разъяснение на бытовом уровне" (вопрос: "Как проводится разъяснение?").

Из 15 опрошенных нами врачей-онкологов 8 считают, что больные редко подписывают ИС без внимательного ознакомления, 3 – что "довольно часто" и 3 – , что "очень часто", а один молодой специалист со стажем работы менее года затруднился ответить.

На вопрос: "Как часто Вы сталкиваетесь с тем, что, несмотря на подписание ИС, реакция больного остается психологически негативной (по типу "лучше бы я этого не знал")?" 8 респондентов ответило: "редко", 5 – "довольно часто" и 2 – "очень часто".

Таким образом, около половины респондентов-онкологов вынесли из своей практики представления о том, что чем меньше больные знают, тем психологически комфортнее они себя чувствуют.

Их точку зрения разделяют многие врачи общей практики: "Чем больше объясняешь больному, особенно его родственникам о заболевании и своих действиях, тем большее недоверие это вызывает, они это расценивают как сомнение врача, начинают советоваться с соседями и др. людьми" (свободный комментарий, респондент - хирург, стаж 15 лет).

В нашем исследовании на вопрос: "Как Вы пытаетесь предотвратить отказ от ИС?" 5 из 15 респондентов-онкологов ответило: "раскрываю подлинный диагноз". Иными словами, в их представлении процедура ИС изначально допускает сокрытие подлинного диагноза (что в отечественной деонтологической традиции как бы само собой разумеется).

1. Очевидно, что подобная живучесть патерналистской парадигмы отношений врач-онколог – онкологический больной объясняется не только ее опорой на традицию, но и тем, что она достаточно эффективно работает. Как это ни парадоксально, в повседневной практике врача-онколога постоянно встречается и воспроизводится ситуация, когда согласие больного на весьма сложное и тяжело переносимое лечение удается получить с помощью одних лишь туманных намеков на то, что отказ от лечения может повлечь за собой "перерождение" его нынешней болезни в рак. Возникает вопрос: как бы повели себя эти люди, если бы подлинный диагноз был сообщен им сразу? Среди врачей-онкологов бытует мнение, что это привело бы к всплеску отчаяния, восприятию собственной ситуации как безнадежной, появлению суицидальных мыслей, отказу от борьбы с болезнью и от лечения. Верифицировать это предположение достаточно сложно. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что в наши дни, когда право больного на информацию законодательно обеспечено и раскрытие онкологического диагноза уже не является абсолютным "табу", больные в известной мере сами "подсказывают" (дают понять, пусть и в имплицитной форме), по каким правилам они предпочитают играть: максимально защищаться от негативной информации или знать правду о своей болезни, прогнозе, рисках, и лечении. Уважение права больного на незнание, на отказ от информации, на делегирование врачу всей полноты ответственности за решение, от которого зависит жизнь и здоровье пациента, должно входить в этический кодекс врача, равно как и уважение права больного на получение информации и самостоятельное принятие решения.
   

Таким образом, полученные нами результаты анкетирования явились, на наш взгляд, убедительным подтверждением выдвинутой нами гипотезы о том, что хотя понятие "согласие больного" существует в отечественном здравоохранении достаточно давно и юридически разработано, понятие ИС в том смысле, в котором оно трактуется с позиций биоэтики и применяется в странах запада, большинству белорусских практикующих врачей малоизвестно и чуждо, т.е. имеет место неприятие подобной его трактовки на психологическом уровне. Это в равной мере касается врачей, обучавшихся в советский и постсоветский период соответственно.

7. Выводы

2. Произошедший в конце прошлого века в западной цивилизации поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением. Главная цель современной медицины — помощь благополучию пациента; восстановление его здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.
   
3. С психологической точки зрения проблема информированного согласия должна быть рассматриваема в более широком контексте, а именно в контексте коммуникативной парадигмы взаимоотношений врач – больной, которая, в свою очередь, является производной от концептуальной модели их отношений.
   
4. проблему социальной коммуникации врач-больной можно уподобить матрешке, где при разборке внутри оказывается проблема информированного согласия, внутри которой, в свою очередь, обнаруживается проблема соотношения рациональных и иррациональных аспектов восприятия больным информации о здоровье и болезнях, а внутри нее психологическая проблема формирования доверия больного к врачу.
   
5. В онкологии проблема ИС стоит особенно остро в силу специфики этой отрасли медицины, а именно: большей, чем в других медицинских специальностях, зависимости жизни больного и ее качества от действий врача с одной стороны, и большего груза мифологизации и иррациональных страхов в социальных представлениях об онкологических заболеваниях, с другой стороны.
   
6. В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Эта концептуальная позиция сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом российских медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.
   
