Неврологія
| Вид материала | Документы |
- Заняття n 41. Загальна неврологія, 189.5kb.
- Курс 2 назва дисципліни психофізіологія прізвище викладача черненко М.І. Вид матеріалу, 1405.08kb.
- Неврологія, 1404.92kb.
- Неврологія, 1672.93kb.
VII. Література
Основна
1. Скочій П.Г. Нервові хвороби. – Львів, 2000. – 608 с.
2. Дубенко Є.Г., Вінничук С.М. Нервові хвороби. – К.: Здоров’я, 2001. – 696 с.
3. Мар’єнко Л.Б., Мар’єнко К.М. Епілепсія в питаннях і відповідях. Навчальний посібник для студентів медичних вузів ІІІ-ІV рівнів акредитації. – Львів, 2011. – 86 с.
Додаткова
1. Л.А. Дзяк, Л.Р. Зенков, А.Г. Кириченко. Эпилепсия (руководство для врачей). – Киев: Книга плюс, 2001. – 168 с.
2. Л.Б. Мар’єнко, К.М. Мар’єнко. Епілепсія в питаннях і відповідях. – Львів, 2011. – 110 c.
3. Т. Броун, Г. Холмс. Эпилепсия. Клиническое руководство. – М.: Бином, 2006. – 288 с.
4. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової системи. – Львів: Світ, 2004. – 519 с.
Тема 3: БІЛЬ ГОЛОВИ. ПОРУШЕННЯ СНУ
І. Актуальність теми
Біль голови – найчастіша скарга хворих в лікарській практиці. Це одна з найактуальніших та найважчих проблем медицини.Вважається, що якість життя хворих з хронічним болем голови можна порівняти з рівнем життя хворих цукровим діабетом або перенесеним інфарктом міокарду.За результатами епідеміологічних досліджень болями голови страждають більш 70% населення світу. Біль голови може бути основною, а іноді єдиною скаргою більше 45 різних захворювань.
Діагностика первинних і вторинних БГ має принципове значення для тактики лікування, попередження больового пароксизму та зменшення його інтенсивності. Для діагностики БГ, їх характеру, окрім загального соматичного та неврологічного обстеження слід широко застосовувати додаткові методи обстеження (КТ, МРТ, обстеження очного дна, УЗДГ).
Лікування БГ направлено на досягнення таких основних завдань:
– зменшення симптомів захворювання, тобто інтенсивності БГ;
– зниження ступеню втрати фізичної та розумової працездатності;
– покращення якості життя пацієнта.
Необхідно уникати стандартних підходів до лікування, прагнути до індивідуалізації лікування, враховуючи психологічні особливості пацієнта та його відношення до хвороби. Необхідними умовами ефективності лікування є постійне спостереження, індивідуальний підхід, оцінка результатів лікування з необхідною терапевтичною корекцією.
Тепер з’явилась ціла група БГ, які спричинені тривалим прийомом деяких медикаментозних препаратів (ерготамінів, барбітуратів, бензодіазепінів). Такий біль називають абузусним і він вимагає корекції лікування.
Отже, діагностика і лікування БГ є важливою загальномедичною, соціально-економічною проблемою, яка вимагає ґрунтовного комплексного підходу з врахуванням не лише медичних аспектів, але й способу життя і праці хворого, соціальних факторів.
Майбутній лікар зобов’язаний виявити наявність ГБ, розпізнати їх характер, оскільки від своєчасної діагностики судинних порушень залежить надання терапевтичної допомоги, включаючи й ургентну, оскільки із ГБ стикаються не лише неврологи, але й лікарі інших спеціальностей.
II. Навчальні цілі заняття
Студент повинен знати:
1. Систему формування болю.
2. Класифікацію болів голови.
3. Патогенетичні механізми болів голови.
4. Клінічні прояви та діагностику болів голови.
5. Діагностичні критерії різних видів болю голови.
6. Лікування ГБ різного генезу.
7. Патогенетичні механізми сну та інсомній.
8. Клінічні прояви та діагностику інсомній.
9. Лікування інсомній.
Студент повинен вміти:
1. Обстежувати хворого з болями голови та розладами сну.
