Бути щасливим щастям інших – ось справжня благодать І земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію

Вид материала

Документы

Содержание Глава №12 1.4. Рвана рана (vulnus laceratum) 1.5. Розтрощена рана (vulnus conqvassatum) 1.6. Рубана рана (vulnus caesum) 1.7. Укушена рана (vulnus morsum) 2.1 Операційні (хірургічні) рани 2.2. Випадкові (травматичні) рани Загоєння рани 2.Фаза регенерації 3.Фаза утворення і реорганізація рубця 2.Загоєння рани вторинним натягом 3.Загоєння рани під струпом 1.Які речовини викликають розширення судин, що супроводжується порушенням їх проникності, в першій фазі ранового процесу? 3. Основними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є

Подобный материал:

• Обласна бібліотека для дітей ім. А. П. Гайдара Відділ у справах розвитку дитячих бібліотек, 135.91kb.
• Як обрати свою майбутню професію?, 20.98kb.
• Сторик українського художнього перекладу, глибинний знавець античності, Педагог з великої, 10039.49kb.
• Ні хто не буде заперечувати, що "холодна війна" залишила глибокий слід в усіх аспектах, 113.42kb.
• Реферат Тема: "Добровольці в соціальній роботі", 73.86kb.
• 71. Філософсько-правові погляди І. Бентама, 101.58kb.
• Ось I настав цей день прощання зi школою. Попереду незвiдана даль, 465.42kb.
• Ігор каганець, 587.57kb.
• Методичні рекомендації з фізичного виховання для студентів спеціальної медичної групи, 31.01kb.
• Реферат на тему: "Пушкін І Наталі", 70.95kb.

ГЛАВА №12

Семіотика ран (види ран та фази ранового процесу).

Шляхи загоєння ран.

Мета: знати види ран та фази ранового процесу, шляхи загоєння ран.

Рана є одним із основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканину та органи. Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.

Рана (vulnus) – порушення цілісності шкіри або слизових оболонок із можливим ушкодженням прилеглих тканин внаслідок механічного їх ушкодження.

Класифікація ран.

1. За характером дії предмета, що ранить:
   
   1. Різана рана (vulnus incisium):
      

• наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, і рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить);
  
• тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить;
  
• при різаних ранах больовий синдром слабо виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера.
  

1. Колота рана (vulnus punctum):
   

• наноситься вузьким і гострим предметом;
  
• характеризується глибоким проникненням у тканини і незначною площею травми;
  
• для колотої рани характерні: слабо виражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах;
  
• особливість колотих ран – ушкодження глибоко розташованих судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики).
  

1.3.Забита рана (vulnus contusum):

- виникає при дії тупого предмета;

- довкола рани виникає широка зона ушкодження тканин із порушенням їх життєздатності (некрозом);

- больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені та тромбуються), можуть мати місце крововиливи у тканини;

• гояться вторинним натягом.
  

1.4. Рвана рана (vulnus laceratum):

- утворюється при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла;

- супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах).

1.5. Розтрощена рана (vulnus conqvassatum):

- механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більш виражений;

- значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран.

1.6. Рубана рана (vulnus caesum):

- наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля);

- часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;

- значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів;

- виражені больовий синдром і крововиливи.

1.7. Укушена рана (vulnus morsum):

- завжди інфікована рана (ротова порожнина багата на патогенні, умовно-патогенні мікроби;

- ускладнюється розвитком інфекції;

- можливе попадання токсинів і отрут (укус отруйної змії), вірусу сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів.

