Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза
| Вид материала | Диссертация |
- А. А. Налчаджян Социально-психическая адаптация личности, 204.24kb.
- Психотропные средства, 164.21kb.
- Заикание у детей дошкольного возраста: причины и механизмы развития, классификация, 201.66kb.
- Лекция поведение как научное понятие, 186.99kb.
- Применение препаратов, 60.72kb.
- «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им., 871.42kb.
- «гвкг им акад. Н. Н. Бурденко мо рф», 558.44kb.
- Психология отклоняющегося поведения Понятие отклоняющегося поведения, 1362.25kb.
- Центр лечебной педагогики и дифференцированного обучения, 25.26kb.
- Управление стрессом: повседневные техники, 21.6kb.
В параграфе 1.1. «Психическая адаптация: определение понятия» рассматриваются основные дефиниции, цели, функции, компоненты психической адаптации, уровни осуществления адаптационных процессов и их взаимосвязь. Изложены концепции Ф.З. Меерсона (1981), Ф.Б. Березина (1988) и др., внесшие наибольший вклад в развитие отечественной адаптационной парадигмы, показано современное состояние проблемы. Уделяется внимание трехкомпонентной модели адаптации, предложенной Л.И. Вассерманом и М.А. Беребиным (1997). Раскрываются и дифференцируются понятия «психическая», «психологическая», «социальная» адаптация. Обосновывается положение о том, что психическая адаптация – сложная структурно-динамическая система, которая включает в себя и кратковременный процесс адаптации в контексте поведенческой реакции, и более длительный процесс, характеризуемый как состояние адаптации, и, наконец, динамическая интегральная характеристика личности, в которой представлена способность к приспособлению к изменяющимся условиям.
В параграфе 1.2. «Стресс и психическая адаптация» анализируется соотношение физиологического и психологического стресса, «поверхностного» и «глубинного» уровней включения адаптационных ресурсов организма в ответ на стрессорное воздействие (Г.Селье,1956. 1960; Л.А. Китаев-Смык, 1983). Вводится понятие резистентости, или чувствительности к стрессу, которая рассматривается в сочетании с социальными переменными как протективный фактор в противостоянии стрессу (Antonovsky A., 1985).
В параграфе 1.3. «Расстройства психической адаптации» описаны механизмы возникновения и развития нарушений психической адаптации, обосновывается патогенная роль критических жизненных событий в развитии нервно-психических и соматических расстройств. Приводятся исследования, подтверждающие неблагоприятную роль длительного стрессового воздействия (Губачев, Ю.М., Стабровский Е.М.,1981; Holmes T.H., Rahe R.H.,1967; Seligman M.E.,1980; Shean G., 1982; Antonovsky A., 1985; Kobbe U., 2002 и др.). Раскрывается понятие адаптационный барьер (Александровский Ю.А., 1976). Показано, что эффективность психической адаптации нельзя рассматривать без учета физиологической цены успешности (Березин Ф.Б., 1988). Вводится понятие психической дезадаптации, которая рассматривается как снижение адаптационных возможностей человека в определенных стрессогенных ситуациях, как нарушение процессов взаимодействия человека с окружающей средой (Дичев Т.Г., Тарасов К.Е., 1976; Александровский Ю.А., 1976; Семичов С.Б., 1987; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1994 и др.). Отмечается континуальность этого процесса, выделяются несколько его стадий – напряжение адаптивных механизмов, «парциальная» психическая дезадаптация («группа риска») и «тотальная» психическая дезадаптация, которая отнесена к пограничной нервно-психической или психосоматической патологии. Подчеркивается, что на начальных этапах нарушения психической адаптации занимают промежуточное место между практическим здоровьем и конкретной, нозологически оформившейся патологией и рассматриваются рядом авторов как предболезнь (Семичов С.Б.,1987; Семке В.Я., 1990; Коцюбинский А.П., 2004). Делается вывод о необходимости выделения критериев осуществления успешной психической адаптации и выявления факторов риска развития ее нарушений.
В параграфе 1.4. «Современные теоретические подходы к изучению копинга» описана история изучения концепта «копинг», прежде всего, в зарубежной научной литературе, раскрывается его феноменология. Представлены теоретические и методологические подходы к изучению совладающего со стрессом поведения в рамках психодинамического и когнитивного направлений в психологии (Murphy L., Coyne J.C., Lazarus R.S., Folkman S., Moos R.H., Holahan С.J., Pearlin L.I., Schooler C., Amirkhan J.H., Miller S.M., Byrne D., Endler N.S., Parker J.D., Perrez M. и др.). Так, с точки зрения диспозиционного подхода копинг рассматривается как устойчивая личностная характеристика, отражающаяся в стиле поведения личности. С точки зрения сторонников ситуационных теорий, совладание со стрессом рассматривается как широкий спектр разнообразных стратегий поведения, которые применяются индивидом в зависимости от ситуации, выбираются индивидуально в ответ на конкретное событие. Подробно описана трансакциональная концепция стресса и копинга Р.Лазаруса (1966), с появлением которой началась постепенная смена модели стресса Г.Селье в сторону рассмотрения копинга как центрального звена стресса. Описывается структура процесса преодоления стрессового события, представлена схема последовательного развертывания копинг-процесса. Указываются основные функции и виды копинговой активности. Также проводится анализ работ, критически оценивающих подход Лазаруса (Perrez M., Reicherts M., 1992; Amirkhan J.H., 1990, 1994 и др.). Проводится обзор отечественных и зарубежных исследований адаптационных ресурсов личности по преодолению стресса. Представлена классификация копинг-ресурсов Фолкман С. и Лазаруса Р. (Lazarus R.S.,1980; Folkman S., 1984). Показана их роль в реализации совладающего со стрессом поведения; подчеркивается, что успешность адаптации определяется эффективностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов (Сирота Н.А., 1994; Анцыферова Л. И.,1994; Ялтонский В.М., 1995; Леонтьев Д.А., 1997; Торчинская Е.Е., 2001; Lazarus R.S., 1976, 1980; Coyne J.C., Lazarus R.S., 1980; Terry D.J., 1991; D'Zurilla T.J. et al., 1998 и др.). Вводится понятие адаптационного потенциала личности как совокупности структурных и динамических параметров личности, обеспечивающих процесс адаптации (Маклаков А.Г., 2001; Портнова А.Г., Богомолов А.М.,2003). В целом, анализ приведенных в работе литературных данных позволил систематизировать существующие представления о психологических механизмах преодоления стресса.
В параграфе 1.5. «Психологическая защита в структуре психологической адаптации личности» представлены основные положения о психологической защите в рамках работ основоположника психодинамического направления З.Фрейда и его последователей (Freud А., Haan N. и др). Также приводятся научные взгляды современных отечественных и зарубежных исследователей, типология и различные виды классификации психологических защит (Бассин Ф.В., Березин Ф.Б., Ташлыков В.А., Мак-Вильямс Н., Vaillant G.E., Plutchik R. и др.). Раскрывается тесная взаимосвязь процессов восприятия и защиты, в основе которых лежит общий нейрофизиологический механизм переработки информации (Костандов Э.А., 1977; Vaillant G.E., 1971). Представленные в работе исследования дают основания предполагать, что психологическая защита через когнитивную оценку влияет на формирование последующего совладающего со стрессом поведения. Когнитивная оценка является медиатором между бессознательными интрапсихическими процессами регуляции психического гомеостаза и сознательными интерпсихическими процессами взаимодействия со средой.
