Нарушения высших психических функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным стрессом. Пути их профилактики и коррекции >14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология

Вид материала

Вторая стратегия
Долгосрочная механическая память после применения психокорректоров (инстенон, анексат) (в % к исходному, Mm, n=97)
Третья стратегия
Состояние наиболее изменяемых показателей психических функций в зависимости от вида анестезии и типа регулирования нервной систе
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4

* p<0,05 при сравнении с исходным этапом

Ноотропил назначался энтерально по 1 гр. в течение 7 дней. В течение 7-ми дневного периода наблюдения наиболее ранимые показатели (ММД, КД) достигли исходной величины или превысили её. Действие ноотропила проявлялось с третьих суток после его применения изменениями всех показателей ВПФ, в результате чего ЦНС значительно быстрее выходила из разбалансированного состояния. Так, долгосрочная механическая память при использовании этого корректора была восстановлена к 7 суткам (без корректора – к 14). Та же динамика прослеживается и с координацией движений.

При анализе корреляционных зависимостей выяснено, что применение ноотропила после анестезии кетамином прерывало связь третьего типа F+-ММД с 3-х суток (r≤0,7). Пероральное применение ноотропила с первых суток после операции ускоряет восстановление ВПФ после кетаминовой анестезии на 3–4 недели.

Вторая стратегия уменьшения психических послеоперационных дисфункций – использование антагонистов, имеющих противоположное фармакологическое действие относительно анестетика, либо являющихся его рецепторным антагонистом.

С целью коррекции психоповреждающего действия анестезии на основе кетамина нами использован инстенон – комплексный препарат, состоящий из этамивана, гексабендина и этофиллина, а при анестезии дормикумом нами применялся рецепторный бенздиазепиновый антагонист анексат.

Инстенон вводился внутривенно медленно в дозировке 160 мг. Анексат для улучшения психических функций в случае анестезии дормикумом вводился внутривенно в конце операции (0,3–0,6 мг). Применение корректоров позволило нормализовать долгосрочную механическую память ММД уже на первые сутки при данном виде вмешательств (табл. 10).

Таблица 10

Долгосрочная механическая память после применения психокорректоров (инстенон, анексат) (в % к исходному, Mm, n=97)

Вариант анестезии	ЭТАП
Вариант анестезии	Через 3 часа	Через 24 часа
Кетамин	63,23,1*	90,14,1*
Дормикум	71,72,2*	99,92,9
Кет.+инст.	78,83,1***	101,13,3**
Дорм.+анекс.	85,82,1***	102,13,3

* p<0,05 при сравнении с исходным этапом

** p<0,05 при сравнении с аналогичным этапу группы без коррекции (р <0.05).

Достоверных преимуществ какого-либо варианта коррекции нами не выявлено. С третьих суток достоверного различия в сравнении с группами без коррекции не отмечалось.

Таким образом, превентивное и послеоперационное применение фармакологических корректоров обеспечивает достоверное снижение психоповреждающих последствий общей анестезии.

Третья стратегия основана на учете индивидуальных особенностей психики пациента. Вегетативный, коэффициент (ВК), вычисляемый по тесту Люшера характеризует доминирование у пациентов симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, т.е. преобладание трофотропного (парасимпатического) или эрготропного (симпатического) реагирования, либо баланс этих систем – нормотрофное реагирование.

Нами исследовано исходное состояние вегетативного коэффициента у 139 пациентов школьного возраста и у 96 дошкольников (табл. 11).

Таблица 11

Состояние наиболее изменяемых показателей психических функций в зависимости от вида анестезии и типа регулирования нервной системы (M±m, n=235)

Пока-зат. ВПФ	Анестет.	Тип регулир.	ЭТАП
Пока-зат. ВПФ	Анестет.	Тип регулир.	Исход.	3-и сут.	7-е сут.	14-е сут.	30-е сут.
ММД	Кетамин	ТТ	100±6,1	67,4±9,8*	86,1±8,8	94,5±4,0	100,0±6,0
		НТ	100±4,0	67,4±9,8*	87,1±4,8*	92,5±4,0	100,0±6,0
		ЭТ	100 5,7	65,4±7,8*	82,1±4,8*	85,5±5,0*	101,0 ±4,0
	Фторотан	ТТ	100±4,1	65,2±7,8*	83,1±5,8*	91,5±4,2*	100,0±6,0
		НТ	100 7,7	82,2 4,6*	93,4 9,1	97,4 7,4	100,2±4,9
		ЭТ	100±6,1	69,4±9,8*	85,9±10,8	98,5±7,1	100,0±6,0
ЭР	Кетамин	ТТ	100±7,7	74,5±7,9*	92,9±6,8	100,2±7,9	101,8±8,1
		НТ	100±8,0	75,5±7,9*	99,8±4,8	102,2±4,1	101,2±4,0
		ЭТ	100±4,3	70,5*±7,9	89,8±4,3*	100,2±7,0	105,2±5,9
	Фторотан	ТТ	100±4,7	66,5±7,9*	79,8±4,3*	91,1±4,1*	100,2±5,0
		НТ	100 6,7	64,3 8,3*	81,5 8,7*	102,6 9,3	100,0±6,0
		ЭТ	100±5,7	75,1±7,9*	93,9±8,8	100,2±7,9	103,8±7,1

