Geum.ru

На правах рукописи

Вид материалаДокументы

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Выводы

  1. Комплексная радионуклидная диагностика патологии малого круга кровообращения основана на последовательном проведении радионуклидной ангиопульмонографии, томовентрикулографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких с анализом обнаруженных изменений легочной гемодинамики, перфузионно-вентиляционных взаимоотношений, альвеолярно-капиллярной проницаемости и сократимости правого желудочка с целью успешной идентификации, мониторинга результатов лечения и прогноза заболевания.
  2. Сцинтиграфическими симптомами дисфункции правого желудочка у пациентов со стенозом митрального клапана являются:
    • увеличение времени прохождения болюса радиофармацевтического препарата по сосудам легких >8 сек.;
    • снижение фракции выброса правого желудочка <40% и его максимальной скорости изгнания <1,7 КДО/с;
    • увеличение конечно-систолического объема правого желудочка >100 мл;
    • дилатация правого предсердия.
  3. К сцинтиграфическим критериям, позволяющим прогнозировать нормализацию функции правого желудочка после коррекции митрального стеноза, относятся следующие исходные параметры томовентрикулографии: фракция выброса >40%, ударный объем >70 мл и максимальная скорость изгнания правого желудочка <2,0 КДО/с.
  4. Выполнение радионуклидной ангиопульмонографии на фоне острых фармакологических проб с вазодилататорами (нитроглицерин, нифедипин, эналаприлат) позволяет исследовать резервные возможности сосудов малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца. Выявленное при этом увеличение артериального модального времени и периода полуопорожнения правого желудочка (не менее чем на 10% от базального уровня) служит признаком сохраненной реактивности легочных микрососудов и может считаться прогностическим критерием благоприятного исхода хирургического вмешательства.
  5. Значения сцинтиграфических параметров, характеризующих состояние малого круга кровообращения (артериальное модальное время и период полуопорожнения правого желудочка), достоверно коррелируют с уровнем стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови больных с врожденными пороками сердца, что свидетельствует о важной роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе легочной гипертензии.
  6. К наиболее информативным изменениям параметров радионуклидной томовентрикулографии при желудочковых аритмиях у детей и подростков относятся:
    • появление на фазовых полярных картах участков неоднородности, соответствующих зонам асинхронного сокращения миокарда;
    • уменьшение величины показателей, характеризующих систоло-диастолическую функцию сердца;
    • сцинтиграфические признаки дилатации камер сердца.
  7. Топографическое совпадение зон асинхронного кинеза наружного контура внутрисердечного пула радиоактивности с выявленными в процессе электрофизиологического исследования участками эктопического возбуждения у детей и подростков с желудочковыми аритмиями свидетельствует о том, что область аритмогенной сократительной дисфункции миокарда является эквивалентом фокуса ранней деполяризации.
  8. Синдромосходная патология легких сопровождается закономерными нарушениями микроциркуляции малого круга кровообращения и процессов вентиляции, что сцинтиграфически проявляется изменением характера распределения ингаляционного и перфузионного радиофармпрепаратов (99mTc-МАА и 99mTc-ДТПА), а также скорости элиминации радиоактивного аэрозоля из легких:
    • для внебольничной пневмонии характерно умеренное снижение перфузии в проекции лёгочного инфильтрата, а также двустороннее ускорение альвеолярно-капиллярной проницаемости для ингалированного радионуклида;
    • для периферического рака легкого свойственны увеличение вентилляционно-перфузионного соотношения скоростей сцинтилляционного счета над областью грудной клетки и замедленный альвеолярно-капиллярный клиренс 99mTc-ДТПА на стороне поражения;
    • инфильтративный туберкулез легких проявляет себя снижением вентиляционно-перфузионного индекса радиоактивности при пульмоносцинтиграфии и увеличением скорости элиминации радиоактивного аэрозоля из легких.
  9. В процессе радионуклидного обследования малого круга кровообращения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких обращает на себя внимание замедление минимального артериального времени пассажа радиофармпрепарата, дилатация правого предсердия и умеренное снижение систоло-диастолической функции правого желудочка.
  10. Наиболее информативными показателями радионуклидной томовентрикулографии, позволяющими идентифицировать дисфункцию правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии проявляют себя:
    • снижение фракции выброса, ударного объема, максимальной скорости изгнания и средней скорости наполнения;
    • девиация и диссинхрония межжелудочковой перегородки.
  11. Диссоциация между выраженностью правожелудочковой дисфункции и количеством легочных сегментов со сниженным накоплением 99mTc-МАА обусловлена дисбалансом в системе гуморальных вазоконстрикторов (эндотелин-1) и вазодилататоров (оксид азота, 6-keto-PGF-1α).


