Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами, у женщин в крупном промышленном центре 14. 00. 30 эпидемиология 03. 00. 07 микробиология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- «клинико-лабораторная диагностика урогенитальных инфекций у женщин», 217.42kb.
- Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой, 365.8kb.
- Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных, 284.85kb.
- Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика шигеллезов при спорадических, 327.58kb.
- Эпидемиологическая характеристика и профилактика вич-инфекции среди городской молодежи, 451.32kb.
- «Роль ассоциированных инфекций в воспалительных заболеваниях репродуктивной системы., 287.2kb.
- О. Г. Крамарь 2010 г. Тематический план, 50.75kb.
- О. Г. Крамарь «29» августа 2011 г. Тематический план, 27.12kb.
- Диагностика и лечение урогенитальных инфекций у детей и подростков, 78.46kb.
- Учебно-тематический план первичной специализации (интернатуры) по специальности «Эпидемиология»., 579.97kb.
На правах рукописи
Темникова Наталья Владимировна
Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами, у женщин в крупном промышленном центре
14.00.30 – эпидемиология
03.00.07 - микробиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Рудаков Николай Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Боровский Игорь Владимирович
ГОУ Омской области «Медицинский колледж»
доктор медицинских наук, профессор
Кузяев Рафаэль Зиафутдинович
ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному раз витию»
Защита состоится «24» октября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «______»__________________ 2007года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы среди женщин многих стран мира отмечается рост урогенитальных инфекций. В структуре данной патологии наряду с увеличением встречаемости возбудителей «классических» инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), возрастает удельный вес заболеваний, вызванных микроорганизмами резидентной флоры, в т.ч. урогенитальные уреа- и микоплазмозы составляют от 10 до 50 % по данным разных авторов (ПухнерА.Ф., Козлова В.И., 1998; Дмитриев Г.А., 2003). Возрастанию интереса к этой группе инфекций способствовало более подробное изучение клинико-патогенетических особенностей действия микоплазм, в частности их влияние на репродуктивную, менструальную, половую функции женского организма, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы.
До настоящего времени остается актуальной проблема повышения эффективности лабораторной диагностики этих инфекций.
В большинстве случаев диагностика и лечение основываются на выявлении основного возбудителя без учета количественных критериев, не проводится микробиологический контроль эффективности применяемых противомикробных средств для лечения (изучение антибиотикочувствительности).
Недостаточно изучена геновидовая структура штаммов микоплазм и уреаплазм, циркулирующих в Западной Сибири, и их роль в возникновении тех или иных нарушений функций женского организма.
Требует дальнейшего изучения вопрос оценки патогенного потенциала урогенитальных уреа- и микоплазм, которых часть авторов (Кисина В.И. 2001; Гамова Н.А.,2003) относят к условно-патогенным микроорганизмам, другие исследователи (Teylor-Robinson D., 1998; Ильин И.И.,2001) к облигатным патогенам.
Цель исследований:
Повышение эффективности эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами.
Задачи исследования.
1.Провести эпидемиологический анализ структуры и распространенности генитальных микоплазм и уреаплазм в различных возрастных и социальных группах, оценить их этиологическую роль в структуре урогенитальной патологии (на примере г. Омска).
2.Усовершенствовать питательные среды и методы культивирования урогенитальных микоплазм и уреаплазм.
3.Изучить структуру чувствительности к основным группам применяемых антибиотиков региональных популяций микоплазм и уреаплазм.
4. Обосновать подходы к эпидемиологическому надзору на региональном уровне и алгоритмы лабораторной диагностики с учетом применения антибиотикограмм для более эффективного лечения больных с урогенитальными инфекциями, ассоциированными с уреаплазмами и микоплазмами.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые проведено изучение структуры, распространенности и особенностей эпидемического процесса инфекций, ассоциированных с урогенитальными уреа- и микоплазмами, среди различных групп женщин по результатам микробиологических и молекулярно-генетических исследований, анкетирования, данных официальной регистрации.
Впервые, на примере г. Омска, проведена оценка связи (определена степень влияния) между количеством микоплазм в первичных образцах и сопутствующей патологией репродуктивной системы женщины.