* p<0,05 при сравнении с исходным этапом

При рассмотрении изменений долгосрочной механической памяти следует отметить, что у пациентов, имеющих трофотропный тип регулирования нервной системы в случае применения кетамина в качестве базового анестетика этот показатель восстанавливаются быстрее (уже к седьмым суткам), чем у пациентов с нормотропным и эрготропным типом регулирования нервной системы (здесь восстановление происходит к 14 суткам).

Рассматривая эмоциональные изменения, прежде всего, необходимо подчеркнуть, что ингаляционный анестетик фторотан заметно усиливает парасимпаткотонию. Дети с трофотропным типом не восстановили свои энергетические возможности (ЭР) и на четырнадцатые сутки после операции. В то же время дети, имеющие эрготропный тип реагирования, восстановили эмоциональный резерв к седьмым сеткам послеоперационного периода, т.е. к моменту выписки.

Таким образом, восстановление ВПФ определяется не только вариантом анестезии, но и зависит от типа вегетативного регулирования нервной системы ребенка.

Полученные результаты позволяют снизить количество нарушений высших психических функций в послеоперационном периоде за счет рационального применения различных методов общей анестезии и корректоров у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы.

ВЫВОДЫ

Из применяемых вариантов внутривенной анестезии (кетамин, дормикум, диприван) наиболее выраженным психоповреждающим действием обладает общая анестезия на основе кетамина, при которой сохраняются нарушения долгосрочной механической памяти до четырнадцатых суток послеоперационного периода. В основе этих нарушений лежит механизм диссоциации и разобщения нейронных связей.
Варианты внутривенной анестезии на основе дормикума и дипривана оказывают менее выраженное влияние на ВПФ; повреждение психики протекает по механизму седации, снижения энергетического уровня психических процессов; полное восстановление психического статуса происходит к седьмому дню послеоперационного периода.
Среди рассмотренных ингаляционных вариантов общая ингаляционная анестезия на основе севорана обеспечивает наибольшую сохранность психических функций, полное восстановление психического статуса происходит к седьмому дню послеоперационного периода, так как и при внутривенных анестезиях на основе дормикума и дипривана.
Общая анестезия на основе фторотана оказывает более выраженное психоповреждающее действие, чем анестезия на основе севорана. При ее применении восстановление эмоционального статуса происходит к четырнадцатым суткам.
Вызываемые общей анестезией и операционной травмой нарушения высших психических функций у детей в послеоперационном периоде полностью обратимы. Степень нарушения ВПФ зависит от характера воздействия основного анестетика на центральную нервную систему и травматичности оперативного вмешательства.
Маркером повреждения высших психических функций после общей анестезии и операционной травмы у детей дошкольного и школьного возраста является долгосрочная механическая память, а у пациентов грудного возраста – состояние голосовых функций.
Превентивное и послеоперационное применение фармакологических корректоров обеспечивает достоверное снижение психоповреждающих последствий общей анестезии и позволяет повысить социальную безопасность анестезиологического пособия. При этом вариант коррекции должен определяться механизмом повреждения психики базовым анестетиком.
Восстановление ВПФ определяется не только вариантом анестезии, но и зависит от типа вегетативного регулирования нервной системы ребенка. У детей с трофотропным типом регулирования нервной системы выявлено усиление психоповреждающего влияния анестетиков с седативным механизмом действия, а влияние кетамина как диссоциативного анестетика ослабляется. При эрготропном типе регулирования установлено усиление психоповреждающего действия кетамина и уменьшается негативное влияние на ВПФ анестетиков с седативным механизмом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Превентивное назначение 10-ти дневного курса циннаризина и ноотропила перорально детям раннего возраста позволяет восстановить психические функции при анестезии на основе кетамина в послеоперационном периоде к 7 суткам (к моменту выписки из стационара).
При анестезии на основе фторотана применение дельтарана эндоназально вместе с премедикацией и на следующие сутки после операции позволяет восстановить эмоциональный статус ребенка до исходного уровня к седьмым суткам после операции.
С целью коррекции психоповреждающего действия кетаминовой анестезии детям школьного возраста целесообразно пероральное назначение ноотопила с первых суток после общей анестезии, что обеспечивает сохранение долгосрочной механичесокой памяти на 7-е сутки послеоперационного периода и полноценное включение ребенка в учебную деятельность.
С целью ранней активизации детей после амбулаторных вмешательств при использовании анестезии кетамином у детей школьного возраста целесообразно внутривенное применение комплексного нейротропного препарата инстенона непосредственно по окончании оперативного вмешательства. При данном виде операции эти мероприятия позволяют восстановить маркер состояния психики – долгосрочную механическую память уже в первые сутки после операции. При использовании дормикума после амбулаторных вмешательств с целью ранней активизации рекомендуется применение анексата.
С целью профилактики нарушений высших психических функций, при выборе метода анестезии, наряду с общепринятыми критериями, следует учитывать типологические свойства нервной системы пациента.

