«Роль ассоциированных инфекций в воспалительных заболеваниях репродуктивной системы. Спорные вопросы диагностики и лечения ассоциированных инфекций, передающихся преимущественно половым путем»

Вид материала

Документы

Содержание Состав ассоциатов. этиологические или специфические инфекции первого эшелона. роль неспецифических инфекций в очаге. Специфические возбудители первого эшелона Краткая характеристика факторов, влияющих на инфицирование, клиническое протекание инфекции, тяжесть поражения органов и прогноз Мы бы хотели обсудить вопрос отмены или продолжения приема оральных контрацептивов или ЗГТ на период лечения ИПППП и контроля за Клиника, последовательность и принципы лечения. Принципы лечения трихомонадной инфекции Список литературы

Подобный материал:

• Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней, 1916.21kb.
• Клинические особенности инфекций, передающихся половым путем у лиц молодого возраста, 350.3kb.
• Ю. В. Сергеев Медицинский Центр уд прф, 134.27kb.
• Сборник научных работ Научный редактор д м. н. Р. М. Абдрахманов 26 марта 2009 г.,, 2423.95kb.
• Петрова Любовь Иннокентьевна медико-социальное исследование инфекций передающихся половым, 310.62kb.
• Iii-я междисциплинарная научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики, 2082.9kb.
• «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 394.13kb.
• Памятка для населения "Профилактика клещевых инфекций" (сезон 2011 года), 68.25kb.
• Памятка для населения "Профилактика клещевых инфекций" (сезон 2011 года), 191.92kb.
• Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика урогенитальных инфекций,, 298.26kb.

«Роль ассоциированных инфекций в воспалительных заболеваниях репродуктивной системы. Спорные вопросы диагностики и лечения ассоциированных инфекций, передающихся преимущественно половым путем».


Неймарк С.Л., Бакшеев С.Н. г.Киев 2006г.


Неймарк Святослав Леонидович, врач акушер-гинеколог, заведующий женской консультацией № 3, Святошинского р-на г. Киева.

Бакшеев С.Н. врач акушер-гинеколог, женская консультация №1, Святошинского р-на г. Киева.


Проблема хронических воспалительных заболеваний в гинекологии остается одной из актуальных на протяжении многих десятков лет. По нашему мнению этому способствуют несколько факторов:

1. Частота хронических сальпингоофоритов не имеет тенденции к снижению даже, несмотря на появление принципиально новых антибактериальных и противовоспалительных средств.
   
2. Для участкового врача женской консультации категория больных с сальпингоофоритом, нарушениями соотношения влагалищной флоры (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), нарушениями менструального цикла составляют более 50% диспансерной группы участка[3,4,9]. Если добавить к данным пациентам женщин, с диагностированной патологией шейки матки (эктопия эпителия, дисплазия шейки матки), ассоциированной с хроническими воспалительными процессами, то можно констатировать высокий удельный вес данной патологии в структуре работы врача женской консультации.
   
3. Больные, подлежащие постановке на диспансерный учет в женских консультациях, в большинстве случаев не могут пройти обследование для выявления специфических возбудителей и проходят лечение как больные с неспецифическими хроническими воспалительными заболеваниями. Согласно приказу МЗ Украины № 503 по амбулаторной службе наблюдение больных должно осуществляться в течении 2-х лет, или отсутствии клинических проявлений в течении 6 месяцев после проведения комплексного обследования и лечения[13].
   
4. Проблемой диагностики хронических воспалительных процессов является отсутствие четких критериев постановки диагноза, в отличии от острых воспалительных процессов. Таким образом, практически каждый врач обладает набором «своих» клинических симптомов и владеет методами постановки диагноза хронического воспалительного процесса. Именно поэтому ошибочно поставленный диагноз хронического аднексита достаточно сложно исключить даже при обследовании больной консилиумом врачей. Этот диагноз может укрепиться у пациентки на долгие годы, обусловив неоднократные курсы антибактериальной терапии и стойкое нарушение влагалищного дисбиоза.
   
5. Хронические воспалительные процессы репродуктивной системы являются междисциплинарной проблемой и взаимоотношения коллег из различных специальностей (гинеколог, венеролог, уролог, иммунолог, семейный врач) а также подходы к диагностике и лечению различных школ и направлений могут запутать даже опытных специалистов. Учитывая социальные изменения, происходящие в нашей стране и «экономические» подходы к лечению инфекций передаваемых преимущественно половым путем хронические инфекции становятся «модной» и благодатной почвой для исследования, лечения, выполнения научных работ. Поэтому нам бы хотелось высказать свое мнение по тактике обследования и лечения женщин. Некоторые тезисы, высказанные нами в данной работе могут вызвать дискуссию, которую мы готовы поддержать на страницах журнала «Доктор».
   

