Курс 4 Факультет медичний Спеціальність стоматологія Кількість годин 2 Методичну розробку склав ас. Швигар Л. В. Чернівці-2010

Вид материала

Содержание

IV. Міжпредметна інтеграція
V. план та організаційна структура практичного заняття
Підготовчий етап
Основний етап
Заключний етап
Класифікація гіпотрофії
Диференційний діагноз гіпотрофій
Vi. матеріали методичного забезпечення заняття
Задача N 3
Тестовий контроль по темі: Хронічні розлади травлення
Vii. література

Подобный материал:

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри

педіатрії та медичної генетики

“_____”____________ 2010р (Протокол № __)

Завідувач кафедри

д. мед.н., професор ___________Сорокман Т.В.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

„Хронічні розлади харчування (дистрофії) у дітей раннього віку. Класифікація, етіопатогенез. Клінічні прояви в залежності від типу та тяжкості дистрофії. Принципи дієтотерапії, медикаментозного лікування. Профілактика дистрофій у дітей. Взаємозв’язок розвитку дистрофій та стоматологічної патології у дітей.”

Навчальна дисципліна: Педіатрія

Курс 4

Факультет медичний

Спеціальність стоматологія

Кількість годин 2

Методичну розробку склав

ас. Швигар Л.В.

ЧЕРНІВЦІ-2010

І. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ:

Гіпотрофія є поширеною патологією, зустрічається в нашій державі від 7 до 30% в залежності від економічного розвитку регіону, загальної культури населення, професіоналізму медичних працівників. Хоча існує чітка тенденція до зниження важких форм гіпотрофії, темпи зниження її поширеності далеко не оптимістичні, а збільшення питомої ваги пренатальних форм ускладнює прогноз.

ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА:

2.1. Студент повинен знати:

- особливості збирання анамнезу у дітей раннього віку;

- провести огляд хворої дитини за системами: вирахувати необхідну масу, дефіцит маси та індекс вгодованості та пропорційності Чулицької;

- інтерпретувати дані анамнезу, об'єктивні дані;

- виписати рецепти.

2.2. Студент повинен вміти:

зібрати скарги, анамнез життя і захворювання у дітей раннього віку,
встановити час виникнення гіпотрофії, паратрофії, гіпостатури;
оглянути дитину з метою виявлення характерних ознак гіпотрофії;
вирахувати необхідну масу, дефіцит маси, індекс вгодованості та пропорційності Чулицької.

2.3. Студент повинен опанувати практичними навичками:

- фізичного обстеження дітей з хронічними розладами харчування

- записати дані анамнезу та огляду до історії хвороби;

- на підставі скарг, анамнезу, об'єктивних даних поставити діагноз;

- призначити лікування хворому з урахуванням віку, ступеня важкості гіпотрофії та періоду захворювання.

ІІІ. ВИХОВНА МЕТА:

сформувати у студентів основні уявлення про важливість дотримання принципів деонтології та лікарської етики при обстеженні хворої дитини, проведенні діагностичних маніпуляцій (з урахуванням індивідуальних особливостей дитини ступеня інтелектуального розвитку, рівня культури, можливостей вербального спілкування, контакту з батьками хворої дитини та ін.
протягом усього заняття викладач зобов'язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, батьками, медперсоналом, підтверджуючи на власному прикладі, що деонтологія є невід'ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.

IV. Міжпредметна інтеграція:

Назва дисципліни та відповідної кафедри	Знати	Вміти
Анатомія, топографічна анат. ( кафедри анатомії людини та топографічної анатомії)	Анатомію та топографічну анатомію органів ШКТ
Гістологія (кафедра гістології)	Гістологічну будову слизової оболонки ШКТ. Шкіри. Підшкірно-жирової клітковини	Аналізувати нормальну та патологічно змінену слизову оболонку ШКТ, шкіри, п/ж клітковини
Пропедевтика дитячих хвороб (самостійна робота)	Основні методи діагностики та обстеження. Основи раціонального вигодовування.	Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання, побудувати родовід, володіти фізичними та допоміжними методами дослідження
Фармакалогія (кафедра фармакології)	Фармакологічну дію необхідних препаратів	Виписати рецептии необхідних медикаментозних препаратів
Патологічну фізіологію (кафедра патологічної фізіології)	Механізми розвитку захворювання	Оцінити на якому етапі патогенезу знаходиться хворий
Клінічна імунологія (кафедра клінічної імунології)	Імунологічні механізми розвитку гіпотрофій	Оцінити результати імунологічних досліджень, провести корекцію
Клінічна гастроентерологія (кафедрафакультетської терапії)	Клінічні прояви і основні синдроми захворювання ШКТ	Правильно оцінити наявні патологічні зміни зі сторони ШКТ, провести диф. д-ку

V. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ:

5.1. Тривалість заняття – 2 години.