У детей с трофотропным типом регулирования допустимо применение кетамина в качестве базового анестетика, тат как в этой группе минимально воздействие кетамина на когнитивную составляющую психических функций (к 7 суткам послеоперационного периода). В то же время, использование фторотана у детей с трофотропной регуляцией нежелательно использование фторотана из-за длительного повреждения эмоционального статуса.

У детей с эрготропным типом реагирования допустимо применение фторотана в качестве базового анестетика, повреждение в этой группе эмоционального статуса при таком варианте анестезии умеренно (восстановление к 7 суткам, т.е. к моменту выписки из стационара). В то же время, применение кетамина у таких детей приводит к долговременному, значительно нарушающему качество жизни снижению когнитивных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Елькин И. О. Восстановление некоторых видов памяти после общей анестезии с применением калипсола у детей / И. О. Елькин, А. М. Вербук : сб. «Научно- практическая конференция врачей ОДКБ № 1 : тез. докл.». – Свердловск : НИСО УрО РАН, 1991. – С. 18–19.
Елькин И. О. Психоповреждающее действие анестезии на основе кетамина в стоматологии и его коррекция ноотропилом / И. О. Елькин А. М. Вербук, В. М. Вербук // «Актуальные проблемы стоматологии : матер. научно-практической конференции детских стоматологов, посвященной 10-летию кафедры стоматологии детского возраста», Уфа, 1992 г. – Башкирский гос. мед. ин-т, 1992. – С. 146–147.
Елькин И. О. Об изменениях самооценки и эмоциональной сферы после восстановительных операций на лице у детей с врожденными расщелинами лица и челюстей / И. О. Елькин А. М. Вербук, В. М. Егоров : сб. «Актуальные вопросы реабилитации детей с пороками развития черепно-лицевой области : тез. конф.», Чита, 1993 г. ЧПИ, 1993. С. 11–12.
Елькин И. О. Опыт использования ноотропила для коррекции психоповреждающего действия общей анестезии кетамином после восстановительных операций на лице у детей с врожденными расщелинами лица и челюстей / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. М. Егоров : там же. – С. 12–14.
Елькин И. О. Характеристика психоповреждающего действия общей анестезии на основе фторотана после восстановительных операций на лице у детей с врожденными расщелинами лица и челюстей / И. О. Елькин [и др.] : там же. – С. 58–59.
Елькин И. О. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций в области верхней губы и неба у детей / И. О. Елькин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 1993. – № 3. – С. 26–28.
Елькин И. О. Математическая модель процессов восстановления высшей нервной деятельности после операций на лице у детей / И. О. Елькин [и др.]: сб. «Стратегия здоровья: интеллектуальное обеспечение медицины». – Гурзуф, 1994. – С. 27–28.
Елькин И. О. Анестезия и интенсивная терапия при дермабразии / И. О. Елькин : сб. «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии : тез. докладов научно-практической конференции». – Екатеринбург, РНПЦ «Бонум», 1996. – С. 85–87.
Елькин И. О. Влияние нейротропного препарата инстенона на течение постнаркозного периода после внутривенной анестезии кетамином у детей / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. А. Шмаков: там же. – С. 87–89.
Елькин И. О. Особенности течения общей анестезии на основе кетамина у детей раннего возраста с сопутствующей патологией ЦНС при операциях по поводу врожденной расщелины верхней губы и неба / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. А. Шмаков : там же. – С. 90–91.
Елькин И. О. Сравнительная оценка кровопотери после анестезии на основе кетамина и дипривана у детей с врожденными расщелинами лица и челюстей / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. А. Шмаков : там же. – С. 92–93.
Елькин И. О. Исследование зрительной перцепции с помощью теста Роршаха после кетаминовой анестезии при амбулаторных стоматологических вмешательствах у подростков / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. М. Егоров : сб. «Материалы международного конгресса стоматологов : Грузия, Тбилиси, 17–18 октября 1997 г.». – Грузия, Тбилиси : TBILISI, 1997. С. 28–33.
