Буковинська державна медична академія
| Вид материала | Документы |
- Я україни буковинська державна медична академія в. А. Троянський, М. М. Сидоренко, 2652.9kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни тернопільська державна медична академія ім., 461.01kb.
- Особливості ад’ювантної фітотерапії в комплексному лікуванні хворих на хронічний гастродуоденіт,, 86.9kb.
- Калюжна Лідія Денисівна, Національна медична академія післядиплом, 288.82kb.
- Тернопільська державна медична академія, 421.03kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія, 180.17kb.
- Міністерство охорони здоров’я України Дніпропетровська державна медична академія, 139.63kb.
- Тернопільська державна медична академія ім. І. Я. Горбачевського Кафедра ортопедії, 117kb.
- Міністерство охорони здоро‘я України Тернопільська державна медична академія, 323.04kb.
- Міністерство фінансів України Буковинська державна фінансова Академія, 212.56kb.
Буковинська державна медична академія
“ЗАТВЕРДЖЕНО”
на методичній нараді
кафедри сімейної медицини
“ ” _ 2004 р.
Протокол №
Завідувач кафедри професор
С.В. Білецький
Методичні вказівки
до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року
"Клінічна фармакологія протибактеріальних засобів, принципи раціонального застосування при легеневих інфільтратах, нагнійних захворюваннях легень та диференційований підхід при лікуванні хронічних бронхітів"
Навчальний предмет:
терапія
зі спеціальності
“загальна практика-сімейна медицина”
3 години
методичні вказівки підготувала
к.мед.н.,доц. Сидорчук Л.П .
Чернівці, 2004
1. Тема: Клінічна фармакологія протибактеріальних засобів, принципи раціонального застосування при легеневих інфільтратах, нагнійних захворюваннях легень та диференційований підхід при лікуванні хронічних бронхітів.
2. Навчальна мета заняття: поглибити та удосконалити знання лікарів-інтернів відносно диференційованого лікування хворих із захворюваннями бронхо-легеневої системи.
Знати:
- принципи лікування хворих з легеневими інфільтратами, нагнійними захворюваннями легень та диференційованого підходу при лікуванні хронічних бронхітів;
- особливості фармакодинаміки антибіотиків, сульфаніламідних, відхаркуючих, імуномодулюючих та інших препаратів.
Вміти:
- цілеспрямовано зібрати анамнез у хворого;
- провести клініко-лабораторну діагностику ХНЗЛ;
- призначити індивідуалізоване лікування хворому з легеневими інфільтратами, нагнійними захворюваннями легень;
- призначити диференційоване лікування хворому з хронічним бронхітом.
Опанувати практичні навички:
- Обстеження хворого (скарги, анамнез, огляд, пальпація, перкусія, аускультація всіх органів і систем по схемі історії хвороби).
- Провести аналіз додаткових методів обстеження (аналіз крові, рентгенограма, томографія, бронхоскопія, спірографія).
- Провести аналіз харкотиння.
- Заповнення необхідної медичної документації.
- Визначити програму (план, алгоритм) лікування хворих при легеневих інфільтратах.
3. Зміст теми заняття:
За механізмом дії антибіотики поділяють на бактерицидні (вбивають бактерії) та бактеріостатичні (зупиняють їх ріст). Бактеріцидні препарати порушують синтез глікопротеїдів, які входять до складу оболонок бактерій. Підвищення проникливості клітинних оболонок супроводжується проникненням води досередини клітин та їх руйнуванням. Бактеріостатичні засоби пригнічують перенос РНК в рибосомах і порушують синтез білка. Бактеріцидними властивостями володіють пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, ванкоміцин, ріфампіцин, бактеріостатичними – тетрациклін, левоміцетин, еритроміцин, кліндаміцин, сульфаніламіди. Бактеріцидні та бактеріостатичні препарати не рекомендується призначати одночасно.