7. Полученные нами собственные результаты анкетирования практикующих врачей явились, на наш взгляд, убедительным подтверждением выдвинутой нами гипотезы о том, что хотя понятие "согласие больного" существует в отечественном здравоохранении достаточно давно и юридически разработано, понятие ИС в том смысле, в котором оно трактуется с позиций биоэтики и применяется в странах запада, большинству белорусских практикующих врачей малоизвестно и чуждо, т.е. имеет место неприятие подобной его трактовки на психологическом уровне. Это в равной мере касается врачей, обучавшихся в советский и постсоветский период соответственно.
   
8. Врачи-онкологи в большинстве своем исповедуют убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Подобная живучесть патерналистской парадигмы отношений врач-онколог – онкологический больной объясняется не только ее опорой на традицию, но и тем, что она достаточно эффективно работает, что косвенным образом свидетельствует о неготовности больных к принятию на себя бремени ответственности за самостоятельно принятое решение, касающееся собственной жизни и здоровья.
   
9. Уважение права больного на незнание, на отказ от информации, на делегирование врачу всей полноты ответственности за решение, от которого зависит жизнь и здоровье пациента, должно входить в этический кодекс врача, равно как и уважение права больного на получение информации и самостоятельное принятие решения.
   

8. Заключение

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Однако, есть основания считать, что в отечественной культуре (в сфере медицинского обслуживания в частности) - это положение не является столь очевидным, и тем более - априорным.

Выполненная работа явилась только начальной частью проекта, посвященного исследования современного состояния проблемы ИС в отечественном здравоохранении с точки зрения социальной психологии. Наши дальнейшие планы включают изучение отношения к данной проблеме с позиций пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. акад. Воробьев А.И. "Взаимоотношения врач-больной - общество в современной онкологии" (стенограмма лекции)
   
2. Иванюшкин А.Я. "Биоэтика и психиатрия"// Вопросы философии,1994, №3
   
3. Институт Медицинского Образования, НовГУ "Принципы лечения: проблемы помощи в терминальной стадии", учебник "Популярная онкология", www.novsu.ac.ru
   
4. Огурцов А. П. "Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы"// Вопросы философии,1994, №3
   
5. Сагальчик Л. М., Бобрикова А. В. Коммуникативная парадигма отношений врач- больной (гендерный аспект), в кн.: Женщина. Образование. Демократия . Материалы 3-ей международной междисциплинарной научно-практической конференции. – Мн.: ООО "Энвила – М", 2001, стр. 396
   
6. Сагальчик Л. М., Бобрикова А. В. Информированное согласие в контексте коммуникативной парадигмы отношений врач- больной (гендерный аспект), в кн.: Женщина. Образование. Демократия . Материалы 4-ей международной междисциплинарной научно-практической конференции. – Мн.: ООО "Энвила – М", 2002, стр. 316
   
7. Шкловский-Корди Н.Е. (рук.) Проект "Создание алгоритма информированного согласия", Отчет по гранту, 1999
   
8. Вич Р. (США) "Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений"// Вопросы философии,1994, №3
   

9. Walter F. Baile, Renato Lenzi et al. "Oncologists’ Attitudes toward and Practices in Giving Bad News: An Exploratory Study// "Journal of Clinical Oncology, Vol. 20, Issue 8 (April), 2002: 2189-2196

10. Cassell EJ, Leon AC, Kaufman SG. Preliminary evidence of impaired thinking in sick patients. Ann Intern Med 2001;134:1120-1123.

11. Dawes P. J.. Davison P. Informed consent: what do patients want to know?// Sunderland Royal Infirmary. U.K., 1994

12. Lamont E.B., Christakis N.A. "Prognostic disclosure to patients with cancer near the end of life" // Ann Intern Med 2001;134:1096-1105.

13. Leydon G. M. et al. "Cancer patients' information needs and information seeking behavior: in depth interview study" // BMJ 2000; 320:909-913 (1 April)

14. Meredith C. et al. "Information needs of cancer patients in west Scotland: cross sectional survey of patients' views" // BMJ 1996; 313:724-726 (21 September)

15. Milgram S. Obedience to Authority: an experimental view. New York: Harper and Row, 1974

16. Penman D. T. J. C. Holland and others (1984) Informed consent for investigational chemotherapy: patients and physicians perceptions.// J. Clin. Oncol. 2: 849-55

17. Potter V. R. Bioethics, the science of survival.// Perspectives in biology and medicine, 1970; 14; 127-150

18. Robinson G. and others (1984) Informed consent for investigational chemotherapy: patients and physicians perceptions.// J. Clin. Oncol. 2: 849-55

19. Schwartz H. I., Blank K. (1986) Shifting competency during hospitalization: a model for informed content decisions.// Hosp. Community Psychiatry 37: 1256-60

20. The, A-M, Hak T, Koeter G, van der Wal G. Collusion in doctor-patient communication about imminent death: an ethnographic study. Brit Med J 2000;321:1376-1381.