Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
| Вид материала | Автореферат |
- Здоровье детей дошкольного возраста из социально неблагополучных семей 14. 01. 08 педиатрия, 366.99kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы 14., 544.44kb.
- Пути и эффективность реализации оздоровления детей и подростков в условиях городских, 938.86kb.
- План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре, 371.26kb.
Оценка эффективности макролидов при бронхиолите/обструктивном бронхите была проведена нами в связи с имеющимися утверждениями о пользе антибиотиков (в частности, макролидов) при этих формах.
Влияние макролидов (90% азитромицин, 10% мидекамицин) на течение обструктивного бронхита исследовалось нами у 30 детей, исходя из представления об их противовоспалительном влиянии. Результаты лечения – длительность сохранения обструкции - сопоставлялись (независимым исследователем) с результатами лечения аналогичной группы из 70 детей без использования антибиотика. Из данных рис. 3 следует, что включение макролидных антибиотиков в терапию не влияет на сроки купирования симптомов обструкции.
Оценка эффективности ингаляционных стероидов при бронхиолите и обструктивном бронхите проводилась нами в связи с наличием в литературе неоднозначного мнения о целесообразности их использования. В соответствии с протоколом все дети с обструктивным бронхитом в нашей клинике получали ингаляционную терапию комбинированным препаратом Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), эффективность которого в снижении степени обструкции не вызывает сомнений. Поскольку и в отношении стероидной терапии детей с повторными эпизодами преобладает позитивное мнение, всем таким больным проводились также ингаляции будесонидом.
Рисунок 3. Кумулятивные сроки купирования обструкции в зависимости от включения антибиотиков или их отсутствия в схеме терапии обструктивного бронхита.
В исследовательских целях при первом эпизоде обструктивного заболевания 70 детям вводили Беродуал+будесонид в ингаляциях, только Беродуал применяли у 29 детей.
Как видно из данных рис. 4, у детей с первым эпизодом обструкции существенной разницы в сроках купирования обструкции между группами мы не получили. Это подтверждает правомерность последних данных литературы о слабом влиянии этих препаратов при бронхиолите и свидетельствует о более резистентном к гормональной терапии течении бронхиолита по сравнению с обструктивным бронхитом.
Рисунок 4. Сравнительная эффективность различных схем терапии (сроки купирования) обструктивного бронхита, не включающих и включающих ГКС, у детей с первым эпизодом обструктивного бронхита.
Как и другие современные данные, наши исследования указывают на то, что ГКС и β2-агонисты не укорачивают течение бронхиолита, однако при обструктивном бронхите, особенно при повторных эпизодах добавление будесонида к Беродуалу несколько укорачивало общую длительность сохранения обструкции. Дексаметазон в половине случаев бронхиолита помогал снизить степень дыхательной недостаточности.
Острый тонзиллит. Нашей задачей было изучение возможности этиологической расшифровки тонзиллитов с использованием клинических методов, поскольку этим определяется терапевтическая тактика. Диагностика по клиническим данным трех основных форм острого тонзиллита - стрептококкового, аденовирусного и при инфекционном мононуклеозе, - хотя и имеющих некоторые особенности, разработана недостаточно; использование шкалы МакАйзека помогает в этом у детей только старше 3 лет. Использованию маркеров воспаления при этих формах посвящены лишь единичные работы.
Наши данные показывают, что вирусный и бактериальный тонзиллиты во всех возрастах встречаются достаточно часто, хотя инфекционный мононуклеоз чаще встречался в у пациентов старше 3 лет. Ни уровень температуры, ни характер наложений на миндалинах, ни увеличение лимфоузлов не имели ни достаточной чувствительности, ни специфичности, так что в отношении этиологии ориентироваться на эти признаки не представляется возможным. Назофарингит и, особенно, конъюнктивит наблюдался нами практически у всех детей с вирусным тонзиллитом и лишь у единичных больных со стрептококковым. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия более характерна для инфекционного мононуклеоза.
Исследование маркеров бактериального воспаления показало, что высокие уровни лейкоцитоза, СРБ и ПКТ, хотя и несколько чаще встречаются при стрептококковой форме, совсем не редки и при вирусных тонзиллитах. У ряда детей с инфекционным мононуклеозом помогает в диагностике выявление лейкоцитоза с лимфоцитозом, атипичные лейкоциты выявлены нами всего у 6% больных. Тем не менее, как видно из данных табл. 11, все показатели информативности маркеров находятся на низком уровне, оказывают небольшую помощь в диагностике бактериального тонзиллита.