5.2. Етап заняття (таблиця):

№	Основні етапи заняття та їх зміст	Навчальна мета в рівнях засвоєння	Методи контролю та навчально методичне забеспечення	Час
1	Підготовчий етап -організація заняття, -визначення навчальної мети та мотивація, -контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок а) Визначення хронічних розладів травлення,їх класифікація. б) Що включає в себе поняття нормотрофік (еутрофік) в) Гіпотрофія – етіологія, патогенез; г) Класифікація гіпотрофій д) Клінічні особливості перебігу гіпотрофії є) діагностика, лікування гіпотрофії ж) профілактика та диспансерний нагляд за дітьми з гіпотрофією	L= ІІ-ІІІ	Фронтальне опитування, Тестовий контроль. Таблиці, результати аналізів: загальний ан. крові, імунологічного дослідження крові, витяги з історій хвороб, клінічні задачі.	15-20 хв.
2	Основний етап: Формування професійних вмінь та навичок: А) курація хворих з різними ступенями т аформами гіпотрофії, ожиріння - обстеження їх в повному об’ємі згідно схеми історії хвороби, складання плану додаткового обстеження, призначення лікування Б) обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики, диф. д-ки, лікування, профілактики, диспансерного нагляду; В) вирішення ситуаційних клінічних задач Г. Користуючись керівництвом по пропедевтиці дитячих захворювань, повторіть вивчення розділів “Анатомо-фізіологічні особливості ШКТ, НС, обміну речовин у дітей раннього віку”. Д. Повторити розділ “Вигодовування дітей першого року життя”. Е. Відобразіть динамику головних антропометричних показників у дітей першого року життя (маса тіла, ріст, окружність грудної клітки). Ж. Познайомтесь з критеріями діагностики захворювань, які супроводжуються розвитком гіпотрофії.	L=ІІІ	По 3-4 хворих з явищами гіпотрофії, ожиріння, історії хвороби, амбулаторні карти хворих. Обладнання: таблиці, хворі, аналізи шлункового соку, клінічні задачі, лікарські засоби	45-50 хв
3	Заключний етап: -контроль та коррекція рівня професійних вмінь та навичок -підведення загальних підсумків -домашнє завдання	L=ІІІ L=II	Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань. Набір тестових завдань та еталонів відповідей, (або атестація за комп’ютерною програмою)	20 хв

5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з визначенням напрямку клінічного обстеження хворої дитини – можна використати ситуаційні клінічні задачі.

5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитування хворих увага студентів звертається на збір анамнезу, визначення методу клінічного об’єктивного обстеження, виділення основних вікових груп дітей та розбір їх особливостей визначення груп здоров'я та розбір їх основних характеристик.

РЕФЕРАТ

Г і п о т р о ф і я - хронічний розлад харчування у дітей раннього віку, який характеризується зупинкою, або сповільненням наростання маси тіла, прогресуючим зменшенням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функції травлення, обміну речовин, зниженням специфічних і неспецифічних захисних сил організму, схильності до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку, тому вона не ї нозологічною одиницею.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Недостатність одного, кількох або численних нутрієнтів, необхідних для нормального функціонування дитячого організму, його росту і розвитку.

При гіпотрофії понижується кислотність шлункового соку, ферментативна активність шлунку та кишківника, що призводить до пониження всмоктування харчових речовин в шлунково-кишковому тракті, зниженню толерантності до їжі, збільшенню вмісту білків, жирів та вуглеводів в калі.

По мірі прогресування пониження збудливості кори головного мозку, порушуються набуті коркові та вроджені екстракоркові рефлекси, що викликає гальмування підкоркових центрів, а звідси погіршання апетиту, зниження моторики кишківника, задишка, аритмія, зменшення глибини дихання.

У хворих знижується функціональна активність підшлункової залози, печінки, серця, легень, нирок, кровотворення. В патогенезі анемії у цих хворих: дефіцит заліза, міді, білків, амінокислот, вітамінів групи В. Насиченість крові киснем та вживання кисню тканинами знижені. В послідуючому розвивається плюригландулярна недостатність (псевдогіпофізектомія).

Зміни в обміні речовин: білкового ( аміноацидурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія за рахунок зменшення альбумінів), вуглеводів ( гіпоглікемія, пологі цукрові криві, глюкозурія, накопичення в крові недоокислених продуктів, молочної кислоти), жирового ( гіпохолестерінемія, гіперліпідемія, гіполіпротеїнемія), мінерального обміну ( зневоднення, демінералізація кісток, зниження іонів калію, натрію, фосфору), КОС ( метаболічний ацідоз), полігіповітаміноз.

З боку реактивності організму: порушення терморегуляції (посилення тепловіддачі в зв’язку з відносним збільшенням поверхні тіла на одиницю ваги, зниження хімічної теплопродукції), зниження харчового лейкоцитолізу.

При гіпотрофії 2-3 ступеню зменшується активність неспецифічного та специфічного захисту організму, що призводить до нашарування інфекції.

ПЕРЕДУМОВИ: високі темпи обмінних процесів, значна потреба в нутрієнтах, низька активність ферментів на всіх рівнях у дітей раннього віку.

Розрізняють вроджену ( пренатальну) та набуту( постнатальну) гіпотрофію.

ПРИЧИНИ вродженої гіпотрофії:

1) неповноцінне харчування матері під час вагітності.

2) конституційні особливості матері.

3) професійні та екологічні шкідливості матері.

4) соматичні захворювання матері (нефропатії, тиреотоксикоз, ГРВІ, серцево-судинні, цукровий діабет, пієлонефрит).

5) токсикози вагітності, які призводять до плацентарної недостатності, фетопатії.

6) внутрішньоутробні інфекції.

7) геномні та хромосомні мутації.

8) фізичне та психічне перенавантаження.

9) шкідливі звички.

10) часті аборти.

ПРИЧИНИ постнатальної гіпотрофії:

1) екзогенні 2) ендогенні

Серед екзогенних причин розрізняють:

1) аліментарні фактори:

- гіпогалактія,

- пізні прикладання до грудей (родова травма, асфіксія),

- штучне вигодовування,

- кількісне або (та) якісне недогодовування.

