Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения)

Вид материала

Пятый этап: VEN-анализ
Формальный VEN-анализ (V/N–анализ) дотируемых благотворительной организацией препаратов группы А
Шкала оценки убедительности доказательств
Шкала уровней доказательств
Сопоставление шкал уровня доказательства и уровня доказательности
Шестой этап: частотный анализ
Частота оплаты дотируемых благотворительной организацией препаратов группы А

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Пятый этап: VEN-анализ

VEN-анализ предполагает присвоение показателю определенного «индекса» важности: V – жизненное значение, E - важность высока, но не абсолютна, N – важность вызывает сомнение.

Определить индекс VEN для лекарственного средства можно по формальным параметрам, например, выяснив, имеется ли данное средство в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемом Правительством Российской Федерации, или в формулярном перечне субъекта Российской Федерации, в принятых стандартах (протоколах ведения больных). При такой индексации остается две буквы для присвоения лекарственному средству: V – входящий в нормативный документ и N – лекарство в документах не значится. Этот подход был назван «формальным».

Другой способ – экспертный, когда эксперт высказывается о необходимости, возможности или ненужности лекарства при данной патологии. Здесь очень важны профессионализм и ответственность эксперта, дающего заключение, его понимание того, что от него требуется. В одном из опубликованных исследований эксперт отнес к группе V преднизолон, а к группе E – нестероидные противовоспалительные средства. Речь шла о ревматоидном артрите: все эти препараты и по формальному и по экспертному признаку должны относиться к группе V, без их применения больные не будут получать адекватного лечения (не будем обсуждать методологию терапии ревматоидного артрита). Перед экспертом была поставлена задача «разобрать» по группам только преднизолон и НПВС, другие препараты в исследовании не учитывались, возможно, эксперт посчитал, что преднизолон дают тяжелым больным, которым «уже ничего не поможет», а НПВС – базовая, «рутинная» терапия? Что он сделал – то сделал, хотя выводы эксперта представляются неадекватными. Вероятнее всего – из-за неправильно сформулированной задачи.

В примере после формального анализа на наличие непатентованного наименования в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств была сформирована таблица, фрагмент которой (только группа А) представлен ниже (табл. 9):

Таблица 9

Формальный VEN-анализ (V/N–анализ) дотируемых благотворительной организацией препаратов группы А

