З. Й. Красовицького 5 листопада 2008 року, м. Суми

1   2   3   4   5   6

Сумська міська дитяча клінічна лікарня

Bipycнi енцефаліти (ВЕ) займають важливе місце у структурі нейроінфекцій у дітей. Одними з найтяжчих різновидів є герпетичні енцефаліти. До застосування специфічного лікування летальність при них становить 55-76 %, при проведенні терапії ацикловіром – 28 %.

Маємо досвід лікування 72 дітей, віком від 5 міс. до 15 років, хворих на енцефаліти різної етіології. Вони знаходилися у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Сумської міської дитячої клінічної лікарні за період із 1995 по 2008 рік; з них дітей старше 3 років – 26 (36,1 %). За етіологічною структурою енцефаліти розподілилися таким чином: спричинених вipycoм вітряної віспи - 4 (5,6 %), віpyсом простого герпесу (ВЗГ-1, 2) - 6 (8,3 %), ЦМВ - 4 (5,6 %), неуточненої eтioлогії –58 (8,6 %).

Неврологічне дослідження передбачало клінічну оцінку стану i визначення ступеня порушення свідомості за педіатричною шкалою Глазго i за шкалою Глазго-Пітсбург. Xворі оглядалися неврологом, окулістом, проводилися ехоенцефалоскопія з оцінкою внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) та амплітуди пульсації судин мозку, спинномозкова пункція з лікворологічним дослідженням. Здійснювався моніторинг показників центральної гемодинаміки методом ехокардіоскопії, ЦВТ, діурезу, температури тіла. Проводився розрахунок церебрального перфузійного тиску (ЦПТ). Виявлено значну роль порушень гемодинаміки в перебiгy патологічного процесу. 11 хворим проводили ЯМРТ головного мозку. У 6 випадках за допомогою ІФА в сироватці визначали антитіла до ВЗГ-1, 2, у 3-х - антиген ВЗГ-1, 2, у 4-х – ЦМВ.

При надходженні хворих до стаціонару мінімальна оцінка за шкалою Глазго у них становила 3, максимальна - 15, середня - 7,6 бала; за шкалою Глазго-Пітсбург - мінімальна - 16, максимальна - 32, середня - 21,4 бала. Підвищений ВЧТ виявлено в 17, зміни в лікворі - у 32 хворих. У 13 дітей визначалося розширення вен ciтківки. Вогнищеві зміни при ЯМРТ виявлено в 28 хворих. Інтенсивна терапія полягала в корекції гемодинамічних порушень шляхом інфузії гіпертонічно-гіперонкотичних розчинів (реополіглюкін або гідроксиетилкрохмаль) дозою 4-8 мл/кг маси тіла. Метою інфузійної терапії була також підтримка нормоглікемії й осмолярності сироватки в межах 300-320 мосмоль, підтримка ЦПТ не нижче 50-60 мм рт. ст. Застосовувалася інотропна підтримка. Манітол призначався 10 дітям при загрозі дислокації мозку. Своєчасна корекція гемодинаміки, відмова від рутинного застосування діуретиків дозволяють забезпечити оптимальні умови перфузії головного мозку.

Респіраторна підтримка (ШВЛ) проводилася 15 хворим, середня триваліст її становила 81,8 дня. Терапія передбачала застосування антиконвульсантів, ноотропів, препаратів, що покращують метаболізм i церебральну гемодинаміку, усувають гіпертермію. Кортикостероїди застосовували всім хворим коротким курсом у гострому періоді. Терапія ацикловіром дозою 30 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно тривала від 5 до 21 дня, проводилася 16 хворим у комбінації з лафероном у вікових дозах. Комплексна терапія зумовила одужання 71 (98,6 %) дітей, залишкові явища відзначено в 1 хворого.

Таким чином, хворі з тяжким перебігом енцефаліту, гострим розвитком порушень свідомості й епідстатусу повинні розглядатися як пацієнти з високою ймoвipнicтю герпетичного енцефаліту й у paнні строки отримувати противірусну терапію ацикловіром. Своєчасна респіраторна підтримка й усунення гемодинамічних порушень попереджують ішемічно-гіпоксичне ураження ЦНС.


СУЧАСНІ ЛІКУВАЛЬНІ СЕРЕДНИКИ

ПРИ НЕЙРОІНФЕКЦІЯХ

Чемич М.Д.

Сумський державний університет, кафедра інфекційних хвороб


Мета роботи – ознайомити з найбільш поширеними противірусними, імунотропними середниками та імуноглобулінами, які можуть бути використані в терапії інфекційних захворювань, що супроводжуються ураженням нервової системи.