Практические рекомендации
  1. Радионуклидная оценка легочной гемодинамики и функционального состояния правого желудочка является методом выбора при наличии противопоказаний к проведению других методов лучевой диагностики: наличие электрокардиостимуляторов, почечная недостаточность, послеоперационные (или иные) изменения мягких тканей передней грудной стенки, эмфизема легких, аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, клаустрофобия и проч.



  1. Вероятность восстановления сократительной функции правого желудочка после хирургической коррекции стеноза митрального клапана рекомендуется оценивать по прогнозируемой величине его послеоперационной фракции выброса на основе определяемых в процессе радионуклидной томовентрикулографии исходных значений ударного объема, максимальной скорости изгнания и фракции выброса по следующему уравнению линейной регрессии:





где: ФВПД п/о – фракция выброса правого желудочка после коррекции стеноза МК; УОПЖ д/о – ударный объем правого желудочка после коррекции стеноза МК; ФВПД д/о – фракция выброса правого желудочка до коррекции стеноза МК; МСИПЖ д/о – максимальная скорость изгнания правого желудочка до коррекции стеноза МК.

Спрогнозированные при этом значения фракции выброса правого желудочка, равные или превышающие 40%, следует считать благоприятным прогностическим признаком.

  1. Определение резервных возможностей малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца, ассоциированными с лево-правым шунтированием крови, целесообразно проводить с использованием перфузионной сцинтиграфии легких и радионуклидной ангиопульмонографии в сочетании с острыми фармакологическими пробами:
  • мозаичное распределение 99mТс-макроагрегатов альбумина в легких и обнаружение их в большом круге кровообращения свидетельствует о выраженных структурно-функциональных изменениях легочных сосудов и реверсии патологического сброса крови;
  • увеличение артериального модального времени и периода полуопорожнения правого желудочка от радиофармпрепарата на фоне введения вазодилататоров (нитроглицерин, нифедипин, эналаприлат) более чем на 10% от базального уровня указывает на преобладание функционального компонента в генезе легочной гипертензии и может считаться предиктором благоприятного исхода кардиохирургического вмешательства.



  1. Для диагностики аритмогенной сократительной дисфункции сердца у детей и подростков с желудочковой экстрасистолией рекомендуется использовать радионуклидную равновесную томовентрикулографию с определением синхронности сокращения миокарда желудочков и количественных индексов контрактильности сердца. Снижение максимальной скорости изгнания (<2,3 КДО/с)) желудочков в сочетании с появлением на фазовых полярных картах единичных или множественных зон раннего сокращения является признаком гемодинамической значимости выявленной аритмии.



  1. В комплекс диагностических мероприятий, позволяющих дифференцировать внебольничную пневмонию, инфильтративный туберкулез и периферический рак легких целесообразно включать вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких с определением скорости альвеолярно-капиллярной проницаемости.

При этом в пользу инфильтративного туберкулеза легких свидетельствуют:
    • снижение апикально-базального градиента перфузии;
    • повышение вентиляционно-перфузионного соотношения на стороне поражения >1,13;
    • замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости на 30-й минуте исследования в пораженном легком.

Внебольничная пневмония характеризуется:
  • двусторонним ускорением альвеолярно-капиллярной проницаемости на 10-й и 30-й минутах сбора сцинтилляционных данных;
  • увеличением вентиляционно-перфузионного соотношения на стороне поражения.

Периферическому раку легких свойственны:
  • увеличение вентиляционно-перфузионного индекса;
  • снижение апикально-базального градиента перфузии на сторонелокализации патологического процесса;
  • замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости в пораженном легком на 10-й и 30-й минутах исследования.



  1. С целью оценки тяжести поражения малого круга кровообращения при тромбоэмболии легочной артерии следует выполнять радионуклидную томовентрикулографию, позволяющую выявить признаки дисфункции правого желудочка:
  • девиацию и диссинхронию межжелудочковой перегородки,
  • увеличение конечно-систолического объема, снижение максимальной скорости элиминации пула меченых эритроцитов из правого желудочка до значений КДО/с <2,0 и его фракции выброса <40%.



Список работ, опубликованных по теме диссертации


Все ВАКовские статьи выдели полужирным и весь список оформи как первый номер. В этом списке публикации оформляются не совсем по госту, а по рекомендациям ВАК.