Непатентованное наименование или состав	Торговое наименование	V / N–анализ
Триметазидин	Предуктал таб. х 60	N
Церебролизин	Церебролизин амп. 5 мл х 5	N
Винпоцетин	Кавинтон таб. 5 мг х 50	V
Гинго билоба, сложный препарат	Танакан р-р, флакон 30 мл	N
Азапентацен	Квинакс глазные капли 0,015%	V
Диосмин, гесперидин	Детралекс таб. Х30	V
Пирацетам	Ноотропил амп. 5 мг х 12	V
Фосфолипиды, сложный препарат	Эссенциале форте Н	N
Амлодипин	Норваск таб. 5 мг х 30	V
Дротаверин	Но-шпа форте таб. 80 мг	V
Пентоксифиллин	Трентал амп. 2% 5 мл х 5	V
Индапамид	Арифон ретард таб. 1,5 мг	V
Депротеинизированный гемодериват из крови телят	Актовегин форте 200 мг	N
Периндоприл	Престариум таб. 4 мг х 30	V
Сложный перапарат	Валокордин капли, флакон 50 мл	N
Бетагистин	Бетасерк таб. 8 мг х 30	V
Эналаприл	Энап-HL таб. 10 мг/12,5 мг	V
Хондроитин сульфат натрия	Структум капс. 500 мг х 60	N
Тамсулозин	Омник капс. 400 мкг х 30	V
Цитохром С, сложный препарат	Офтан Катахром глазные капли	N
Диклофенак	Вольтарен ретард 100 мг	V
Кальция карбонат, колекальциферол	Кальций Д3 форте 500 мг	V
Панкреатин	Мезим форте таб. п/о х 80	V
Симвастатин	Зокор таб. 20 мг х 28	V
Изосорбид динитрат	Кардикет ретард таб. 60 мг	V
Пальмы ползучей плодов экстракт	Простамол Уно 320 мг	V
Амлодипин	Амловас таб. 5 мг х 30	V
Альфакальцидол	Альфа Д3-Тева капс.	V
Каптоприл	Капотен таб. 50 мг х 40	V
Гексобендина дигидрохлорид, сложный препарат	Инстенон форте таб. п/о	N
Витамин В12, сложный препарат	Мильгамма р-р д/ин. 2 мл	N
Изосорбид мононитрат	Моно Мак депо таб.	V
Фозиноприл	Моноприл 20 мг таб. х 28	V
Сложный препарат	Витрум Центури таб. х 30	N
Латанопрост	Ксалатан глазные капли 0,005%	V
Тиоктовая кислота	Берлитион таб. 300 мг х 30	N
Панкреатин	Креон капс. 25 000 ЕД х 20	V
Ацетилсалициловая кислота	Тромбо Асс таб. 100 мг	V
Эналаприл	Ренитек таб. 5 мг х 14	V
Оксиметилэтилпиридина сукцинат	Мексидол амп. 5% 2 мл	N
Мелоксикам	Мовалис таб. 7,5 мг х 20	V
Натрия пикосульфат	Гутталакс флакон 30 мл	N
Панкреатин, сложный препарат	Панзинорм форте др. х 30	N
Омепразол	Омез капс. 20 мг х 30	V
Целекоксиб	Целебрекс капс. 200 мг х 30	N
Домперидон	Мотилиум таб. 10 мг х 30	N
Биологически активная добавка	Сермион лиоф. пор. 4 мг	N
Альфузозин	Дальфаз СР таб. п/о 10 мг	V
Панкреатин, сложный препарат	Фестал др. х 100	N
Симвастатин	Симгал таб. п/о 40 мг х 28	V
Бисопролол	Конкор таб. 10 мг х 50	N
Панкреатин, сложный препарат	Вобэнзим таб. п/о х 40	N
Тыквеол	Тыквеол капс. 450 мг х 84	N
Эстриол	Овестин ваг. крем 1 мг/1 г	N
Эсцин	Эскузан таб. х 40	N
Глюкозамин	Дона 400 мг р-р для в/м	N
Лоратадин	Кларотадин таб. 10 мг х 10	V
Холина альфосцерат	Глиатилин капс. 400 мг	N
Висмута трикалия дицитрат	Де-нол таб. 120 мг х 56	N
Парацетамол, сложный препарат	Пенталгин таб. х 12	N
Нифедипин	Коринфар ретард 20 мг	V
Морских животных экстракт	Алфлутоп амп. 1 мл х 10	N
Изосорбид динитрат	Изокет аэрозоль, флакон 15 мл	V
Пальмы ползучей плодов экстракт	Пермиксон таб. 80 мг х 60	V
Каптоприл, гидрохлортиазид	Капозид таб. 50 мг х 28	V
Хондроитин сульфат натрия	Хондроксид мазь 5% 30 г	N
Алгелдрат, магния гидрооксид	Маалокс таб. х 20	N
Тиоктовая кислота	Эспа-Липон таб. 600 мг х 30	N
Доксазозин	Тонокардин таб. 4 мг х 20	V
Пиритинол	Энцефабол 100 мг / 5 мл	N
Тимолол	Арутимол глазные капли 0,5%	V
Амиодарон	Кордарон таб. 200 мг х 30	V
Доксазозин	Кардура таб. 4 мг х 30	V
Симвастатин	Вазилип таб. п/о 20 мг х 28	V
Амлодипин	Нормодипин таб. 10 мг х 30	V
Гинко билоба	Билобил капсулы 40 мг х 20	N
Циннаризин	Стугерон таб. 25 мг х 50	V
Периндоприл, индапамид	Нолипрел таб. 2 мг х 30	V
Кетопрофен	Фастум гель 2,5% 50 г	V
Гемодериват депртеинизированный из крови телят	Солкосерил амп. 5 мл х 5	N
Биологически активнеая добавка	Эндурацин таб. 500 мг	N
Фелодипин	Плендил таб. 10 мг х 30	N
Троксерутин	Троксевазин капс х 50	N
Левотироксин натрия	Л-тироксин таб. 100 мкг	V
Бетаксолол	Бетоптик С 0.25%	N
Лизиноприл	Диротон таб. 5 мг х 14 х 2	V