Содержание параграфа 1.6. «Механизмы психологической адаптации: совладающее со стрессом поведение и психологическая защита личности» продиктовано близостью понятий копинга и психологической защиты и необходимостью их разграничения. Приводится детальный анализ их взаимоотношений. Ряд авторов рассматривают копинг как динамический «параметр», использующийся индивидом сознательно и направленный на активное изменение ситуации, в то время как психологическая защита – это статичный «параметр», направленный на смягчение внутреннего психического дискомфорта (Haan N., 1965). Plutchik R. и Kellerman H. отводят ключевую роль в преодолении психотравмирующего воздействия защитным механизмам и относят бессознательные и сознательные способы преодоления стресса к защитному поведению на интрапсихическом и интерпсихическом уровнях (Plutchik R., Kellerman H.et al, 1979, 1980). Lazarus R.S. признает ключевую роль эмоций в формировании совладающего со стрессом поведения., однако рассматривает психологическую защиту как пассивное копинг-поведение, а защитные механизмы как интрапсихические формы преодоления стресса, направленные на совладание с внутренней тревогой (Lazarus R.S. et al., 1980, 1984, 1987). В отечественных исследованиях основной акцент в рассмотрении этих процессов смещен в плоскость «активности – пассивности», а также «сознательного – бессознательного» уровня включения, в чем усматривается некоторое противопоставление их друг другу и биполярность в оценке их вклада в общий процесс адаптации (Ташлыков В.А., 1990; Карвасарский Б.Д., 1990; Чехлатый Е.И., 1994; Вассерман Л.И. с соавт., 1998, Абабков В.А., 2004). Анализ существующих мнений показал отсутствие единой точки зрения среди современных исследователей в рассмотрении данных явлений, что зачастую продиктовано приверженностью авторов к той или научной школе. Наиболее гармоничной представляется точка зрения Ф.В. Бассина (1968, 1971) и Ф.Б. Березина (1988): каждый из них рассматривал психологическую защиту и совладающее со стрессом поведение как два взаимосвязанных последовательных процесса в общей системе адаптации, где первый обеспечивает включение второго. На фоне действующих механизмов защиты, поддерживающих целостность и психический гомеостаз, личность осуществляет осознанное, целенаправленное приспособительное поведение, позволяющее сохранять баланс между требованиями внешней среды и внутренними потребностями (Бассин Ф.В., 1968). Вслед за работами Ротенберга В.С. и Аршавского В.В. (1984), развивавшими концепцию «поисковой активности», Березин Ф.Б. подчеркивает, что характер поисковой активности зависит от преобладающего механизма интрапсихической адаптации (Березин Ф.Б., 1988).
В конце главы подводятся итоги анализа литературных данных. Делается вывод о том, что психическая адаптация осуществляет интегративную и регулятивную функцию в деятельности всех систем организма, в значительной степени оказывая влияние на адаптационные процессы, осуществляющиеся на всех уровнях. Указывается, что механизмы психологической адаптации тесно связаны с индивидуально-типологическими характеристиками личности (адаптационными ресурсами или копинг-ресурсами), поскольку формируются на основе типологических свойств и эмоционально-динамического паттерна личности. Обосновывается целесообразность объединения защитных механизмов и копинг-механизмов в целостную многоуровневую систему психологической адаптации. При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего со стрессом поведения увеличивается патогенность жизненных событий, которые могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения различных, в том числе психических расстройств. Подчеркивается необходимость изучения особенностей психической адаптации в различных жизненных ситуациях – в условиях профессионально-напряженной деятельности, в ситуации витальной угрозы, в условиях хронической болезни.
В параграфе 1.7. «Роль психологических факторов в развитии психосоматических и соматических заболеваний» приводится обзор российских и зарубежных исследований, свидетельствующих о том, что стресс не только провоцирует возникновение нарушений психической адаптации, развитие нервно-психических расстройств, но и способствует развитию и прогрессированию целого ряда соматических заболеваний. В соответствии с получившей признание биопсихосоциальной парадигмой в медицине (Engel G.L.,1972; Нуллер Ю.Л., 1992; Гарганеева Н.П., 2002; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007) исследователи придерживаются концепции многофакторности, или полиэтиологичности большинства неинфекционных заболеваний. Т.е. при всей многоаспектности в изучении патогенетических механизмов развития заболеваний внутренних органов признается роль психосоциальных факторов в возникновении и развитии соматических расстройств (Губачев Ю.М. с соавт.1981,1984; Шхвацабая И.К., 1985; Ташлыков В.А., 1984; Карвасарский Б.Д., 1990; Васильева И.А. с соавт., 1998; Циммерман Я.С., 1999; Гурвич И.Н, 1999; Александровский Ю.А., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александер Ф., 1950, 2002; Luban-Plozza B. et al.,1992; Lyness J.M., King D.A. et al., 1999; Rosen L.S., 1999 и др.). Далее рассматривается проблема психосоматических и соматопсихических взаимосвязей. Указывается, что клинико-патогенетические взаимосвязи соматической и психической патологии многовариантны и переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и нейропсихогенными сдвигами, где центральным звеном является содержание психической травмы и преморбидные особенности личности (Семке В.Я., 2001). Выделены виды соматической патологии, при которых психосоматические и соматопсихические соотношения являются ведущими, во многом определяя особенности этиопатогенеза (Гарганеева НП., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002). В конце главы делается вывод о том, что современные исследования в медицине направлены на своевременное распознавание психопатологических нарушений и нарушений психической адаптации у пациентов соматической клиники. В свою очередь в психиатрии отмечаются дифференциально-диагностические трудности выявления соматической патологии у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
Глава 2 «Психологические исследования личности больных, совладающего со стрессом поведения и психологической защиты в клинике соматических и нервно-психических расстройств» завершает теоретическую часть диссертации, содержит 2 параграфа и представляет собой обзор современных психологических исследований больных разных нозологических групп.