Елькин И. О. Влияние общей анестезии кетамином на состояние некоторых показателей памяти при амбулаторных оперативных вмешательствах у детей / И. О. Елькин : сб. итоговых научных материалов за 1996 г. «Современные реабилитационные технологии и качество здоровья». – Екатеринбург: РНПЦ «Бонум», 1997. С. 129–131.
Елькин И. О. Влияние общей анестезии кетамином на психоэмоциональный статус подростков / И. О. Ельки, В. М. Егоров, А. М. Вербук: там же. – С. 132–135.
Елькин И. О. Восприятие речи детьми врожденной расщелиной верхней губы и неба / И. О. Елькин [и др.] : сб. «Актуальные проблемы фониатрии : тез. докл. междунар. симпозиума 29–31 мая 1996 г.», Москва. – А/О Сервье, 1996. – С. 84.
Елькин И. О. Влияние комплексного нейротропного препарата инстенон на психоэмоциональный статус подростков после общей анестезии / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук : сб. «Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии : матер. первого съезда челюстно-лицевых хирургов республики Башкортостан», Уфа, 1998 г. – Башкирский гос. мед. ин-т, 1998. – Т. 1. – С. 22–25.
Елькин И. О. Сравнительная характеристика состояния некоторых показателей памяти после общей анестезии на основе кетамина и бриетала в амбулаторных условиях у детей / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук : там же. – С. 26–27.
Елькин И. О. Применение инстенона для коррекции психоповреждающего действия кетаминовой анестезии при санации полости рта у детей / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук : сб. «Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы». – Пермь : Перм. гос. мед. академия, 1998. – С. 87.
Елькин И. О. Сравнительная характеристика психоповреждающего действия диссоциативных и общеседативных анестетиков в условиях амбулаторной стоматологии / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук : сб. «Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией». – Екатеринбург : РНПЦ «Бонум», 1999. – С. 55–56.
Елькин И. О. Гемодинамические характеристики анестезии на основе кетамина у детей с врожденной расщелиной неба. / И. О. Елькин [и др.] : там же. – С. 56–57.
Елькин И. О. Сpавнительная хаpактеpистика изменений зpительного воспpиятия после кетаминовой и бpиеталовой анестезии у детей / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – № 1. – С. 17–20.
Елькин И. О. Опыт использования многофункциональной системы кадиомониторинга «Кентавр -2-РС» у детей с врожденной расщелиной неба при операции ранней уранопластики / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. А. Шмаков : сб. «Медико-техническая интеграция в уральском регионе : тез. докл.». – Екатеринбург : НПРЦ «Бонум», 2000. – С. 27–29.
Елькин И. О. Общая анестезия и интеллект детей / И. О. Елькин // Медицинский вестник. – 2001. – № 29. – С. 2.
Елькин И. О. Исследование психоповреждающего действия операционного стресса на детей с челюстно-лицевой патологией (от 0 до 15 месяцев) / И. О. Елькин М. В. Галочкина, Е. А.Редина : сб. «Психологический вестник Уральского государственного университета. Выпуск 2». – Екатеринбург : Банк культурной информации, 2001. – С. 111–117.
Елькин И. О. Психоповреждающее действие общей анестезии и возможности его фармакологической коррекции / И. О. Елькин, В. М. Егоров, А. М. Вербук : сб. «Охрана здоровья семьи и современные технологии реабилитации». – Екатеринбург, Лесное : НПРЦ «Бонум», 2001. – С. 22–23.
Елькин И. О. Использование теста Люшера для диагностики эмоциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде у детей / И. О. Елькин, В. М. Егоров : сб. «Лицом к лицу – мост в новое тысячелетие: матер. юбилейной конференции». – Екатеринбург : НПРЦ «Бонум», 2001. С. 90–92.
Елькин И. О. Клинико-психологические аспекты послеоперационного периода у детей раннего возраста после реконструктивных операций на лице и небе / И. О. Елькин : сб. «Врожденная патология головы, лица и шей у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». – М. : Московский государственный медико-стоматологический ун-т, 2002. – С. 105–108.
