Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
| Вид материала | Автореферат |
- Здоровье детей дошкольного возраста из социально неблагополучных семей 14. 01. 08 педиатрия, 366.99kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы 14., 544.44kb.
- Пути и эффективность реализации оздоровления детей и подростков в условиях городских, 938.86kb.
- План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре, 371.26kb.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.; XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.; Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.; IV Европейском конгрессе педиатров “Europediatrics», 2009 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе в 3 монографиях и 19 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.
Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с.); Руководство для врачей «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. – 256 с.); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 с.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 – 432 с.).
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами. Список литературы включает _____ отечественных и _____ зарубежных источников.
Объем и методы исследования
Работа выполнена на базе отделения диагностики и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.А. Баранов).
Исследование проводилось по нижеследующей схеме (см. табл. 1).
Оценка качества оказания помощи детям с острой патологией включала данные о реальной распространенности наиболее массовых видов патологии, их этиологии, адекватности диагностики и лечения с точки зрения их соответствия потребностям детского здравоохранения и запросам населения. Для оценки указанных показателей в 2001 г. сотрудниками НЦЗД РАМН была проведена масштабная работа, выполненная по заказу Мэрии г. Москвы, в рамках которой были изучены вопросы существовавшей на тот момент диагностической практики и лекарственной терапии в поликлинике и стационаре, обоснованность госпитализации, сроки пребывания в стационаре.
В ходе исследования была изучена частота назначения наиболее употребимых лекарственных средств в детской поликлинике. Ими оказались антибиотики при ОРИ, а также неврологические препараты у детей первых месяцев жизни. Изучалась обоснованность назначения этих препаратов участковыми врачами г. Москвы как показатель их терапевтических установок и «разрешающая способность» диагностических возможностей, в частности, при посещении больного на дому. В 2 поликлиниках (г. Зеленоград и Юго-Западный административный округ г. Москвы), были изучены истории развития 276 детей в возрасте 0-1 г. и 5 лет (675 эпизодов), обратившихся по поводу ОРИ во время проведения работы. Эти данные позволили оценить как процент детей с ОРВИ, получавших антибиотики, так и частоту использования отдельных антибиотиков и их соответствие существующим рекомендациям. Там же были проанализированы неврологические назначения и диагнозы в случайно выбранных историях развития 234 детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения; для сравнения в поликлинике Северного Бутово, где сотрудники НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет работали по нескольким программам, обследовано 719 детей 1999-2000 г.р. Верификация данных была проведена с участием группы экспертов-невропатологов.
В последующие годы изучались особенности назначений врачами амбулаторного звена антибиотиков больным, госпитализированным в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.
Таблица 1. Программа, информационная база и методы исследования
| Этапы исследования | Методы исследования и контролируемые испытания | Источники информации | Объем исследования | Способы сбора данных | Период наблюдения |
| 1 Этап Оценка степени разработанности проблемы и обоснование методологии исследования | Библиографический, аналитический, контент-анализ SWOT-анализ | Анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов Диссертационные исследования Методические рекомендации Анализ нормативной базы Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ | 354 31 40 20 приказов и инструкций 8 докладов (2000-2007 гг.) | | 1995-2006 гг. 2000-2007 гг. |
| 2 Этап Медицинский аудит организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии | Статистический, экспертный, аналитический | Форма 025 -11/у-02«Талон амбулаторного больного» Форма №12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения». Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), на сайте фонда "Здоровая Россия", адрес: ссылка скрыта) Программа «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях. | 675 эпизодов | Выборочное исследование Анализ данных о заболеваемости детского населения Интернет-портал | 2000-2007 гг. 2000-2007 гг. |