Проведенные нами обследования гинекологических пациенток, обратившихся в женскую консультацию, позволяют говорить о преобладании в обнаруженных очагах воспаления ассоциированных инфекций разных групп. Под ассоциатом мы понимаем симбиоз протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, включающих условно патогенную и непатогенную микрофлору, конкурентно взаимодействующую между собой, вызывающую индивидуальный иммунный ответ в тканях макроорганизма и различную по интенсивности картину воспалительного процесса.

В зависимости от состава ассоциата, индивидуальных реакций иммунной системы, для каждой пациентки сложности в диагностике и лечении будут иметь свои особенности.

Патологический процесс, вызываемый асссоциатами, не является суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов, входящих в их состав. Отдельные инфекции в ассоциате, способны приобретать новые, еще не изученные патогенные свойства (2,4,5). Это потребует от врача выработки нового взгляда на диагностику и лечение гинекологических заболеваний, вызванных ассоциативной флорой.

Именно поэтому, годами существовавшие в гинекологии стереотипы на причины, методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний, должны быть пересмотрены и, скорее всего, изменены.

Так понятия сальпингоофорит, цервицит, кольпит и т. д. приемлемы только при первичном осмотре пациентки как топический диагноз, который после обязательного обследования на инфекции, должен быть закончен фразой, называющей обнаруженных возбудителей, т.е. прямую причину заболевания. В последней международной статистической классификации болезней МКБ-10 топический диагноз в гинекологии (N70-N77) во многих случаях дополнен этиологическим (В95 – В97, А54, А56).

Мы не поддерживаем точку зрения авторов, которые для принятия решения о начале терапии используют так называемый «низкий диагностический порог», т. е. при обнаружении любого воспалительного очага назначают терапию антибиотиками без детекции возбудителя. Следует принять за аксиому, что пациентка не может быть подвергнута терапии антибиотиками по топическому диагнозу. Исключением являются случаи острых заболеваний, угрожающих ей удалением органа или развитием септических осложнений. Но и в этом случае, прежде чем применить антибиотик, необходимо произвести забор материала для детекции возбудителя.

По ходу развития коммерческой медицины в Украине, в гинекологии, урологии, дерматовенерологии возникли мифы о чрезмерной опасности таких инфекционных агентов как мико-уреаплазмы, хламидия трахоматис, гарднерелла. Почему выгодно существование такого мифа? Эти инфекции не требуют больших усилий по их выявлению, весьма распространены, пациенты слышали о них и опасаются ими заболеть, хорошо поддаются антибиотикотерапии и не представляют серьезной опасности для организма. Все это в совокупности, идеально подходит для коммерческого лечения. Украинский рынок наполнен множеством методических руководств по диагностике, руководств по лечению этих возбудителей, часто спонсированных представительствами фармакологических фирм, для которых, существование этих мифов поддерживает высокие уровни продаж их препаратов. Нам кажется, что в подобной ситуации вне зоны внимания оказываются действительно опасные инфекции – трихомонадная, гоноррейная, папиломавирусная, цитомегаловирусная, герпетическая и другие.

Во многих случаях отсутствуют общепринятые критерии установления этиологического диагноза. Зачастую он основывается на «мазках» и «характерных включениях» в клетках, якобы свидетельствующих о наличии той, или иной инфекции в организме, и служит основанием для назначения антибиотикотерапии. Незнание или пренебрежение знанием современных аспектов иммунологии приводит к тому, что по единственному «положительному» анализу на IgG, к примеру, на хламидии, вирус герпеса, токсоплазмоз пациентку подвергают массированной антибиотикотерапии несколькими препаратами, не утруждая себя проведением более подробных исследований. А положительные титры IgG к токсоплазме вообще служит основанием для принятия серьезных решений во время беременности. Это противоречит элементарным принципам доказательной медицины, которые приняты большинством медицинских ассоциаций.


Отсутствие материальной базы для современной лабораторной диагностики в государственных медицинских учреждениях приводит к тому, что лечение гинекологических пациенток сводится к «слепому» назначению антибиотических средств широкого спектра действия. Это уже привело к развитию резистентности некоторых возбудителей к антибиотикам, хронизации заболеваний, резкому возрастанию бессимптомных носителей ИПППП.

Фармацевтический рынок нашей страны наводнен вагинальными формами препаратов, комбинирующих в себе антибиотики различных групп, охватывающих полный спектр чувствительности и предназначенных для быстрого снятия острых симптомов. Однако следует помнить, что такая практика отнюдь не избавляет организм от возбудителя, вызвавшего заболевание, а может стать опасной, развивая резистентность микроорганизмов к антибиотикам и приводя к хронизации заболевания.

Поэтому мы считаем, что прежняя тактика, так называемой «санации влагалища», при лейкоцитах в мазке более 25 или при типе 2 и более цитологии, путем применения местных антибактериальных лекарственных форм, без определения возбудителя, возможно должна быть отменена по своей несостоятельности. Такую пациентку вначале необходимо детально обследовать на ИПППП. Мы подвергли подробному обследованию на трихомонады 120 пациенток с типом 2 цитологии, выявив у 60% из них атипичные формы трихомонад в различных комбинациях с другими ИПППП. Эти пациентки и их половые партнеры нуждались в индивидуальном, специальном лечении.(8).