Из таблицы видно, что к группе N по формальному признаку можно отнести 37 препаратов, то есть более трети, входящих в группу А – требующих до 80% затрат организации на дотации. Здесь уже лежит основание для поиска снижения бремени расходов на необязательные лекарства. Однако просто исключение всех препаратов, имеющих индекс N, из списка дотируемых может вызвать неоднозначную реакцию со стороны потребителей – необходимо иметь в виду грань субъект-объектного взаимодействия в правиле квадрата принятия решения.

Строго говоря, для присвоения индекса V необходимо иметь доказательства эффективности препарата с точки зрения спасения жизни или радикального излечения больных. Желательно использовать и сопоставлять мнение нескольких экспертов, относительно отнесения тех или иных препаратов к группе V, E или N. Для проведения опроса необходима матрица, в которой эксперт отмечает присваиваемый индекс. Важно, чтобы эксперты проводили индексацию независимо друг от друга.

После получения независимых экспертных оценок исследователь сводит их воедино и очно просит прийти к соглашению относительно различий в оценках по отдельным препаратам. Если консенсуса нет, то исследователь должен принять решение об индексации лекарственных средств, базируясь как на мнении экспертов, так и на приведенной ими аргументации и с учетом всей совокупной внешней (зачастую – неспецифической) информации.

В дальнейшем VEN-индексация, по всей вероятности, претерпит изменения, в ней появятся более точные градации. Так, группа Е, по всей вероятности, будет раскрываться дополнительными индексами: безусловное Е, с которым согласны все эксперты и условное Е, по которому экспертам не удается договориться, а доказательств – недостаточно; симптоматическое Е, - препарат, безусловно, показан, но не для лечения самого заболевания, а для часто сопутствующего состояния (например, инсулин при инфаркте миокарда – он явно не V, но сахарный диабет встречается у этих больных часто, и ему в такой ситуации следует присвоить индекс E).

Среди препаратов группы N также окажутся препараты, не обладающие никаким действием, и препараты, которые абсолютно не нужны при данном заболевании (например – противопоказаны). Таким образом, и группа N окажется не столь мономорфной.

Оба эти способа – формальный и экспертный – могут быть объединены в одну таблицу: один столбец будет содержать результаты экспертной оценки важности препаратов, второй – формальной оценки. Очевидно, что эти две оценки могут не совпасть между собой, что само по себе уже может послужить основой для анализа и размышлений. Представляется, что более важной для принятия решения будет экспертная оценка.

Каждый, проанализировав представленную таблицу VEN-анализа дотируемых лекарств, найдет в ней позиции, которые вызывают справедливые вопросы. Например, но-шпа - препарат, безусловно, необходимый для устранения спазмов, что бывает при почечной и печеночной колике, но вряд ли так уж необходим в амбулаторных условиях. Предуктал позиционируется как эффективный препарат, он очень хорошо известен врачам и пациентам, хотя высказываются обоснованные сомнения в его эффективности, в связи с чем препарат не входит в Перечень.

В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V, является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе E, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности – это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса V.

Для единообразия оценок необходимо использовать две шкалы: 1) оценки убедительности доказательств при принятии решения, 2) уровня доказательности данных при оценке результатов исследований.

Первая шкала является результирующей при принятии экспертом решения относительно эффективности лекарственного средства. Для каждого лекарства должна быть проставлена степень убедительности доказательств (табл. 10 ).