  1. Завадовский К.В. Сцинтиграфические методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения у детей с врожденными пороками сердца [текст] / Н.Г. Кривоногов, С.Н. Иванов, Т.П. Кондратьева, К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2001. Т. 46, №. 4. С. 46–50.
  2. Возможности радионуклидных методов исследования в оценке легочной гемодинамики у больных со сниженной насосной функцией сердца / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, А.В. Пчельников, К.В. Завадовский // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2004. Т. 49, № 3. С. 37–42.
  3. Сцинтиграфическая диагностика нарушений легочной гемодинамики у больных, страдающих врожденными пороками сердца с артериовенозным сбросом крови / К.В. Завадовский, Ю.Б. Лишманов, С.Н. Иванов, Т.Е. Суслова, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева // Детские болезни сердца и сосудов. 2004. № 5/6. С. 59–66.
  4. Лишманов Ю.Б., Усов В.Ю., Завадовский К.В. Современные методы лучевой и радионуклидной диагностики в кардиологии // Сибирский медицинский журнал. 2005. Т. 20, № 2. С. 25–32.
  5. Радионуклидная семиотика легочной гипертензии и продукция азота у детей с «бледными» пороками сердца / Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Т.Е. Суслова // Российский кардиологический журнал. 2005. Т. 55, № 5. С. 5–12.
  6. Методы ядерной медицины в оценке резервных возможностей легочной гемодинамики у детей, страдающих врожденными пороками сердца с артериовенозным сбросом крови / Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 3. С. 3–9.
  7. Возможности динамической контрастированной мультиспиральной компьютерной томографии в исследовании показателей центральной гемодинамики и состояния кровотока в малом круге кровообращения / Т.Н. Кетова, К.В. Завадовский, А.Ю. Федоров, В.М. Гуляев, О.Ю. Бородин, Т.Г. Волкова, В.Ю. Усов // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 2. С. 30–34.
  8. Сцинтиграфия как инструмент диагностики, прогнозирования и мониторинга лечения болезней сердца / Ю.Б. Лишманов, И.Ю. Ефимова, В.И. Чернов, Ж.В. Веснина, Н.Г. Кривоногов, Е.В. Макарова, С.И. Сазонова, К.В. Завадовский, С.М. Минин // Сибирский медицинский журнал. 2007. № 3. С. 74–78.
  9. Завадовский К.В., Иванов С.Н., Лишманов Ю.Б. Прогностическое значение радионуклидной ангиопульмографии и перфузионной сцинтиграфии легких в оценке легочной гемодинамики у детей с врожденными пороками сердца // Вопросы практической педиатрии. 2008. № 1. С. 36–41.
  10. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом легких / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 5. С. 34–36.
  11. Сцинтиграфическая характеристика нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных с инфильтративным туберкулезом легких / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 34–38.
  12. Сцинтиграфические особенности микроциркуляторных и вентиляционных нарушений у больных периферическим раком легкого / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.В. Дубоделова, С.В. Авдеев, А.А. Завьялов, Е.Л. Дубоделов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2009. № 2. С. 75–78.
  13. Сцинтиграфическая характеристика нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, Завадовский, С.П, Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 5. С. 34–36.
  14. Завадовский К.В., Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии // Медицинская визуализация. 2009. № 3. С. 24–30.
  15. Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б. Диагностические возможности сцинтиграфии правого желудочка сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2010. Т. 55, № 1. С. 45–51.
  16. Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б. Показатели перфузионной пульмоносцинтиграфии и радионуклидной томовентрикулографиипри немассивной тромбоэмболии легочной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 2. С. 31–35.
  17. Радионуклидные методы исследования в выявлении изменений миокарда у больных внебольничной пневмонией: материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ю.Н. Конковская, С.И. Сазонова, Т.С. Агеева // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 2, вып. 1. С. 176.
  18. Возможности радионуклидной томовентрикулографии в оценке механической диссинхронии миокарда и внутрисердечной гемодинамики при желудочковых аритмиях у детей / К.В. Завадовский, И.А. Ковалев, А.А. Чернышев, В.В. Саушкин, С.В. Попов, Ю.Б. Лишманов // Вестник аритмологии. 2010. № 60. С. 37–42.
  19. Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В., Кривоногов Н.Г. Радионуклидная индикация патологии малого круга кровообращения у больных кардиологического профиля // Лучевая диагностика и терапия. 2010. № 3(1). С. 44–53.
  20. Оценка изменения внутрисердечной гемодинамики у детей с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма / А.А. Чернышев, И.А. Ковалев, К.В. Завадовский, С.В. Попов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 61–65.
  21. Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, Н.Г. Кривоногов, И.Ю. Ефимова, Ж.В. Веснина, К.В. Завадовский, С.М. Минин, С.И. Сазонова, В.С. Скуридин, А.Н. Панькова, В.В. Саушкин, Ю.В. Илюшенкова, Н.Ю. Ефимова // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 4. С. 8–13.
  22. Радионуклидная оценка правых отделов сердца при митральных стенозах / К.В. Завадовский, В.В. Саушкин, В.Х. Ваизов, Ю.Б. Лишманов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9, № 2. С. 162–168.
  23. Сцинтиграфическая оценка структурно-функциональных изменений миокарда и альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных внебольничной пневмонией / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Ю.Н. Ильюшенкова, С.И. Сазонова, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 1. С. 106–109.
  24. Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В. Оценка функционального состояния правого желудочка при помощи радионуклидной томовентрикулографии // Клиническая медицина. 2011. № 3. С. 38–43.
  25. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии: визуализации перфузии и вентиляции легких, оценка сократимости правого желудочка / К.В. Завадовский, А.Н. Панькова, Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 2, вып. 1. С. 14–21.