Следует также развеять легенду о существовании неспецифических воспалительных заболеваниях в гинекологии. К «неспецифике», безусловно, относятся все случаи лабораторных «проколов», неумения или незнания специалиста, в плане подготовки пациентки к лабораторному обследованию.


СОСТАВ АССОЦИАТОВ. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЛИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПЕРВОГО ЭШЕЛОНА. РОЛЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОЧАГЕ.

Инфекции, которые самостоятельно способны вызвать стойкий первичный очаг поражения на слизистых здоровых половых органов, это специфические возбудители первого эшелона. Им свойственно, преодолевать физиологические барьеры в организме, вызывая воспаление, иметь тропность к определенным видам эпителия, нарушать процесс апаптоза или вызывать гибель клеток. Перечисленные возбудители второго эшелона активно участвуют в патологическом очаге в роли вторичной флоры, иногда маскируя специфических возбудителей.

Проанализировав свои собственные наблюдения, а также многочисленные исследования и мнения авторов, мы составили таблицу возбудителей первого и второго эшелонов поражения женских половых органов. Не бесспорно, принимая то, что перечисленные возбудители второго эшелона не могут самостоятельно вызывать стойкий патологический процесс без первичного поражения первым. Кроме того, специфические возбудители попадают в среду микроорганизмов, которые уже существуют на слизистой половых органов, взаимодействуя с ними в конкурентных или синергических связях. А лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококи и пропионобактерии служат биологическим барьером для внедрения и развития специфических возбудителей (1,4,5,6).

Специфические возбудители первого эшелона	Мнение спорно у различных авторов	Возбудители второго эшелона
Neisseria gonorrhoeae + Neisseria spp.	HPV	стрептококки
Trichomonas vaginalis	Trichomonas elongata, Trichomonas intestinalis	стафилококки
HSV 1 и 2		вейлонеллы
Хламидийная урогенитальная инфекция*: иммунотипы L1,L2,L3 для венерической лимфогранулемы.	U.urealiticum.	энтеробактерии
	Хламидийная урогенитальная инфекция*: иммунотипы D,E,F,G,H,I,J,K	порфиромонасы
	Chlamydia trachomatis*	фузобактерии
	M. hominis, M.genetalium	коринебактерии
Дрожжеподобные грибы: Candida(albicans, parapsilosi, lisitaniae, tropicalis, torulopsis glabrata, krusei). .	токсоплазма	клостридии
	Mobiluncus	превотеллы
		бактероиды
		M.fermentans
		CMV, EBV, HHV-6
*В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер	« Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания
	гениталий». Изд. 5-е 2000г.

Весьма распространенный в акушерско-гинекологичеких стационарах и женских консультациях метод посева выделений на стандартную среду, является тупиковым по информативности исследованием, из-за того, что и трихомонада и группа нейсерий, возможно изменили свои свойства на протяжении последних 10 лет. Так практически на 2000 посевов проведенных в нашей консультации в 2003-2005г., обнаружен только один случай гонореи. Назрело время поиска и официальной регистрации, и применения новых сред. К примеру, некоторые лаборатории для обнаружения скрытой формы гонореи в питательную среду добавляют человеческий белок, и увеличивают длительность культивации возбудителя, что значительно повышает степень выявления гонококка.

Распространенность гонорейной и трихомонадной инфекции не уменьшилась в популяции. Эти возбудители приняли другие формы в ассоциатах, зачастую полностью изменив свою характерную в прошлом клиническую картину заболевания.

Что же происходит с конкретной пациенткой, которую подвергли традиционному посеву по поводу воспалительного заболевания гениталий? Этот метод выявит вторичную флору, господствующую в очаге поражения и маскирующую его истинную причину. После такого «обследования» и соответственного «лечения» (чаще всего цефалоспориновыми антибактериальными препаратами в комбинации с нитроинидазолами), которые успешно санируют вторичную флору, пациентка, ощутив определенное улучшение, будет выписана. Она останется носителем специфических возбудителей со смазанной клинической картиной заболевания и способна заражать потенциальных половых партнеров, будучи уверенной, что здорова после курса лечения.


КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ИНФИЦИРОВАНИЕ, КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОТЕКАНИЕ ИНФЕКЦИИ, ТЯЖЕСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ.

• Пути, давность и последовательность инфицирования отдельным агентом или их группой.
  

Одни из наиболее частых вопросов, интересующих пациенток: Как эта инфекция попала в организм? Возможно ли заражение не половым путем? Ответ на этот вопрос должен быть индивидуальным для пары по конкретному возбудителю, но нам кажется, что задача врача в лечении подобных случаев и решении достаточно деликатных взаимоотношений в сексуальной сфере пациентов, должна быть направлена на сохранение стабильности сексуальной пары, предупреждении обострений и конфликтов, а не расставлении акцента в сторону супружеской измены. К сожалению «экономические подходы» к диагностике и лечению ИПППП, часто приводят к разрыву семейных пар, в связи с лечением такой патологии, как бактериальный вагиноз или уреаплазменная инфекция, что не поддерживается авторами данной статьи.