Таблица 10

Шкала оценки убедительности доказательств

A	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
B	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
C	Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств (неспецифические влияния – традиции, приверженность пациентов или врачей, и др.)
D	Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или нелекарственной технологии в определенной ситуации
E	Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций

Шкала уровней доказательств представляет собой перечень типов исследований в порядке убывания ценности доказательств эффективности и безопасности медицинских технологий. Приведенная шкала дает представление о снижении ценности доказательств эффективности применения медицинских технологий сверху вниз в зависимости от типа исследования, в котором оно изучалось. В настоящее время оптимальной формой изучения эффекта лечения признаются рандомизированные контролируемые исследования с «двойным слепым» контролем. Следует учитывать, что такие исследования всегда проводятся на экспериментальной группе пациентов, которая может существенным образом отличаться от реальной выборки пациентов с изучаемым заболеванием: по возрасту, по исключению из нее беременных, больных с почечной недостаточностью и пожилых и т. д. Напомним, что один из неписанных законов физики гласит, что прибор неизбежно влияет на картину эксперимента. Следовательно, применять результаты таких исследований безоговорочно как истину в последней инстанции нельзя.

В последнее время стали использовать данные математической обработки результатов нескольких рандомизированных исследований или большого числа исследований-наблюдений. Такие математические обработки носят название систематического обзора и мета-анализа. В нескольких рандомизированных исследованиях могут оказаться противоречивые данные, в некоторой степени это может быть обусловлено различиями в планах (дизайне) исследований, различными или малыми группами больных, на которых проводилось исследование. Математические сопоставления и обработка результатов из нескольких исследований позволят выявить достоверные тенденции, которые нередко ускользают от исследователей.

Наличие систематического обзора и мета-анализа считается наиболее высоким уровнем доказательств эффективности медицинской технологии. Далее ценность доказательств последовательно снижается в ряду от рандомизированных исследований, включающих достаточное количество больных, до описания ограниченного числа больных или отдельных больных без контрольной группы (табл. 11).

Таблица 11

Шкала уровней доказательств

A	Доказательства, обобщенные в систематическом обзоре, в мета-анализе
В	Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях
C	Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях
D	Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе
E	Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
F	Доказательства, полученные на отдельных больных

Принимая решение, эксперт должен учитывать результаты исследований и оценить их убедительность для принятия решения. Примерные соотношения между первой и второй шкалой выглядят следующим образом (табл. 12)

Таблица 12

Сопоставление шкал уровня доказательства и уровня доказательности

1-я шкала	Характеристика	Характеристика	2-я шкала
A	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению	систематический обзор, мета-анализ; большие рандомизированные исследования;	А, В
B	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение	небольшие рандомизированные исследования; большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования; ретроспективные исследования на больших выборках больных и группами сравнения	В, С, D
C	Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств	ретроспективные сравнительные исследования; исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы	С, D, F
D	Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации	ретроспективные сравнительные исследования; исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы	С, D, F
E	Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций	систематический обзор, мета-анализ; большие рандомизированные исследования небольшие рандомизированные исследования; большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования; ретроспективные исследования на больших выборках больных и группами сравнения	А, В, С, D

Нужно отметить, что есть абсолютные истины, для которых не требуется доказательств на уровне рандомизированных или плацебо-контролируемых исследований. Средства для наркоза вызывают наркоз, а миорелаксанты – расслабляют мускулатуру. Препараты железа, безусловно, помогают при дефиците железа, препараты В12 – спасают жизнь при дефиците этого витамина, так же как фолиевая кислота – при ее дефиците. Однако вопрос о применении этих же средств с профилактической целью (например, при беременности) в процессе строгих исследований оказался решенным со знаком минус – эффекта нет. Нет убедительных подтверждений необходимости применения этих антианемических препаратов при хронической почечной недостаточности. Так что уровень доказательности в значительной мере зависит от гипотезы, которая доказывается.