2. Оцінювати стан хворого з ГБ.
3. Провести діагностику та диференційну діагностику ГБ.
4. Призначити лікування ГБ різного генезу та інсомній.
III. Виховні цілі заняття
Сформувати у студентів логічне мислення при постановці топічного та клінічного діагнозу. Виховати у майбутнього лікаря чуйність, гуманне відношення до пацієнта з болями голови та розладами сну, а також вміння співчувати хворому, в якого виявлено порушення.
IV. Структурно-логічна схема теми
| Система формування болю та захисту від нього | |
| Ноцицептивна | Антиноцицептивна |
| Ноцирецептори | Нервові структури стовбура мозку, що виділяють опіоїдні пептиди |
| Аферентні волокна гр. А та С периферичних, трійчастого та блукаючого нервів | Серотонінергічні нейрони мозкового стовбура |
| Задні корінці спинного мозку, корінці трійчастого та блукаючого нервів | Система низхідних зв’язків ядер ретикулярної формації мозкового стовбура |
| Центральні ноцицептивні апарати (таламус, гіпоталамус, лімбіко-ретикулярний комплекс, кора зацентральної звивини та тім’яної частки) | Норадренергічна система мозкового стовбура |
| Причини цефалгій | |
| Самостійні патологічні форми головного болю | Мігрень |
| Пучковий головний біль | |
| Головний біль напруги | |
| Абузусний біль голови | |
| Основні фактори, що сприяють виникненню симптоматичного головного болю | Черепно-мозкові травми |
| Захворювання серцево-судинної системи | |
| Внутрішньочерепні процеси несудинної природи (підвищення або зниження внутрішньочерепного тиску, оклюзія та гідроцефалія) | |
| Інфекції (менінгіт, енцефаліт, остеомієліт кісток черепа, позамозкові інфекційні захворювання) | |
| Метаболічні порушення (гіпоксія, гіперкапнія, тощо) | |
| Ендокринні порушення | |
| Захворювання очей, вух, навколоносових пазух, скронево-нижньощелепного суглоба | |
| Ураження черепних нервів (невралгії V, IX пар) | |
| Інтоксикації та прийом різних хімічних речовин, лікарських препаратів (алкоголь, чадний газ, кофеїн, вазодилятатори), безконтрольне вживання анальгетиків класу триптанів | |
| Головні болі, що не пов’язані із структурними ураженнями, зникають після припинення дії причинного фактора (при стисканні голови тісним головним убором, у разі дії холодових стимуляторів – холодна погода, прийом води з льодом; кашльовий головний біль, головні болі, що пов’язані з сексуальною активністю) | |
| Класифікація мігрені та її ускладнення | |
| Мігрень без аури (проста) | |
| Мігрень з аурою | Офтальмічна (класична), офтальмоплегічна, сімейна геміплегічна, ретинальна, бацилярна, мігренозна аура без болю |
| Ускладнення мігрені | Мігренозний статус, мігренозний інсульт |
| Діагностичні критерії мігрені |
| Однобічна локалізація головного болю |
| Пульсуючий характер болю |
| Інтенсивність болю, що знижує фізичну активність хворого і підсилюється у разі монотонної фізичної роботи та ходьби |
| Наявність хоча б одного з таких симптомів: нудота, блювання, світло- та звукобоязнь |
| Тривалість нападу від 4 до 72 год |
| Не менше 5 нападів в анамнезі |
| Для мігрені з аурою ще такі ознаки: |
| Тривалість симптомів аури не більше 60 хв. |
| Повна зворотність одного або декількох симптомів аури |
| Тривалість світлового проміжку між аурою і початком головного болю менше 60 хв. |
| Лікування мігрені | ||
| Мігренозного нападу | Мігренозного статусу | Профілактичне |
| Ацетилсаліцилова кислота та її похідні у поєднанні з кофеїном | Седуксен внутрішньовенно, меліпрамін, лазикс | Антагоністи серотоніну (сандомігран) |
| Селективні агоністи серотоніну (суматриптан) | Еуфілін внутрішньовенно | Бета–адреноблокатори (анаприлін) |
| Препарати ерготамінового ряду | Преднізолон внутрішньовенно крапельно | Блокатори кальцієвих каналів (німотоп, верапаміл) |