Серед антибактеріальних засобів, що застосовують в якості етіотропних при легеневих інфільтратах, нагнійних захворюваннях легень, можна виділити:
- П
еніциліни;
- Цефалоспорини; β-лактами
- Монобактами (азтреонам);
- Карбапенеми (тієнам);
- Аміноглікозиди;
- Тетрацикліни;
- Макроліди;
- Левоміцетин;
- Лінкозаміни;
- Анзаміцини;
- Поліпептиди;
- Фузидин;
- Новобіоцин;
- Фосфоміцин;
- Хінолони;
- Нітрофурани;
- Імідазоли (метронідазол);
- Фітонциди;
- Сульфаніламіни.
К
ласифікація пеніцилінів| І покоління | ІІ покоління | ІІІ покоління | ІV покоління | V покоління | VІ покоління |
| Бензилпеніциліна натрієва сіль Бензилпеніциліна калієва сіль Бензилпеніциліна новокаїнова сіль (новоцилін) Феноксиметилпе-ніцилін | Оксацилін Діклоксацилін (дінапен, діцил) Клоксацилін (тегопен) Флуклоксацилін Нафцилін (нафцил) | Ампіцилін Циклацилін Півампіцилін Аугментин Уназин Ампіокс | Карбеніцилін Каріндацилін Тікарцилін (тікар) | Азлоцилін Мезоцилін Піперацилін (піпрацил) | Амдіноцилін (коактін) Темоцилін |
К
ласифікація цефалоспоринів для парентерального застосування| І покоління | ІІ покоління | ІІІ покоління | ІV покоління |
| Цефазолін (кефзол) Цефалотін (кефлін) Цефрадін Цефалорідін (цепорін) Цефапірін (цефаділ) Цефатон Цефзедон Цефадроксіл (дурацеф) Висока активність проти Грам (+) бактерій | Кетоцеф Зіннат Цефамандол Цефоранід (прецеф) Цефоніцид (моноцид) Цефменоксім Висока активність проти Грам (-) бактерій | Клафоран Цефобід Цефомонід Цефтазідім (фортум) Цефтріаксон (лонгацеф) Цефтізоксім (цефізон) Цефазідім (модівід) Цефпімізол Висока активність проти синьогнійної палички | Цефазафлур Цефпіром (кейтен) Цефметазол Цефотетан Цефоксітін Цефсулодін Моксалактам Висока активність проти бактероїдів та ін анаеробів |
Класифікація цефалоспоринів для перорального застосування
| І покоління | ІІ покоління | ІІІ покоління |
| Цефалексин (кефлекс) Цефрадин (велоцеф) Цефадроксил (дурацеф) Високо активні у відношенні стафіло-, стрептококів, кишкової палички, клебсієли. Слабо діють на гемофільну паличку і маракселу. Руйнуються більшістю β–лактамаз. | Цефаклор (цеклор) Лоракарбеф Цефуроксим-аксетил (зіннат) Високо активні у відношенні гемофільної палички, мараксели, стафіло-, стрептококів, більш стійкі до дії β–лактамаз. | Цефдінір Цефіксім Цефпрозіл Цефтібутен Цефсулодін (цефомонід) Високо активні у відношенні Грам (-) бактерій та стрептококів, менш активні у відношенні стафілококів. Високо стійкі до β–лактамаз. |
Класифікація аміноглікозидів
| І покоління | ІІ покоління | ІІІ покоління |
| Стрептоміцин Канаміцин Мономіцин Неоміцин | Гентаміцин (гараміцин) | Тобраміцин Сізоміцин Амікацин Нетілміцин |
Класифікація тетрациклінів
| Природні тетрацикліни | Напівсинтетичні тетрацикліни |
| Тетрацикін Оксітетрациклін Хлортетрациклін (біоміцин) | Метациклін Доксіциклін (вібраміцин) Міноциклін (кліноміцин) Морфоциклін Ролітетрациклін |
Лікувальні заходи при лікуванні пневмонії складаються з:
І Правильного лікувального режиму і раціонального харчування.