Елькин И. О. Опыт использования многофункциональной системы кадиомониторинга «Кентавр -2-РС» у детей с врожденной расщелиной неба при операции ранней уранопластики / И. О. Елькин, А. М. Вербук, В. А. Шмаков : тез. докл. конф. «Медико-техническая интеграция в Уральском регионе» : Екатеринбург, 2002 г. – Екатеринбург, 2002. – С. 27–29.
Елькин И. О. Влияние общей анестезии на процессы памяти у школьников / И. О. Елькин, Е. А. Редина, Л. Т. Баранская : сб. «А. Р. Лурия и психология 21 века» : приложение к вестнику МГУ. – М. : МГУ, 2002. –С. 120.
Елькин И. О. Возможности профилактики психоэмоциональных нарушений после фторотановой анестезии у детей / И. О. Елькин, И. А. Горбунов, Р. Б. Бростюк : сб. «Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии : матер. Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов», Омск, 2002 г. – Омск : ОГМА, 2002. – С. 20–21.
Елькин И. О. Динамика психоэмоционального статуса в послеоперационном периоде у детей первого года жизни / И. О. Елькин, Р. Б. Бростюк, Е. А. Редина : сб. «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица». – М. : Ин-т пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, 2002. – С. 115–116.
Елькин И. О. Психоповреждающее действие операционного стресса на детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией / И. О. Елькин [и др.] : сб. «Психологический вестник Уральского государственного университета. Выпуск 3». – Екатеринбург, Банк культурной информации, 2002. – С. 265–277.
Елькин И. О. Анестезиологическое обеспечение хирургической помощи детям с врожденными расщелинами лица и челюстей / И. О. Елькин, В. М. Егоров, В. А. Шмаков // Информационное письмо для врачей. – Екатеринбург : НПРЦ «Бонум», 2002. – 19 с.
Елькин И. О. Общая анестезия и высшие психические функции детей и подростков. Монография / И. О. Елькин, В. М. Егоров, С. И. Блохина. – Екатеринбург : ОАО ИВЦ, 2002. – 84 с.
Елькин И. О. Клинико-психологические стандарты оценки качества оказания помощи на интенсивном этапе хирургического лечения для детей от 4х до 16 лет / И. О. Елькин, В. М. Егоров // Информационное письмо для врачей. – Екатеринбург : НПРЦ «Бонум», 2003. – 14 с.
Елькин И. О. Клинико-психологическая характеристика пациентов клиник эстетической хирургии / И. О. Елькин [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – М. – 2003. – № 2. – С. 63–69.
Елькин И. О. Анестезиологическое обеспечение офтальмологических операций у пациентов с малым весом, страдающих ретинопатией недоношенных / И. О. Елькин, Е. В Девайкин, И. А. Горбунов // Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных. – Екатеринбург, 2004. – С. 45 –51.
Елькин, И. О. Состояние долгосрочной механической памяти после различных вариантов анестезии при офтальмохирургических вмешательствах у детей школьного возраста / И. О. Елькин [и др.] // Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. – Новосибирск. – 2006. – № 1 (48). – С. 24–25.
Елькин И. О. Философия, этика и право в анестезиологии-реаниматологии. Монография / И. О. Елькин, В. М. Егоров, С. И. Блохина. – Екатеринбург, «СВ-96», 2006. – 174 с.
Елькин И. О. Формирование качества медицинской услуги в условиях многопрофильного медицинского учреждения / И. О. Елькин, Т. Я. Ткаченко, С. И. Блохина) // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. – № 4. – С. 12–14.
Елькин И. О. Операционный стресс, общая анестезия и высшие психические функции. Монография / И. О. Елькин, В. М. Егоров, С. И. Блохина. – Екатеринбург : «Клен», 2007. – 247 с.
Елькин И. О. Психоповреждающие эффекты общей анестезии и возможности их фармакологической коррекции у детей / И. О. Елькин [и др.] // Уральский медицинский журнал. – 2008. – № 7 (47). – С. 12–15.
Елькин И. О. Сравнительная оценка влияния вариантов тотальной внутривенной анестезии на качество жизни в раннем послеоперационном периоде у пациентов эстетического профиля / И. О. Елькин, В. М. Егоров, Р. Б. Бростюк // Уральский медицинский журнал. – 2008. № 7 (47). – С. 19–21.
Елькин И. О. Влияние общей анестезии на высшие психические функции у детей школьного возраста с патологией зрительного анализатора/ И. О. Елькин [и др.] // Уральский медицинский журнал. – 2009. № 9 (63). – С. 121-125.

Blog

ЭТАП