Результат анализа большого количества случаев передачи ИППП, с учетом мнения других исследователей таков:

Возбудитель	Наиболее распространенный путь инфицирования	Допустимый путь передачи в отдельных случаях
Trichomonas vaginalis	незащищенный половой акт	транспартальный, орально генитальный акт, анальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены.
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria spp.	незащищенный: половой акт, анальный акт, орально-генитальный акт	транспартальный, анальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены.
Хламидийная, микоуреаплазменная инфекция	незащищенный: половой акт, орально генитальный акт	транспартальный, петтинг, пользование предметами личной и общественной гигиены.
HPV	незащищенный: половой акт, анальный акт, петтинг орально генитальный акт	половой акт с презервативом, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены.
CMV	незащищенный: половой акт, орально генитальный акт, воздушно-капельный	трансамниальный, анальный акт, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены.
HSV 1 и 2	незащищенный: половой акт, орально генитальный акт	трансамниальный, анальный акт, транспартальный, пользование предметами личной и общественной гигиены.

Среди предметов общественной гигиены следует обратить особое внимание на крышку унитаза, на поверхности которой, в месте вероятного контакта с половыми органами, могут оставаться капли мочи или выделений. Влажное полотенце и мочалка так же, в отдельных случаях, служат переносчиками инфекционных факторов.

Трихомонадная и нейсерийная инфекции способны персистировать в организме человека пожизненно(если не проводилось адекватное лечение), являясь причиной периодического обострения аднекситов, цервицитов, кольпитов, бартолинитов, циститов и т. д. Практически во всех случаях внематочной беременности или замершей беременности в сроке до двенадцати недель, мы находили трихомонадную инфекцию в ассоциате.

Такие вирусные агенты как CMV, EBV, HHV-6 и HSV 1и2, по мнению большинства исследователей, персистируют пожизненно в организме и, по сути, не могут быть уничтожены при помощи медикаментов или иммунной системой. Частота острых проявлений этих заболеваний индивидуальна и зависят от состояния иммунной системы конкретной пациентки, или реинфицирования из активного очага ее полового партнера (4). Пациентки с антенатальной гибелью плода часто были носителями CMV в материале из цервикального канала, а в случаях обнаружения внутриутробных пороков развития плода, CMV встречался в половине случаев.

Группа HPV, по данным ВОЗ, может быть полностью уничтожена в организме иммунной системой условно в течение трех лет при отсутствии сопутствующих инфекций (3). По данным американских исследователей папиломавирус весьма контактный, способен проникать через микропоры презерватива, некоторые типы могут представлять потенциальную опасность для плода, вызывая папиломатозные поражения носоглотки новорожденного. Также, по другим данным, HPV присутствует в сперме 64,3% пациентов. Эти авторы определяли влияние HPV на фрагментацию ДНК, подвижность и другие характеристики сперматозоидов. Полученные данные показывают, что HPV 16 и 31 повреждают сперматозоиды, что может неблагоприятно сказаться на развитии эмбриона после оплодотворения. Оказалось, что ДНК сперматозоидов устойчива к воздействию HPV 18,33 и 6-11 (13). Но основная опасность высокоонкогенной группы этих вирусов заключается в том, что они, при условии длительной персистенции в эпителиальной ткани половых органов, являются причиной дисплазии и рака шейки матки .

Влияние последовательности инфицирования микроорганизма различными группами или отдельными возбудителями на протекание патологического процесса мало изучено.

Давность инфицирования и количество агентов первого эшелона в ассоциате часто прямо пропорциональны усилиям врача по избавлению пациентки от заболевания.

• Качественный состав группы. Вирусная, грибковая, микробная группы, простейшие и их всевозможные комбинации.
  

Наиболее опасным представляется ассоциат, в котором присутствует трихомонада. Она обладает уникальным свойством поглощать микробные, вирусные агенты и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, а находясь в состоянии цист, защищать их от иммунных факторов и антибиотиков. Так же трихомонада служит для них транспортным средством, способным переносить возбудителей в глубь эпителия, а возможно в кровяное и лимфатическое русло (2,9,10).

Предстоит еще изучить роль трихомонад в препятствовании формированию иммунного ответа организма на другие инфекции, и в том числе на ВИЧ.

Предварительный анализ начатого нами нового исследования позволяет утверждать, что ассоциат, состоящий из трихомонад и онкогенных папиломавирусов, наиболее агрессивен в отношении возникновения предрака и рака шейки матки и приводит к этому заболеванию куда быстрее, чем изолированные HPV изоляты. При таком составе, уже спустя 8-9 месяцев после первичного инфицирования, наблюдается дисплазия эпителия шейки матки, выявляемая кольпоскопически и подтвержденная цитологически.