ЕТІОТРОПНІ ПРОТИВІРУСНІ ЗАСОБИ: хіміопрепарати; інтерферони (ІФН); індуктори інтерфероноутворення; рослинні препарати.

Противірусні хіміопрепарати:

Тіосемікарбазони − метисазон (марборан).

Нуклеозиди і нуклеотиди, крім інгібіторів зворотної транскриптази: ацикловір, відарабін, рибавірин, ганцикловір, фамцикловір, валацикловір, валганцикловір та ін.

Циклічні аміни: ремантадин, тромантадин, дейтифорин.

Похідні фосфонової кислоти: фоскарнет, фосфонет.

Інгібітори нейрамінідази: занамівір, озелтамівір (чи оселтамівір).

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази: зидовудин, диданозин, зальцитабін, ставудин, ламівудин, абакавір, ентекавір та ін.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази: невірапін, делавірдин, іфавіренц.

Інгібітори протеази: саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір, лопінавір, атазанавір та ін.

Інші противірусні препарати: мороксидин, лізоцим, плеконарил, енфувіртид, гліциризинова кислота.

Інтерферони: α-інтерферони; β-інтерферони; γ-інтерферони.

За способом отримання: природні людські; лейкоцитарні (І покоління); рекомбінантні ІФН (ІІ покоління).

Індуктори ендогенного інтерфероноутворення: аміксин, арбідол, віферон, циклоферон, імунал.

Імуноглобуліни

Класифікація імуноглобулінів

І. Неспецифічні ІГ для внутрішньовенного введения (Ig G):

1-ше покоління - хімічно або ферментативно пошкодженні, в їх складі немає Fc-фрагмента.

2-ге покоління – збережена активність Fc-фрагмента до 70 %. Сандоглобулін (Швейцарія), ендоглобулін (США).

3-те покоління – висока вірусобезпечність і 100 % активність Fc-фрагмента. Інтраглобулін (Німеччина).

4-те покоління – з повноцінною функцією Fc-фрагментів, високоочищенні, форма випуску - готовий розчин для інфузій, з гарантованим потрійним захистом від вірусів. Октагам (Австрія), Біовен Моно (Україна).

Fc-фрагмент (кристалічний) - це ділянка зв’язування комплемента і фагоцитів, обумовлює різнобічні функції антитіл.

ІІ. ІГ, збагачені IgM (Пентаглобін).

ІІІ. Специфічні ІГ. Цитотект (Німеччина), цитобіотект (Біофарма, Україна).

ІV. Специфічні ІГ для внутрішньом’язового введення (ВПГ ½, ВГЧ-3, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмоз).


Класифікація внутрішньовенних імуноглобулінів залежно від антитільного складу препаратів

1. Стандартні імуноглобуліни, що містять в основному антитіла класу IgG.
   
2. Збагачені імуноглобуліни, які містять антитіла класу IgG, та збагачені антитілами класу IgМ та IgА.
   
3. Специфічні (гіперімунні) імуноглобуліни, які містять антитіла класу IgG та характеризуються високим вмістом антитіл проти відповідних збудників.
   

Основні механізми дії імуноглобулінів

• Наявність нейтралізуючих антитіл блокує інвазію мікроорганізмів у клітині.
  
• При взаємодії Fc-фрагмента імуноглобуліну з Fc-рецепторами Т-лімфоцитів стимулюється їх цитотоксичність проти клітин, що містять віруси.
  
• При взаємодії Fc-фрагмента імуноглобуліну розвивається комплемент-залежний лізис імунного комплексу АГ+АТ.
  

Регуляція клітинної відповіді: контроль за продукцією В-лімфоцитів; контроль за продукцією Т-клітинних і моноцитарних цитокінів; контроль за активацією субклітинних популяцій.

Основні біологічні ефекти імуноглобулінів

• Підготовка антигенів до ефективного фагоцитозу і стимуляція процесів фагоцитозу.
  
• Активація клітинних імунних механізмів, спрямованих на елімінацію чужорідного антигену.
  
• Нейтралізація автоантитіл.
  
• Зниження продукції антитіл В-лімфоцитами шляхом блокування Fc-рецепторів на В-лімфоцитах, що сприяє зниженню продукції антитіл до нормальних людських протеїнів, автоантитіл.
  

Протизапальний ефект: зменшення комплемент-залежного ушкодження тканин; зміна структури і розчинності імунних комплексів; індукція протизапальних цитокінів; нейтралізація мікробних токсинів.

Додаткові показання до застосування імуноглобулінів при інфекційних захворюваннях: тяжкі інфекції вірусно-бактеріальної етіології; пересадка органів; інфекції при хірургічних втручаннях, травмах, опіках; ВІЛ-інфекція; ендотоксемія; рецидивний отит; синдром хронічної втоми; синдром стрептококового токсичного шоку; увеїт.