ІІ Медикаментозної терапії:
- етіотропної
- патогенетичної
- симптоматичної
ІІІ Фізіотерапевтичного лікування.
ІV Диспансерного нагляду.
Медикаментозна терапія комплексна. В неї входять медикаментозні препарати, які діють на інфекцію (етіотропна терапія), різні ланки патогенезу, окремі прояви хвороби (гіпоксія, кашель, виділення харкотиння і т.п.) і на ускладнення.
1. Етіотропна терапія. Ключовим питанням в проблемі пневмоній є питання раціональної базисної антибіотикотерапії:
В ідеалі антибактеріальна терапія пневмоній повинна, в першу чергу, базуватися на інтерпретації даних мікробіологічного дослідження харкотиння. Це:
- мікроскопія (бактеріоскопія) мазків, забарвлених по Граму, для диференціації грам-позитивної і грам-негативної мікрофлори (орієнтований експрес-метод, потребує затрати 1 години);
- посів матеріалу (бактеріальний метод) на поживне середовище для виділення, ідентифікації і визначення антибіотикограм бактеріальних збудників (відповідь на ці питання отримуємо на 4-ту добу);
- визначення специфічних антитіл (і антигенів) в сироватці крові серологічними методами.
При ідеальному мікробіологічному дослідженні близько 30% пневмоній залишаються не веріфікованими.
Як показав світовий досвід, найбільш оптимальним на сьогодні є принцип підбору антибактеріальних препаратів на основі орієнтованого етіологічного діагнозу пневмонії. Він базується на оцінці скарг, розвитку хвороби, клінічних проявів, епідеміологічної ситуації.
Безумовно, в подальшому робоча версія має бути або підтверджена або відхилена результатами комплексного дообстеження пацієнта.
Слід пам'ятати, що забір для бактеріологічного обстеження слід зробити до початку лікування.
Антибактеріальна терапія повинна призначатись якомога раніше з урахуванням переносимості, зручності дозування та вартості препарату.
В наведеній табл. №1 приводиться вибір антибіотика для збудників пневмоній, які найчастіше зустрічаються, а табл. №2 – орієнтована тривалість антибіотикотерапії для пневмоній різних за етіологією та абсцесу легенів.
Етіотропна терапія включає в себе і антибактеріальні препарати (хіноксидін, діоксидін), і нітрофуранові (фуразолідон, фурагін, солафур), і фітонциди (хлорофіліпт), і сульфаніламіди (особливо подовженої дії – сульфапіридазин, сульфадіметоксин, сульфален, бісептол та ін.).
2. Патогенетичне лікування ставить за мету:
- відновлення дренажної функції бронхів (відхаркуючі і муколітики: калій йодид, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол та ін.)
- нормалізацію тонусу бронхіальної мускулатури (еуфілін, беротек. вентолін, сальбутамол та ін.)
- імуномодулююча терапія після визначення імунного статусу хворого (тімалін, тімоптин, анабол, Т-активін, ербісол та ін.) та під контролем імунограми. Імуномодулятори рослинного походження (ехіноцея. імунал) можна призначати без контролю імунограм
- антиоксидантна терапія (віт. Е, віт. С, есенціале, ноотропіл та ін.)
