Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения)

Вид материала

Преобразование информации о лекарствах
Таб. 10 мг х 20
В табл. 6 представлена частотная характеристика для обсуждаемых препаратов: сколько человек получили дотацию на каждое из лекарс
Пример бимодального распределения цен на лекарства
Четвертый этап: АВС-анализ
АВС-анализ дотируемых благотворительной организацией препаратов: группа А

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела вид (табл. 5).

Таблица 5

Преобразование информации о лекарствах

Непатентованное наименование	Торговое наименование	Лекарственные формы и формы выпуска
Эналаприл	Энап-HL	Таб. 10 мг/12,5 мг
Эналаприл	Ренитек	Таб. 5 мг х 14
Эналаприл	Эднит	Таб. 5 мг х 28
Эналаприл	Эналаприл	Таб. 5 мг х 20
Эналаприл	Энам	Таб. 10 мг х 20

В таблицу вносится количество выполненных медицинских услуг, желательно с указанием количества больных, у которых они выполнялись. Последняя позиция позже будет использована при проведении частотного анализа, она касается и лекарственных средств.

В табл. 6 представлена частотная характеристика для обсуждаемых препаратов: сколько человек получили дотацию на каждое из лекарств.

Таблица 6

Частотная характеристика применяемых препаратов

Непатентован-ное наименование	Торговое наименова-ние	Лекарственные формы и формы выпуска	Частотная характеристика
Эналаприл	Энап-HL	Таб. 10 мг/12,5мг	624
Эналаприл	Ренитек	Таб. 5 мг х 14	228
Эналаприл	Эднит	Таб.5 мг х 28	38
Эналаприл	Эналаприл	Таб. 5 мг х 20	70
Эналаприл	Энам	Таб. 10 мг х 20	6

После того как внесена вся предыдущая информация, можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если лекарственные средства используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек, так как разница в цене может быть существенной (среднюю или медиану). Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат и берут среднее арифметическое значение. Или – цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В нижеследующей табл. 7 дается такой вымышленный пример, где цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину.

Таблица 7

Пример бимодального распределения цен на лекарства

Наименование препарата	Аптека	Цена, руб.
Эналаприл 5 мг № 20	№ 1	21,0
Эналаприл 5 мг № 20	№ 2	21,5
Эналаприл 5 мг № 20	№ 3	27,0
Эналаприл 5 мг № 20	36,6	28,0
Эналаприл 5 мг № 20	Здоровье	39,5
Эналаприл 5 мг № 20	5-я городская	39,0
Эналаприл 5 мг № 20	Санита	41,0
Эналаприл 5 мг № 20	№ 9	40,5
Эналаприл 5 мг № 20	№ 15	41,5
Эналаприл 5 мг № 20	№16	38,5
Средняя цена	-	33,75
Медиана	-	31,5

При этом целесообразно для дальнейшего анализа чувствительности выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. Что это такое и как делать анализ чувствительности - будет обсуждено позже.

Не имеет смысла учитывать цены в одной аптеке, если только все пациенты, оказавшиеся в анализируемой группе, не приобретали лекарства только в ней (например, если все они проживают в одном поселке). Строго говоря, в тех случаях, когда граждане получают лекарства с полной или половинной государственной дотацией (так называемые льготные категории граждан), лекарства могут оплачиваться по оптовым ценам. Однако при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые лекарства, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. Клинико-экономический анализ – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации.

Если анализируется применение лекарственных средств в стационаре, то можно:

сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались лекарства;
провести выборку цен прайс-листов нескольких дистрибьюторов и заложить усредненные цены.

И в том и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся средства), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на лекарства должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида анализа важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные.

В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате лекарств. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, бухгалтерия проставила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т. д.

Для получения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС) на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по пролеченным больным (а это, в общем, в контексте клинико-экономического анализа все равно что по койко-дню). Кроме того, в тариф ОМС включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги, например, заработная плата, начисления на нее, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.).

Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет колеблются около 2 : 1, т. е. для определения стоимости услуги можно увеличить тариф ОМС в три раза, чтобы получить более-менее правильную цифру затрат на выполнение медицинской услуги.

Наконец можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, если есть возможность, правильнее будет сделать среднее значение цены на услугу.