Наши данные показывают, что в диагностике бактериального тонзиллита ведущее место должен занимать бактериологический метод, а клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит) – более надежные признаки вирусной этиологии, чем лабораторные маркеры. ППР конъюнктивита и назофарингита для диагноза аденовирусной инфекции составляет 83% и 76%, а ПОР – 80% и 90%, т.е. выше, чем у лабораторных маркеров.
Таблица 11. Информативность маркеров воспаления для дифференциальной
диагностики бактериальный-вирусный тонзиллит
| Показатель | Лейкоцитоз >15х109/л | СРБ>60 мг/л | ПКТ>2 нг/мл |
| Чувствительность | 37% | 53% | 66% |
| Специфичность | 76% | 79% | 67% |
| Валидность | 13% | 32% | 33% |
| Диагностическая эффективность | 76% | 74% | 67% |
| Прогностичность положительного результата | 31% | 38% | 57% |
| Прогностичность отрицательного результата | 76% | 86% | 48% |
| Отношение правдоподобия положит. результата | 1,5 | 2,5 | 2,0 |
| Отношение правдоподобия отр. результата | 0,82 | 0,59 | 0,51 |
Мы смогли лишний раз подтвердить, что посев материала из зева является «золотым стандартом» диагностики стрептококкового тонзиллита. В отсутствие результатов посева – при раннем назначении антибиотика - помогает оценка эффекта этого назначения; при его наличии вероятность бактериальной этиологии велика, что требует продолжения лечения в течение 10 дней. При отсутствии эффекта – сохранении температуры в течение первых 1-2 дней - антибиотик может быть отменен и поставлен диагноз вирусного тонзиллита (рис. 5). Подобная тактика испытана нами с хорошими результатами, антибиотики получали всего 20% детей с инфекционным мононуклеозом и 47% - с аденовирусным тонзиллитом.
Рисунок 5. Длительность лихорадки при тонзиллитах на фоне антибактериальной
терапии (n = 144).
Мы впервые в отечественной литературе изучили синдром PFAPA (периодическая лихорадка, аденит, фарингит, афтозный стоматит), получивший название синдрома Маршалла. Эта форма обычно диагностируется как острый или хронический тонзиллит, однако антибактериальное лечение у этих больных не дает эффекта.
У 10 из 18 наблюдавшихся нами больных приступы гипертермии начались в возрасте 1-3 лет; у 4 (22%) детей приступы начались в возрасте 3-7 лет и также у 4 (22%) детей – в более старшем возрасте (средний возраст составил 3,7 г, средний возраст дебюта заболевания – 1,8 г.). Острый эпизод в 100% случаев сопровождался высокой лихорадкой продолжительностью 2-5 дней, гиперемией зева и миндалин, лимфаденопатией, у 94% больных - наложениями на миндалинах, у 67% - афтозными изменениями слизистой оболочки полости рта. У трети больных были боли в животе. Катаральный синдром, конъюнктивит, гепатоспленомегалия не наблюдался ни в одном случае.
Лейкоцитоз выше 15109/л встречается у 39% больных, уровень СРБ в пределах 30-60 мг/л наблюдался у 36%, а выше 60 мг/л – еще у половины больных; уровень ПКТ у всех больных оставался в пределах нормы.
Характерной была четкая периодичность с интервалами между обострениями в 18-25 дней, «светлые эпизоды» иногда удлинялись до 2-3 месяцев. Мы наблюдали амбулаторно 16 больных - использование стероидов (преднизолон 0,5-2 мг/кг внутрь или эквивалентная доза дексаметазона внутримышечно) в первые часы обострения приводило к быстрому – за 2-4 часа - купированию приступа, делая ненужным назначение антибиотика. В последующем родители сами применяли стероиды с хорошим эффектом, однако урежения острых приступов под влиянием стероидов не происходило. Рекомендуемая в литературе тонзиллэктомия была проведена нами лишь одному ребенку 3 лет, у которого приступы были особенно частыми и тяжелыми.
Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). В России до сего времени этот диагноз не используется, его нет в МКБ-10, хотя такие больные, по нашим данным, встречаются нередко. У 171 ребенка при поступлении лихорадка была единственным симптомом и поводом для госпитализации. При дальнейшем диагностическом поиске (рентгенография грудной клетки, отоскопия, анализ мочи) бактериальные очаги (отит, пневмония, ИМП) были выявлены в 38% случаев; у 108 (62%) больных установить причину лихорадки при поступлении в клинику не удалось, что говорит о том, что пациенты с ЛБОИ составляют 11% среди всех госпитализированных больных 0-3 лет с лихорадкой. Основная диагностическая проблема - выделить из этой группы детей с бактериемией, у которых без антибиотиков можно ожидать развития тяжелой бактериальной инфекции.
При ретроспективной оценке этиологическая структура патологии, объединяемой понятием ЛБОИ, оказалась следующей (рис. 6).
Рисунок 6. Структура нозологических форм, диагностированных у 108 пациентов с ЛБОИ.
По результатам наблюдения и анализов вирусная инфекция была диагностирована у 68 детей, большая часть которых не получала антибиотики. Вторую группу больных составили 40 пациентов, у которых на основании клинической картины (токсикоз) и исследования уровня маркеров воспаления была заподозрена бактериальная этиология заболевания и был назначен антибиотик, давший быстрый эффект. Диагноз в этой группе мы обозначили как «бактериемия», хотя симптомы бактериального заболевания в последующем (рентгенологические изменения синусов, геморрагическая сыпь) были выявлены в единичных случаях.
Изучение частоты повышения маркеров воспаления в этих 2 группах выявило существенные различия. Для диагноза бактериемии лейкоцитоз выше 15х109/л имеет среднюю чувствительность (70%) при высокой специфичности (94%), что и определяет его высокое ППР и ОП+ (11,7). Такой уровень ОП+ указывает на существенно влияние теста на вероятность диагноза бактериальной инфекции. В то же время, ОП- 0,31 указывает на то, что при меньшем, чем 15х109/л числе лейкоцитов случаи бактериемии встречаться будут с частотой порядка 11%. Лейкоцитоз выше 20х109/л у ребенка с ЛБОИ всегда указывает на наличие бактериального процесса. Высокую специфичность (97%) и ППР (90%) имеет нейтрофилез выше 10х109/л, однако чувствительность (45%), ПОР (75%), ОП+ (1,8) и ОП- (0,73) этого показателя недостаточны для надежной диагностики.
Повышение уровня СРБ выше 30 мг/л, хотя и имеет 100%-ную чувствительность и ПОР, недостаточно специфично (82%) и имеет низкие ППР (77%) и ОП+ (5,6). Это означает, что при СРБ ниже 30 мг/л вероятность бактериемии крайне низка, но из числа детей с ЛБОИ и уровнем СРБ выше 30 мг/л частота неоправданного лечения составит 14,5%.
Уровень СРБ 60 мг/л более чувствителен, чем лейкоцитоз выше 15х109/л при той же специфичности и более высоком ПОР. Лишь 8,5% детей с ЛБОИ и более низким уровнем СРБ будет показано лечение антибиотиками.
Нами было показано, что у всех 56 детей с ЛБОИ с числом лейкоцитов ниже 15х109/л, нейтрофилов ниже 10 х109/л и уровнем СРБ ниже 30 мг/л была в последующем выявлена вирусная инфекция, что указывает на 100%-ную специфичность и ППР указанного низкого уровня всех этих показателей, позволяющих надежно исключить бактериальную инфекцию. В то же время, более высокие уровни хотя бы одного из 3 показателей (лейкоцитоза, нейтрофилеза и/или СРБ) явились основанием для назначения не нужного антибактериального лечения 12 детям из 68 больных с вирусной инфекцией (18%). У части этих детей были низкие уровни ПКТ, значение которого мы только еще начинали изучать. Изучение информативности теста с ПКТ показало, что его уровень выше 2 нг/мл, в отличие от лейкоцитоза и СРБ, имеет 100%-ную чувствительность и специфичность. Поэтому в случае получения разнонаправленных показателей других маркеров, для решения вопроса о назначении антибактериального лечения рекомендуется проведение теста с ПКТ. Использование указанных критериев дает возможность отказа от антибиотиков более чем у половины больных с ЛБОИ. Подобное исследование проведено впервые в России.