Протипоказання до застосування імуноглобулінів: імунодефіцитні стани, що супроводжуються відсутністю чи різким зниженням концентрації IgA; анафілактичний шок чи тяжкі системні реакції на введення препаратів крові в анамнезі.

Специфічні (гіперімунні) імуноглобуліни: імуноглобуліни людини проти вірусу герпесу звичайного 1-го типу та 2-го типу; імуноглобулін людини проти вірусу Епштейн-Барр; імуноглобулін людини проти Toxoplasma gondii; імуноглобулін антицитомегаловірусний; імуноглобулін людини проти вірусу гепатиту В; імуноглобулін антистафілококовий; імуноглобулін антихламідійний; Уреаплазма-імун; Мікоплазма-імун; Цитобіотект; Зостевір; Герпімун.

Імунокорекція

Зміни імунного статусу

1. Транзиторні зміни імунного статусу /найбільш часто/

компенсуються адекватною дотацією мікронутрієнтів і нормалізацією мікробіоценозу кишечника (імунотропна терапія).

2. Стабільні зміни імунного статусу – імунодефіцит (ІД) (імунокорекція).

Біологічне значення мікронутрієнтів

• імуностимулювальний ефект мають вітаміни – А, Д, С, В1, В12;
  
• слабкі імуностимулятори: вітаміни Е, К, В2, пантотенова кислота.
  

Вітамін А стимулює антиінфекційний ефект, підсилює здатність нейтрофілів до фагоцитозу інфекційних агентів.

Вітамін Д бере участь у процесі кооперації імунної відповіді.

Zn, вітамін E необхідні для утворення і реалізації функції В- і Т-клітин, для адекватної роботи факторів неспецифічного захисту.

Вітамін С пригнічує передчасний апоптоз Т-клітин, активує функцію природних кілерів.

Вітамін В1 (при недостатності) - пригнічується імуногенез.

Вітамін В12 підвищує продукцію неспецифічних факторів резистентності.

Вітамін В6 необхідний для антитілоутворення і фагоцитарної функції нейтрофілів.

Селен бере участь у функціонуванні факторів неспецифічного захисту, реакціях клітинного і гуморального імунітету.

Профілактика метаболічної імуносупресії:

• приймання полівітамінів (А, Е, С, група В, фолієва кислота);
  
• приймання мікро- і макроелементів (Se, Си, Р, Fe, J, Zn, Ca, К, Na, Mg);
  
• вживання антиоксидантів;
  
• контроль бар’єрної функції кишечника.
  

Відновлення мікробіоценозу:

• пробіотики (біфідумбактерії, лактобактерії та ін.);
  
• пребіотики (лактулоза, інулін, олігофруктози).
  

Ефективно корегувати побічні метаболічні зміни можна за рахунок дотації вітамінів, мінералів і пробіотиків. Мікронутрієнти і пробіотики мають виражену комплексну імуннотропну дію (стимуляція неспецифічної резистентності і клітинного імунітету, стимуляція специфічних імуноглобулінов класу A, M, G).

Адекватна імунотропна терапія: підвищується клінічна ефективність лікування; корекція імунної відповіді – профілактика рецидивного перебігу; подолання множинної медикаментозної стійкості до етіотропних засобів.

Імунокорекція

ІД у більшості пацієнтів – за лімфоцитарним типом:

1. Зниження вмісту CD3, CD4, CD16, CD25.
   
2. Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.
   
3. Зниження продукції ІЛ-2, гама-ІФН.
   
4. Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.
   

У ВИПАДКАХ: відсутності лейкоцитозу або лейкопенія; паличк. нейтрофіли < 3 % або < 0,1 Г/л; лімфоцити < 12 % або < 0,4 Г/л; Т-лімфоцити < 30 % або < 0,2 Г/л.

Імунокорекція (І) (ІД, лімфоцитарний тип – 70 %)

Інтерферони та індуктори ендогенного інтерферону і NK-клітин – стимулятори синтезу ІЛ-2. Найефективніші - тимічні пептиди.

Імунокорекція (ІІ) (ІД, гуморальний тип – 25 %).

Специфічні імуноглобуліни: протихламідійний, протигерпетичний, протицитомегаловірусний.

• Зниження вмісту CD19.
  
• Зниження рівнів імуноглобулінів класів А, М, G.
  
• Серонегативна форма інфекцій (специфічні IgM-, IgG-, DNA+).
  

Зміст

П.О. Павлюк, А.О. Сніцарь, М.Д. Чемич Аliis inserviendo consumer. Світлій пам`яті видатного лікаря, вченого, педагога, людини…………………………..............................................................	3
Т.П. Бинда Помилки в ранній діагностиці менінгококової інфекції у дітей…………..........	6
Л.Р. Біттерліх Сенсибілізована проба визначення ригідності потиличних м'язів……………..	9
Ю.В. Ворона Складний випадок діагностики іксодового кліщового бореліозу……………...	11
А.І. Есманова, К.М. Прокопішек Використання методу гіпербаричної оксигенаціі у комплексному лікуванні хворих на гіпоксичні ураження головного мозку……………………………….	13
Л.А Жидкова, А.М Карпусь, Т.С. Стахів Бактерійні гнійні менінгіти: сучасні проблеми діагностики і антибактерійної терапії………………………………………………………………………………	14
Н.О. Зарічанська, З.П. Антоненко, І.В. Петренко Випадок менінгоенцефаліту туберкульозної етіології в інфекційному відділенні……………………………………………………………………………	17
О.В. Змисля Основні механізми розвитку гострих нейроінфекцій……………………………	19
Н.І. Ільїна, В.В. Захлєбаєва Ураження нервової системи при токсоплазмозі…………………………………	20
Н.В. Клименко Ураження нервової системи при ГРВІ……………………………………………	22
Ф.Г. Коленко, Т.Л. Головашова, І.М. Головашова Лікування наслідків перенесеного вірусного енцефаліту – лицьового геміспазму…………………………………………………………………………..	24
О.І. Коленко, Л.Є. Бражник Вірусні енцефаліти з атиповим перебігом………………………………………..	25
С.І. Кругляк Сучасні методи діагностики та лікування серозних менінгітів…………………	26
Н.А. Лисенко Внесок професора Красовицького З.Й. у розвиток профілактичної медицини Сумщини……………………………………………………………………………	28
П.О. Павлюк Пріоритети розвитку інфекційної служби області……………………………….	29
О.П. Панченко, О.В. Псарьова Диференціальна діагностика уражень нервової системи при ВІЛ-інфекції……	33
А.І. Піддубна Ураження нервової системи у ВІЛ-інфікованих…………………………………	36
К.С. Полов'ян Особливості клінічного перебігу менінгіту, викликаного ЕПКП 01, на фоні імунодефіциту………………………………………………………………………	37
С.В. Попов, С.М. Касян Особливості перебігу бактеріальних менінгітів у дітей…………………………	39
В.М. Псарьов, Г.І. Христинко, Р.І. Підопригора, П.І. Жук Епідеміологічні аспекти іксодового кліщового бореліозу в Сумській області..	41
В.М. Псарьов, В.В. Тищенко, С.І. Кривцун, С.І. Кругляк, П.І Жук, Ж.В. Хатинська Аналіз стану нагляду за виявленням хворих на гострі в’ялі паралічі в Сумській області за 1998-2007 роки………………………………………………	43
В.М. Псарьов, С.Є. Шолохова, П.І. Жук, М.М. Гришина Ураження ЦНС при паразитарних хворобах…………………………………......	46
В.М. Псарьов, С.Є. Шолохова, П.І. Жук Кліщовий вірусний енцефаліт: епідеміологія, профілактика……………………	49
М.В. Сміянова Сучасні методи лабораторного дослідження ліквору при менінгітах різної етіології……………………………………………………………………………..	51
І.О. Троцька, Н.В. Дем’яненко Клінічні критерії діагностики менінгітів на догоспітальному етапі……………	53
І.О. Троцька Сучасні погляди на пріонові хвороби……………………………………………	55
Т.Б. Тупикова Хронічна менінгококова інфекція…………………………………………………	58
О.І. Хоменко Інтенсивна терапія гострих вірусних енцефалітів у дітей………………………	60
М.Д. Чемич Сучасні лікувальні середники при нейроінфекціях……………………………...	62

сучасні проблеми нейроінфекцій


Матеріали науково-практичної конференції і пленуму

асоціації інфекціоністів сумщини,

присвячених пам’яті З.Й. Красовицького


(5 листопада 2008 року, м. Суми)


Редактор Н.А. Гавриленко

Комп’ютерне верстання І.В. Павловської

Підп. до друку 23.10.2008, поз.

Формат 60х84/16. Папір офс. Гарнітура Times New Roman Cyr. Друк офс.

Ум. друк. арк. 4,19. Обл.-вид. арк. 3,47 .

Тираж 130 пр. Вид. № .

Зам. №

Видавництво СумДУ при С умському державному університеті

40007, м. Суми, вул. Р.-Корсакова, 2

Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру

ДК № 3062 від 17.12.2007.

Надруковано у друкарні СумДУ

40007, Суми, вул. Р.-Корсакова, 2.