1.8. Вогнепальна рана (vulnus scloptarium):

- характеризується більшою тяжкістю і гоїться набагато гірше, ніж рана, нанесена холодною зброєю;

- наноситься предметом (куля, дріб), що рухається з великою швидкістю;

- енергія предмета, який рухається, передається тканинам, що приводить до їх ушкодження;

- сучасні кулі, маючи малу силу і значну швидкість польоту, при влученні втрачають свою стабільність і, просуваючись вглиб, легко змінюють напрямок руху, ніби «перекидаючись», що ще більше травмує оточуючий рановий канал тканини;

- на відміну від звичайних ран, для яких характерні дві зони ушкодження, для вогнепальних ран характерні:

• наявність трьох зон ушкодження:
  

1 зона – безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, обривки некротизованих тканин, вилиту кров, бактерії);

2 зона – зона прямого травматичного ушкодження (виникає під впливом кінетичної енергії. Переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров’ю);

3 зона – зона молекулярного струсу (ділянка з ушкодженими клітинними структурами і метаболізмом тканин, що при знижені перфузії та оксигенації тканин некротизується);

• складний анатомічний характер ушкоджень:
  

• внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал набуває складної конфігурації;
  

• високий ступінь інфікування:
  

• наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору і глибокий рановий канал утруднюють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, в тому числі й анаеробної;
  

• додаткові характеристики (за характером ранового каналу):
  

• наскрізне поранення (має вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в організмі);
  
• сліпе поранення (має лише вхідний отвір, і куля залишається в тканинах потерпілого в кінці ранового каналу);
  
• дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення вглиб тканин).
  

2 За походженням рани:

2.1 Операційні (хірургічні) рани:

• за ступенем інфікування:
  

• асептична («чиста» або умовно «чиста» - тільки при планових операціях і рани після ПХО);
  
• інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних захворювань).
  

2.2. Випадкові (травматичні) рани (побутова, виробнича, автодорожня, воєнного часу):

• за ступенем інфікування:
  

• свіжоінфікована рана (будь-яка рана, нанесена поза операційної протягом до 3 діб із моменту ушкодження);
  
• гнійна рана (рана з розвиненим інфекційним процесом).
  

• за глибиною проникнення в тканини:
  

• поверхнева;
  
• непроникаюча рана (з ушкодженням м’яких тканин, але не проникаюча в порожнини організму);
  
• проникаюча в порожнини організму (без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів);
  

• залежно від локалізації ураженої частини тіла:
  

• голови й обличчя;
  
• грудей;
  
• живота;
  
• верхніх і нижніх кінцівок;
  

• залежно від часу виникнення:
  

• свіжа (якщо потерпілий звернувся по допомогу протягом перших 24 годин після поранення);
  
• запізніла (якщо потерпілий звернувся по допомогу пізніше, як через 24 години після поранення).
  

Основні клінічні ознаки рани (залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму):

• біль (виникає через пряме ушкодження нервових закінчень в ділянці рани або їх стискання внаслідок набряку);
  
• кровотеча (ушкодження тканин супроводжується порушенням цілісності судин);
  
• зяяння зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри; виразність зяяння шкірних країв рани визначається відношенням осі рани до ліній Лангера. Для зменшення зяяння хірургічних ран розтини на шкірі роблять уздовж, а при необхідності одержати зяючу рану – поперек ліній Лангера.
  

Складові частини рани:

• краї рани;
  
• стінки рани;
  
• кути рани;
  
• дно рани;
  
• вміст ранового каналу.
  

Рановий процес – це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов’язаних із ними реакцій усього організму, які направлені на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження

Загоєння рани – комплекс відновно – репаративних процесів, що відбуваються безпосередньо у рані та оточуючих її тканинах із відновленням їх цілісності й функції.

Фази загоєння ран:

• І фаза – фаза запалення (1 – 5доба);
  
• ІІ фаза – фаза регенерації (6 – 14 доба);
  
• ІІІ фаза – фаза утворення і реорганізації рубця (після 15 доби з моменту травми).
  