Только не надо думать, что где-то есть «правильные» цены – как обычно, правильность цен определяется рынком, его насыщенностью, спросом и предложением, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт - «правильных цен» - проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась Минздравом РФ и РАМН, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т. д. Поэтому для клинико-экономического анализа важно, что цены должны быть взяты из одного источника, одномоментно, - это позволит провести сопоставления.

Следующим шагом является перерасчет цены на лекарственное средство или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или мг действующего начала). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную также в таблетках, ампулах или мг соответственно. Информация о затратах на лекарства, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.

Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты у отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании. Можно рассчитать затраты на определенное лекарство у определенного больного. Сложив затраты на препарат у отдельных больных, можно получить суммарные затраты на него в группе однотипных пациентов.

Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на лекарственные средства являются системы введения лекарств – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т. д. Кроме собственно цены на эти приспособления, необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку системы для переливания. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми, и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации. В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых ими лекарств настолько мала, что ею также можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых лекарствах, где это соотношение может быть не столь малым).

Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантатами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты.

Четвертый этап: АВС-анализ

АВС-анализ предполагает распределение расходов на три группы – А – наиболее затратная (80% всех расходов), В – среднезатратные (15% всех расходов) и малозатратная группа С (5% всех затрат). Распределить на эти группы можно как затраты на лекарства, затраты на медицинские услуги, так и затраты в целом на заболевания.

Все препараты или медицинские услуги (отдельные списки), примененные в группе больных с определенным заболеванием, в отделении или в целом по организации, выстраиваются в таблицу в порядке от наиболее ресурсоемких к наименее ресурсоемким. Обычно используют так называемый накопительный (кумулятивный) процент.

Сначала все затраты выстраиваются в порядке друг за другом, суммируются в последней строке, а затем против каждого лекарства (услуги, болезни) выписывается накопительный процент. Первая позиция – процент затрат на лекарство от общих затрат, вторая позиция - процент затрат на 1-е лекарство + процент затрат на 2-е лекарство, третья позиция – сумма процента затрат на 1-е и 2-е лекарство + процент затрат на 3-е лекарство. И так далее, к предыдущей сумме процентов прибавляется очередной процент.

Когда сумма процентов достигает 80%, подводят черту под группой А и начинают формировать аналогичным путем группу В, добирая кумулятивный процент до 95. Все остальное (5% затрат) составит группу С.

В примере группу А составили 87 препаратов, список которых приведен ниже (табл. 8). Благотворительной организацией на них затрачено 80,11% всех средств. Обращает на себя внимание, что эта группа включает лишь около 10% от всех дотируемых лекарств (859 наименований). Нужно сказать, что 10% входящих наименований в группу А – общая закономерность, так бывает при всех проведенных АВС-анализах.

