Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

1   2   3

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический вывих суставного диска является ещё более далеко зашедшей стадией внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, и нейтрофилы, что также является свидельством воспалительных изменений. Цитоз является одним из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющих дифференцировать "воспалительные" и "невоспалительные" заболевания и оценивать динамику патологического процесса. "Малоклеточная" синовия, в которой содержатся преимущественно нейтрофилы, характерна для невоспалительных артропатий.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 4): IgG на 45%, IgA на 50% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).

ЛДГ в среднем была повышена в три раза, отмечены и критичные уровни ЛДГ до 986 МЕ и 1106 МЕ (табл.7).

Таблица 7

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n = 12
Общий белок	г/л	18, 23,51	39,22±12
Альбумин	г/л	12,60,72	29,5±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	5,1± 0,8
Холестерин	г/л	2,10,9	2,8 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	640,2± 175,8
ЩФ	МЕ/л	275	37,8 ± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,2± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	0,78 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,38±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 37,8 МЕ и в тестах данной группы не превышал порогового значения 60 МЕ.




Рис. 4. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с хроническим вывихом суставного диска.


Показатели глюкозы и холестерина СЖ больных с хроническим вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, среднее значение 5,1 и 2,1 г/л, соответственно.

В данной группе достоверных отличий по полу и возрасту не было выявлено.

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска

(вторичный остеоартроз) ВНЧС

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, нейтрофилы, рагоциты и лимфоциты. В четырех (из пяти) наблюдениях обнаружены нейтральные кислоты в виде капель (липоиды), капли нейтрального жира и кристаллы холестерина которые в норме не определяются.

Содержание холестерина от 2,4 до 3,2 г/л в СЖ явилось наибольшим из всех рассмотренных групп, что может служить проявлением разрушения костной ткани прилежащей к суставу, то есть свидетельствует о начальной стадии вторичного остеоартроза (табл. 8).

Было обнаружено повышение концентраций реактантов острой фазы, в том числе СРБ, у пациентов с остеоартрозом, среднее значение 0,54 мг/л.

Таблица 8

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n=5
Общий белок	г/л	18, 23,51	47,4±7,2
Альбумин	г/л	12,60,72	32,8±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,2± 0,4
Холестерин	г/л	2,10,9	2,8 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	721,8± 120,8
ЩФ	МЕ/л	275	28,8± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	6,51± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	0,91 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,54±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоарторозе изменяются не выражено, однако, имеют свои особенности. Для вторичного остеоартроза характерно снижение показателей неспецифической резистентности в синовии.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов повышался, в сравнении с предыдущими группами, но был незначительно снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 5): IgG на 40%, IgA на 30% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).



Рис. 5. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с вторичным остеоартрозом ВНЧС.


Выявленные изменения иммунологических показателей синовиальной жидкости при вторичном остеоартрозе весьма сходны с описанными выше при хроническом вывихе суставного диска. ЛДГ в среднем была повышена в три и более раза, и не превышала 920МЕ. Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 28,8 МЕ.

В данной группе достоверных отличий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Таким образом, незначительные изменения, установленные в данной группе, вероятно, связаны с подбором больных именно в ранней стадии заболевания вторичного остеоартроза, и описанная картина имеет лишь начальные признаки нарушения липидного обмена.

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический задний вывих суставного диска можно считать одним из видов хронического вывиха суставного диска (В.М. Безруков, П.Г Сысолятин, 1988), но ввиду специфичности клинических проявлений данного типа внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава выделен в самостоятельную группу.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, по сравнению с предыдущими группами больных наблюдалось высокое содержание общего числа клеточных элементов, рагоцитов, что отражает большую степень местной воспалительной активности. В препаратах отмечалось наличие синовиоцитов, значительное содержание нейтрофилов, что, в частности, подтверждает воспалительную природу заболевания. Появление плазмоцитов и эозинофилов следует расценивать, как воспалительный процесс, сопровождающийся выработкой иммуноглобулинов.

Увеличение содержания общего белка превышает верхнюю границу нормы в 100% случаев, и достигает среднего значения 41,2 г/л. Достоверного снижения альбуминовой фракции в данной группе не выявлено (среднее значение 24,5 г/л) (табл. 9).

Таблица 9

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n=4
Общий белок	г/л	18, 23,51	41,25±7,2
Альбумин	г/л	12,60,72	24,5±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,09± 0,4
Холестерин	г/л	2,10,9	2,5 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	461,7± 120,8
ЩФ	МЕ/л	275	44,2± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,28± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	1,09 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,17±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Уровень сывороточных иммуноглобулинов был повышен в сравнении с предыдущими группами, но незначительно снижен по отношению к нормальным показателям. Уровень IgG был снижен на 46%, отмечается повышение содержания IgA до среднего показателя 1,09г/л, по отношению к другим группам больных. Вместе с тем, существенного увеличения концентрации С-реактивного белка не было выявлено (повышен в одной пробе). Данные гу­морального иммунитета в синовии при ХЗВСД отражены на рис. 6 .



Рис. 6. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с хроническим задним вывихом суставного диска.


ЛДГ в среднем была повышена в два раза, значительного повышения уровня ЛДГ в тестах группы не выявлено.

Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 44,2 МЕ (повышен в 1,5 раза по сравнению с показателями нормы) и в тестах данной группы не превышал порогового значения 50 МЕ.

Показатели глюкозы и холестерина СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, средние значения 4,09г/л и 2,5г/л соответственно.

В данной группе статистически значимых различий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Следует отметить, что общая картина состояния субстратов и электролитов в СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска, характеризуется относительной стабильностью биохимических показателей, за исключением ЩФ результаты сохраняются в пределах нормальных значений.

Таким образом, при хроническом заднем вывихе суставного диска развитие патологического процесса находит отражение в изменении иммуноло­гических свойств синовиальной жидкости. Характер этих изменений указывает на наличие внутрисуставного воспалительного процесса, поддерживаемого, хронической травмой.

Результаты проведенного исследования выявили значительные сдвиги иммунологических показателей синовии у больных с разной степенью активности внутрисуставного патологического процесса при ВН ВНЧС.

Показано, что чем больше степень активности, тем более выражены изменения изучаемых показателей. И хотя надежных диагностических критериев активности внутрисуставного воспаления при известном диагнозе внутренних нарушений не установлено, полученная информация может оказаться полезной при оценке эффективности терапии.

Выводы

1. 
   Патогенетическим механизмом внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава являются нарушение биомеханических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.
   
2. Выражением изменений внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава при патологических нарушениях является нарушение метаболической функции синовиальной жидкости, изменение структуры синовиальной жидкости по невоспалительному типу.
   
3. Структурно-функциональные изменения в синовиальной жидкости при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава заключаются в гиперплазии синовии, нарушении барьерной функции синовиальной оболочки, и, как следствие, перестройке микроциркуляторного русла, изменении состава синовиальной жидкости.
   

4. Проведенные исследования не выявили достоверных различий биохимических и иммуно-химических показателей синовиальной жидкости по признаку пола и возраста. Изменения в составе синовиальной жидкости носят однотипный характер – во всех группах достоверно повышено количество общего белка, снижается концентрация альбуминовой фракции и IgG и IgA, происходит активация ферментов.

5. Раннее и рациональное лечение является методом профилактики поздних осложнений внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая изменения элементов височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях по невоспалительному типу и представленную последовательность развития внутренних нарушений, выраженность симптомов и стадию заболевания, можно выделить следующие подходы к лечению:

• комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обязательно должно включать методы коррекции соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава с учетом топографии внутренних дислокаций и степени процесса;
  
• обоснованием степени развития патологического процесса при внутренних нарушения ВНЧС являются данные исследований синовиальной жидкости с использованием данных артроскопии;
  

- целесообразно организовать центры по комплексному лечению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, которые позволят улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи этой группе пациентов.


Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коротких Н.Г. Современные эндоскопические аспекты диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Актуальные проблемы, пути сотрудничества стран Балтии в области стоматологии: матер. межд. конгресса стоматологов стран Балтийского региона. - Светлогорск, 23-28 мая 2009. - С. 47-49.
   
2. Коротких Н.Г. Особенности артроскопии у больных с хроническим вывихом суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // VIII конгресс Российского артроскопического общества: сб. науч. тр. / Под ред. акад. РАМН С.П. Миронова. - СПб, Из--во: «Человек и здоровье». – 2009. - С. 55-56.
   
3. Коротких Н.Г. Низкоинтенсивное лазерное облучение в комплексном лечении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Стоматология - 2009: материалы XI ежегодного научного форума. - М., 2009. - С. 273-275.
   
4. Клинико-морфологические параллели воспалительно-дистрофических нарушений околоушной слюнной железы и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева И.В. Дремина //Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тез. докл. междунар. научно-практ. конф.: 10-11 декабря 2009. - СПб. - С.164-166.
   
5. Коротких Н.Г. Эндоскопическая характеристика околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина //Российский стоматологический журнал. – 2009. – №6. – С. 30-32.
   
6. Особенности морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, А.В. Карамов // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Новые технологии стоматологии : материалы IV Сибирского конгресса и Всеросс. симпозиума. - Новосибирск, 2009. - С. 130-133.
   
7. Коротких Н.Г. К вопросу о диагностике и лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева //Журнал практической и теоретической медицины. - 2010, №2. - С. 30-31.
   
8. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения хронического подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, Х.М. Яйлаев //Вестник новых медицинских технологий. - 2010 – Т. ХVII, № 2 – С. 214-216.
   
9. Значение артроскопии в коррекции внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конф. 7 октября 2010. - Ижевск, 2010. - С.140-142.
   
10. Оптимизация артроскопических методов диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н. Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Новые технологии в стоматологии: материалы XVI Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 16-18 мая 2011. - С.105-106.
    
11. Interconnection between parotid gland and TMJ disorders «Stomatologie / N. Korotkikh, А. Моrozov, N. Kartavtseva, I. Dremina //Baltic Dental and Maxillofacial Journal. – 2009. - Supl. 6. - P.27.
    
12. Combined disorders of parotid gland and tmj: clinic, diagnostic and correction / N. Korotkikh, N. Kartavtseva, А. Моrozov, I. Dremina, H.Yailaev //Abstract from the XX-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Brugge, Belgium, 14-17 Sept. - 2010. - P.1066.