В параграфе 2.1. анализируются личностные особенности больных, составляющих группу наиболее распространенных и изученных психосоматических заболеваний – гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, язвенная болезнь и др. Далее в параграфе приводятся данные о психологических особенностях адаптации и психо-эмоциональном состоянии больных с витальной угрозой (на примере больных с хронической почечной недостаточностью и ВИЧ-инфекцией). Показано, что адаптационные возможности этих больных подвергаются тяжелому испытанию, неслучайно среди них отмечается высокая частота психических нарушений (Петрова Н.Н., Васильева И.А., 1995; Вассерман Л.И., Петрова Н.Н.,2000; Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б., 2007 и др.). Указывается, что социальное отчуждение и стигматизация также влияют на поведение больных.
В параграфе 2.2. представлены исследования совладающего со стрессом поведения и механизмов психологической защиты у больных с психическими расстройствами. Психическое заболевание само по себе может являться как следствием, так и причиной длительной психической дезадаптации личности, в связи с этим структура адаптационных механизмов имеет свои специфические особенности. В конце главы обосновывается необходимость более углубленного изучения структуры и динамики механизмов психологической адаптации личности в условиях болезни.
В завершение раздела приводится обобщение результатов системного анализа теоретических и эмпирических данных в области изучения стресса и копинга. Делается вывод о необходимости выделения критериев осуществления успешной психической адаптации и выявления факторов риска развития ее нарушений. Утверждается, что комплексное изучение защитного и совладающего со стрессом поведения в норме и патологии способствует углублению понимания адаптационных возможностей личности по преодолению болезни, повышению эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Часть II диссертации «Результаты эмпирического исследования совладающего со стрессом поведения и психологической защиты» начинается с описания материала и методов исследования (глава 3). В главах II-й части представлены эмпирические исследования здоровых лиц разных возрастных категорий, специалистов, работающих в условиях профессионально-напряженной деятельности, а также контингентов больных психосоматическими, соматическими и психическими заболеваниями, на примере которых исследовались особенности психологической адаптации, структура и динамика адаптационных механизмов, определены факторы риска нарушений психической адаптации.
Глава 4 «Результаты эмпирического исследования совладающего со стрессом поведения в популяционной выборке» содержит 3 параграфа, в которых отражены результаты исследований здоровых лиц, выполненных в связи с конкретными задачами, получившими отражение в диссертации.
В параграфе 4.1. «Исследование репертуара копинг-поведения здоровых лиц» представлены результаты многолетнего широкомасштабного тестирования взрослых здоровых респондентов из разных городов России (2000-2006гг.), проводившегося совместно с лабораторией клинической психологии НИПНИ им. В.М.Бехтерева под рук. проф. Л.И. Вассермана, в рамках проекта по адаптации и стандартизации опросника «Способы копинга» Р. Лазаруса (Lazarus R.,WCQ,1988). Показано, что большинство взрослых «условно здоровых» испытуемых предпочитают выбирать, в первую очередь, активные проблемно-фокусированные стратегии совладания с жизненными трудностями: планомерное решение проблем (m=67,8 – для описания репертуара копинг-поведения сырые оценки переведены в процентили); поиск социальной поддержки (m=62,8). Только в ситуациях, не поддающихся изменению (влиянию), здоровые испытуемые обращаются к эмоционально-фокусированным стратегиям преодоления стресса самоконтроль (m=63,7) и принятие ответственности (m =62,9). Стратегия эмоционального дистанцирования – отстранение, «переключение» от проблем – используется достаточно редко в популяции (m=49,4); менее всего выражено стремление предотвращать стрессы путем избегания трудностей (m=45,2).
В параграфе 4.2. «Гендерные различия в копинг-поведении» описаны результаты сравнения репертуара совладающего со стрессом поведения в группах мужчин (n=639) и женщин (n=988). На высоком уровне значимости (p<0,001) обнаружены различия в преодолении стресса (для сравнения использовались сырые оценки), которые корреспондируют принятые в обществе гендерные стереотипы (см. табл.№2).
Таблица №2
Средние значения (сырые оценки) копинг-стратегий в группах мужчин и женщин
| Копинг-стратегия | Мужчины (n=639) | Женщины (n=988) | Достовер-ность различий | ||
| M | σ | M | σ | p-level | |
| Конфронтация | 8,69 | 2,9 | 8,78 | 2,8 | − |
| Дистанцирование | 8,75 | 3,0 | 8,81 | 3,0 | − |
| Самоконтроль | 13,87 | 3,2 | 13,65 | 3,0 | − |
| Поиск социальной поддержки | 11,01* | 3,1 | 11,62* | 3,3 | ,001 |
| Признание ответственности | 7,76 | 2,6 | 7,74 | 2,4 | − |
| Бегство-избегание | 10,28* | 4,2 | 11,05* | 3,9 | ,001 |
| Планомерное решение проблемы | 12,47 | 3,0 | 12,17 | 3,1 | − |
| Положительная переоценка | 12,05* | 3,5 | 12,64* | 3,7 | ,001 |
Женщины чаще обращаются за психологической поддержкой и помощью к социальному окружению (поиск социальной поддержки); чаще избегают решения проблем (бегство-избегание), по сравнению с мужчинами, в большей степени стараются искать позитивные стороны в трудностях, придавая им новый смысл и обесценивая значимость (положительная переоценка). Мужчины несколько чаще используют стратегии планомерное решение проблем и самоконтроль (различия на уровне тенденции). В остальных стратегиях совладающего со стрессом поведения мужчины и женщины предпочитают прибегать к одинаковым вариантам.
Параграф 4.3. «Возрастные различия в копинг-поведении» содержит результаты сравнения репертуара совладающего со стрессом поведения в разных возрастных группах. Возрастные категории соответствовали принятым в психологии классификациям стадий жизненного цикла (Эриксон Э., 1963; Левинсон Дж., 1984 и др.). Установлено, что копинг-поведение меняется на разных этапах жизненного пути. Показана динамика копинг-поведения в зависимости от возраста. С возрастом на фоне преимущественного использования активных проблемно-фокусированных стратегий совладания со стрессом постепенно усиливается тенденция к эмоциональному дистанцированию и избеганию проблем. Самоконтроль, признание ответственности и положительная переоценка наиболее часто используются в ранней молодости (21-30 лет). Планомерное решение проблем с увеличением возраста используется чаще и закрепляется на протяжении всей взрослой жизни. Бегство-избегание становится предпочтительным после 30 лет (31-45 и особенно 45-60 лет). Поиск социальной поддержки чаще встречается в возрасте 21-45 лет, в меньшей степени используется в юности (до 20 лет) и зрелости (45-60). Конфронтация чаще используется в период юности, затем снижается и вновь становится актуальной после 45 лет.
Проводится сравнительный анализ возрастных различий в копинг-поведении мужчин и женщин. Наиболее выраженные гендерные различия в копинг-поведении обнаружены у испытуемых в возрастном периоде 31-45 лет (p<0,01). В конце главы формулируются выводы. Утверждается, что стиль совладания активно формируется в юности, на начальном этапе становления взрослости; с возрастом репертуар совладания расширяется и закрепляется, формируя устойчивую систему взглядов. Важным приобретением возраста является умение предотвращать (или предвосхищать) проблемы, т.е. упреждающий метод борьбы с неприятностями; формируется «модель экономии энергии» в проблемно-решающем поведении.