2) інфекційні фактори

3) токсичні фактори: гіпервітамінози, отруєння ліками.

4) незадовільні санітарно-гігіїнічні умови,

5) гострі і хронічні захворювання кишечника,

6) спадкові ферментопатії,

7) природжені аномалії розвитку.

Серед ендогенних причин розрізняють:

1) вади розвитку шлунково-кишкового тракту, серця, нирок, печінки, головного мозку, діафрагмальні кили.

2) вроджені аномалії обміну речовин.

3) синдром мальабсорбції

4) вроджені та набуті ураження ЦНС.

5) імунодефіцитні стани

6) ендокринні хвороби.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГІПОТРОФІЇ:

За часом виникнення:

Вроджена

Набута

За походженням:

Аліментарні фактори.

Інфекційні фактори.

Порушення режиму, дефекти догляду і виховання.

Пренатальні фактори.

Спадкова патологія і природжені вади розвитку.

Важкість (ступені):

I (легка);

II (середньої важкості);

III (важка).

Період:

Початковий.

Прогресування.

Стабілізації.

Реконвалесценції.

В діагнозі вказують етіологію: ( екзогенна, ендогенна, змішана), супутні захворювання, ускладнення. Розрізняють первинні та вторинні ( при хронічній внутришньоутробній гіпоксиї, внутрішньоутробній інфекції, фетопатіях, геномних та хромосомних мутаціях) гіпотрофії.

КЛІНІКА:

ГІПОТРОФІЯ 1 СТУПЕНЯ: діагностується зрідка, тому що загальний стан дитини залишається задовільним, і батьки не звертають увагу на наявні клінічні прояви хвороби: неспокій, переривистий сон, прояв жадності до їжі, рідкі випорожнення під час годування, блідість шкірних покривів, витончена підшкірна основа на животі і тулубі, зниження еластичності шкіри та тургору тканин. Шкірна складка на рівні пупка сягаї 0,8-1 см. Маса тіла зменшується на 10-20%, крива збільшення маси

тіла сплощена, зріст не відстає від норми.

Масо-ростовий коефіцієнт дорівнює 56-60, спотворюється індекс пропорційності, знижується до 10-15 індекс вгодованості (в нормі сягає 20-25). З біохімічних параметрів найбільші зміни виявляються у білковому спектрі сироватки крові (гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, зниження А\Г до 0,8). У 40% дітей з гіпотрофією відзначають симптоми рахіту I-II ступеня і дефіцитної анемії легкого ступеня важкості.

ГІПОТРОФІЯ II СТУПЕНЯ: характеризується вираженими змінами всіх органів і систем. Відмічаються поганий апетит, порушується сон, байдужість до оточуючого, іграшок; відставання в моторному розвитку. Порушується терморегуляція протягом дня, що свідчить про глибокі порушення обмінних і регуляторних процесів. Виражене схуднення, підшкірна основа відсутня або незначна на животі, тулубі, кінцівках. Шкірна складка на рівні пупка - 0,4-0,5 см, індекс Чулицької - 10-0, масо-ростовий коефіцієнт нижчий за 56, дитина відстає в масі на 20-30%, у зрості - на 2-4 см. Крива маси неправильного типу. Шкіра бліда, суха, лущиться – прояв полігіповітамінозу, еластичність знижена. Тургор тканин млявий, тонус м'язів знижений, м'язи гіпотонічні. Толерантність до їжі знижена, активність ферментів знижена, відмічається поліферментопатія. Випорожнення можуть бути "голодними" - мізерні, знебарвлені, грудочками з гнильним, смердючим запахом, або частий, рідкий, зеленого забарвлення з великим вмістом слизу, наявністю позаклітинного крохмалю, неперевареної клітковини, жирних кислот, нейтрального жиру, а під кінець року - з м'язевими волокнами. У більшості таких дітей дисбактеріоз. Сеча має запах аміаку. "Борошняні" випорожнення - спостерігаються в разі переважання вуглеводистого годування (каші) і характеризується тим, що вони рідкі, піняві, жовті з зеленим відтінком, містять слиз, багато позаклітинного крохмалю, жирних кислот, мають виражену кислу реакцію (бродіння). "Гнильні" випорожнення - характерні для "молокоманії", коли меню обмежене молоком і його продуктами. Такі випорожнення мають щільний, крихтоподібний, сіро-гнильний колір, лужну реакцію, смердючий запах. За цієї форми гіпотрофії визначають зміни в серцево-судинній системі, органах дихання, печінці, порушення білкового, жирового, вуглеводного, водно-електролітного та вітамінного обміну різного ступеня вираженості. На фоні зниженої імунологічної активності інфекційні захворювання носять малосимптомний, атиповий характер, часто з летальним кінцем.