Острый гастроэнтерит. Из 130 детей с кишечной инфекцией диагноз ротавирусного гастроэнтерита был подтвержден у 60 больных. У этой категории больных основной задачей является диагностика скрытых очагов бактериальной инфекции, маскируемых обусловленной кишечной инфекцией лихорадкой и токсикозом. Это ставит вопрос об оценке частоты выявления маркеров воспаления у детей с наличием и отсутствием бактериального очага. Наши данные показывают, что лейкоцитоз около 15х109/л и выше (или нейтрофилез выше 10х109/л при меньшем числе лейкоцитов) наблюдался у 26 из 130 детей с кишечной инфекцией, что составляет 20%. Из этого числа бактериальные очаги были выявлены всего у 8 детей – у 6 из них уровни СРБ были выше 60 мг/л, у 2 – 50 мг/л. В то же время, ни у одного из детей без выявленного очага СРБ не был повышен, несмотря на высокий лейкоцитоз.
Таким образом, для лейкоцитоза 15х109/л и/или нейтрофилеза выше 10х109/л чувствительность в выявлении бактериальных очагов составила 100% при специфичности 86%, при низком ППР (31%) и высоком (100%) ПОР. Эти цифры указывают на то, что ротавирус и другие вирусные возбудители гастроэнтерита сами по себе способны стимулировать лейкоцитоз с нейтрофилезом. В таких случаях практически 100% чувствительности и специфичности имеет уровень СРБ выше 30 мг/л, который не превышался ни в одном случае гастроэнтерита без бактериального очага и был выше во всех случаях бактериальных осложнений.
Анализ влияния антибактериальной терапии, назначенной по поводу высокого лейкоцитоза, на сроки купирования кишечного синдрома не выявил никаких достоверных различий по этому признаку между двумя подгруппами детей, получавших и не получавших антибиотики. Эффективность антибиотиков была прослежена нами лишь в отношении 9 больных с верифицированными очагами бактериальной инфекции.
В соответствии с международными рекомендациями основным лечебным мероприятием в лечении больных являлась регидратация. Из 130 детей (91 из них со второй и третьей степенями эксикоза - 70%) лишь у 48 больных удалось ограничиться выпаиванием, в 77 случаях потребовался внутривенный путь введения солевых растворов, еще у 5 больных потребовался переход на внутривенное введение жидкости после неэффективных попыток орального. Мы отметили недостаточную работу с родителями по вопросу необходимости и техники выпаивания ребенка на догоспитальном этапе, так что высокая потребность во внутривенном пути восполнения потерь жидкости – чаще результат несовершенного лечения на догоспитальном этапе, а не только тяжести заболевания.
Путь введения раствора для регидратации не оказывает влияния на продолжительность диарейного синдрома. При анализе всей когорты детей мы не обнаружили достоверных различий в сроках купирования гастроэнтерита между детьми, получавшими оральную регидратацию, по сравнению с этим показателям у группы детей, получавших внутривенную.
Инфекция мочевыводящих путей. Доля детей с ИМП среди лихорадочных больных раннего возраста в наших наблюдениях (как и при анализе материала клинической больницы) весьма существенна – около 12%. В задачи этого раздела вошли оценка ценности УЗИ как метода выявления анатомических предпосылок для формирования рецидивирующего течения ИМП, а также диагностической ценности маркеров воспаления для диагностики тяжелых форм ИМП (пиелонефрита). С учетом разногласий в рекомендациях по эффективности антибиотикотерапии мы сравнили оральный и парентеральный пути введения антибиотика.
Результаты УЗИ, которое проводилось всем детям, мы сопоставили с данными цистографии, которая была проведена 55 детям (табл. 12), что позволило выявить ценность УЗИ в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР
| Изменения при УЗИ | Наличие рефлюкса при цистографии | Всего | ||
| Есть 1-2 ст. | Есть 3-4 ст. | Нет | ||
| Есть | 1 | 6 | 21 | 28 |
| Нет | 4 | 1 | 22 | 27 |
| Всего | 5 | 7 | 43 | 55 |
УЗИ хорошо выявляет изменения у детей с рефлюксом 3-4 степени (6 из 7 случаев - чувствительность теста 86%), при высоком уровне ложно-положительных результатов (специфичность 51%, ППР 22% и ПОР 96%). Поэтому наличие значительных изменений при УЗИ является абсолютным показанием к проведению цистографии, а отсутствие изменений, хотя и не полностью исключает наличие рефлюкса, позволяет отложить цистографию до возникновения рецидива ИМП.
С тем, чтобы выяснить диагностическую роль маркеров бактериального воспаления мы игнорировали диагноз «пиелонефрит», поставленный по клиническим данным, и сопоставили уровни маркеров в остром периоде с теми объективными данными, которые мы получили в остром периоде при УЗИ или впоследствии при цистографии и сцинтиграфии (табл. 13). Мы сформировали группы детей с отрицательными данными визуализации, группу с изменениями только чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без изменений паренхимы почек и группу больных с изменениями, которые в наибольшей степени говорят о пиелонефрите или о его последствиях.
Таблица 13. Частота высоких уровней маркеров бактериального
воспаления в зависимости от наличия изменений на УЗИ
| Изменения на УЗИ | Лейкоциты >15х109/л | СРБ >60 мг/л | ПКТ, нг/мл | ||
| <0,5 | 0,5-2 | 2-10 | |||
| Отсутствуют (n = 40) | 17/40 42% | 10/27 37% | 1/9 | 8/9 | 0 |
| Изменения только ЧЛС и мочеточников (n = 43) | 18/43 42% | 14/31 45% | 1/11 | 5/11 | 5/11 |
| Увеличение почки и/или изменения паренхимы, и/или рубцы на сцинтиграмме (n = 28) | 18/28 64% | 20/25 80% | 3/18 | 6/18 | 9/18 |
Как видно из этой таблицы, только дети с изменениями почечной паренхимы отличаются по частоте лейкоцитоза более 15×109/л и уровню СРБ более 60 мг/л, тогда как уровень ПКТ более 2 нг/мл был в половине случаев в 2 группах с патологическими признаками (по данным визуализирующих методов). Наибольшую чувствительность в отношении изменений почечной паренхимы имеет повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (80%), наивысшую специфичность – уровень ПКТ выше 2 нг/мл (100%) при средней валидности и диагностической эффективности. Этот уровень прокальцитонина имеет 100%-позитивный прогностический результат при 50%-ном ПОР. Таким образом, наши данные подтверждают наблюдения авторов, рассматривающих высокий уровень ПКТ как маркер возможного пиелонефрита; по крайней мере, дети с ИМП и уровнем ПКТ выше 2 нг/мл должны обследоваться для выявления или исключения анатомических изменений почек и мочевыводящих путей.
Сопоставление эффективности орального и парентерального введения антибиотиков мы проводили у детей с фебрильной лихорадкой на момент поступления. Мы не могли рандомизировать виды терапии из-за неспособности ряда детей первых месяцев принимать и удерживать суспензию. Парентерально назначались амоксициллин/клавуланат (20% детей и цефалоспорины 3 поколения – 80% детей), у большинства из них по снижению температуры был осуществлен переход на оральный препарат (ступенчатый метод). В качестве оральных средств использовали защищенные пенициллины (67%), цефалоспорины 2 поколения (12%) и 3 поколения (21%). Эффективность лечения оценивали по сроку купирования лихорадки.
Результаты анализа показали, что у половины больных лихорадка купировалась в течение 24 часов терапии, у всех – в течение 2-2,5 суток; различия в скорости наступления апирексии были незначительны и недостоверны. Не было различий и в группах детей, которым был выставлен диагноз «пиелонефрит». Наши данные позволяют согласиться с рекомендацией педиатров Великобритании о возможности оральной терапии ИМП. В случае начала лечения парентерально переход на оральный препарат следует осуществлять после нормализации температуры.
***
Таким образом, клинический анализ и оценка системы организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах показали, что в практическом здравоохранении недостаточно используются современные подходы к диагностике и лечению, в связи с чем необходима оптимизация организационных и лечебных технологий на основе специально разработанной модели и оценки ее эффективности. Модель позволила внедрить в условиях педиатрического стационара отечественные и международные рекомендации по лечению острых лихорадочных состояний, изучить их эффективность (см. выше) и влияние на длительность госпитализации. Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность представлены стандартами лечения, сокращением срока госпитализации, снижением случаев полипрагмазии, удовлетворенностью оказанием качества медицинской помощи.