| 3.Этап Оценка диагностических профилактических и лечебных мероприятий, проводимых детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах 4. Этап Внедрение в условиях педиатрического стационара отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний, изучение их эффективности и влияние на длительность госпитализации | Выкопировка данных, экспертная оценка, фармакоэпидемиологический анализ Клиническое наблюдение Оценка достоверности полученных результатов. Оценка фармакоэпидемиологических аспектов терапии у двух групп больных при вирусных и бактериальных инфекциях по стандартам, основанным на базе доказательной медицины. Клинические испытания: -оценка эффективности увлажняющих ингаляций при крупе; -оценка эффективности использования макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах. | Амбулаторная карта Форма № 112/у «История развития ребенка» Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у Отделения диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН | 276 детей, перенесших суммарно 675 эпизодов ОРИ 215 больных 1338 детей | Анализ первичной документации и экспертная оценка системы медицинской помощи детям Сплошная выборка Экспертное заключение Описательное исследование | 2000-2001 2001-2008 |
| 5 Этап Изучить возможности сокращения антибактериальных нагрузок у больных ОРВИ, крупом, обструктивным бронхитом, тонзиллитом, отитом, гастроэнтеритом и оптимизировать выбор антибиотика у пациентов со скрытой бактериемией, пневмониями разной этиологии и инфекцией мочевых путей в условиях педиатрического стационара. | Клиническое наблюдение, оценка данных клинико-лабораторных данных, экспертная оценка соответствия назначенного лечения рекомендациям | НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у | 1388 детей в возрасте от 0 до 17 лет | Сплошная выборка | 2002-2008 |
| 6. Этап Оптимизация диагностики и терапии лихорадки без очага инфекции и с-ма Маршалла у детей раннего возраста | Клиническое наблюдение, Клинико-лабораторные исследования | НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у | 126 пациентов | Сплошная выборка | 2002-2008 |
| 7. Этап Определение информативности маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций и разработка критериев при разных формах патологии | Клинико-лабораторные исследования, экспертный, статистический | НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения | 1388 детей | Сплошная выборка | 2002-2008 |
| 8. Этап Разработка клинико-организационной модели оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями. | Контент-анализ, SWOT-анализ, метод моделирования, организационный эксперимент | Первичная документация (целевые программы, методические рекомендации, информационные письма) | 36 документов | Интернет-портал: консультант (+) | 2005-2008 |
Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксированного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопированной половине.
В табл. 2 представлены нозологические формы больных, документация которых была изучена нами.
Таблица 2. Структура патологии у 215 больных, подвергнутых углубленному анализу
| Заболевание | Отделение | |||
| грудное | боксы | гастроэнтерологии | всего | |
| ОРВИ | 41 | 6 | | 47 |
| ОРВИ, обструктивный бронхит | 28 | 2 | | 30 |
| Пневмония | 4 | 3 | | 7 |
| Инфекция мочевых путей | 11 | 11 | | 22 |
| Другая патология | 10 | 3 | | 13 |
| Ацетонемическая рвота | | 7 | | 7 |
| Инфекционные заболевания | | 7 | | 7 |
| Гастродуоденит, язвенная болезнь | | 18 | 35 | 53 |
| Др. болезни органов пищеварения | 6 | 2 | 16 | 10 |
Полученные при этом исследовании данные позволили выявить несоответствие установок педиатров в отношении лекарственной терапии существующим методическим рекомендациям, а также основные причины неоправданной госпитализации детей с острой патологией и удлинения ее сроков.
Клинические исследования проводились на базе НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, где с 2002 г. были открыты два диагностических отделения, ориентированных на оказание медицинской помощи детям с острой соматической (в т.ч. инфекционной патологией). За период наблюдений (2002-2007 гг.) в отделения было госпитализировано около 2500 пациентов с различными формами патологии. Большинство больных поступали по направлению врачей:
- страховых компаний, обслуживающих пациентов по договорам добровольного медицинского страхования,
- городских поликлиник в случаях, когда родители готовы госпитализировать детей на коммерческой основе,
- консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (для катамнестического обследования).
Из общего числа пациентов в исследование были включены 1334 ребенка, представлявших собой сплошной массив острых больных, поступивших с лихорадкой; исключены были лишь больные с тяжелой преморбидной патологией. Как показано в табл. 3, контингент больных включал основные формы патологии, с которыми чаще всего встречаются врачи амбулаторного звена и которые составляют большинство в педиатрических стационарах общего профиля. Внедрение в практику отделения современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой патологии позволяет провести оценку результатов их использования в условиях, приближенных к имеющим место в практическом здравоохранении.
Таблица 3. Половозрастные характеристики обследованных больных
с различными формами патологии
| Патология | n | Пол | Возраст, г. | |||
| <1 | 1-3 | 3-7 | >7 | |||
| ОРВИ (ринит, назофарингит) | 162 | М – 104 Д – 58 | 56/35% | 63/39% | 30/19% | 13/8% |
| Бронхит | 220 | М – 148 Д – 72 | 115/52% | 52/24% | 43/20% | 10/4% |
| Отит | 89 | М – 51 Д – 36 | 19/21% | 39/44% | 25/28% | 6/7% |
| Синусит | 50 | М – 26 Д – 24 | 1/2% | 5/10% | 25/50% | 19/38% |
| Пневмония | 107 | М – 61 Д – 46 | 3/3% | 27/25% | 49/46% | 28/26% |
| Острый стенозирующий ларинготрахеит | 130 | М – 86 Д – 44 | 23/17% | 74/57% | 33/25% | 0 |
| Острая кишечная инфекция | 130 | М – 69 Д – 61 | 51/39% | 47/36% | 32/25% | 0 |
| Острый тонзиллит | 200 | М – 114 Д – 86 | 12/6% | 57/28% | 77/39% | 54/27% |
| Инфекция мочевыводящих путей | 138 | М – 63 Д – 79 | 75/54% | 27/20% | 29/21% | 7/5% |
| Лихорадка без очага инфекции | 108 | М – 64 Д – 44 | 25/23% | 69/64% | 14/13% | 0 |
| Всего | 1334 | М – 786 Д – 552 | 380/29% | 460/34% | 357/27% | 137/10% |
Приведенные в табл. 3 диагнозы устанавливались в соответствии с отечественными с рекомендациями на основании клинико-лабораторного обследования, включавшего отоскопию, клинические анализы мочи и данные ее посева, анализы крови. Вирусная этиология острых респираторных инфекций и гастроэнтеритов устанавливалась путем исключения бактериальных очагов и подтверждалась ретроспективной оценкой течения болезни без применения антибактериальных средств. Этиологическая расшифровка проводилась у большинства больных с помощью вирусологических, микробиологических и серологических методов:
- респираторные вирусы в смывах из носоглотки определялись с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории вирусологии (заведующий - д.м.н. Н.А. Маянский);
- у детей с тонзиллитами проводились посевы мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (лаборатория микробиологии, заведующая – проф. Л.К. Катосова), определяли антистрептолизин-О (АСЛО) (лаборатория вирусологии), для выявления вируса Эпштейна-Барр использовали ПЦР в смывах из ротоглотки и определение антител класса IgM методом ИФА;
- при подозрении на микоплазмоз проводились ПЦР и исследование в сыворотки крови IgM методом ИФА;
- больным с кишечным синдромом (обычно направлялись с температурой, токсикозом, рвотой, понос присоединялся позже) для выявления бактериальных диарей проводили посевы кала, реакцию латекс-агглютинации для выявления ротавируса.
Дети с ИМП проходили ультразвуковое исследование (УЗИ) (отд. ультразвуковой диагностики, заведующий – проф. И.В. Дворяковский), по показаниями проводилась цистография и/или пиелография (отд. рентгенодиагностики, заведующая – к.м.н. Е.Н. Цыгина), компьютерная томография (КТ) почек (отд. компьютерной диагностики, заведующая – д.м.н. Е.И. Зеликович), сцинтиграфия (лаборатория радионуклидных исследований, заведующий – проф. И.Е. Смирнов). Помимо указанных выше дополнительных исследований, необходимых для постановки диагноза и начала терапии, у тяжелых больных по показаниям исследовали насыщение крови кислородом, определяли КЩС, проводили ЭКГ и ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, в отдельных случаях - КТ и МРТ.