Таблица 8

АВС-анализ дотируемых благотворительной организацией препаратов: группа А

Непатентованное наименование или состав	Торговое наименование	Сумма затрат на препарат, руб.	Доля от общих затрат на лекарст-венные средства, %
Триметазидин	Предуктал таб. х 60	818 152	15,98
Церебролизин, сложный препарат	Церебролизин амп. 5 мл х 5	369 736	7,22
Винпоцетин	Кавинтон таб. 5 мг х 50	348 502	6,81
Гинго билоба, сложный препарат	Танакан р-р, флакон 30 мл	164 052	3,20
Азапентацен	Квинакс глазные капли 0,015%	137 688	2,69
Диосмин, гисперидин	Детралекс таб. х 30	120 821	2,36
Пирацетам	Ноотропил в амп. 5 мг х 12	108 924	2,13
Фосфолипиды, сложный препарат	Эссенциале форте Н	101 026	1,97
Амлодипин	Норваск таб. 5 мг х 30	861 74	1,68
Дротаверин	Но-шпа форте таб. 80 мг	79 885	1,56
Пентоксифиллин	Трентал амп. 2% 5 мл х 5	76 059	1,49
Индапамид	Арифон ретард таб. 1,5 мг	73 676	1,44
Депротеинизирова-нный гемодериват из крови телят	Актовегин форте 200 мг	69 968	1,37
Периндоприл	Престариум таб. 4 мг х 30	66 614	1,30
Сложный препарат	Валокордин капли, флакон 50 мл	54 357	1,06
Бетагистин	Бетасерк таб. 8 мг х 30	47 195	0,92
Эналаприл	Энап-HL таб. 10 мг/12,5 мг	46 295	0,90
Хондроитин сульфат натрия	Структум капс. 500 мг х 60	44 010	0,86
Тамсулозин	Омник капс. 400 мкг х 30	41 148	0,80
Цитохром С, сложный прапарат	Офтан Катахром глазные капли	35 574	0,69
Диклофенак	Вольтарен ретард 100 мг	35 415	0,69
Кальция карбонат, колекальциферол	Кальций Д3 форте 500 мг	34 926	0,68
Панкреатин	Мезим форте таб. п/о х 80	34 798	0,68
Симвастатин	Зокор таб. 20 мг х 28	34 193	0,67
Изосорбид динитрат	Кардикет ретард таб. 60 мг	33 899	0,66
Пальмы ползучей плодов экстракт	Простамол Уно 320 мг	32 626	0,64
Амлодипин	Амловас таб. 5 мг х 30	30 068	0,59
Альфакальцидол	Альфа Д3-Тева капс.	29 676	0,58
Каптоприл	Капотен таб. 50 мг х 40	29 296	0,57
Гексобендина дигидрохлорид, сложный препарат	Инстенон форте таб. п/о	29 011	0,57
Витамин В12, сложный препарат	Мильгамма р-р д/ин. 2 мл	27 230	0,53
Изосорбид мононитрат	Моно Мак депо таб.	26 995	0,53
Фозиноприл	Моноприл 20 мг таб. х 28	26 038	0,51
Сложный препарат	Витрум Центури таб. х 30	25 987	0,51
Латанопрост	Ксалатан глазные капли 0,005%	23 650	0,46
Тиоктовая кислота	Берлитион 300 мг таб. х 30	22 824	0,45
Панкреатин	Креон капс. 25 000 ЕД х 20	22 364	0,44
Ацетилсалициловая кислота	Тромбо Асс таб. 100 мг	22 312	0,44
Эналаприл	Ренитек таб. 5 мг х 14	22 003	0,43
Оксиметилэтилпиридина сукцинат	Мексидол амп. 5% 2 мл	21 995	0,43
Мелоксикам	Мовалис таб. 7,5 мг х 20	20 840	0,41
Натрия пикосульфат	Гутталакс флакон 30 мл	20 650	0,40
Панкреатин, сложный препарат	Панзинорм форте др. х 30	20 251	0,40
Омепразол	Омез капс. 20 мг х 30	19 900	0,39
Целекоксиб	Целебрекс капс. 200 мг х 30	19 806	0,39
Домперидон	Мотилиум таб. 10 мг х 30	19 703	0,38
Биологически активная добавка	Сермион лиоф. пор. 4 мг	19 340	0,38
Альфузозин	Дальфаз СР таб. п/о 10 мг	18 943	0,37
Панкреатин, сложный препарат	Фестал др. х 100	18 811	0,37
Симвастатин	Симгал таб. п/о 40 мг х 28	17 649	0,34
Бисопролол	Конкор таб. 10 мг х 50	17 502	0,34
Панкреатин, сложный препарат	Вобэнзим таб. п/о х 40	16 841	0,33
Тыквеол	Тыквеол капс. 450 мг х 84	15 986	0,31
Эстриол	Овестин ваг. крем 1 мг/1 г	15 945	0,31
Эсцин	Эскузан таб. х 40	15 431	0,30
Глюкозамин	Дона 400 мг р-р для в/м	15 116	0,30
Лоратадин	Кларотадин таб. 10 мг х 10	14 893	0,29
Холина альфосцерат	Глиатилин капс. 400 мг	14 449	0,28
Висмута трикалия дицитрат	Де-нол таб. 120 мг х 56	14 188	0,28
Парацетамол, сложный препарат	Пенталгин таб. х 12	14 086	0,28
Нифедипин	Коринфар ретард 20 мг	14 065	0,27
Морских животных экстракт	Алфлутоп амп. 1 мл х 10	13 828	0,27
Изосорбид динитрат	Изокет аэрозоль, флакон 15 мл	13 816	0,27
Пальмы ползучей плодов экстракт	Пермиксон таб. 80 мг х 60	13 642	0,27
Каптоприл, гидрохлортиазид	Капозид таб. 50 мг х 28	13 614	0,27
Хондроитин сульфат натрия	Хондроксид мазь 5% 30 г	13 211	0,26
Алгелдрат, магния гидрооксид	Маалокс таб. х 20	12 401	0,24
Тиоктовая кислота	Эспа-Липон таб. 600 мг х 30	12 115	0,24
Доксазозин	Тонокардин таб. 4 мг х 20	12 045	0,24
Пиритинол	Энцефабол 100 мг / 5 мл	11 902	0,23
Тимолол	Арутимол глазные капли 0,5%	11 297	0,22
Амиодарон	Кордарон таб. 200 мг х 30	11 087	0,22
Доксазозин	Кардура таб. 4 мг х 30	10 993	0,21
Симвастатин	Вазилип таб. п/о 20 мг х 28	10 755	0,21
Амлодипин	Нормодипин таб. 10 мг х 30	10 421	0,20
Гинко билоба	Билобил капсулы 40 мг х 20	10 361	0,20
Циннаризин	Стугерон таб. 25 мг х 50	10 357	0,20
Периндоприл, индапамид	Нолипрел таб. 2 мг х 30	10 336	0,20
Кетопрофен	Фастум гель 2,5% 50 г	10 137	0,20
Гемодериват депртеинизированный из крови телят	Солкосерил амп. 5 мл х 5	10 110	0,20
Биологически активнеая добавка	Эндурацин таб. 500 мг	10 099	0,20
Фелодипин	Плендил таб. 10 мг х 30	10 077	0,20
Троксерутин	Троксевазин капс х 50	9838	0,19
Левотироксин натрия	Л-тироксин таб. 100 мкг	9601	0,19
Бетаксолол	Бетоптик С 0.25%	9547	0,19
Лизиноприл	Диротон таб. 5 мг х 14 х 2	9256	0,18

В зависимости от позиции исследования можно проводить АВС-анализ лекарственных средств следующих видов:

Анализ закупок различных лекарственных средств (препаратов) на уровне подразделения, медицинской организации, региона, в отдельной группе (например, льготного отпуска), отдельной службы или ведомства, страны в целом (например, по ввозу в Россию).
Анализ лекарств, применяемых при определенной патологии.
Анализ закупок и применения лекарственных средств определенных групп, при этом оптимально сведение лекарств в фармакотерапевтические группы.
Анализ использования определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы (например – антибиотики, или гипотензивные средства).
Анализ с точки зрения оригинальных и генерических форм одного лекарственного средства.

Каждый из видов АВС-анализа имеет самостоятельное значение.

Для анализа медицинских услуг следует использовать самостоятельные подходы. Выполняют следующие виды АВС-анализа медицинских услуг:

Анализ медицинских услуг на уровне подразделения, медицинской организации, региона в целом.
Анализ медицинских услуг, выполняемых при определенном заболевании.
Анализ медицинских услуг определенного типа (лабораторных или инструментальных исследований, операций) или иных групп (платных медицинских услуг).

Если встает вопрос об АВС-анализе заболеваний, то здесь правила расчета остаются прежними, однако на верхней строке оказывается заболевание, потребовавшее больше всего затрат. Очевидно, что в зависимости от того какие затраты на заболевание учитываются, будут различаться и полученные из анализа выводы. Так, если учитываются затраты на заболевание в больнице, то иерархия одна, если затраты на заболевание, курируемое в амбулаторных условиях, – другая, если учитываются все затраты, включая «Скорую помощь», - то третьи.

Также очевидно, что если к прямым медицинским затратам прибавить немедицинские затраты, связанные с обеспечением социальной помощи, оплатой дней нетрудоспособности и т. д., то общие затраты на заболевание могут вырасти кратно. Так, например, госпитальное лечение инсульта относительно недорого, не очень дорого и последующее лечение последствий инсульта амбулаторно. Но если пациент, перенесший инсульт, не может обеспечить элементарный самоуход, то его экономическое бремя для общества возрастает в 4 раза: либо сиделка, либо родственники должны ухаживать за таким больным. У больных с хронической обструктивной болезнью легких самой затратной составляющей оказалась не госпитализация, а вызовы «скорой помощи».

Таким образом, учет всех затрат при различных ситуациях, для которых проводится АВС-анализ заболеваний, будет оказывать значительное влияние на стоимость заболевания, его бремя для общества и, соответственно, на его положение в матрице АВС-анализа.

Blog

Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения)

Энап-HL

Таб. 10 мг х 20