Трихомонадно-хламидийный или трихомонадно-микоплазменный ассоциат поддерживает вяло текущие воспалительные процессы органов малого таза, часто являясь причиной малосимптомных гидросальпингсов, обнаруживаемых только при УЗИ. В гинекологии до сих пор идут споры о хронических сальпингоофоритах, вялая симптоматика которых связана не с наличием инфекции в очаге, а с «остаточными явлениями острого процесса», «спайками», гистаминной реакцией тканей. Практически в каждом случае, подробно исследуя пациентку, мы находили у нее специфическую инфекцию первого эшелона.

Не диагностированные трихомонады часто приводят к «необъяснимым» неудачам в лечении других ИПППП и трактуются как реинфекция с последующим обвинением пациентки в том, что она не соблюдала рекомендаций по половому воздержанию на период лечения и контроля или, как резистентность возбудителя к антибиотику. Проблему следует рассматривать так – трихомониаз и другие ИПППП (2,8,9).

Грибковая инфекция, которая может присутствовать в ассоциате, является маскировкой для других ИППП и требует санации, прежде чем взять материал для диагностики (5).

Типичный пример ассоциата – бактериальный вагиноз (БВ), который ныне рассматривают как самостоятельную нозологическую форму заболевания, принимая за основу его характерную клиническую картину и микробный состав. Большое количество рецидивов при БВ обусловлено тем, что в основе этого патологического равновесия в организме лежит не диагностированная специфическая инфекция первого эшелона. При клинически выраженном БВ, мы обнаруживали скрытую трихомонадную инфекцию в 87% случаев. Для обследования применяли двойной культуральный метод после провокации (посев на нестандартную среду и среду Добелла-Лейдлоу), цитоморфологический, ПЦР. Трихомонады обнаруживались в указанном проценте, хотя бы одним из методов.

Ниже, в таблицах приведены совокупные данные по частоте обнаружения инфекций различными методами, в независимых лабораториях, у одних и тех же пациенток.

Методы обследования	Культуральный метод среда Dobell and Laidlaw	Культуральный метод на не стандартной среде	Метод ПЦР	Цитоморфология	Общий % обнаружения среди обследованых
Трихомонадная инфекция	30,5%	32%	18,0%	5,3%	41,1%

Культуральные методы обследования не всегда корелировали с ПЦР. В отдельных случаях агент удавалось обнаружить только одним из четырех методов.

Методы обследования	Посев на нестандартную среду содержащую человеческий белок	Метод ПЦР	Цитоморфологически обнаруженные внутриклеточные диплококки	Общий % обнаружения среди обследованых
Нейсерийная инфекция	10,7%	3,8%	4,2%	11,8%

Метод ПЦР чаще дополнял культуральный, но в нескольких случаях он был единственным доказательством наличия гонококковой инфекции в очаге.

Методы обследования	ИФА (соскоб)	Метод ПЦР	Общий % обнаружения среди обследованных
Хламидийная инфек.	4%	13,6%	14,5%
ИФА (соскоб) является малоинформативным методом обнаружения хламидий.
Методы обследования	Метод DUO	Метод ПЦР	Общий % обнаружения среди обследованных
Мико-уреаплазменная инфекция	63,2%	42,0%	64,2%

Метод DUO оказался несколько более информативным по сравнению с ПЦР.

Метод обследования	Метод ПЦР % обнаружения среди обследованных
HPV(16,18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,66)		56,9%

При типировании папиломавирусов из данного праймера наиболее встречаемый 56 тип- 50%, 16 тип- 28%, 18тип- 19%, 39тип- 8%, 33тип- 6% по остальным типам процент встречаемости прогрессивно уменьшается(12).

Проблему папиломавирусной инфекции ряд авторов, по сей день, связывают с бородавками, папиломами или остроконечными кондиломами. Наличие этих образований в области половых органов следует рассматривать только как достоверный маркер HPV-инфицирования, а состав вирусного ассоциата обязательно определять путем типирования отдельных вирусов.(РИС.1)

Роль 16 и 18 типов определена ВОЗ – они являются этиологическими факторами рака шейки матки. По нашим наблюдениям, тип HPV 56 подозрителен на этиологический фактор развития фибромиомы матки, но это предположение требует дальнейшего исследования. Кольпоскопическая картина дисплазии эпителия шейки матки в подавляющем большинстве случаев коррелировала с HPV(16,18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,66) и трихомонадной инфекцией(12).

Метод обследования	Метод ПЦР % обнаружения среди обследованных
HCV из цервикального канала	21,5%

Факт обнаружения HCV в цервикальном канале пациенток с антенатальной гибелью плода или при ВПР плода, так же нуждается в подробном исследовании.

• Состояние естественных барьеров на пути проникновения инфекции. Влияние состава ассоциата на иммунную систему.
  

Рассмотрим влагалище как полый орган, куда, как правило, первично попадает инфекция. У здоровых женщин весьма стабильный состав влагалищной биологической жидкости. Он имеет многокомпонентную и многовекторную функцию, содержа электролиты, ферменты, микроорганизмы, иммунную клеточную и гуморальную составляющую – является буфером, «полем боя», где начинается сражение микроорганизма с инфекцией (1).