3. Симптоматичне лікування. при сухому надсадному кашлі – протикашлеві (кодеїн, глауцин. лібексин, тусупрекс та ін.); жарознижуючі, протибольові, протизапальні (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, вольтарен); серцево-судинні (камфорне масло, сульфокамфокаїн, кордіамін)
Табл. 1
| Збудник | Препарат першого ряду | Альтернативний препарат | Препарат резерву |
| Пневмокок | Пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін | Еритроміцин та ін. Макроліди. Ванкоміцин | Цефалоспорини, іміпенем |
| Стрептокок | Пеніцилін | Макроліди | Цефалоспорини |
| Стафілокок | Оксацилін, лінкоміцин | Цитрофлоксацин, пеніциліни з інгібіторами -лактамаз, аміноглікозіди | Азтреонам, фломокцер, ванкоміцин |
| Гемофільна паличка | Ампіцилін | Фторхінолони | Цефалоспорини |
| Мікоплазма | Еритроміцин та ін. Макроліди | Фторхінолони, тетрацикліни | Ріфампіцин |
| Легіонела | Еритроміцин та ін. Макроліди | Фторхінолони | Ріфампіцин |
| Клебсієла | Гентаміцин | Фторхінолони, пеніциліни з інгібіторами -лактамаз | Цефалоспорини, нетіцилін |
| Синьогнійна паличка | Гентаміцин, карбеніцилін | Азоцилін | Іміпенем |
| Анаероби | Трихопол | Пеніциліни з ігнібіторами -лактамаз | Іміпенем |
| Хламідії | Еритроміцин та ін. Макроліди | Фторхінолони | Тетрацикліни |
Табл. 2
Тривалість антибіотикотерапії при лікуванні пневмоній
| Пневмонія, викликана пневмококом | 3 доби після нормалізації температури (мінімум 5 діб) |
| Пневмонія, викликана ентеробактеріями | 21 доба, часто до 42 діб |
| Пневмонія, викликана стафілококами | 21 доба |
| Пневмоцистна пневмонія (при СНІДі) | 21 доба |
| Легінельозна пневмонія | 21 доба |
| Абсцесс ленгень | 42-56 діб |
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО
СИНДРОМУ
Оптимальна терапія для лікування хронічних обструктивних захворювань легенів
| Препарат | Доза |
| Антихолінергічний засіб | |
ІпратропіумДозуючий інгалятор (18мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи 4 рази на день* |
| Розпилюваний розчин | 500 мікрограм 3-4 рази на день, між дозами повинно бути 6-8 годин |
| Бета 2- селективні агоністи | |
| Салмотерол** Дозуючий інгалятор (21мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи кожні 12 годин |
| Альбутерол: Дозуючий інгалятор (90мікрограм/дозований вдих) | 1-2 дозовані вдихи кожні 4-6 годин |
| Розпилюваний розчин | 0,5 мл 0,5% розчину (2,5 мг) 3-4 рази на день |
| Таблетки сповільненого виділеного виділення | 4-8 мг кожні 12 годин |
| Бітолтерол: Дозуючий інгалятор (370 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи, в разі потреби можна додати ще один, кожні 8 годин |
| Розпилюваний розчин | 1,25 мл 0,2% розчину (2,5 мг) 3-4 рази на день |
| Метапротеренол: Дозуючий інгалятор (650 мікрограм/дозований вдих) | 2-3 дозовані вдихи кожні 3-4 години |
| Розпилюваний розчин | 0,2-0,3 мл 5% розчину в 2,5 мл ізотонічного розчину 3-4 рази на день |
| Пірбугерол в дозуючому інгаляторі (200 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи кожні 4-6 годин |
| Тербуталін в дозуючому інгаляторі (200 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи кожні 4-6 годин |
| Метилксатини: | |
| Препарати еуфіліну сповільненого виділення | 200-300 мг двічі на день*** |
| Протизапальні: | |
| Беклометазон в дозуючому інгаляторі (42 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи 3-4 рази на день; знизити до двох дозованих вдихів 2 рази на день, коли захворювання стабілізується |
| Флюнізолід у дозуючому інгаляторі (250 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи 3-4 рази на день; |
| Тріамцінолон у дозуючому інгаляторі (100 мікрограм/дозований вдих) | 2 дозовані вдихи 3-4 рази на день; знизити до двох дозованих вдихів 2 рази на день, коли захворювання стабілізується |
Преднізон або преднізолон | 30 мг/день для початку терапії, дивись текст |
| Метилпреднізолон | 40-48 мг/день в розділених дозах для початку терапії, дивись текст |
* Дози можна безпечно подвоїти, якщо клінічний ефект недостатній
** Тривало діючий препарат
*** Відкоригуйте дозу так, щоб підтримувати постійний рівень еуфіліну в крові між 8 і 12 мг/мл
Алгоритм лікувальних заходів при хронічному обструктивному бронхіті
1. Усунення етіологічних факторів.
2. Стаціонарне лікування і лікувальний режим (залежно від ступеня важкості).
3. Лікувальне харчування.
4. Антибактеріальна терапія (в період загострення гнійного хронічного бронхіту чи при розвитку супутньої пневмонії)
- рокситроміцин 150 мг два рази на добу;
- ампіокс 0,5 г два рази на добу в/м;
- клафоран 1,0 г в/м 4 рази на день;
- карбеніцилін 1,0 г в/м 4 рази на день;
- еритроміцин 0,5 г 4 рази на день всередину.
5. Покращення дренажної функції:
а) відхаркуючі:
- настій трави термопсису;
- настойка евкаліпта 10-20 крапель 4-6 раз на день;
- трипсин, хімотрипсин 5-10 мг в 3-х мл ізотонічного розчину NаС1 в інгаляціях;
- ацетилцистеін 20 % в інгаляціях по 3 мм 3 рази на день чи всередину по 200 мг 3 рази на день;
- бромгексин таб. 0,008 і ампули 2 мл 2% розчину;
- амброксол таб. 30 мг, розчин для інгаляцій 2 мл (15 мг);
- лужні мінеральні води 0,5 - 1 ст 4 -5 раз на добу;
б) бронходилятатори:
- таб. ефедрину 0,025 мг 2-3 рази на день;
- бронхолітин 1 ст.л. 4 рази на день;
- сальбутамол 1-2 вдихи 4 рази на день;
- астмопент 1-2 вдихи 4 рази на день;
- розчин еуфіліну 2,4 % 10 мл в/в;
- теотард 0,3 г 2 рази на день;
- атровент 1-2 вдихи 3 рази на день;
в) позиційний дренаж
г) масаж.
6. Дезінтоксикаційна терапія.
7. Корекція дихальной недостатності.
8. Лікування легеневої гіпертензії.
9. Імуномодулююча терапія.
10. Фізіотерапія, ЛФК.
11. Санаторно-курортне лікування.
12. Диспансеризація.
4. Контрольні питання:
1. Класифікація протибактеріальних засобів.
2. Фармакокінетика та -динаміка протибактеріальних засобів.
3. Основні напрямки та методи лікування легеневих інфільтратів, нагнійних захворювань легнь, хронічних бронхітів.
4. Питання диспансеризації та санаторно-курортного лікування хворих з даною патологією.
5. Література.
Основна.
- Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. - М.: Универсум Паблишинг, 1996. - 176 с.
- Внутрішні хвороби: Підручник / Під ред. Левченко В.А.. Середюка Н.М., Ваклюка І.П. та ін.0 – Львів: Світ, 1995. – 440 с.
- Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни: Учебник. - М.:Медицина, 1999. - 592 с.
- Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство (В 3-х томах). - Мн.: Вышейшая школа, 1995. - Т. 1 - 522 с.
- Христич Т.М., Довганюк Н.І. Варіанти перебігу, вікові особливості гострих пневмоній та їх фармакотерапія (Навчальний посібник). – Чернівці, 1998. – 95 с.
- Сучасна антимікробна терапія в клініці внутрішніх хвороб. (за ред. В.З. Нетяженка) Щоквартальний науковопрактичний журнал Асоціації лікарів-інтерністів україни №2, 1999 р. м. Київ. типогр. ТОВ "Джулія" .-С. 246
Додаткова.
- Внутренние болезни: Учебник / Под ред. Ф. И. Комарова, В. Г. Кукеса, А. С. Сметнева. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. -688 с.
- Мостовий Ю.М. Раціональна антибіотикотерапія пневмоній (Лекція для лікарів) Київ, 1998. – 31 с.