В качестве изучаемых методов мы использовали определение уровней С-реактивного белка - СРБ (нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе «Immage») и прокальцитонина - ПКТ (методом Brachms PCT-Q – иммунохроматографический тест для полуколичественного определения ПКТ), информативность которых, как и числа лейкоцитов в крови, оценивалась по стандартам доказательной медицины.
В процессе работы мы провели ряд терапевтических испытаний – в первую очередь путем серийного применения рекомендованных методов лечения с оценкой доли больных, у которых мы были вынуждены изменить лечение или оно было неоправданным. В первую очередь мы изучили возможность минимизации антибактериальной нагрузки у детей с вирусными заболеваниями, не имевших признаков бактериальной инфекции. Таким же образом мы оценили эффективность антибактериальной терапии у больных типичными и атипичными пневмониями, назначения которым проводились с использованием доступных клинико-лабораторных критериев. Эта часть работы представляет собой сплошное наблюдательное исследование эффективности терапевтических рекомендаций, соответствующих выводам доказательной медицины.
Кроме того, мы провели контролируемые исследования ряда вмешательств при различных формах патологии детского возраста - на сопоставимых выборках больных, по возможности, с рандомизацией, с независимой оценкой результата. Таким образом, мы оценивали эффективность увлажняющих ингаляций при крупе, эффективности ингаляционных стероидов и макролидов при обструктивном бронхите и бронхиолите, эффективность разных путей введения антибиотиками детей с ИМП.
В качестве основы формирования клинико-организационной модели оптимизации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями был использован метод SWOT-анализа, который включает анализ сильных и слабых сторон организации, возможностей и угроз (Л.Симкин и С.Дибб, 2002). Следует подчеркнуть, что под сильными и слабыми сторонами понимаются внутренние характеристики медицинского учреждения: цели, задачи, люди, технологии, структура, а под возможностями и угрозами - внешние факторы, влияющие на деятельность медицинского учреждения. Сильные и слабые стороны организации лечебного и диагностического процесса были изучены и ранжированы экспертами в соответствии с их важностью и внесены в исходную матрицу. Применение SWOT-анализа позволило систематизировать полученную информацию относительно организации фармакотерапии детям с острыми лихорадочными заболеваниями. Этому способствовал фармакоэпидемиологический подход заключающийся в изучении использования и эффектов лекарств на принципах клинической фармакологии и эпидемиологии, организации здравоохранения и экономики (Петров В.И., 2008).
В основу модели был положен контент-анализ (от англ. content - содержание) программы «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях», в рамках которой выполнено настоящее исследование, состоящей из трех основных блоков, включавших 23 пункта:
1. Разработка методики и рабочей документации (пять пунктов).
2. Массовое трех - этапное обследование детей нескольких округов г. Москвы (восемь пунктов).
3. Оптимизация медицинской помощи детям (десять пунктов).
Качественно-количественного анализа содержания документов имел целью выявление или измерение различных фактов и тенденций, отраженных в них. Оценка проводилась нами с помощью разработанных таблиц контент-анализа применительно к которому была адаптирована и использована формула коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов. В ходе исследования был использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили сотрудники клинических отделений НЦЗД РАМН.
Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel для Windows. Оценка достоверности различий показателей между группами проводилась по критерию Стьюдента. Изучение диагностической ценности маркеров бактериального воспаления проводилась нами с вычислением показателей чувствительности и специфичности, валидности и эффективности, прогностичности положительного и отрицательного результата (ПРР и ПОР) и отношений правдоподобия при положительном и отрицательном результате – ОП+ и ОП- (Кельмансон И.А., 2002).