Впервые на территории Западной Сибири изучена антибиотикорезистентность выделенных штаммов различных видов Ureaplasma и M.hominis.
На основании полученных данных предложен диагностический алгоритм обследования женщин с целью верификаций инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами.
Практическая значимость работы
Разработаны новые питательные среды для индикации и идентификации микоплазм с улучшенными селективными свойствами.
В связи с развитием антибиотикорезистентности и необходимости более эффективного лечения больных с уреамикоплазмозами, разработаны экспериментальные серии нового комплекта для определения чувствительности к 6 антибиотикам современных поколений фторированных хинолонов и макролидов и тетрациклинов (сумамед, рулид, ровамицин, офлоксацин, юнидокс и джозамицин).
Выделены и изучены штаммы U.parvum и U.urealyticum, которые депонированы во Всероссийский музей микоплазменных культур НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
По результатам исследования разработаны методические рекомендации для врачей и студентов «Лабораторная диагностика инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами», которые внедрены в учебный процесс кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ОмГМА.
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ определения антибиотикочувствительности аэробов» от 28 марта 2006 г по заявке № 2006109928/13.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». – Омск,2004; на Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская микробиология – XXI век» – Саратов, 2004.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 – в журналах перечня ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах, содержит 13 таблиц и 19 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Библиографический указатель включает 167 работ, в том числе 102 отечественных и 65 иностранных авторов.
На защиту выносятся следующие положения.
1. Основные закономерности эпидемического процесса при урогенитальных уреамикоплазмозах в целом схожи с эпидемическими проявлениями при других ИППП (основные факторы и группы риска). В этиологической структуре заболеваемости основное значение имеют уреаплазмы, при преобладании распространенности U.parvum.
2. Разработанные питательные среды с улучшенными селективными свойствами, повышают эффективность индикации и идентификации молликут и могут быть использованы для повышения эффективности лабораторной диагностики и мониторинга, циркулирующих штаммов. Рост заболеваемости уреамикоплазмозами в г.Омске обусловлен преимущественно улучшением качества лабораторной диагностики.
3. В условиях развития антибиотикорезистентности для более эффективного лечения больных с уреамикоплазмозами необходим мониторинг чувствительности урогенитальных микоплазм с учетом применяемых антибиотиков.
4. Комплексный алгоритм обследования женщин, с учетом данных анамнеза (отнесение к группе риска), позволяет выявить возбудителей с наименьшими лабораторными затратами, оптимизирует микробиологический мониторинг за урогенитальными инфекциями, ассоциированными с уреа- и микоплазмами, и повышает достоверность информации, используемой при эпидемиологическом анализе.
Материалы и методы исследования. Работа проводилась в 2003-2006 гг. в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310.
Сбор материала для изучения распространения уреа- и микоплазменной инфекции среди женщин был осуществлен в период с 2003 года по 2005 год на базе женской консультации родильного дома № 1 г.Омска. Проведено бактериологическое исследование образцов вагинального отделяемого 239 женщин, которые наблюдались в учреждении по поводу беременности, обследования или первично обратившиеся с жалобами, в т.ч. 53 беременных и 186 не беременных. В целом по результатам лабораторного исследования у 128 обследованных женщин выделены уреаплазмы в монокультуре, у 9 пациенток M.hominis в монокультуре и сочетание видов обнаружено у 17 женщин. Всего было выделено и идентифицировано 26 штаммов микоплазм и 145 штаммов уреаплазм.
В целях улучшения лабораторной диагностики сконструированы модифицированные среды для индикации урогенитальных микоплазм, вызванных аргинин-утилизирующими видами микоплазм (M. hominis и др.) и уреаплазм с улучшенными ингибирующими свойствами. Проведена апробация сред на штаммах, полученных от больных.
Для определения антибиотикочувствительности штаммов микоплазм и уреаплазм, осуществлена разработка нового диагностического набора, состоящего из 6 антибиотиков новых поколений хинолонов, макролидов и тетрациклинов. Осуществлен подбор минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для антибиотиков (АБ). Разработанный диагностический набор, апробирован на 50 свежевыделенных штаммах молликут.