| Нестероїдні протизапальні засоби | Антигістамінні препарати | Антидепресанти, антиконвульсанти (топірамат) |
| | | Фізметоди |
| Типи головного болю (за патогенетичними механізмами) | |
| Судинний | Ангіпотонічний, ангіоспастичний, венозний (у разі артеріальної гіпертензії, церебрального атеросклерозу, вегетато-судинної дистонії, мігрені, пучкового головного болю) |
| Ліквородинамічний | У разі підвищення або зниження внутрішньочерепного тиску (пухлини та інші об’ємні процеси головного мозку та оболонок, набряк мозку, гідроцефалії) |
| Невралгічний | При подразненні язико-глоткового, трійчастого та потиличного нервів |
| Психалгічний | За наявності неврозів, прихованої депресії |
| М’язово-тонічний | При хронічних стресах, захворюваннях шийного відділу хребта |
| Змішаний | |
| Патогенез мігрені |
| Вроджена дисфункція із зниженням впливу ноци- та антиноцицептивних систем мозку |
| Активація периваскулярних нервових тригемінальних волокон із виділенням вазо активних нейропептидів |
| Надмірне звільнення серотоніну, норадреналіну та окису азоту |
| Гіпофункція симпатичної нервової системи |
| Зниження прогестерону та підвищення естрадіолу |
| Перебіг мігренозного нападу |
| 1. Генералізоване порушення вазомоторної іннервації |
| 2. Вазоспазм екстра- або інтракраніальних судин |
| 3. Дилатація артерій, артеріол, вен з підвищенням амплітуди пульсових коливань стінки судин |
| 4. Перивазальний набряк |
| 5. Зворотній розвиток змін |
| Критерії здорового сну | |
| |
| |
| |
| |
| Механізми регуляції сну | |
| |
| |
| |
| Стадії сну | |
| N | 1. Низькоамплітудна регулярна активність з частотою 3-7 кол. в сек. |
| R | 2. Низькоамплітудна регулярна активність з частотою 12-14 кол. в сек. та К–комплекс. Поява на ЕЕГ веретеноподібних хвиль. |
| E | 3. Дельта-хвилі з частотою 0,5-2,5 кол. в сек. |
| M | 4. Дельта-хвилі з частотою 0,5-2,5 кол. в сек. – 50% ЕЕГ |
| REM – на ЕЕГ – зубці пилки (дрімота), ЕМГ – редукція мязевого тонусу | |
| Розлади сну | |
| Диссомнії | Парасомнії |
| Інсомнія | Сноходіння (сомнамбулізм) |
| Гіперсомнія | Нічні жахи |
| Розлади циклу «сон-бадьорість» | Страхіття (кошмари) |
V. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття
| № п/п | Тестові завдання | Еталон відповіді |
| 1 | Хвора М. прийшла на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до двох діб, які супроводжуються нудотою, світлобоязню та посилюються при навантаженні. Лікар діагностував мігрень. Вкажіть, що є найбільш інформативним для діагностики цього стану? А) збір анамнезу та неврологічний огляд В) КТ або МРТ головного мозку С) РеоЕГ, Ехо-ЕГ D) ЕМГ, ЕЕГ Е) люмбальна функція | А |
| 2 | У хворої А., що прийшла на прийом до невролога, діагностовано мігрень з аурою. Вкажіть, що є найбільш характерним для продромального періоду мігрені? А) перепади настрою, безсоння, нудота В) запаморочення, шум у вухах С) порушення нюху D) порушення смаку Е) вогнищева неврологічна симптоматика | А |
| 3 | У хворої К., що прийшла на прийом до невролога, діагностовано мігрень з аурою. Вкажіть, якими розладами найчастіше проявляється аура при мігрені? А) шумом у вухах В) розладами рівноваги С) порушенням координації D) зоровими феноменами (скотоми, фотопсії) Е) розладами смаку | D |
| 4 | Хвора С., прийшла на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до двох діб, що супроводжуються нудотою, світлобоязню та посилююься при навантаженні. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Яка тривалість болю голови при мігрені? А) 5-10 хв. В) 4-72 год. С) 20-45 хв. D) 1-2 год. Е) більше 1 місяця | В |
| 5 | Хворий О., прийшов на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до 72 годин, що супроводжуються нудотою, світлобоязню та посилюються при навантаженні. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. ЕЕГ, МРТ – варіант норми. Що найбільш доцільним буде призначити при нападі мігрені? А) анальгін В) суматриптан С) персен D) но-шпа Е) гідазепам | В |
