Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
| Вид материала | Автореферат |
- Календарно-тематический план лекций по ортопедической стоматологии для студентов Укурса, 23.79kb.
- Тематический план лекций по анатомии человека (2-часовых) III семестр, 45.4kb.
- План подготовки к занятию, 96.22kb.
- Реферат по ортопедической стоматологии, 72.66kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова, 466.7kb.
- Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией, 395.82kb.
- Колтунов александр Владимирович окклюзионно-обусловленные изменения капсулы височно-нижнечелюстного, 633.54kb.
- Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных, 457.89kb.
- Клинико-морфологические факторы прогноза (на примере рака молочной железы), 79.85kb.
- Е. А. Калинина общая характеристика работы, 341.6kb.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
На кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко за период с января 2008 по март 2011 года было обследовано и прооперировано 106 больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.
Рассмотрены были также данные архива с целью контрольного обследования, оценки характера прогрессирования заболевания (при отказе пациента от лечения), оценки радикальности хирургического лечения в сроки от одного года до 10 лет после первичного обращения.
Под наблюдением находились 106 больных. Из них мужчин – 46 (43,4%), женщин – 60 (56,6%). Возраст пациентов был от 19 до 72 лет. Ниже представлено распределение больных по возрасту и полу (табл. 1).
Среди пациентов было выделено 6 групп с наиболее часто встречающимися типами внутренних нарушений ВНЧС: подвывих суставного диска был диагностирован у 36 человек (33,9%); хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска – у 29 (27,4%); рецидивирующий вывих суставного диска – у 20 (18,8%); хронический вывих суставного диска – у 12 пациентов (11,4%); хронический задний вывих суставного диска - 4 (3,7%). Хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом определяли у пяти пациентов (4,8%).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| ПОЛ | ВОЗРАСТ | Общее число | ||||||
| 15-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70 и старше | ||
| Мужчины | - | 7 | 12 | 11 | 8 | 6 | 2 | 46 |
| Женщины | 4 | 7 | 11 | 17 | 12 | 8 | 1 | 60 |
| Всего | 4 | 14 | 23 | 28 | 20 | 14 | 3 | 106 |
Городские жители (n=71), постоянно проживающие в г.Воронеже, составили 67% от общего количества пациентов. Сельские жители и жители других областей, с которым трудно в последствии было установить контакт и проследить результаты лечения, составили соответственно 33%. Последнее обстоятельство свидетельствует об объективных организационных сложностях при диагностике и оценке отдаленных результатов лечения данной патологии в поздние сроки обращения.
Результаты анализа типа выявленной патологии в зависимости от сроков начала заболевания представлены в табл. 2.
Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС представлена в табл.3.
Таблица 2
Распределение больных с внутренними нарушениями ВНЧС в зависимости от сроков заболевания (n=106)
| Сроки заболевания | От 1 месяца до 1 года | От 1 года до 5 лет | Более 5 лет |
| Число больных | 44 (41,5%) | 26 (24,5%) | 36 (34%) |
Для оценки состояния сустава всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее общеклинические, рентгенологические методы и двуканальную лечебно-диагностическую артроскопию с использованием артроскопа фирмы Karl Storz и аппарата низкоинтенсивной лазерной терапии. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ортопедическая коррекция высоты окклюзии при помощи разгрузочной назубной каппы, период ношения которой составлял от четырех до восьми недель.
Таблица 3
Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС
| Локализация | Количество случаев |
| Подвывих суставного диска | 36 |
| Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска | 29 |
| Рецидивирующий вывих суставного диска | 20 |
| Хронический вывих суставного диска | 12 |
| Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный) | 5 |
| Хронический задний вывих суставного диска | 4 |
Артроскопия проводилась под местной проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина. В ходе проведенных эндоскопических исследований у всех пациентов, путем артроцентеза, производился забор синовиальной жидкости (в разведении физиологическим раствором 1:2). Синовиальную жидкость получали путем артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава по общепринятой методике с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В последующем проводилось цитологическое, биохимическое исследование синовиальной жидкости.
В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки, физиотерапевтическое лечение, миогимнастика, лечебный массаж.
Синовиальная жидкость доставлялось в лабораторию не позднее трех часов после забора в вакуумных пробирках Эппендорф фирмы «Минимед». Заморозка материала производилась в этот же день в медицинском морозильнике при температуре - 40°С.