1. Фаза запалення:
   

• період судинних змін:
  

• порушується цілісність кровоносних і лімфатичних судин на рівні мікросудинного русла;
  
• порушується відтік крові і лімфи;
  
• розвивається спазм, а потім стійке паретичне розширення мікросудин;
  
• виникає стійка вазодилатація і підвищується проникність судинної стінки;
  
• порушується кровообіг на ділянці травми внаслідок тромбування капілярів і венул;
  
• зниження перфузії спричинює до погіршення оксигенації тканин на ділянці рани;
  
• розвивається ацидоз, порушується вуглеводний і білковий обмін, підвищується осмотичний тиск у тканинах;
  
• розвивається набряк тканин (основний прояв запалення);
  

• період очищення рани від некротичних тканин – триває 5 –6 днів (важливу роль відіграють формені елементи крові і ферменти):
  

• з першої доби після поранення в оточуючих рану тканинах і ексудаті з’являються нейтрофіли, а на ı – 3 добу – лімфоцити і макрофаги;
  
• нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми і некротичні маси, здійснюють позаклітинний протеоліз і виділяють медіатори запалення;
  
• макрофаги виділяють протеолітичні ферменти і фагоцитують частково зруйновані лейкоцитами некротичні тканини, нейтрофільні лейкоцити, що розпадаються, продукти бактеріального розпаду;
  
• лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді.
  

2.Фаза регенерації:

• у рані відбувається два основних процеси: колагенізація та інтенсивне проростання кровоносних і лімфатичних судин:
  

• зменшується число нейтрофілів і в ділянку рани мігрують фібробласти (клітини сполучної тканини, що володіють здатністю синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу);
  
• синтезуються компоненти сполучної тканини з побудовою колагенових й еластичних волокон;
  
• у рані починається реканалізація кровоносних і лімфатичних судин;
  
• поліпшується перфузія тканин і живлення фібробластів;
  
• навколо капілярів концентруються тучні клітини, які сприяють проліферації капілярів;
  
• запальний процес затухає, виділень із рани стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк (дегідратація тканин).
  

3.Фаза утворення і реорганізація рубця:

• знижується синтетична активність фібробластів та інших клітин;
  
• основні процеси, що відбуваються в рані, спрямовані на зміцнення рубця;
  
• кількість колагену практично не збільшується, а відбувається його перебудова та утворення поперечних зв’язків між волокнами колагену (це забезпечує міцність рубця);
  
• дозрівання сполучної тканини починається паралельно з епітелізацією рани;
  
• рубець, що утворився, не досягає міцності здорової тканини.
  

Фактори, що впливають на загоєння рани:

• вік хворого;
  
• стан харчування і маса тіла;
  
• вторинне інфікування рани;
  
• імунний статус організму;
  
• стан кровообігу в ділянці й організму в цілому;
  
• супутні хронічні захворювання (цукровий діабет, злоякісні пухлини, патологія серцево-судинної і дихальної систем та ін.);
  
• деякі види терапії (променева терапія, хіміотерапія).
  

Типи загоєння ран:

• первинним натягом;
  
• вторинним
  
• під струпом.
  

1. Загоєння рани первинним натягом (sanatio per primam intentionem):
   

• найбільш економічне і функціональне вигідне загоєння рани з утворенням тонкого і відносно міцного рубця;
  

• первинним натягом гояться операційні рани;
  
• в операційних ранах відсутні некротичні тканини, запалення виражене незначно;
  
• накладені шви зводять краї рани і сприяють формуванню сполучнотканинних зрощень за рахунок утвореного фібробластами колагену і проростаючих судин;
  
• одночасно відбувається наростання епітелію із країв рани, що служить бар’єром для проникнення мікробів;
  

• причини, що перешкоджають первинному загоєнню рани:
  

• наявність у рани субстрату для життєдіяльності мікробних тіл (кров, некротичні маси, сторонні предмети);
  
• тяжкі загальні захворювання хворого;
  

• умови, необхідні для загоєння рани первинним натягом:
  

• відсутність інфекції в рані;
  
• щільне зведення країв рани;
  
• відсутність у рані гематом, сторонніх предметів і некротичних тканин;
  
• непорушений загальний стан хворого.
  