| 6 | У хворої О., яка поступила в приймальний відділ із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, що супроводжуються нудотою, світлобоязню, зоровими феноменами (скотомами, фотопсіямит, зигзагами) та посилююься при навантаженні, повторюються протягом 3 діб, не знімаються прийомом анальгетиків. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. ЕЕГ, МРТ – варіант норми. Яке з ускладнень мігрені найімовірніше у хворої? А) мігренозний статус В) мігренозний інсульт С) судомний синдром D) базилярна мігрень Е) вегетативний криз | А |
| 7 | Хворий О., прийшов на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до кількох хвилин (20-45 хв.), що супроводжуються почервонінням лиця, сльозотечею та посилююься при навантаженні. Приступи тривають «серіями» по 2 тижні. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. ЕЕГ, МРТ – варіант норми. Кластерні болі голови тривають: А) 5-10 хв. В) 4-72 год. С) 20-45 хв. D) 1-2 год. Е) більше 1 місяця | С |
| 8 | Неврологу у хворого, який прийшов на прийом із скаргами на приступи головного болю, необхідно провести диференційний діагноз між мігренню, ГБН та кластерними болями. Які супутні симптоми характерні для кластерних болів голови? А) вегетативні прояви (с-м Горнера, сльозотеча) В) неврологічна симптоматика (геміпарез, атаксія) С) виражений загальномозковий синдром D) психомоторне збудження Е) менінгеальний синдром | А |
| 9 | Неврологу у хворого, який прийшов на прийом із скаргами на приступи головного болю, необхідно провести диференційний діагноз між мігренню, ГБН та кластерними болями. Яка тривалість приступу кластерних болів? А) 24-72 год. В) 20-45 хв. С) 30 діб D) 2-3 хв. Е) 1-2 год. | В |
| 10 | Хвора Л., прийшла на прийом до невролога із скаргами на болі голови, переважно двобічної локалізації, стискаючого характеру, середньої інтенсивності, які тривають вже більше 1 місяця, посилюються при емоціях. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Головний біль напруги є: А) давлячий, переважно в потилиці В) гострий, колючий, в основному, в оці С) пульсуючий, приступоподібний, в скронях D) ранковий біль, супроводжується шумом у вухах Е) сильний біль в шиї,який наростає у положенні стоячи | А |
| № п/п | Ситуаційні задачі | Еталон відповіді |
| 1 | Хвора М. прийшла на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до двох діб, які супроводжуються нудотою, шумом у вухах, головокружінням та посилююься при навантаженні. Тривалість приступів до 72 годин. Буває 2-3 приступи на півроку. Подібні приступи спостерігались у мами та бабусі. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Дані додаткових обстежень без змін. Вкажіть, яка форма мігрені є у даної хворої? А) базилярна В) ретинальна С) геміплегічна D) абдомінальна Е) хронічна | А |
| 2 | У хворої А., що прийшла на прийом до невролога, діагностовано класичну мігрень. Вона скаржиться на інтенсивні болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю 4-7 годин, які супроводжуються нудотою, фонофобією та фотофобією, та посилюються при навантаженні. Буває 2-3 приступи на місяць. Подібні приступи спостерігались у мами та бабусі. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Дані додаткових обстежень без змін. Вкажіть, що є найбільш інформативним для продромального періоду мігрені? А) перепади настрою, інсомнія, нудота В) запаморочення, шум у вухах С) порушення нюху D) порушення смаку Е) вогнищева неврологічна симптоматика | А |
| 3 | Хвора С. доставлена в неврологічний відділ із скаргами на болі в лівій половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до трьох діб, що супроводжуються нудотою, світлобоязню та посилюються при навантаженні. Поряд із звичними для хворої симптомів мігрені з’явилась слабість у правих кінцівках. При неврологічному огляді виявлено правобічний геміпарез. На МРТ – ішемічне вогнище зліва. Який Ваш діагноз? А) мігренозний статус В) мігренозний інсульт С) геміплегічна мігрень D) базилярна мігрень Е) класична мігрень | В |
| 4 | Хворий О. прийшов на прийом до невролога із скаргами на болі в половині голови пульсуючого приступоподібного характеру, тривалістю до 72 годин, що супроводжуються нудотою, світлобоязню та посилюються при навантаженні. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. ЕЕГ, МРТ – варіант норми. Приступи турбують 5-6 раз в місяць. Який з препаратів найбільш доцільно буде призначити для профілактики мігрені? А) анальгін В) суматриптан С) топірамат D) аспірин Е) персен | С |
| 5 | Хвора Л., прийшла на прийом до невролога із скаргами на болі голови переважно двобічної локалізації стискаючого характеру, середньої інтенсивності, які тривають вже більше 2 місяців, посилюються при емоціях, зміні погоди. Після прийому анальгетиків ефект незначний і короткочасний. З приводу частих болів голови зловживала знеболювальними засобами. При неврологічному огляді вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Дані додаткових обстежень без змін. Який з видів болю голови є у хворої? А) головний біль напруги В) кластерний біль голови С) краніальна невралгія D) абузусний біль Е) класична мігрень | D |
VI. Орієнтовна карта для організації самостійного вивчення теми і оволодіння професійними вміннями і навиками
| Основні завдання | Вказівки | Примітки |
| Вивчити: 1. Анатомію кровопостачання головного та спинного мозку | Намалювати схему кровопостачання головного та спинного мозку | |
| 2. Клінічні ознаки різних видів болів голови | Скласти таблицю диференційної діагностики болів голови | |
| 3. Етіологію та патогенез різних видів болів голови | Перерахувати етіологічні чинники виникнення болів голови | |
| 4. Методику обстеження хворого з болями голови 5. Методи лікування болів голови різного генез 6. Етіологію та патогенез різних видів розладів сну 7. Методику обстеження хворого з розладами сну 8. Методи лікування розладів сну | Перерахувати типові ознаки різних болів голови Скласти таблицю диференційної діагностики інсомній | |
| Оволодіти: 1. Методикою обстеження хворого із ГБ. 2.Методикою обстеження хворого із розладами сну | Перевірити в наступній послідовності: ЧМН, м’язовий тонус, сила, рухи, рефлекси, мову, ходу, координацію, чутливість, менінгеальний с-м | Звернути увагу на ознаки дискоординації та порушення рівноваги, зміни мови та ходи. Звернути увагу на наявність порушень ЧМН, загальномозкового та менінгеального синдрому |
| 3. Проведенням курації хворого із ГБ. 4. Проведенням курації хворого із розладами сну | При обстеженні: з’ясувати скарги хворого, зібрати анамнез, визначити неврологічні синдроми, встановити топічний діагноз, встановити клінічний діагноз, провести диференційний діагноз, призначити лікування при приступі ГБ та в міжприступний період | Звернути увагу на наявність у хворого ознак порушення свідомості |
VII. Література
Основна
1. Скочій П.Г. Нервові хвороби (пропедевтика). – Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 328 с.
2. Неврологія за ред. Проф. Вінничука. – К., Здоров’я, 2008. – 664 с.
3. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової системи. – Львів: Світ, 2004. – 519 с.
Додаткова
1. Дубенко Є.Г., Вінничук С.М. Нервові хвороби. – К.: Здоров’я, 2001. – 696 с.
2. Вінничук С.М. Неврологія. – К.: Здоров’я, 2008. – 659 с.
3. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. – 2-е изд. – СПб.: 1996. – 320 с.
4. Яхно Н.Н. Боль. – М.: Медпресс-информ, 2009. – 302 с.
5. Хмелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 200 с.