Существует прямая зависимость между сохранностью структуры шейки матки, состоянием ее наружного и внутреннего зева, типом покровного эпителия, а также способностью удерживать в зеве слизистую пробку и вероятностью проникновения инфекции в полость матки и далее.

В противовес бытуемому мнению, следует отметить, что эрозия шейки матки, по своей сути не является заболеванием, но представляет собой благоприятный фон для внедрения и персистенции половых инфекций. Термин «эрозия» не отражает сути поверхностного состояния эпителия влагалищной части шейки матки. Более приемлем термин «эктопия цилиндрического эпителия». Все девочки рождаются с эктопированным цилиндрическим эпителием, но при благоприятном гормональном фоне, к моменту начала половой жизни он покрывается многослойным плоским эпителием. Учитывая то, что на Украине имеется прогрессивная тенденция к раннему началу половой жизни, количество диспансерной группы по эрозии шейки матки с каждым годом растет.

У тех пациенток, которые начали жить половой жизнью в процессе замещения, определяется цилиндрический эпителий, что расценивается как наличие «эрозии».


Каждый член ассоциата, обладая своими уникальными свойствами, влияет на общую картину протекания заболевания, активируя или наоборот, угнетая иммунные процессы. Это напоминает жизнь различных по характеру и темпераменту людей в одной коммунальной квартире, собственниками которой мы с Вами и являемся. Теперь попытаемся некоторым из них дать положительные или отрицательные характеристики по отношению к нашей иммунной системе.

Примеры положительного влияния (1,5):

- лактобактерии и бифидобактерии, населяющие влагалище, препятствуют адгезии патогенных микробов к слизистой и вырабатывают бактериоцины, а их мурамилдипептид является иммуностимулятором;

- Staf. аureus – вырабатывая TSST-1 токсин, служит суперантигеном, для стимуляции Т-лимфоцитов.

Примеры отрицательного влияния (1,2,3,4,5,6):

- бактероиды и Ur. urealyticum продуцируют протеазы, способные разрушать Ig A. Таким образом, они беспрепятственно колонизируют влагалище сами и создают благоприятные условия для других инфекций;

-B. fragilis и Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и каталазу, разрушающую Н₂ О₂;

- отрицательное синергическое действие G. vaginalis и бактероидов состоит в том, что они своими ферментами блокируют лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом;

- грибы рода Candida вырабатывают глиотоксин, нарушающий процесс поглощения и переваривания лейкоцитом бактериальной клетки, а также фактор антинейсерия, подавляющий развитие Neisseria gonorrhoeae;

- вся вирусная группа действует иммуносупрессивно;

- трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый «бактериальный стриптиз», реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели;

- гонококк инактивирует лизоцим, а выделяемая им каталаза способствует устойчивости к фагоцитозу.

• Гормональный фактор.
  

Сложные вопросы взаимодействия женских половых гормонов в макроорганизме сопряжены с их несомненным влиянием на биологическую активность микроорганизмов. В последние несколько лет даже появляются тезисы о гормонзависимых и гормончувствительных инфекциях половых путей.

Общеизвестным в гинекологической практике является то, что после заражения специфическим возбудителем яркая клиническая картина заболевания обычно развивается во время, или сразу после менструации, на фоне эстрогенной насыщенности. Проявления заболевания также могут самостоятельно затихать во вторую фазу менструального цикла и/или при применении прогестинов. Существует так же доказанная зависимость частоты выявления ИПППП, от дня менструального цикла для ПЦР обследования. Забор материала для ПЦР оптимально производить с 12 по 18й день менструального цикла(11).

Влияние прогестерона угнетает активность микроорганизмов бактериального звена, а умеренное эстрогенное влияние активирует в них метаболические процессы и способствует их размножению. Однако, собственная гиперэстрогения, или искусственно созданная, в результате приема гормональных средств также имеет угнетающее влияние на простейших и бактерий. Этим объясняется улучшение самочувствия пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, которые принимают комбинированные оральные контрацептивы.

Для трихомонадной инфекции умеренное эстрогенное влияние дает сигнал к образованию преимущественно метаболически активных особей, способных обмениваться веществами с внешней средой обитания. Эстрогены также нивелируют действие фибронектина, таким образом, снижая адгезивную способность трихомонад и, возможно, тем самым, изменяя их гетеротрофный тип питания на аутотрофный. Эстрогенное влияние стимулирует размножение кокковой флоры и активирует транскрипцию герпетических вирусов, а папиломавирусная группа преимущественно активна при прогестероновом влиянии. Эти важные факторы использовались нами при разработке методик лечения.

Мы бы хотели обсудить вопрос отмены или продолжения приема оральных контрацептивов или ЗГТ на период лечения ИПППП и контроля за излеченностью.