ГІПОТРОФІЯ III СТУПЕНЯ: кожна третя дитина з цим ступенем недостатності живлення народжується недоношеною, з пренатальною гіпотрофією. У хворих відсутній апетит, вони мляві, апатичні, в них відсутні активні рухи, на обличчі - вираз страждання або байдужості. Різко порушена монометричність температури тіла, дитина легко охолоджується до температури 32-34 градуси. Підшкірна основа відсутня по всьому тілі. Обличчя нагадує старця ("вольтерівське обличчя"). Складка шкіри на рівні пупка до 0,2 см (витончена шкіра), еластичність відсутня, індекс вгодованості Чулицької різко спотворений. Шкіра блідо - сірого кольору, інколи багрово-синя, на шиї і кінцівках звисає складками суха, лущиться місцями, існують ділянки пігментації, тургор тканин млявий. У таких дітей часто зустрічаїться пліснявка, стоматит, волога еритема шкіри. Тонус м'язів знижений, але може бути і гіпертонус. Відмічаються ознаки зневоднення. Кон'юнктива і слизова порожнини рота суха. Рот великий, губи яскраво-червоні (згущення крові), в кутах рота тріщини ("рот горобця"). Дитина втрачає в масі тіла понад 30%, відстає в рості понад 4 см, значно відстає у психомоторному розвитку. Дихання поверхневе, періодично спостерігається апное. Тони серця глухі, схильність до брадикардії, артеріальний тиск знижений. Живіт збільшений, передня черевна стінка витончена, видно петлі кишок, закріп чергується з мильно-вапняними випорожненнями. У більшості хворих спостерігають рахіт, анемію, бактеріальну інфекцію (часті отити), різко порушені всі види обміну. Термінальний період характеризується такою тріадою: гіпотермія (33-32 градуси), брадикардія (60-40 уд./хв.), гіпокаліємія. хворий вмирає як "згоряюча свічка".

ПРЕНАТАЛЬНА ГІПОТРОФІЯ: якщо помітне відставання у розвитку плода в 2-му триместрі вагітності, такі діти народжуються зі значним дефіцитом маси тіла, зросту, окружності голови, симптоми зниженого живлення виражені помірно. Якщо несприятливі фактори, які затримують розвиток плода, почали діяти в останньому триместрі, то діти народжуються з дефіцитом маси тіла, але з нормальним зростом і обводом голови. У них визначають сухість, лущення шкіри, її складки звисають, знижений тургор, витончення підшкірно-жирового шару. Використання масо-ростового коефіцієнту в діагнозі внутрішньоутробної гіпотрофії (ВГ) в недоношених дітей не ї доцільним, тому що ї коливання його в межах 31,2 до 63,6 в залежності від гестації. Діагноз ВГ в недоношених новонароджених із строком гестації 28-37 тижнів ставиться на основі зниження маси тіла по відношенню до строку гестації на величину, більшу одного сигмального відхилення. 1 ступінь в недоношених діагностується при відхиленні фактичної маси тіла від повинної на величину від 1 до 1,5 сигм. 2- 1,5-2 сигми, 3- більше 2 сигм.

При гіпотрофії 1,2,3 ступеню підвищений судинний опір в малому колі кровообігу. У дітей, що народились з пренатальною гіпотрофією, більш виражені дистрофічні зміни в міокарді, менше компенсаторна гіпердинамія міокарду. Таким чином, при гіпотрофії 1 та 2 ступеню у немовлят відмічено виражену стійку симпатикотонію, що дозволяї розглядати гіпотрофію з точки зору хронічної стресової ситуації. ( Ї.В. Неудахін, Г.Д. Джафарова, С.М. Степаненко).

Основним діагностичним критерієм пренатальної гіпотрофії у доношених новонароджених слід вважати зменшення масо-ростового коефіціїнта нижче, ніж 60.

У недоношених із гестаційним терміном від 28 до 37 тижнів і без клінічних ознак гіпотрофії ІТ=0, з гіпотрофіїю I ступеня ІТ=1 см, II ступеня ІТ=2 см, з гіпотрофіїю III ступеня ІТ=3 см і більше.

Облік дефіциту маси тіла недоношених відповідно гестаційного віку дефіцит маси при народженні 10-20% - I ступінь, 20-30% - II ступінь, і більше - III ступінь гіпотрофії.

КВАШІОРКОР- " рано віднятий."

Один з варіантів гіпотрофії, коли діти отримують достатню кількість вуглеводів і дуже мало білка. Крім симптомів, які характерні для гіпотрофії, характеризується наявністю набряків і гепатомегалії, дерматиту і депігментації шкіри і волосся, різко вираженою гіпопротеїнемією та гіпоальбумінемією, анемією. Нирковий кліренс, швидкість клубочкової фільтрації і функція канальців нирок знижені. Ранніми проявами її: сонливість, апатія або збудженість. Важким ускладненням її вторинна імунна недостатність.

ДІАГНОСТИКА:

Зниження концентрації сироваткового альбуміну.

В ранніх стадіях - кетонурія, яка пізніше зникаї.

Рівень глюкози низький, але глюкозо толерантний тест маї діабетичний тип.

Екскреція з сечею проліну по відношенню до креатиніну знижена.

Рівень незамінних амінокислот по відношенню до замінних знижений.

Може бути аміноацидурія.

Дефіцит іонів калію та магнію.

Знижений вміст холестерину в сироватці, який приходить до норми після декількох днів лікування. Анемія може бути нормо-, мікро-, макроцитарною.

Виявлені зниження активності ферментів підшлункової залози, недостатність вітамінів, мінеральних речовин.

Ріст кісток уповільнюїться.

Секреція гормону росту може бути збільшена.

Диференціюють захворювання з станами, які супроводжуються втратою білка з сечею та калом, порушенням синтезу білка.