1. Эпидемиологические методы. Описательная часть эпидемиологического исследования (структура, уровень и динамика заболеваемости) проводилась на основании анализа данных официальной статистики по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем на территории Омска и Омской области в период 1999-2005гг. С целью анализа эпидемиологических данных были набраны и анкетированы две группы женщин репродуктивного возраста: основная, в которую вошли указанные пациентки с выявленными микоплазмами и уреаплазмами, состоящая из 154 женщин и контрольная, в которую входили 85 женщин не инфицированных этими микроорганизмами. При обследовании пациентов основной и контрольной групп, использована специально разработанная анкета, которая содержала данные медицинского анамнеза, субъективные жалобы, данные о социальном статусе женщины, ее возрасте, а так же особенностях социально-культурных условий жизни, лечебно-диагностических процедурах (17 пунктов).
2.Микробиологические методы. На территории Омской области лабораторная диагностика данных нозоформ осуществляется с помощью двух наиболее распространенных методов: иммунофлюоресцентных методов и ПЦР, позволяющих выделить антиген и ДНК в клиническом материале соответственно. Нами же был апробирован и использован комплекс микробиологических методов, включающий метод посевов на жидкие и плотные среды для идентификации молликут с количественным определением микоплазм и уреаплазм в первичных материалах (образцы от больных) и определением чувствительности выделенных штаммов к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам.
При работе по совершенствованию ингибирующих (селективных) свойств мико- и уреаплазменных сред использовали эталонные тест-штаммы микроорганизмов и стандарт мутности Государственного института стандартизации и контроля сред им. Л.А.Тарасевича (ГИСК им. Л.А.Тарасевича). Стабильность биологических свойств сред определяли по показателям чувствительности и селективности в разные сроки хранения при условиях холодильника.
Часть исследований была проведена в лаборатории зоонозных инфекций ФГУ Омского НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора совместно с ст. научным сотрудником, к.м.н. Т.А.Решетниковой и ст. научным, к.м.н. сотрудником Г.В. Березкиной. Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы Рудакову Николаю Викторовичу, всем сотрудникам кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ОмГМА, в том числе к.м.н., ст. преподавателю кафедры Е.В.Наумкиной за оказанную помощь в выполнении данной работы.
3.Молекулярно-генетические методы. Генотипирование культур, накопленных в жидкой питательной среде для индикации уреаплазм, проводили методом ПЦР для определения геновидов U. parvum и U. urealyticum с тест-системами «Полимик Б» НПФ «Литех» (г.Москва). Определение биоваров (геновидов) уреаплазм проведено на культурах, полученных от 104 больных. Данный раздел выполнен на базе ЦНИЛ ОмГМА.
4.Статистические методы. Статистическую обработку результатов исследования проводили на ПК IBM Pentium IV Inc., версия 5,5, использован пакет прикладных программ Microsoft Office XP (Word, Excel). При статистической обработке материала использованы альтернативный и вариационный анализ, а также традиционные методы параметрической и непараметрической статистики. Для подтверждения достоверности различий в основной и контрольной группах был использован непараметрический метод оценки достоверности, достоверными считались различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиологическая характеристика инфекций, ассоциированных с уреа- и микоплазмами
З
начимость уреаплазменной и микоплазменной инфекций как первичного этиологического фактора при поражениях мочеполового тракта остается неоднозначной и дискутабельной. Ситуация осложняется тем, что в международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, введенной в России с 2000 года (МКБ-10) уреа - и микоплазмозы исключены из групп ИППП. В настоящий момент официальная регистрация ведется не во всех регионах, что значительно осложняет эпидемиологический надзор за ними. В Омской области на базе Областного кожновенерологического диспансера ведется учет только по смешанной нозологической форме «уреамикоплазмоз». Анализ данных официальной статистики по заболеваемости урогенитальными инфекциями, ассоциированными с уреаплазмами и микоплазмами за 1999-2005гг позволил установить основные эпидемиологические закономерности уреамикоплазмозов в г.Омске. Отмечается отчетливая тенденция роста урогенитальных микоуреаплазмозов в Омске и области с 119,2 до 251,5 на сто тысяч населения за период 1999 – 2005 гг. (рис.1). Для анализа динамики заболеваемости урогенитальными уреамикоплазмозами взяты суммарные показатели города и области.Рис.1. Динамика заболеваемости уреа - и микоплазмозами в Омской области на 100 тыс населения за 1999 – 2005 гг.
По данным официальной регистрации среднегодовые показатели заболеваемости ИППП второго поколения по районам области ниже соответствующих городских показателей в несколько (и даже в десятки) раз. Показатели заболеваемости уреамикоплазмозами по городу составили 394,6±88,9 на 100 тыс. населения, а по области 9,2±2,9 на 100 тыс. населения.
Причины столь существенных различий обусловлены не только объективно существующим более низким уровнем заболеваемости ИППП, но и существенно меньшими возможностями их лабораторной диагностики в сельских районах. Внедрение и развитие современных и более точных методик верификации диагноза в сельских районах связано с определенными проблемами, что отражается на регистрируемой заболеваемости. Тенденции, выявленные при анализе суммарных показателей, отражают ситуацию в крупном промышленном центре (г.Омске), показатели же села необъективны и не отражают реальной картины заболеваемости. В связи с вышеизложенным, объектом исследования в нашей работе стало население г. Омска.
Для анализа распространенности и особенностей эпидемического процесса урогенитальных уреа- и микоплазмозов были проанализированы результаты собственных исследований, проведенных в течение трех лет на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ОмГМА.
В соответствии с дизайном исследования «случай-контроль» были набраны две сравниваемые группы женщин фертильного возраста. Критериями отбора в основную группу (n=154) служили: выявление микоплазм или уреаплазм из биологического материала бактериологическим или молекулярно-генетическими (ПЦР) методами. В контрольную группу были включены женщины (n=85) с отсутствием урогенитальных микоплазм. Группы были статистически однородны. Женщины обеих групп имели сопутствующую патологию репродуктивных системы (кольпиты, аднекситы, цервициты) или не имели (обследование), средний возраст исследуемых каждой из групп составил 26,9 + 3,2 лет. В дальнейшем на основании признака сходства: гравидарный статус женщины на момент исследования (беременность или ее отсутствие), данные о женщинах основной и контрольной групп, были рассортированы в более мелкие подгруппы. В основной группе количество беременных женщин составило – 36, не беременных женщин -118. В контрольной группе – 17 и 68 соответственно.
Видовой состав выделенных молликут
Из исследованных 239 образцов было выделено и идентифицировано 26 штаммов микоплазм и 145 штаммов уреаплазм, причем 17 штаммов из них изолированы при сочетанной уреа- и микоплазменной инфекции.
В структуре выделенной микрофлоры у женщин основной группы (беременных и не беременных) преобладали уреаплазмы в монокультуре (83,1%), на долю монокультур микоплазм пришлось лишь 11,3% и сочетанное выявление уреаплазм и микоплазм составляло 5,8%.
В то же время, анализ этих показателей в отдельно группе беременных и не беременных выявляет несколько иные тенденции рис.2,3. Обращает на себя внимание, что M.hominis в монокультуре достоверно чаще встречалась в группе беременных женщин (11,1%) в сравнении с не беременными (4,2%) (p<0.001). Сочетанная инфекция обеими видами микроорганизмов встречалась у беременных в 8,3% случаев, примерно те же показатели зарегистрированы у не беременных женщин (11,9 %) . Уреаплазмы в монокультуре встречались примерно в одинаковых долях 80,6% и 83,9% в группах беременных и небеременных основной группы соответственно.
Рис. 2. Видовая структура урогенитальных микоплазм у беременных женщин (%).
Рис. 3. Видовая структура урогенитальных микоплазм у не беременных женщин (%).
П
ри изучении 104 изолятов Ureaplasma spp. с помощью ПЦР были определены генотипические характеристики. Структура геновидов уреаплазм отображена на рис.4. Вид U.parvum был выделен у 70 больных (67,3%); U.urealyticum – у 13 (12,6%) и в 20,1% случаев оба вида определялись одновременно. При этом высев клинически значимых концентраций U.parvum (более 104 ЦОЕ/мл) отмечался в 52,8% случаев, U.urealyticum – 53,8%; комбинации из двух видов – в 42,8% случаев.
.
Рис. 4. Структура видов уреаплазм у женщин при воспалительных заболеваниях половой сферы(%)
Полученные нами на примере г.Омска данные о структуре видов уреаплазм в популяции подтверждают данные литературы о более частой встречаемости геновида U.parvum в сравнении с U.urealyticum.
Частота обнаружения у беременных женщин уреаплазм в виде моноинфекции составила 55,0 на 100 женщин, в сравнении с небеременными женщинами 53,2 случаев на 100 женщин. В то же время, данный вопрос требует дальнейшего изучения, так как обследованная нами выборка беременных женщин мала и различия между показателями не достоверны. Обращает на себя внимание, что инфекции, ассоциированные с M.hominis в монокультуре, достоверно чаще наблюдались в группе не беременных женщин - 32,3 на 100 женщин в сравнении с беременными 9,4 - на 100 женщин (p<0.001). Сочетанная инфекция обеими видами встречалась у беременных в 5,6 случаях на 100 женщин, примерно те же показатели зарегистрированы у не беременных женщин - 7,5 на сто женщин (p>0,005).
Количественная характеристика выделенных урогенитальных микоплазм в различных группах женщин.
Как показано на диаграмме (рис.5) достоверно чаще M. hominis выделяли от пациенток в низком титре (71,4%), тогда как уреаплазмы выделяли от пациенток чаще в высоком титре (72,4%) (p<0.001). Для оценки полученных данных необходимо учитывать, что титры уреаплазм и микоплазм выше 10 4 ЦОЕ/мл считаются клинически значимой концентрацией.
Рис.5. Количественная характеристика урогенитальных микоплазм выделенных от женщин основной группы (n=154)С учетом вышеизложенного, реальная частота обнаружения инфекций, ассоциированных с уреаплазмами (учитывались данные, где концентрация уреаплазм и микоплазм выше 10 4 ЦОЕ/мл) в группе беременных и не беременных составила соответственно 35,8 и 38,9 на сто женщин. Частота выявления инфекций, ассоциированных с M.hominis, в клинически значимых концентрациях в группе беременных и не беременных составила 2,4 и 9,7 на сто женщин соответственно. Различия между изучаемыми дисперсиями достоверны (p<0.001).
Рис.6. Характеристика урогенитальных микоплазм в группах женщин, разделенных по гравидарному признаку
M. hominis чаще выделяли в низких титрах (75,0%) в группе беременных и 70,0% в группе не беременных. В то же время уреаплазмы чаще выявляли от больных в высоких титрах в группе беременных (65,6%) по сравнению с небеременными (73,3%), рис. 6.
Нами было проведено дополнительное исследование с целью изучения роли уреаплазм и M. hominis в развитии тех или иных субъективных проявлений заболеваний урогенитальной сферы у женщин, а так же оценки косвенного влияния связи количества (титра) выявленных молликут с симптоматикой у пациенток. На основании критерия отбора «жалобы» данные об основной группе женщин (n=154) и контрольной группе (n=85), были рассортированы в две статистически однородные группы женщин: с симптоматикой (наличием жалоб) и женщин без жалоб, причиной обращения за медицинской помощью последних явился профилактический осмотр. В обеих группах были представлены данные о беременных и не беременных женщинах, так как гравидарный фактор не оказывает влияние на наличие или отсутствие симптоматики у женщины при колонизации влагалища микоплазмами в отличие от факторов патогенности возбудителя. Результаты характеристик групп представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Количественные и качественные характеристики уреа- и микоплазм в зависимости от наличия жалоб
| Характеристика возбудителя | Пациентки без жалоб (n=140) | Пациентки с жалобами (n= 99) | ||||
| Абс. | Частота обнаружения на 100 обследованных. | Титры в % | