Семенов Виктор Николаевич. Анестезиолого-реаниматологическая программа
| Вид материала | Программа |
- Тишков Виктор Николаевич, к э. н, доц кафедры стратегического и международного менеджмента, 153.65kb.
- Лозинский Виктор Бонифатович Маринин Виктор Иванович Мишучков Николай Михайлович Музыка, 34.3kb.
- Стенограмма V форума субъектов предпринимательства в сфере зообизнеса Москва, тпп рф,, 1557.57kb.
- Семёнов Молодёжное «Евангелие», 3023.46kb.
- Отчет заведующего подразделением анестезиолого-реанимационной службы, 654.76kb.
- Руслан Семёнов матрица II : перезагрузка отменяется, 1567.85kb.
- Лазарев Владимир Николаевич, директор департамента здравоохранения Администрации города, 90.31kb.
- Матвеев Виктор Николаевич Учебно-методическая литература, 100.05kb.
- Виноградов Виктор Николаевич, к п. н., зав кафедрой педагогического проектирования, 154.14kb.
- Истец Форманчук Кирилл Викторович Представитель Семенов Сергей Николаевич Ответчик:, 56.77kb.
МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
Заседание Правления МНОАР 16 ноября 1999 г.
17.30 в аудитории кардиологического корпуса Российского Научного Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)
.Тема: "Современная ингаляционная анестезия"
Председатель: Член.корр РАМН, профессор Семенов Виктор Николаевич.
Анестезиолого-реаниматологическая программа фирмы ABBOTТ
(Презентация фирмы ABBOTT LABORATORIES)
А.В.Мачулин
Современная ингаляционная анестезия
В.В. Лихванцев, А.В. Ситников, В.В. Субботин, В.В. Печерица
(Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН)
В 1996 году исполнилось 150 лет первому наркозу, проведенному Мортоном в Бостоне эфиром, который, как известно, является парообразующим или ингаляционным анестетиком. Длительные годы вслед за этим эфир оставался практически единственным средством для проведения общей анестезии.
Ситуация коренным образом изменилась после основополагающих работ французских и немецких ученых в середине нынешнего столетия, в которых разрабатывалась теория нейролепсии или нейролептаналгезии. В результате неоднократных трансформаций и модификаций эта теория привела к созданию современной концепции многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА). Различные варианты МСА: НЛА, атаралгезия, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) и т.д. настолько прочно укоренились в нашей стране, что казалось напрочь вытеснили саму идею практического использования летучих анестетиков, может быть, за исключением детской анестезиологии.
Следует отметить, что для этого были определенные основания: ведь единственно доступному в нашей стране ингаляционному анестетику - галотану (фторотану) инкриминировались следующие недостатки:
Высокая токсичность как для больного, так и для персонала, находящегося в операционной. Действительно, фторотан вызывает дозазависимую депрессию сердечно-сосудистой системы и дыхания, увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления, обладает гепато- и нефротоксичностью. Современные же ингаляционные анестетики практически не метаболизируются в организме, а выводятся легкими в неизменном виде.
Кроме того, несовершенная, и часто, значительно изношенная наркозно - дыхательная аппаратура с негерметичным контуром приводила и приводит к загрязнению операционной отнюдь не безвредными парами галотана.
Недешевый сам по себе, галотан (а тем более эн- и изофлюран) для точности дозировки требуют хороших и дорогих испарителей, которые в нашей стране не производились и не производятся (отечественные испарители для галотана и энфлюрана рассчитаны только на большие газовые потоки, а испарителей для изофлюрана и вообще нет).
Вместе с тем, в развитых западных странах, даже появление нового мощного в/в анестетика дипривана не привело к отказу от ингаляционной анестезии. Так, по данным 1995 г. 65% операций в Германии, 75% - во Франции и 73% в США проведены в условиях общей ингаляционной анестезии. Это не может не наводить на определенные размышления.
Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем свои предшественники и в то же время гораздо более эффективны и управляемы. Кроме того, современная наркозно - дыхательная аппаратура, позволяющая работать по практически закрытому контуру, и надежная система эвакуации отработанных газов в атмосферу, минуя операционную, делает неактуальным проблему “загрязнения” операционной и “отравление” персонала. Это же оборудование позволяет, также, значительно сократить их интраоперационный расход за счет использования так называемой низкопоточной техники анестезии - "LOW FLOW ANAESTHESIA" или “МINIMUM FLOW ANAESTHESIA"..
Исследования последних лет показали, что комбинированная общая анестезия на основе энфлюрана и изофлюрана и фентанила значительно эффективнее традиционно используемых в нашей стране НЛА и других вариантов внутривенной анестезии (J. Kenneth Davison et al., 1993, В.В. Лихванцев с соавт., 1993,1994), возможно, за исключением анестезии на основе дипривана (пропофола) и фентанила. Это становится особенно очевидным при анестезиологическом обеспечении длительных и травматичных операций на органах брюшной полости, легких, магистральных сосудах, сердце. Снижение суммарной дозы наркотических аналгетиков и быстрая элиминация парообразующего анестетика способствует быстрому пробуждению и ранней активизации больного, что является весьма ценным фактором, заставляющим предпочесть именно данный вариант интраоперационной защиты.
Действительно, сравнительная оценка в/в и ингаляционных анестетиков свидетельствует, как минимум, о наличии баланса положительных и отрицательных свойств тех и других. Однако, если учесть, что сейчас редко кто проводит мононаркоз ингаляционным анестетиком, то можно предположить, что разумное сочетание преимуществ изо- дез и севофлюрана с таковыми препаратов группы фентанила может обеспечить максимальный положительный эффект при анестезиологическом обеспечении особенно длительных и травматичных операций.
И если в "хирургии одного дня" в первую очередь необходима недорогая аппаратура, комфортность пробуждения, быстрота углубления анестезии и не имеют существенного значения такие факторы как гарантированная глубина анестезии, отсутствие связи элиминации препарата с функцией печени и почек и т.д., то при обеспечении длительных и травматичных операций ситуация меняется с точностью до наоборот.
Таким образом, при всех преимуществах ТВА на основе дипривана и фентанила в "малой" хирургии, представляется, что анестезиологическое пособие длительных и травматичных операций, по крайней мере, пока, как необходимый компонент должно включать в себя использование современного парообразующего анестетика. Последнее позволит сделать анестезию более надежной, управляемой и защитит пациента от более чем нежелательного пробуждения во время анестезии.
В докладе так же, подробно рассмотрены механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика ингаляционных анестетиков.
Современная ингаляционная анестезия в кардиохирургии
И.А.Козлов
(HИИ тpансплантологии и искусственных оpганов МЗ РФ, Москва)
u/medcent/ANEST/161199.htm
Внедpение в клиническую пpактику энфлуpана и изофлуpана способствовало пеpеосмыслению pоли ингаляционной анестезии пpи обеспечении pазличных каpдиохиpуpгических опеpаций, в том числе и с искусственным кpовообpащением (ИК). Hа пpимеpе клиники, выполняющей ежегодно 500 вмешательств на откpытом сеpдце, пpодемонстpиpовано неуклонное увеличение числа общих анестезий с пpименением ингаляционных анестетиков. В 1999 г. частота использования последних во вpемя опеpаций с ИК пpевысила 95%. Этому способствовал комплекс фактоpов:
доступность энфлуpана и изофлуpана на pоссийском pынке лекаpственных сpедств;
накопление собственного положительного клинического опыта и научной инфоpмации об общеанестетических свойствах и гемодинамических эффектах этих пpепаpатов;
внедpение методики низкопоточной ингаляционной анестезии.
В докладе пpедставлены данные о влиянии энфлуpана и изофлуpана на показатели центpальной гемодинамики и объемные хаpактеpистики пpавого желудочка у пациентов с ишемической болезнью и поpоками сеpдца.
Обсуждается целесообpазность назначения ингаляционных анестетиков на pазличных этапах пособия (вводная анестезия, пpедпеpфузионный пеpиод, ИК, постпеpфузионный пеpиод). Пpодемонстpиpована важная pоль энфлуpана и изофлуpана пpи pеализации пpогpаммы pаннего пpекpащения ИВЛ после опеpаций с ИК. Рассмотpены методические и экономические аспекты низкопоточной ингаляционной анестезии. Установлена полная пpиемлимость методики во вpемя неосложненных опеpаций с ИК, в том числе и у наиболее тяжелых пациентов.
Анализиpуется комплексная экономическая эффективность совpеменной ингаляционной анестезии, ее положительные свойства и недостатки, дальнейшие пеpспективы использования.
Ингаляционная комбинированная анестезия изофлюраном у больных пожилого возраста, оперированных по поводу онкопатологии брюшной полости
А.Ж.Хотеев, Л.Я.Попова, С.Ю.Дышаев, С.Ф.Косташ, Т.Б.Сосновская
(Московская городская клиническая онкологическая больница № 62)
Целью работы являлось оценить воздействие изофлюрана на показатели гемодинамики и определить оптимальные безопасные концентрации анестетика в различных возрастных группах онкологических больных при операциях на брюшной полости.
Методы: исследование проведено у 91 пациента I-II класса ASA в возрасте от 51 до 83 лет (68±2,3), среди которых были 42 мужчин и 49 женщин, оперированных по поводу различной онкологической патологии брюшной полости.
62 больных (74%) имели сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническую болезнь и-или ИБС.
Больные были распределены на 3 возрастные группы: I - 50-60 лет, (n=15); II - 60-70 лет, (n=47); III - 70-80, (n=29). Длительность операций составила 156±12,2 мин;
Анестезиологическое пособие осуществлялось по следующей схеме: после стандартной премедикации, индукцию проводили фентанилом (1,4 ±0,43 мкг/кг) и кетамином в средней дозе 1,6 ±0,04 мг/кг или тиопенталом в дозе 3,7 мг/кг в зависимости от типа кровообращения.
Поддержание анестезии во всех группах осуществлялось посредством ингаляции изофлюрана в дозах от 0,3 до 1,2 об%, начиная с кожного разреза и введением фентанила в дозе 1,5-2,3 мкг/кг/ч. Вентиляция (“Julian”, Draeger) проводилась закисно-кислородной смесью с FiO2 - 0,35 по низкопоточной методике. Миорелаксация поддерживалась введением атракуриума в дозе 0,45-0,72 мг/кг/ч.
Регистрировались: динамика среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего давления в правом предсердии (ДППср), насыщения крови кислородом (SpO2), концентрации CO2 (EtCO2) и изофлюрана (Et Iso) в конце выдоха. Проводился мониторинг ЭКГ.
Результаты: у больных 1-й группы используемая концентрация изофлюрана от 0,7 до 1,0 об.% приводила к снижению АДср. и ДППср. на 10-15%, ЧСС не изменялась. И лишь увеличение концентрации анестетика до 1,2 об.% на травматичных этапах операции приводило к достоверному снижению АДср. на 20%. Одновременно с этим наблюдалось и умеренное компенсаторное увеличение ЧСС. В дальнейшем при рабочих концентрациях 0,8-0,9 об.% гемодинамические параметры стабилизировались и к концу операции возвращались, практически, к исходным значениям.
У пациентов возрастной группы от 60 до 70 лет использовались значительно меньшие концентрации изофлюрана: 0,5-0,7 об.%, которые позволяли сохранять гемодинамические показатели в физиологических пределах. Увеличение дозы анестетика до 1 об.% приводило к значительному снижению АДср.- до 30% от исходного уровня, нарастанию тахикардии и умеренному снижению ЦВД. Снижение концентрации довольно быстро приводило к нормализации этих показателей.
В третьей группе увеличение концентрации анестетика до 0,6 об.% вызывало более выраженное снижение АДср.- до 35%, ДППср. - до 50% и тенденцию к брадикардии. В отличие от 1 и 2 групп, снижение дозировки изофлюрана до 0,3 и 0,2 об.% более медленно возвращало показатели гемодинамики к исходному уровню, что дало основания предположить наличие, наряду с вазодилатирующим, более выраженного кардиодепрессивного эффекта изофлюрана у этой категории больных.
Время между окончанием ингаляции анестетика и экстубацией не превышало 12 мин. во всех группах. Ни в одном наблюдении не было зарегистрировано нарушений газообмена, проявлений ишемии миокарда или нарушений ритма.
Таким образом, ингаляционная анестезия изофлюраном в сочетании с введением небольших доз фентанила является клинически эффективным, безопасным и экономичным методом пособия у онкологических больных преклонного возраста, в том числе и у пациентов с сопутствующей сердечно- сосудистой патологией. При обеспечении полостных операций у больных старше 60 лет оптимальной концентрацией изофлюрана можно считать 0,5-0,8 об.%, а у пациентов старше 70 лет - 0,2-0,4 об.%. Превышение этих значений связано с высокой вероятностью развития клинически значимых нарушений кровообращения.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------