2.Загоєння рани вторинним натягом (sanatio per secundam intentionem):

• загоєння рани через нагноєння і розвиток грануляційної тканини (рана гоїться на тлі вираженого запального процесу, в результаті якого вона очищується від некрозу);
  

• причини загоєння ран вторинним натягом:
  

• значне мікробне забруднення рани;
  
• значний за розмірами дефект шкірних покривів;
  
• наявність у рані сторонніх предметів, крові і некротичних тканин;
  
• важкі соматичні хвороби, що знижують опірність організму;
  

• особливості фази запалення (1 фаза) при загоєнні рани вторинним натягом:
  

• значно більше виражені явища запалення;
  
• очищення рани перебігає повільніше;
  
• рана характеризується не лише значною кількістю мікробних тіл у рані, але й їх інвазією в прилеглі до рани тканини;
  
• на межі проникнення мікробних тіл у тканині навколо рани формується виражений лейкоцитарний вал;
  
• утворений лейкоцитарний вал відмежовує інфіковані тканини від здорових, у рані відбувається лізис, секвестрація і відторгнення нежиттєздатних тканин;
  
• у міру розплавлювання ділянок некрозу і всмоктування продуктів розпаду наростає інтоксикація організму;
  
• при очищенні рани інтоксикація зменшується;
  
• тривалість першої фази залежить від обсягу ушкодження, характеру мікрофлори, стану організму та його опірності;
  

• будова і функції грануляційної тканини (друга фаза ранового процесу):
  

• при загоєнні рани вторинним натягом у другій фазі ранового процесу утворена порожнина заповнюється грануляційною тканиною;
  
• грануляційна тканина – це особливий вид сполучної тканини, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту, і в нормі без ушкодження в організмі її немає;
  

• утворення грануляційної тканини:
  

• важливе значення в утворенні грануляцій має ріст судин;
  
• новоутворені капіляри об’єднуються в капілярні петлі на стінках і ділянці дна рани;
  
• у петлі із капілярів мігрують формені елементи, утворюються фібробласти, що дають початок росту сполучної тканини;
  
• рана поступово заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, структурну основу яких складають петлі капілярів;
  
• грануляції являють собою яскраво – рожеві дрібнозернисті утворення, які швидко ростуть і заповнюють собою рановий дефект;
  
• утворення і розвиток грануляційної тканини – принципова відмінність загоєння ран вторинним натягом від загоєння первинним натягом;
  

• будова грануляційної тканини:
  

• у грануляційній тканині виділяють такі шари:
  

• поверхневий лейкоцитарно – некротичний шар, що складається з лейкоцитів, детриту і злущених тканин;
  
• шар судинних петель, що, крім судин, містить полібласти; при тривалому перебігу ранового процесу в цьому шарі можуть утворитися колагенові волокна;
  
• шар вертикальних судин, що найбільш виражений у ранньому періоді загоєння рани, складається з периваскулярних елементів та аморфної проміжної речовини, із клітин цього шару утворюються фібробласти;
  
• дозріваючий шар, що є більш глибокою частиною попереднього шару, характеризується поліморфізмом клітинних утворень; у цьому шарі фібробласти приймають горизонтальне положення, і між ними розвивається колагенові й аргірофільні волокна;
  
• фіброзний шар відображає процес дозрівання грануляційної тканини;
  

• функції грануляційної тканини:
  

• заміщення ранового дефекту (грануляційна тканина є основним пластичним матеріалом);
  
• захист рани від проникнення мікроорганізмів забезпечується вмістом у грануляціях великої кількості макрофагів, лейкоцитів і щільною структурою зовнішнього шару:
  
• секвестрація і відторгнення некротичних тканин, що відбувається в результаті діяльності макрофагів і лейкоцитів і виділення клітинами протеолітичних ферментів;
  

• процес загоєння рани вторинним натягом:
  

• одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація;
  
• епітеліальні клітини шляхом розмноження і міграції «наповзають» на грануляційну тканину із країв рани в напрямку до центру;
  
• фіброзна тканина, що розвивається в нижніх шарах, вистилає стінки і дно і стягує її (ранова контракція);
  
• поступово порожнина рани скорочується, а поверхня її епітелізується;
  
• грануляційна тканина, що заповнила рановий дефект, поступово трансформується у зрілу грубоволокнисту сполучну тканину, і на місці рани формується рубець;
  

• патологічні грануляції:
  

• виникають при впливі на процес загоєння рани несприятливих факторів (погіршення кровопостачання й оксигенації, приєднання високопатогенної вторинної інфекції і розвитку гнійного процесу, декомпенсації функції життєво важливих органів і систем і т.п.), в результаті чого ріст і розвиток грануляцій та епітелізація значно сповільнюються або припиняються;
  
• клінічно це проявляється відсутністю скорочення рани і зміною зовнішнього вигляду грануляцій: вони стають тьмяними, блідими або синюшними, вкриті фібриновим нальотом і гноєм;
  
• при наявності в рані сторонніх предметів, нориць можуть розвиватися гіпертрофічні грануляції – гористості, виступаючі за межі рани, нависаючі над її краями, що перешкоджає епітелізація;
  
• виникнення патологічних грануляцій потребує активних лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини їх виникнення.
  

3.Загоєння рани під струпом:

- відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки);

- процес загоєння рани під струпом (триває 3 – 7 днів):

• згортання на поверхні рани крові, що вилилась, лімфи і тканинної рідини, які підсихають, утворюючи струп;
  
• струп виконує захисну функцію, будучи своєрідною «біологічною пов’язкою»;
  
• під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається;
  
• струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення;
  
• при виникненні нагноєння під струпом показано ПХО з видаленням струпа.
  

Ускладнення ранового процесу: приєднання специфічної ранової інфекції – правця, анаеробної інфекції, сказу, дифтерії ран.

Ускладнення загоєння ран:

• розвиток неспецифічної гнійної інфекції в рані;
  
• кровотеча із рани;
  
• розходження країв рани.
  

Тести самоконтролю знань

1.Які речовини викликають розширення судин, що супроводжується порушенням їх проникності, в першій фазі ранового процесу?

1. Лактатдегідрогеназа.
   
2. Лужна фосфатаза.
   
3. Кисла фосфатаза.
   
4. Гістамін, серотонін.
   
5. Кисла РНК-аза
   

2 Головного значення в період проліферації набувають:

1. Лейкоцити.
   
2. Моноцити.
   
3. Ендотелій капілярів.
   
4. Макрофаги.
   
5. Фібробласти.
   

3. Основними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є:

1. Стрептококи, протей, стафілококи.
   
2. Синьогнійна паличка, пневмококи, серрація.
   
3. Протей, стафілококи, синьогнійна паличка.
   
4. Синьогнійна паличка, клебсієла, протей
   
5. Усі перераховані.
   

4. Прийнято вважати, що лейкоцитарний вал:
   

1. Розвивається на межі життєздатних і змертвілих тканин.
   
2. Не відокремлює життєздатності тканини від змертвілих, а завжди тісно пов’язаний із зоною розташування мікробів.
   
3. Характеризується розвитком грануляційної тканини, що поступово заповнює рановий дефект.
   
4. На ранніх етапах формування еластичних волокон складається з паралельно розташованих скупчень фібрил діаметром 10нм.
   
5. Утворює межу між ушкодженими і підлягаючими шарами, перешкоджає зневоднюванню тканин рани, втраті електролітів і білків, попереджає інвазію мікроорганізмів.
   

6. При яких ранах найчастіше спостерігаються інфекційні ускладнення?
   

1. Різаних.
   
2. Рвано-забитих.
   
3. Колотих.
   
4. Вогнепальних.
   
5. Колото-різаних.
   

5. Яка причина первинного мікробного забруднення рани?
   

1. Вторинні сторонні предмети і пил, що потрапили в рану.
   
2. Невірне накладання пов’язки.
   
3. Запізніле накладання пов’язки.
   
4. Накладання нестерильної пов’язки.
   
5. Пізнє оперативне втручання.
   

8. На що повинні бути спрямовані лікувальні заходи в період біологічного очищення рани?
   

1. Відновлення азотистого балансу.
   
2. Прискорення епітелізація.
   
3. Якнайшвидкіше відторгнення загиблих тканин.
   
4. Відновлення водно-електролітного балансу.
   
5. Активацію процесів заміщення ранового дефекту живою тканиною.
   

Правильні відповіді:

1-Г; 2-В; 3-Г; 4-Б; 5-Г; 6-А; 7-В.