Так отмена гормональной контрацепции приведет к возникновению овуляторных циклов и возможному распространению воспалительного процесса, но и инфекционный процесс, в свою очередь, изменяет рецепторное поле органов мишеней, формируя неправильный ответ для гормональной регуляции по типу обратной связи, приводя к развитию патологического равновесия. Не исключено, что это является одной из возможных составляющих в развитии синдрома поликистозных яичников, возникновения доброкачественных гормонозависимых опухолей гениталий.


КЛИНИКА, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Одним из важнейших выводов нашего исследования, стало утверждение о том, что поражение мочеполовых органов асоциатом, почти никогда не имеет специфической клинической картины, указывающей врачу на возможный количественный и качественный состав инфекций в очаге. Яркая клиника гонореи или трихомониаза описанная в руководствах и учебниках прошлых лет, практически не встречается. Характерным для ассоциатов является безсимптомное или малосимптомное носительство, которое при длительном существовании не менее опасно по последствиям для макроорганизма, чем острый процесс. На этом фоне, врачу бывает сложно убедить пациентку или ее полового партнера в необходимости лечения носительства или малосимптомных форм заболеваний.

Для успешного лечения, необходимо знать полный состав ассоциата, подвергнув пациентку сложным, иногда неоднократным обследованиям на другие ИПППП. К сожалению, такое подробное обследование часто бывает финансово недоступным для массового скрининга.

Определив состав ассоциата можно назначать лечение, придерживаясь строгой очередности в лечении возбудителей, а половой партнер обязательно направляется к урологу, который специализируется на лечении ИПППП.

Если рассмотреть ассоциат, где условно присутствует полный спектр инфекционных агентов, то очередность лечения будет такой:

-- санация от трихомонадной инфекции с последующим строжайшим контролем излеченности различными методами (цитоморфологическим, двойным культуральным, отдаленный ПЦР контроль ) ;

-- лечение любых других инфекций начинают после убедительных отрицательных контролей по трихомониазу;

-- в последующем подвергается лечению хламидийная и мико-уреаплазменная инфекция;

-- завершает санацию противовирусная терапия.

Это длинный и сложный путь, который в большинстве случаев достигает поставленной цели, т. е. санации макроорганизма от половых инфекций.

Для того чтобы принять принципы лечения и убедиться в необходимости его очередности, рассмотрим, некоторые свойства трихомонад (2,9):

- «tank» - функция, т. е. способность трихомонад поглощать, защищать и транспортировать в ткани в жизнеспособном состоянии другие микробные и вирусные инфекционные агенты;

-меняющаяся биологическая активность и способ питания, адгезивная способность и размножение, в зависимости от преобладания гормонов в организме;

-быстрое превращение вегетативной формы трихомонад в цистную при действии фармакологического или химического фактора.

-способность вырабатывать и временно фиксировать на своей поверхности растворимый антиген, предупреждающий от повреждения антителами;

- наличие антихимотрипсинной оболочки и протеолитических ферментов, влияющих на защищенность и способность преодолевать тканевые барьеры;

- усиление вирулентных свойств возбудителя активируется нуклеиновыми кислотами, выделяющимися из погибших клеток организма и прямо пропорциональна β-гемолитической активности трихомонад.

Необъяснимая, с точки зрения многих авторов, изменяющаяся патогенность и клинические проявления одного и того же штамма трихомонад в организме во многом объясняется естественным или патологическим колебанием гормонов в женском организме в разные фазы менструального цикла. Здесь играют роль и другие, выше перечисленные свойства, но «дирижером» процесса будут половые гормоны.

Принципы лечения трихомонадной инфекции

• обнаруженная в ассоциате трихомонадная инфекция подлежит лечению первой;
  
• преимущественное применение антибиотиков в месячные или после слабого эстрогенного влияния;
  
• в период диагностики, лечения и контроля не применять оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию;
  
• на весь период лечения и контролей неприменимо любое использование местных антибактериальных средств.
  

На разработанном нами оригинальном методе циклической антибиотикотерапии следует остановиться отдельно. Она заключается в том, что цикл применения антибиотика, чередуется с циклом стимуляции вегетации трихомонады перед последующим циклом антибиотика. Количество таких циклов на период лечения индивидуально, но не менее трех. Это необходимо, чтобы каждый раз после применения антибиотика, превращать оставшиеся ее атипические формы в метаболически активные, поглощающие из внешней среды вещества, в том числе антибиотики, которые будут применяться в последующем цикле. Если эта задача не будет выполнена, то бесполезно применять самые высокие дозы антибиотиков или чрезмерно удлинять лечение, так как многие цистные формы практически не обмениваются веществами со средой обитания.

Первичным контролем является двойной культуральный метод с параллельным цитоморфологическим обследованием, проводимый не ранее, чем через две недели, после применения последнего антибиотика. После первых трех циклов терапии у женщин трихомонады не обнаруживаются в 65-70% случаев. У мужчин этот показатель приближается к 50%.

Методика лечения гонококковой инфекции традиционна. Претерпели изменения в сторону увеличения дозы антибиотиков и длительность терапии. При обнаружении группы Neisseria spp., интенсивность терапии как при гонококковой инфекции.