Патенты на изобретения
  1. Способ прогнозирования течения легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца: пат. 2281033 Рос. Федерация / К.В. Завадовский, С.Н. Иванов, Н.Г. Кривоногов, Т.П. Кондратьева, Ю.Б. Лишманов. № 2004118157/14; заявл. 20.11.2005; опубл. 10.08.2006. Бюл. № 22. шрифт
  2. Способ дифферинциальной диагностики острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии: пат. 2310385 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова № 2005141714/14; заявл. 30.12.2005.; опубл. 20.11.2007. Бюл. № 32.
  3. Способ диагностики внебольничной пневмонии: пат. № 2312601 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, В.Ю. Даниленко. № 2006110280/14; Заявл. 30.03.2006; Опубл. 20.12.2007. Бюл. № 35.
  4. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии: пат. 2303950 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова. № 2005133518/14; Заявл. 31.10.2005; Опубл. 10.08.2007 Бюл. № 22.
  5. Способ диагностики инфильтративного туберкулеза легких: пат. 2379057 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин, А.Н. Панькова, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Е.Л. Мишустина, С.П. Мишустин. № 2008104452/14; Заявл. 05.02.2008; Опубл. 20.01.2010. Бюл. № 2.
  6. Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких: пат. 2396905 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.Н. Дубоделова, Е.Л. Дубоделов, Е.Л. Мишустина, С.П. Мишустин. № 2008141218/14; Заявл. 16.10.2008; Опубл. 20.08.2010. Бюл. № 23.
  7. Способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого: пат. 2397703 Рос. Федерация / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.В. Дубоделова, Е.Л. Дубоделов. № 2008124758/14; Заявл. 16.06.2008; Опубл. 27.08.2010. Бюл. № 24.

Монографии
  1. Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В. Радионуклидные методы диагностики нарушений легочной гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью // Коронарная и сердечная недостаточность: Коллективная монография, посвященная 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» / Под общей редакцией Р.С.Карпова. Томск: STT, 2005. С. 353–358.
  2. Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В. Радионуклидная диагностика в пульмонологии // Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004. С. 138-157.
  3. Кривоногов Н.Г., Завадовский КВ. Радионуклидная диагностика в пульмонологии // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т.2 / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. C. 163-190.
  4. Чернов В.И., Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В. Радионуклидные методы исследования в оценке центральной гемодинамики и сократительной фукцнии сердца // Национальное руководство по радионуклидной диагностике. В 2 т. Т. 2 / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. C. 72-93.


***

Автор выражает глубокую признательность профессорам Р.С. Карпову, Ю.Б. Лишманову, И.В. Антонченко, И.А. Ворожцовой, В.Д. Завадовской, С.Н. Иванову, И.А. Ковалеву, В.А. Маркову, Л.Н. Маслову С.В. Попову, А.Н. Репину, А.Т. Теплякову, А.А. Соколову, В.Ю. Усову, В.И. Чернову, Г.М Чернявской, В.М. Шипулину; докторам медицинских наук Т.С. Агеевой, Е.В. Вишлову, А.В. Евтушенко, И.Ю. Ефимовой, Н.Ю. Ефимовой, Б.Н. Козлову, Н.Г. Кривоногову, Е.В. Кривощекову, А.Л. Крылову; кандидатам медицинских наук Р.Е. Баталову, И.Л. Буховец, В.Х. Ваизову, В.И. Варваренко, О.Я. Васильцевой, Ж.В. Весниной, О.В. Груздевой, В.М. Гуляеву, А.В. Дубоделовой, В.В. Евтушенко, М.А. Зоркальцеву, Т.П. Кондратьевой, С.В. Кремено, Е.Л. Мишустиной, М.С. Санжаровской, С.И. Сазоновой, Т.Е. Сусловой, Е.В. Макаровой, С.М. Минину, А.Ю. Федорову; врачу-кардиологу А.А. Чернышеву; к.х.н. А.М. Гусаковой; врачам-радиологам А.Н. Паньковой, В.В. Саушкину; врачам-рентгенологам А.М. Гуляеву, Т.М. Самцовой; врачу анестезиологу-реаниматологу С.Н. Криволапову; сотрудникам НИИ ядерной физики НИ ТПУ, в частности д.ф.-м.н. В.С. Скуридину; а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.