Сокращенное наименование рус
| Вид материала | Документы |
- Анкета заемщика/поручителя/залогодателя, 51.11kb.
- По бухгалтерской (финансовой) отчетности Открытого паевого инвестиционного фонда смешанных, 60.95kb.
- Акционерный коммерческий банк «кодекс» (открытое акционерное общество), 93.56kb.
- Анкета акб «финпромбанк» (оао), 87.36kb.
- Публичный доклад за 2010-2011 учебный год, 610.89kb.
- Отчетность о ведении реестра акционеров за год, 32.66kb.
- Заполняется на фирменном бланке предприятия или с указанием следующих сведений: полное, 68.77kb.
- Положение о техническом комитете по стандартизации, 198.58kb.
- «Первое Поволжское Строительное Объединение», 59.76kb.
- Годовой отчет открытого акционерного общества «Дальтехгаз» за 2010 год сведения, 210.78kb.
Анкета Заемщика – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
- Общая информация о Заемщике:
| полное наименование Заемщика (на русском языке) | сокращенное наименование (рус.) | |||
| | | |||
| полное наименование Заемщика (на английском языке) | сокращенное наименование (англ.) | |||
| | | |||
| Организационно-правовая форма (в случае изменения организационно-правовой формы указываются ее причины): | | |||
| Входил ли Заемщик в холдинговые структуры, в том числе неформальные (привести краткое описание холдинга и его состав с приложением структуры) | | |||
| № регистр. Свидетельства Дата Регистрации ИНН ОГРН | ||||
| Юридический адрес Заемщика, почтовые реквизиты | телефон | факс | ||
| | | | ||
| Фактический адрес Заемщика, почтовые реквизиты | телефон | факс | ||
| | | | ||
| Ф.И.О. лица, полномочного вести переговоры от имени Заемщика по вопросу предоставления кредитного продукта, передавать в Банк и получать от него документы: | телефон, адрес e-mail | факс | ||
| | | | ||
Собственники имущества Заемщика, лица, владеющие акциями (долями, паями) Заемщика в размере 5 и более % от их общего количества (далее – Участники):
| Юридические лица | |||||||
| Наименование юридического лица | ИНН | Местонахож-дение юридического лица | Род деятельности юридического лица | Размер уставного (складочного) капитала юриди-ческого лица (тыс.руб.) | Доля в имуществе, уставном (складочном) капитале Заемщика (%) | ||
| 1. | | | | | | ||
| 2. | | | | | | ||
| 3. | | | | | | ||
| 4. | | | | | | ||
| 5. | | | | | | ||
| Физические лица | |||||||
| ФИО физического лица | Паспортные данные | Доля в имуществе, уставном (складочном) капитале Заемщика (%) | |||||
| 1. | | | |||||
| 2. | | | |||||
| 3. | | | |||||
| 4. | | | |||||
| 5. | | | |||||
В случае изменения состава Участников в течение последних 2-х лет, указываются предыдущие Участники:
| Наименование юридического лица (ФИО физического лица ) | Доля в имуществе, уставном (складочном) капитале Заемщика (%) | Дата выхода их состава Участников | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Прочее | | ||
Состав совета директоров (наблюдательного совета и т.п.) Заемщика (при наличии)
| ФИО физического лица | Паспортные данные | Доля в уставном (складочном) капитале Заемщика (в %) |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| 5. | | |
Состав коллегиального исполнительного органа управления Заемщика (при наличии)
| ФИО физического лица | Паспортные данные | Доля в уставном (складочном) капитале Заемщика |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| 5. | | |
| Состав иных органов управления Заемщика (при наличии) | ||
| ФИО физического лица | Паспортные данные | Доля в уставном (складочном) капитале Заемщика |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| 5. | | |
- Банковские реквизиты Заемщика:
| | Наименование банка | Местонахождение банка | реквизиты банка | |||||||
| Основной банк Заемщика | | | | |||||||
| № расч. счета в основном банке Заемщика | | |||||||||
| № текущего вал. счета в основном банке | | |||||||||
| №№ других счетов Заемщика в основном банке Заемщика | | |||||||||
| Cчета в других банках Заемщика | ||||||||||
| № п/п | наименование банка | местонахождение банка | реквизиты банка | номер счета | дата открытия счета | цель использования счета | ||||
| 1 | | | | | | | ||||
| 2 | | | | | | | ||||
| 3 | | | | | | | ||||
1
.2. Кредитная история:| С какого времени привлекаются кредиты | |
| Допущенные на протяжении кредитной истории пролонгации/просрочки платежей (с указанием наименования банков, сумм и сроков) | |
| Наличие и сумма кредитных продуктов в других банках на текущую дату, обеспечение (с указанием наименования банка) | |
| Участие в судебных процессах в качестве ответчика с указанием истцов и сумм иска. | |
1.3. Руководящий состав Заемщика:
Единоличный исполнительный орган (президент, директор, генеральный директор и т.п.) (далее – Руководитель):
| ФИО | дата вступления в должность | Образование с указанием учебного заведения | Паспортные данные | адрес проживания и домашний телефон | телефон рабочий/ мобильный телефон | |
| | | | | | | |
| Предыдущие места работы | должность | период работы (с ; по) | ||||
| 1. | | с  по | ||||
| 2. | | | ||||
Заместитель Руководителя:
| ФИО | дата вступления в должность | образование с указанием учебного заведения | Паспортные данные | адрес проживания и домашний телефон | телефон рабочий/ мобильный телефон |
| | | | | | |
| Предыдущие места работы | должность | период работы (с ; по) | |||
| 1. | | с по | |||
| 2. | | | |||
Финансовый директор:
| ФИО | дата вступления в должность | образование с указанием учебного заведения | Паспортные данные | адрес проживания и домашний телефон | телефон рабочий/ мобильный телефон | |
| | | | | | | |
| Предыдущие места работы | должность | период работы (с ; по) | ||||
| 1. | | с по | ||||
| 2. | | | ||||
Главный бухгалтер:
| ФИО | дата вступления в должность | образование с указанием учебного заведения | Паспортные данные | адрес проживания и домашний телефон | телефон рабочий/ мобильный телефон | |||
| | | | | | | |||
| Предыдущие места работы | должность | период работы (с ; по) | ||||||
| 1. | | с по | ||||||
| 2. | | | ||||||
| Как часто происходит смена руководства и причины ? | | |||||||
- Персонал Заемщика:
Количество работников
Возрастные границы персонала (от;до)
Средний возраст персонала
Квалификация персонала (количество сотрудников с высшим образованием и т.д.)
- Описание основной деятельности Заемщика и качественный уровень управления деятельность Заемщика:
| Отраслевая принадлежность | Продукция, производимая Заемщиком | Продолжительность сезона (если есть) | ||||
| | 1. 2. 3. | | ||||
| Лицензии (наименование; цели использования) | № | Дата выдачи | ||||
| 1. | | | ||||
| 2. | | | ||||
| 3. | | | ||||
| Результаты работы Заемщика | ||||||
| Продолжительность работы на российском рынке (лет; мес.) | Продолжительность работы на других рынках кроме российского (лет; мес.) | Доля Заемщика на российском либо региональном рынке (%) | Доля Заемщика на других рынках (с обязательным указанием стран) кроме российского в % | |||
| | | | | |||
Имеющиеся активы (перечислить и указать примерную рыночную стоимость):
| Активы | Официальная отчетность (балансовая стоимость) | Управленческая отчетность (рыночная стоимость) |
| Основные средства | | |
| в т.ч. недвижимое имущество | | |
| Финансовые вложения (векселя, акции/ облигации, участия в уставных капиталах других организаций) | | |
| Запасы сырья/ товаров | | |
Собственные средства:
| Величина собственных средств | Официальная отчетность (балансовые данные) | Управленческая отчетность |
| на начало текущего года | | |
| на текущую отчетную дату | | |
1.6. Заключение проверяющих органов о деятельности Заемщика:
| Аудиторское заключение: | ||||||||
| Полное наименование аудиторской фирмы | № и дата выдачи лицензии | Дата проведения Аудита | Срок проведения аудита (кол-во дней) | Заключение аудиторской фирмы (основные выводы) | ||||
| | | | | | ||||
| | | | | | ||||
| Заключение налоговой службы: | ||||||||
| № и наименование налоговой службы | Дата проведения проверки | Срок проведения проверки | Заключение налоговой службы (основные выводы) | Санкции налоговой службы по отношению к Заемщику | ||||
| | | | | | ||||
| | | | | | ||||
| Наличие просроченной задолженности по налогам и сборам: |
- Основные контрагенты Заемщика (объемы и сроки действующих контрактов ):
| Действующие контракты: | |||||
| Наименование поставщиков, покупателей, партнеров | Местонахождение поставщиков, покупателей, партнеров | Телефон/факс Поставщиков, покупателей, партнеров | № и дата крупных действующих контрактов, договоров | Сумма контрактов, договоров | Цель контрактов, договоров и т.д. |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
1.8. Основные условия закупки/реализации сырья, товарной продукции (работ, услуг)
- закупка (в % от общего объема)
| Предоплата, %% | Оплата по факту отгрузки/получения товаров, %% | Товарный кредит, %% | Рассрочка платежа, %% |
| | | | |
- реализация (в % от общего объема)
| Предоплата, %% | Оплата по факту отгрузки/получения товаров, %% | Товарный кредит, %% | Рассрочка платежа, %% |
| | | | |
- Конкуренты:
| Полное наименование конкурента Заемщика | Местонахождение конкурента Заемщика | Специфика деятельности конкурента Заемщика | Другая информация о конкуренте Заемщика |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
- Информация о запрашиваемом кредитном продукте:
Сумма кредитного продукта (в руб./дол.)
Срок кредитования (мес.)
Форма кредитования (банковская гарантия, аккредитив, вексельный кредит, кредитная линия, кредит и др.)
Процен-тная ставка
Особые условия кредитного договора (сроки уплаты процентов, вознаграждения Банка и др.)
Наличие опыта проведения операций под которые испрашивается кредитный продукт
Целевое использования кредитного продукта (подробно):
- Обеспечение кредитного продукта:
Залог (заклад):
| Обеспечение кредитного (перечень имущества): | |||||
| Залоговая стоимость обеспечения (в руб.) | Наименование оценщика обеспечения | Местонахождение оценщика и его телефон | Дата оценки обеспечения | Наименование страховщика | Местонахождение страховщика и его телефон |
| | | | | | |
Поручители (гаранты):
| Наименование поручителя (гаранта) | ИНН поручителя (гаранта) | Местона-хождение поручителя (гаранта) и его телефон | Доля поручителя (гаранта) в уставном (складочном) капитале Заемщика (в %) | Доля Заемщика в уставном (складочном) капитале поручителя (гаранта) (в %) | Сумма поручи-тельства (гарантии) в руб./дол. | Срок действия поручите-льства (гарантии) | Стоимость оформления поручительства (гарантии) |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Прочие виды обеспечения (расчетные документы, залог имущественных прав и др.): | |||||||
| Источники исполнения обязательств перед Банком: | |||||||
Уполномоченным лицом Заемщика на предоставление документов, пояснений и комментариев является _____________, контактный. тел. ___________
Настоящим _____________________ (наименование Заемщика) в лице (Директора, Генерального директора) _____________________________(ФИО) дает согласие на проверку ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК или его уполномоченным лицом указанных в настоящей Анкете сведений, а также достоверности информации, содержащейся в иных документах, которые предоставлены или будут предоставлены нами в ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК в будущем.
В случае предоставления заведомо ложной и/или недостоверной информации Банк вправе отказать в рассмотрении кредитной заявки.
Дата составления Анкеты: «___»._____________ ________ г.
Руководитель __________________ /____________________/
подпись, расшифровка подписи
Главный бухгалтер __________________/____________________/
подпись, расшифровка подписи
М.П.