Лечение хламидий и микоуреаплазм не потребует от врача больших усилий и будет зачастую успешным, если удалось санировать организм от трихомонад. Повторное обнаружение этих инфекций после проведенного лечения подозрительно на не диагностированную или не долеченную трихомонадную инфекцию.

Лечение папиломавирусной инфекции с преимущественным поражением шейки матки должно проводится под обязательным цитологическим и кольпоскопическим контролем.

Контроль излеченности методом ПЦР проводят не ранее, чем через десять недель после применения последнего препарата.

Ми не брали во внимание мнение авторов многочисленных заказных работ, в которых указывались коммерческие названия препаратов и фирм, считая их конъюнктурным материалом, противоречащим принципам доказательной медицины.

ВЫВОДЫ:

1. Причиной воспалительных заболеваний женских гениталий являются не отдельные возбудители, а микробно-протозойно-вирусные ассоциаты. Они характеризуются особенностями клинического течения и не являются суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов.
   
2. Топический диагноз в гинекологии обязательно должен быть дополнен этиологическим. Пациентка не должна подвергаться антибиотикотерапии без обязательной детекции возбудителей, за исключением острых процессов.
   
3. Необходимо выработать современные лабораторные стандарты и критерии обнаружения для каждого возбудителя, с большой вероятностью подтверждающие или отвергающие наличие его в макроорганизме.
   
4. Гонорейная и трихомонадная инфекции все также значительно распространены в популяции, но изменили свои свойства в условиях ассоциатов, редко обнаруживаются рутинными методами и требуют особых подходов в диагностике и лечении.
   
5. Суммарный процент обнаружения отдельных инфекционных агентов у пациенток, обратившихся в женскую консультацию по трихомонадной инфекции составил 41,1%, гоноррейной-11,8%, хламидийной-14,5%, микоуреаплазменной-64,2%, папиломавирусной(только высокоонкогенной группы)-56,9%, цитомегаловирусной(из цервикального канала)-21,5%. Эти данные позволяют говорить о тотальном инфицировании женского населения половыми инфекциями.
   
6. Бактериальный вагиноз является типичным ассоциатом, часто с не диагностированным специфическим возбудителем в своем составе.
   
7. Трихомонадно-папиломавирусный ассоциат наиболее опасен по развитию CIN и раку шейки матки. Тип HPV 56 подозрителен на этиологический фактор развития фибромиомы матки
   
8. Лечение возбудителей из ассоциата раздельное, имеет строгую очередность и всегда начинается с лечения трихомонадной инфекции при ее наличии.
   

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кира Е.Ф., Молчанов О.Л. «Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости». 2000г., г. С-Петербург.
   
2. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б., Степанова М.С. «Трихомониаз мужчин, женщин и детей». 2001г., г. С-Петербург.
   
3. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. «Папиломавирусная инфекция и патология шейки матки». 2001г., г. Москва.
   
4. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». 2000г., С-Петербург. Изд.5-е.
   
5. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А., Саркисов С.Е., Макаров О.В., Коршунова О.В., Крымшокалова З.С., Уртаева З.А., Пикина А.П., Кафарская Л.И., Тютюнник В.Л., Смеянов В.В. «Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах».1999г., г. Москва.
   
6. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. «Бактериальный вагиноз». 2002г., г. Москва.
   
7. Международная классификация болезней МКБ 10.
   
8. Венцковский Б.М., Бакшеев С.Н., Неймарк С.Л. «Трихомониаз. Возрождение агрессии?». III международный конгресс.Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. Украинская секция ESIDOG. 2000г., г. Одесса.
   
9. Венцковский Б.М., Неймарк С.Л., Бакшеев С. Н. Стендовый доклад на V международной конференции МАКМАХ: «Антимикробная терапия» г. Москва. «Трихомонадоносительство и микробные ассоциаты в гинекологии. Сложности диагностики и лечения. Принципы антибиотикотерапии трихомониаза по циклической методике». 2002г.
   
10. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Джалилов Д.Х. «Смешанные трихомонадно-микоплазменные инфекции у женщин». 1985г. Вестник дерм. и венерол. № 8.
    
11. Ивашков Е.А. Материалы научно- практического симпозиума «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении» 2002г. Москва.
    
12. Воробьева Л. И., Неймарк С. Л., Бакшеев С. Н. «Отдельные аспекты распространенности папиломавирусной инфекции среди пациенток обратившихся в женскую консультацию. Состав высокоонкогенной группы. Сочетание с другими инфекционными агентами в ассоциате». 2003г. Материалы конференции в г.Тернополь.
    
13. Фрагментация дезоксирибонуклеиновой кислоты человеческой спермы под действием некоторых типов папилломавируса. Human sperm deoxyribonucleic acid fragmentation by specific types of papillomavirus. Connelly DA, Chan PJ, Patton WC, King A. Dept of Gynecology and Obstetrics, Loma Linda Univ School of Medicine, California 92350, USA. Am J Obstet Gynecol 2001 May.