Исследование синовиальной жидкости (СЖ) проводилось в клинико-диагностической лаборатории ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н.Бурденко совместно с сотрудниками лаборатории на сертифицированном оборудовании с использованием унифицированных методик, и состояло из следующих этапов:
1) макроскопическое исследование (физические свойства): объем, цвет, мутность;
2) микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе(х1000) (предварительный просмотр СЖ дает представление о наличии клеточных элементов, а также проводится обнаружение бесцветных кристаллов и дифференцировка капель жира);
3) биохимическое исследование на полуавтоматическом биохимическом анализаторе RAL Clima MC-15 (№1662):
- общее количество белка определялось биуретовым методом с использованием набора реактивов «Диакон» ДС ФС (серия0180610);
- определение альбумина проводилось методом связывания красителей с использованием набора реактивов Альбумин-02-Витал В21.02 №01706 «Диакон»;
- определение глюкозы проводилось количественным глюкозооксидазным методом с использованием реактивов Diosys Glucose GO DFS (серия 12837А);
- определение холестерина – с использованием реактивов Холестерин-12-ВИТАЛ №В13.12 «Диакон»;
- щелочной фосфатазы – с использованием реактивов Щелочнаяфосфатаза-2-ВИТАЛ №0170«Диакон»;
- лактатдегидрогеназы – с использованием реактивов ЛДГ-01-ВИТАЛ №23.01«Диакон»;
4) иммуно-химическое исследование синовиальной жидкости:
- С-реактивный белок: реактивы С-реактивный белок-31-ВИТАЛ №В40.31«Диакон»;
- иммуноглобулины А и G с использованием набора реагентов DiosysМFS №172029910935, партия60062680; Diosys GFS №172129910935, партия 60064907;
Контроль качества проводился с использованием контрольных сывороток – Trulab N №12335; Trulab P №12336 «Диакон».
Статистическая обработка изучаемых данных была проведена с помощью компьютерного пакета прикладных программ STATISTICA (Stat Soft, версия 6).
Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. При значениях p <0,05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений. Данные представлены в таблицах в виде М ± s, где М - среднее значение показателя, s – среднее квадратическое отклонение.
Результаты исследований и их обсуждение
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС
Полученная при артроцентезе синовиальная жидкость (СЖ) имела достаточную прозрачность, светло-соломенный цвет, без примесей и осадка.
При исследовании клеточного состава синовиальной жидкости у пациентов с подвывихом суставного диска (ПСД) височно-нижнечелюстного сустава, в нативном препарате, выявлены лимфоциты, синовиоциты и единичные нейтрофилы. Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 4.
О развитии внутрисуставного воспаления свидетельствовало также незначительное нарастание в синовии концентрации С-реактиавного белка (СРБ) (в 0,2 раза, р<0,05), которому по современным представлениям принадлежит ведущая роль в системе контроля, регуляции и реализации воспалительного процесса.
Таблица 4
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС, М ± s
| Показатели | Нормальные показатели синовиальной жидкости | Полученные результаты n = 36 | |
| Общий белок | г/л | 18, 23,51 | 33,7±14 |
| Альбумин | г/л | 12,60,72 | 22,9±11 |
| Глюкоза | ммоль/л | 4,41, 1 | 4,16± 0,9 |
| Холестерин | г/л | 2,10,9 | 2,0 ± 1,7 |
| ЛДГ | МЕ/л | 17030 | 528,8± 275,8 |
| ЩФ | МЕ/л | 275 | 35,7 ± 10,2 |
| IgG | г /л | 8,5 0,65 | 5,22± 1,1 |
| IgА | г /л | 1,5 0,008 | 0,69 ± 0,26 |
| СРБ | мг/л | 0 | 0,24±0,3 |
здоровых людей
Уровень сывороточных иммуноглобулинов (A и G) был достоверно снижен: IgG на 40%, IgA на 60% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 1).
Рис. 1. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с подвывихом суставного диска.
Данные изменения характеризуют данный патологический процесс, как начальную фазу дегенеративно-дистрофического процесса в ВНЧС (Hunder, Gleich, 1988).
Показатели белкового обмена в СЖ больных с ПСД по сравнению нормой характеризуются достоверным увеличением концентрации СРБ, количества общего белка в 1,7 раза и снижением фракции альбумина (р<0,05). Изменения белкового обмена в группе больных с ПСД отражают признаки диспротеинемии с преимущественно иммунологическим сдвигом и соответствуют началу хронического процесса.
Уровень глюкозы в СЖ значительно снижался (до 2,1 г/л) в 25% случаев. Глюкоза более специфичный, но менее чувствительный показатель воспаления, чем общий белок. Показатели глюкозы соответствуют минимальной степени активности воспалительного процесса ВНЧС.
Количественное содержание холестерина соответствует возрастным критериям нормы.
В исследуемой группе достоверных различий полу и возрасту не было выявлено.
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС
Синовиальная жидкость имела достаточную прозрачность, более насыщенный цвет, без примесей и осадка.
При исследовании нативного препарата были выявлены лимфоциты, синовиоциты, гистиоциты, нейтрофилы. В нативном препарате определялись волокна фибриногена. Появление фибриногена свидетельствовало о прогрессировании воспалительного процесса, увеличении проницаемости синовиальных оболочек и поступлении его молекул в синовиальную жидкость.
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 5.
Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен: IgG на 38%, IgA на 40% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 2).