При внутрішньоутробній гіпотрофії: схильність до поліцитемії, підвищення гемоглобіну, гематокріту, гіпоглікемії, гіполіпідемії, гіпопротеїнемії, гіпокальціїмії. З боку імунної системи: зниження лізоциму, компліменту, дисімуноглобулінемія, зниження Іg G, Т- лімфоцитів.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ГІПОТРОФІЙ:

Нанизм:

1. непропорційний (хондродистрофія, вроджена ламкість кісток, вітамін-Д- резистентний рахіт, важкий ступінь Д-залежного рахіту),

2) пропорційний ( примордіальний, гіпофізарний, тиреоїдний, церебральний, серцевий).

3) конституційний.

ЛІКУВАННЯ: завжди потребуї суворого індивідуалізованого підходу. Комплексні терапевтичні заходи спрямовують на:

усунення факторів, які сприяють виникненню хвороби і призводять до голодування дитини;
організацію режиму, догляду, виховання, масажу, ЛФК;
оптимальний вибір харчування (дієтотерапія);
проведення замісної терапії (ферменти, вітаміни, мікроелементи);
стимуляцію знижених захисних сил організму;
лікування супутніх захворювань і ускладнень.

Усі діти потребують відновлення порушених фізіологічних функцій організму шляхом організації оптимального режиму сну і неспання, достатнього перебування на свіжому повітрі, поступового впливу масажу, ЛФК, соляних і хвойних ванн. Приміщення, де перебуває хвора дитина, слід часто провітрювати, двічі на день проводити вологе прибирання, температура повітря 24-27 градусів. Необхідно стежити за тим, щоб руки і ноги дитини не мерзли, завжди були теплими. Діти з внутрішньоутробною гіпотрофією 3 ступеню знаходяться в кувезі до стабілізації терморегуляції. Сон краще організувати на відкритій веранді, або при відкритій кватирці.

У разі вираженої гіпотрофії дитина повинна спати двічі (II ступінь), або тричі (III ступінь) на день. У період неспання (2-3 години) необхідно створювати позитивний емоційний тонус.

Неабияке значення в догляді за хворою дитиною має дотримання чистоти: догляд за шкірою, слизовими оболонками, гігієна одягу. Щоденно необхідно вираховувати динаміку маси тіла, кількість випитої рідини та вжитої їжі, зригувань, блювань, випорожнень.

Головне значення в лікуванні гіпотрофії має харчування. В дієтолікуванні необхідно дотримуватись основних принципів:

"помолодшання" їжі, тобто використання жіночого молока, або адаптованих молочних сумішей, краще кисломолочних;
двофазне харчування:

(а) період з'ясування толерантності до їжі з урахуванням індивідуальних особливостей організму;

(б) період перехідного і оптимального харчування, яке задовільняє потреби репарації, інтенсивного росту і розвитку дитини.

При гіпотрофії I ступеня період з'ясування толерантності до їжі складає 1-3 дні і схематично його проводять наступним чином усувають дефекти вигодовування, призначають їжу, яка відповідає віку: в 1-й день 1/2-2/3 добової кількості, на 2-й день - 2/3-4/5 добової кількості і на 3-й день - повну добову кількість їжі. Недостаючу кількість їжі компенсують рідиною. Розрахунок харчування проводять на відповідну масу тіла і при дефіциті в їжі того чи іншого інгредієнта останній корегується додаванням білку (сир, жовток, ацидофільна паста, білковий енпіт, кефір), жиру (жировий енпіт, рослинна олія, вершки), вуглеводів (овочі, фрукти, каші, рафіновані вуглеводи, 5 глюкоза). В окремих випадках призначають замінну терапію (ферменти) для поліпшення процесів травлення. Через рот дають вітаміни групи В,С, кальциферол. Наведена вище терапія буде ефективною тільки у разі недостатності харчування аліментарного, пренатального і, меншою мірою, інфекційного походження, внаслідок порушення режиму і догляду. За наявності природжених аномалій розвитку потрібне своїчасне хірургічне втручання для ліквідації перешкод на шляху просування їжі. Якщо патологія спадкова, з їжі виключають лактозу при алактазії, фенілаланін - при фенілкетонурії, галактозу - при галактоземії. Дітей з 2-3 ступенем лікують в стаціонарі.

На 1-му етапі лікування гіпотрофії II ступеня протягом 1-го тижня призначають половину необхідної добової кількості їжі, білки і вуглеводи розраховують виходячи з маси тіла, що наближена до норми: фактична маса+20% від фактичної маси, а жири – з фактичної до підвищення апетиту і толерантності до жиру. Протягом 2-го тижня призначають 2/3 добової кількості, а на 3-му тижні кількість їжі вже дорівнює віковій нормі.

У період видужання, виходячи з маси тіла, розраховують енергетичну цінність їжі, яка має бути такою: у разі природнього вигодовування дітям:

у I кварталі на добу потрібно 523-502 кДж/кг (125-120 кКал/кг),

у II-му - 502-481 кДж/кг (120-115 кКал/кг),

у III-му - 481-460 кДж/кг (115-110 ккал/кг) і

у IV-му - 460-418 кдж/кг (110-100 ккал/кг).

При змішаному і штучному вигодовуванні енергетична цінність їжі збільшується на 5-10%. У першу чергу проводять білкову корекцію, потім вуглеводну, і в останню чергу - жирову. Вміст жирів у раціоні не повинен перевищувати вікові норми. На 1-му етапі лікування гіпотрофії II ступеня кількість годувань збільшують на 1-2.

При пренатальній гіпотрофії 2 ступеню об’єм інфузії з 2 по 4 тиждень складає 100-150 мл/кг/добу, відношення кристалоїдів до коллоїдів становить 2:1: реополіглюкін, гемодез (1-15 мл/кг), засоби парентерального харчування. З метою імунокорекції: одногрупова плазма 10-15 мл/кг). 6 ккал/кг ї тим мінімальним коефіціїнтом, при якому затримуються процеси катаболізму. Однак процеси анаболізму стануть можливі при 100 ккал/кг. 10-15 калоражу покриваються за рахунок білків( 1г= 4 ккал), 25 за рахунок жирів ( 1 г= 9 ккал), 60 - становлять вуглеводи (1г= 4 ккал).

Дітям з гіпотрофіїю III ступеня у 1-й тиждень лікування призначають 1/3 належної добової кількості їжі. число її приймання в цей період збільшують на 2-3. У перші 2 дні можна годувати через кожні 2 години, 12 разів на добу, малими порціями (10-20 мл). Така частота годувань зменшує ризик виникнення гіпотермії та гіпоглікемії, менша вірогідність виникнення важкого блювання і проносу. Дві третини добової кількості їжі забезпечують рідиною, в тому числі парентеральним харчуванням. На 2-му тижні харчування дитини складає 1/2 належної добової кількості їжі, а на 3-му - 2/3 кількості. після цього їжу дають у повному обсязі, а число годувань зменшують відповідно до віку. Розрахунок білків і вуглеводів проводять, виходячи з маси, що має бути у дитини даного віку, а жиру - виходячи з її фактичної маси. У разі анорексії, низької толерантності до їжі необхідно призначити часткове парентеральне харчування з метою забезпечення організму енергією, білками, усунення порушень гідроіонної і кислотно-лужної рівноваги. Для цього використовують амінокислотні суміші (поліамін, альвезин "Новий", амікін, левамін- 0,5 г білку/кг/добу із збільшенням до 2-3 г /кг/добу), білові гідролізати, 10% розчин глюкози. Парентеральне харчування проводиться за наступними принципами: внутрішньовенно вводять один з препаратів амінокислот, або гідролізат білка (20 мл/кг ваги) в розведенні 10% розчином глюкози в співвідношенні 1:1 із швидкістю 10 крапель на хвилину, температура суміші 20-30 градусів Цельсія. У цю суміш додають інсулін із розрахунку 1ОД на 5 г глюкози; проводять парентеральне харчування 3-8 днів щоденно, або через день.

Для поліпшення засвоїння харчових речовин необхідно призначати вітаміни групи В - 50-100 мг/добу, С, біофлавоноїди, кальциферол протягом 2-3 тижнів у дозах, які перевищують фізіологічні в 3-5 разів. В зв'язку із порушенням процесів перекисного окислення ліпідів і ультраструктури біомембран, хворим призначають ретинол і токоферол, аевіт (при штучному вигодовуванні - 0,1-0,5 мл на 1 ін’єкцію, через день, курс 5-14 ін’єкцій в залежності від важкості гіпотрофії і характеру вигодовування. Доцільно давати дітям соки.

З метою поліпшення гідролізу і всмоктування в травному каналі призначають пепсин з соляною кислотою, панкреатин, пепсидил, дистал, панзинорм, абомін 2-3 тижні. Одночасно на ділянку живота призначають аплікації озокериту. Залежно від характеру дизбактеріозу використовують бактерійні препарати (біфідум-бактерин, лактобактерин, біфікол, бактисубтіл) тривалими курсами.

Для стабілізації знижених обмінних процесів призначають апілак, пентоксил, метацил, женьшень, пантокрин; у період репарації - анаболічні гормони (метандростендіол, неробол - 0,1-0,3 мг/кг), ретаболіл (1 мг/кг 1 раз в 2-3 тижня). При супутньому рахіті - УФО, який дії краще за кальциферол. При сидеропенії призначають парентерально, а потім per os препарати заліза. Слід пам'ятати, що лікування гіпотрофії- це виходжування.

Парентеральне харчування при гіпотрофії показано дітям з тривалою діареєю, синдромом мальабсорбції, сепсисом, важкими формами перинатального ураження ЦНС, недоношеним при СДР, пневмоніях, тривалих блювотах, після оперативного втручання на органах шлунково-кишкового тракту.

Існують 2 системи: 1) скандинавська ( збалансована) та 2) гіпераліментації ( с-ма Д ).

В першому випадку використовуються жири та вуглеводи, в другому – вуглеводи, глюкозу у двічі більшій дозі в порівнянні з віковою нормою. Друга система показана при невеликій тривалості парентерального харчування і в тих випадках, коли ї виражені ураження печінки, що виключають використання жирових емульсій. Скандинавська система ї більш фізіологічною та адекватною. При проведенні парентерального харчування в якості оптимального джерела білку використовують розчини кристалічних амінокислот: амінофузін, інтрамін, новум, вамін, поліамін, левамін, моріамін, альвезін. Суміші повинні бути збалансовані ( 8 незамінних амінокислот та 10-12 замінних амінокислот). При повному парентеральному харчуванні білкові препарати починають вводити з розрахунку 0,6 г білку/ кг ваги тіла, доводячи за 3-4 дня до 2-3 г /кг ваги. Швидкість введення 0,1г/кг ваги. Вуглеводне забезпечення ї невідємною частиною парентерального харчування. Використовуючи в цьому плані глюкозу потрібно здійснювати контроль за її рівнем в сечі та крові. Для оптимального засвоєння білку необхідно одночасно введення глюкози із швидкістю 0,5 г/кг/год., але не більше 12-15 г/кг/добу. Жири ї найбільш концентрованим джерелом енергії. Так як він не розчиняється у воді, його можна використовувати у формі емульсії. Вони забезпечують організм незамінними жирними кислотами та тригліцеридами, які дають можливість підтримувати ліпідний обмін на певному рівні. Використовують ліпофундин, інтраліпід, ліпіфізан, ліпозин, ліпідін-2, що приготовані на основі рослинних масел. Жирові емульсії слід вводити при зниженій толерантності до жиру при надходженні його з їжею, висока утилізація з жирових емульсій у дітей в післяопераційному періоді, в недоношених, у новонароджених з внутрішньоутробною гіпотрофіїю з розрахунку 1 г/кг з поступовим збільшенням до 4 г/кг. Швидкість утилізації визначається за допомогою жиротолерантного тесту. Введення жирових емульсій починають з другого дня парентерального харчування. Жирові емульсії не змішують з інфузатом. Розрахований об’єм вводять в 2-3 прийома , чергуючи його з глюкозою. Швидкість введення 5-7 мл/год або 2-3 крап./хв.

Енергетична забезпеченість при парентеральному харчуванні повинна складати 70-120 ккал/кг/добу. Створені спеціальні полііонні ( Са-"Сандоз") та полівітамінні ( панцебрин-")Ліллі" розчини. Найбільш часто використовують часткове парентеральне харчування. Ускладненні парентерального харчування ділять на 3 групи: технічні, септичні, метаболічні. До метаболічних ускладнень відносяться: гіперглікемія, гіпоглікемія, гіперлактатемія, метаболічний ацідоз, дисбаланс електролітів, дисаміноацидемія.

При застосуванні жирових емульсій виявлене деяке зниження процесів дифузії газів в легенях, що пов’язано із збільшенням в’язкості крові та обволакуючим еритроцитів частинками жиру. Можуть бути підвищення активності трансаміназ, холестаз, холестатична жовтяниця. З метою профілактики гіперкоагуляції та тромбоутворення рекомендуїться гепаринизація жирових емульсій ( на кожний грам.

жиру,що вводиться додатково дають 50 ОД гепарину.

Виписка з ВГ 2-3 ступеню додому здійснюїться при задовільному загальному стані, хорошому апетиті, позитивній динаміці, нормальних біохімічних показниках. Тривалість лікування 3-4 тижня.

ДОГЛЯД НА ДІЛЬНИЦІ: режим годування до 3 міс.- 6-7 разів, в 3-5-6 разів, з 5 міс.-5 разів на добу. Фруктові соки дають з 1 міс. фруктове пюре - з 1,5 міс.1 прикорм - в 3,5 міс. при штучному вигодовуванні, в 4-4,5 міс.- при природньому. Через 1 міс. - другий прикорм. З 3 міс.- жовток, з 4-печінка, з 6,5 - фарш та бульйон. Розрахунок харчування при гіпотрофії 1 ступеню - 1 раз/міс., 2-3 ступеню- двічі на міс. При 2-3 ступені - 1 раз/квартал курс вітамінів, адаптогенів, анаболіки, при м"язевій гіпотонії - АТФ, імунотерапія.

ПРОФІЛАКТИКА складається з правильного лікування токсикозів, дитримання гігієнічних умов праці, харчування, виключення професійних і звичних шкідливостей, стресових ситуацій у вагітних жінок. Дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, слід відносити до групи ризику розвитку гіпотрофії, рахіту та анемії, а тому вони потребують особливо ретельного спостереження (періодичні розрахунки хімічного складу їжі, визначення динаміки маси тіла не рідше 1 разу на 2 тижні) і запобігання та рання діагностика будь-якого гострого і хронічного, набутого, спадкового і природженого захворювання.

5.4. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтуванням кожної оцінки.

Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу за темою наступного заняття: основну та додаткову.

Контрольні питання:

1. Визначення хронічних розладів травлення та його види.

2. Визначення, етіологія, патогене, гіпотрофії.

3. Класифікація гіпотрофій.

4. Перерахуйте головні причини розвитку гіпотрофії.

5. Клініка гіпотрофії. Нормотрофія. Пренатальна гіпотрофія. Гіпостатура. Квашиоркор.

6. Діагностика і диференціальна діагностика гіпотрофії.

7. Лікування гіпотрофії в залежності від ступеня важкості захворювання.

8. Профілактика гіпотрофії.

9. Значення головних харчових інгредієнтів в харчуванні дитини.

10. Потреба в головних харчових інгредієнтах.

11. Строки введення прикорму, його види.

VI. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ:

6.1. Матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки студентів:

Ситуаційні задачі по темі:

Задача N 1.

Дитині 1 рік 3 місяці, народився доношеним з масою тіла 2600 г, довжиною тіла 50 см. Зараз маса тіла 7000 г, довжина тіла 70 см. При огляді міміка одноманітна, не звертає уваги на обличчя людини, що звертається до нього. Лепече. Збережений смоктальний рефлекс та автоматичний шийно-тонічний рефлекс, м'язевий тонус різко знижений, поза "жаби". В ділянці голови відмічаються стигми дизембріогенезу, пупкова кила. Виражений симптом Грефе. Дитина самостійно не сидить, слабко виражена маніпулятивна діяльність, тремор рук, підборіддя. Навички та вміння відсутні.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваше заключення?

2. Дайте оцінку нервово-психічного розвитку.

3. Дайте оцінку фізичного розвитку.

Задача N 2.

Розрахувати об'єм лікарських препаратів для проведення парентерального харчування дитині з внутрішньоутробною гіпотрофією II ступеня, маса тіла 2600.

Задача N 3

Дитині 8 місяців, народився з масою 3000 г. Скарги матері на зниження апетиту, відсутність динаміки ваги тіла, поганий сон, періодично нестійкий стілець. Фактична маса 7100 г. Тургор тканин понижений, товщина шкірної зморшки тіла на животі 0,4 см. Мочиться мало. Поставте діагноз.

Тестовий контроль по темі: Хронічні розлади травлення

З усіх відповідей виберіть одну, що найбільше підходить до запитання:

1. Який з наведених патологічних стенів не відноситься до дистрофій у дітей раннього віку:

1. гіпотрофія; 3. паратрофія;

2. гіпостатура; 4. гіпосомія.

2. Який з наведених факторів не є причиною дистрофій у дітей раннього віку:

1. незрілість вищої нервової діяльності;

2. незрілість адаптативно-трофічних функцій;

3. висока активність травних ферментів;

4. незрілість нервового апарату кишечника;

5. слабкість м'язевого шару кишечника.

3. Який з наведених факторів не відіграє ролі у розвитку ендогенної дистрофії:

1. аліментарний;

2. конституційний;

3. аномаліями розвитку;

4. спадковою патологією обміну речовин.

4. При зниженні маси тіла при нормальній довжині діагностується:

1. гіпостатура; 3. гіпотрофія; 2. гіпосомія; 4. гіпоплазія.

5. При рівномірному зниженні маси та довжини діагностується:

1. гіпотрофія; 2. гіпостатура; 3. гіпоплазія.

6. Гіпотрофія I ступеня характеризується дефіцитом маси:

1. 5-10%; 2. 10-20%; 3. < 5%; 4. 20-30%; 5. 10-15%.

7. Пренатальна гіпотрофія II ступеня у доношеної дитини характеризується наступним масо-ростовим коефіцієнтом:

1. 80; 2. 70-80; 3. 60-55; 4. 55-50.

8. Розрахунок об'єму харчування при гіпотрофії І ступеня проводиться на:

1. масу, що повинна бути;

2. фактичну масу;

3. масу, що наближена до тієї, що повинна бути;

4. масо-ростовий коефіцієнт.

9. Гіпотрофія II ступеня характеризується дефіцитом маси:

1. 10-20%; 2. 20-30%; 3. 30-40%; 4. > 40%; 5. 10-15%.

10. Який з наведених факторів ризику не є причиною розвитку паратрофії:

1. конституціональний; 2. аліментарний; 3. гіпокінезія;

4. ендокринні захворювання матері; 5. тривала антибактеріальна терапія.

11. Що не входить у перший етап дієтотерапії при гіпотрофії:

1. обмеження об'єму харчування;

2. призначення фонової суміші;

3. призначення корегуючої суміші;

4. призначення тертого яблука;

5. введення сиру.

12. Ефективність першого етапу дієтотерапії при гіпотрофії характеризується наступним, КРІМ:

1. сплощеної вагової кривої;

2. покращенням емоційного тонусу;

3. покращенням апетиту;

4. підвищенням толерантності до їжі;

5. покращенням копрограми;

6. набутком у вазі тіла.

13. Другий етап дієтотерапії при гіпотрофії характеризується наступним, КРІМ:

1. введенням в раціон каш на молоці;

2. витисненням корегуючої суміші;

3. введенням прикорму;

введенням рослинного масла.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття:

історії хвороби, таблиці, набори аналізів, лікарські засоби.

VII. ЛІТЕРАТУРА:

7.1.Основна:

Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002. Т 1,2..
Дитячі хвороби. В.М.Сідельников, В.В.Бережний, Б.Я.Рєзник та ін. - К.:"Здоров'я". - 1999. - С.89-101.
Н.П.Шабалов. Детские болезни - 3-е изд., перераб. и доп. - Санкт-Петербург: СОТИС.
Педатрия. Под ред. Дж.Грефа. Пер. с англ. - М.: Практика, 1997. - 912 с., илл.
Педиатрия: пер. с англ. Доп. //Гл. ред. Н.Н.Володин. - М,:ГЭОТАР, 1996.
Медицина дитинства. Під ред. Мощича П.С. - К.: Здоров'я. - Т1.

7.2. Додаткова:

Медицина дитинства. /Пiд ред П. С. Мощича. - К.: Здоров’я, 1994. - Т.1,2. - 1350 с.
Мощич П. С., Сидельников В. М., Кривченя Д. Ю. Кардиология детского возраста. - К.:Здоровье, 1986. - 550 с.
Острополец С. С., Зотова Л. И., Нагорная Н. В. Приобретенные невоспалительные поражения органов кровообращения у детей и подростков. - К.: Здоровье, 1991.- 168 с.
Папаян Э. К., Цыбулькин В. М. Токсикозы у детей. - Л.: Медицина, 1987. - 245 с.
Практична педiатрiя /Пiд ред. I. С. Смiяна. - К.: Здоров’я, 1993. -240 с.
Приходько В. С. Неревматические миокардиты у детей. - К.: Здоровье, 1990. - 196 с.
Радбиль О. С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии. - М.: Медицина,1991. - 416 с.

Методичну розробку склав ас. Швигар Л.В.