Некоторой модификацией VEN-анализа является оценка утилитарности препаратов. Фактически эксперт должен определить значение утилитарности – т. е. степень необходимости применения препаратов для данной патологии. В этом случае можно проставить уровень утилитарности в виде своеобразного индекса VEN – Uv, Ue и Un, добавив индекс болезни. Более того, этот индекс можно еще более объективизировать, если добавить к нему степень доказанности А, В или С (не путать с экономическим ранжированием на группы АВС).

VEN-анализ болезней - вопрос новый и, очевидно, спорный. Опять все будет зависеть от точки зрения: оценивать вероятность смерти или вероятность инвалидизации, спектр заболеваний в стационаре отличается от амбулаторного, могут быть контингенты организованные (сотрудники предприятия) или неорганизованные, но достаточно четко очерченные (льготные категории) и т. д. Поэтому при присвоении индексов перед экспертами следует четко сформулировать задачу и задать критерии жизненной важности.

Шестой этап: частотный анализ

Заключительным этапом формирования матрицы совокупного анализа медицинских технологий является внесение сведений о частоте применения медицинской технологии. Сделать это просто, так как в формируемых документах указано, у кого применялась данная технология. Вносятся сведения не о числе примененных технологий, а о числе пациентов, у которых данная технология была применена.

Правда, если источником информации служит бухгалтерская документация, то этих сведений – о частоте применения технологии – найти не удастся. Информацию о частоте заболевания собирают из первичной документации. При этом необходимо вносить в таблицу только основные диагнозы (хотя при определенных условиях и определенном интересе – и данные о сопутствующей патологии или данные об осложнениях).

Продолжаем рассмотрение примера. В имеющейся документации приведены сведения о частоте оплаты тех или иных препаратов. Приведем эти сведения для препаратов группы А (табл. 13).

