Бланк документа о согласии
| Вид материала | Решение |
- Тема: ms word. Створення документа, 40.31kb.
- Приложение № к Контракту № от 20 г. Бланк заказа, 132.77kb.
- Верховного Совета Российской Федерации, 1992, n 16, ст. 834; Собрание закон, 42.98kb.
- Информационные технологии консультирования и обучения, 118.08kb.
- Автоматизированные информационные технологии в экономике и образовании, 66.49kb.
- Пределенным правилам, устанавливающим наполнение и порядок следования областей и элементов,, 125.23kb.
- Задачи оптимизации Подбор формул со многими неизвестными, 66.59kb.
- Название документа, 76.51kb.
- Методика "оперативная память" Методика применяется для изучения кратковременной памяти, 97.64kb.
- Text Transfer Protocol протокол передачи гипертекста. Когда запускатеся программа, 1045.37kb.
Бланк документа о согласии.
1. Я, нижеподписавшаяся, подтверждаю, что я приняла решение о прерывании беременности.
2. Я знаю, что прерывание может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом.
3. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом.
4. Я знаю, что этот метод может не дать 100% гарантии и в случае неудачи беременность может быть прервана хирургическим путём.
5. Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.
6. Я предупреждена, что если в случае неудачи приму решение сохранить беременность, не смотря на полученную информацию, не может быть никакой гарантии по поводу полного отсутствия риска для будущего ребёнка.
Дата _________________________ 20 ___ г.
Ф. И. О. ______________________________________________________________________________
Подпись _____________________________
Медикаментозное прерывание беременности:
_____ таб. «Мифепристона»
_____ таб. «Мизопростола»
Врач: _________________________________________________________________________________
Подпись врача: ________________________________________