Таблица 5
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом
суставного диска ВНЧС, М ± s
| Показатели | Нормальные показатели синовиальной жидкости | Полученные результаты n = 29 | |
| Общий белок | г/л | 18, 23,51 | 31,7±14 |
| Альбумин | г/л | 12,60,72 | 19,6±6 |
| Глюкоза | ммоль/л | 4,41, 1 | 4,4± 0,9 |
| Холестерин | г/л | 2,10,9 | 2,0 ± 0,7 |
| ЛДГ | МЕ/л | 17030 | 567,6± 150,8 |
| ЩФ | МЕ/л | 275 | 31,2 ± 10,2 |
| IgG | г /л | 8,5 0,65 | 5,47± 1,1 |
| IgА | г /л | 1,5 0,008 | 0,82 ± 0,3 |
| СРБ | мг/л | 0 | 0,46±0,6 |
здоровых людей
Рис. 2. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом
суставного диска.
Показатели активности всех исследуемых ферментов СЖ изменены по сравнению с нормальными показателями. Так, в СЖ больных с подвывихом суставного диска активность ЛДГ в среднем в 2,8 раза превышает норму, а показатель активность ЩФ сохраняется в пределах нормальных значений. Активность ферментов СЖ в группах женщин и мужчин сопоставима и не различается. В данной группе статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено.
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС
Рецидивирующий вывих суставного диска следует считать крайней степенью хронического подвывиха, поскольку эластичность связок задисковой подушки утрачена, и суставной диск постоянно дислоцируется в переднем направлении.
В нативном препарате определялись волокна фибриногена, занимавшие все поля зрения, и увеличено количество нейтрофилы. Появление фибриногена говорит о прогрессировании воспалительного процесса, значительном увеличении проницаемости синовиальных оболочек. Это ведет к выпадению фибрина на суставных поверхностях и в последующем нарушению подвижности сустава.
Метаболическая функция синовиальной жидкости состоит в поддержании постоянного обмена между сосудистым руслом и хрящом, а также в удалении из полости сустава через лимфатическое русло ферментативно разрушенных клеточных компонентов и крупномолекулярных соединений, и возможна только в условиях нормально функционирующего сустава. После прекращения сжатия хряща происходит обратная диффузия жидкости. Отмечено, что жизнеспособность хрящевой ткани обеспечивается только при условии переменной нагрузки поверхностей трения сустава.
В условиях же непрерывного сжатия либо ограничения движений возникает дегенерация хряща, причем раньше других разрушению подвергаются участки, не испытывающие нагрузку. Это наглядно демонстрируют показатели активности исследуемых ферментов СЖ. У больных с острыми формами ВН ВНЧС активность лактатдегидрогеназы дольше сохранялась повышенной, чем активность других ферментов. Ценность определения данного фермента особенно велика в неясных случаях заболевания, при нетипичной клинической и рентгенологической картине. Рецидивирующий вывих суставного диска сопровождается возрастанием (более 40% случаев) ЛДГ в 2раза и более (табл. 6).
Таблица 6
Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s
| Показатели | Нормальные показатели синовиальной жидкости | Полученные результаты n = 20 | |
| Общий белок | г/л | 18, 23,51 | 39,22±12 |
| Альбумин | г/л | 12,60,72 | 17,39±4 |
| Глюкоза | ммоль/л | 4,41, 1 | 4,3± 0,8 |
| Холестерин | г/л | 2,10,9 | 1,4 ± 0,7 |
| ЛДГ | МЕ/л | 17030 | 457,2± 175,8 |
| ЩФ | МЕ/л | 275 | 35,7 ± 10,2 |
| IgG | г /л | 8,5 0,65 | 4,78± 1,3 |
| IgА | г /л | 1,5 0,008 | 0,64 ± 0,4 |
| СРБ | мг/л | 0 | 0,21±0,6 |
здоровых людей
Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах верхней границы нормальных значений. В тоже время отмечены случаи увеличения активности ЩФ до 76 МЕ (в 25% случаев). Располагается ЩФ на поверхности цитоплазматических мембран клеток костной ткани. Клинико-диагностическое значение увеличения активности ЩФ определяется повышением метаболизма в костной ткани (остеомаляции, недостатке витамина D, заболеваниях костей).
Значительное увеличение активности ЩФ в сыворотке крови наблюдается при увеличении количества остеобластов, или с более интенсивным синтезом ЩФ в остеобластах (возможно, как ответ на хроническую микротравму костных элементов сустава).
Увеличение содержания белка до 40 г/л отмечено в подавляющем большинстве случаев (85%). Также отмечается снижение альбуминовой фракции более чем в 2 раза, что говорит о более выраженном воспалительном процессе.
Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 3): IgG на 50%, IgA на 62% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).
Рис. 3. Иммунологические показатели суставной жидкости больныхс рецидивирующим вывихом суставного диска.
В данной группе достоверных различий показателей пола и возраста не выявлено.