Таблица 13

Частота оплаты дотируемых благотворительной организацией препаратов группы А

Непатентованное наименование или состав	Торговое наименование	Общее количество
Триметазидин	Предуктал таб. х 60	2127
Церебролизин Сложный препарат	Церебролизин амп. 5 мл х 5	872
Винпоцетин	Кавинтон таб. 5 мг х 50	2697
Гинго билоба, сложный препарат	Танакан р-р, флакон 30 мл	463
Азапентацен	Квинакс глазные капли 0,015%	938
Диосмин, гесперидин	Детралекс таб. х 30	402
Пирацетам	Ноотропил амп. 5 мг х 12	1182
Фосфолипиды, сложный препарат	Эссенциале форте Н	605
Амлодипин	Норваск таб. 5 мг х 30	171
Дротаверин	Но-шпа форте таб. 80 мг	673
Пентоксифиллин	Трентал амп. 2% 5 мл х 5	629
Индапамид	Арифон ретард таб. 1,5 мг	323
Депротеинизированный гемодериват из крови телят	Актовегин форте 200 мг	185
Периндоприл	Престариум таб. 4 мг х 30	305
Сложный препарат	Валокордин капли, флакон 50 мл	890
Бетагистин	Бетасерк таб. 8 мг х 30	187
Эналаприл	Энап-HL таб. 10 мг/12,5 мг	624
Хондроитин сульфат натрия	Структум капс. 500 мг х 60	104
Тамсулозин	Омник капс. 400 мкг х 30	79
Цитохром С, сложный препарат	Офтан Катахром глазные капли	529
Диклофенак	Вольтарен ретард 100 мг	220
Кальция карбонат, Колекальциферол	Кальций Д3 форте 500 мг	159
Панкреатин	Мезим форте таб. п/о х 80	399
Симвастатин	Зокор таб. 20 мг х 28	44
Изосорбид динитрат	Кардикет ретард таб. 60 мг	341
Пальмы ползучей плодов экстракт	Простамол Уно 320 мг	113
Амлодипин	Амловас таб. 5 мг х 30	89
Альфакальцидол	Альфа Д3-Тева капс.	80
Каптоприл	Капотен таб. 50 мг х 40	225
Гексобендина дигидрохлорид, сложный препарат	Инстенон форте таб. п/о	237
Витамин В12, сложный препарат	Мильгамма р-р д/ин. 2 мл	115
Изосорбид мононитрат	Моно Мак депо таб.	175
Фозиноприл	Моноприл 20 мг таб. х 28	157
Сложный препарат	Витрум Центури таб. х 30	127
Латанопрост	Ксалатан глазные капли 0,005%	36
Тиоктовая кислота	Берлитион 300 мг таб. х 30	48
Панкреатин	Креон капс. 25 000 ЕД х 20	121
Ацетилсалициловая кислота	Тромбо Асс таб. 100 мг	552
Эналаприл	Ренитек таб. 5 мг х 14	228
Оксиметилэтилпиридина сукцинат	Мексидол амп. 5% 2 мл	53
Мелоксикам	Мовалис таб. 7,5 мг х 20	63
Натрия пикосульфат	Гутталакс флакон 30 мл	178
Панкреатин, сложный препарат	Панзинорм форте др. х 30	222
Омепразол	Омез капс. 20 мг х 30	130
Целекоксиб	Целебрекс капс. 200 мг х 30	70
Домперидон	Мотилиум таб. 10 мг х 30	110
Биологически активная добавка	Сермион лиоф. пор. 4 мг	108
Альфузозин	Дальфаз СР таб. п/о 10 мг	18
Панкреатин, сложный препарат	Фестал др. х 100	182
Симвастатин	Симгал таб. п/о 40 мг х 28	46
Бисопролол	Конкор таб. 10 мг х 50	86
Панкреатин, сложный препарат	Вобэнзим таб. п/о х 40	30
Тыквеол	Тыквеол капс. 450 мг х 84	197
Эстриол	Овестин ваг. крем 1 мг/1 г	48
Эсцин	Эскузан таб. х 40	107
Глюкозамин	Дона 400 мг р-р для в/м	27
Лоратадин	Кларотадин таб. 10 мг х 10	83
Холина альфосцерат	Глиатилин капс. 400 мг	34
Висмута трикалия дицитрат	Де-нол таб. 120 мг х 56	30
Парацетамол, сложный препарат	Пенталгин таб. х 12	242
Нифедипин	Коринфар ретард 20 мг	200
Морских животных экстракт	Алфлутоп амп. 1 мл х 10	19
Изосорбид динитрат	Изокет аэрозоль, флакон 15 мл	42
Пальмы ползучей плодов экстракт	Пермиксон таб. 80 мг х 60	24
Каптоприл, гидрохлортиазид	Капозид таб. 50 мг х 28	81
Хондроитин сульфат натрия	Хондроксид мазь 5% 30 г	111
Алгелдрат, магния гидрооксид	Маалокс таб. х 20	104
Тиоктовая кислота	Эспа-Липон таб. 600 мг х 30	15
Доксазозин	Тонокардин таб. 4 мг х 20	21
Пиритинол	Энцефабол 100 мг / 5 мл	39
Тимолол	Арутимол глазные капли 0,5%	186
Амиодарон	Кордарон таб. 200 мг х 30	64
Доксазозин	Кардура таб. 4 мг х 30	24
Симвастатин	Вазилип таб. п/о 20 мг х 28	34
Амлодипин	Нормодипин таб. 10 мг х 30	28
Гинко билоба	Билобил капсулы 40 мг х 20	64
Циннаризин	Стугерон таб. 25 мг х 50	213
Периндоприл, индапамид	Нолипрел таб. 2 мг х 30	43
Кетопрофен	Фастум гель 2,5% 50 г	106
Гемодериват депртеинизированный из крови телят	Солкосерил амп. 5 мл х 5	55
Биологически активнеая добавка	Эндурацин таб. 500 мг	22
Фелодипин	Плендил таб. 10 мг х 30	23
Троксерутин	Троксевазин капс х 50	226
Левотироксин натрия	Л-тироксин таб. 100 мкг	109
Бетаксолол	Бетоптик С 0.25%	78
Лизиноприл	Диротон таб. 5 мг х 14 х 2	90

Blog

Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения)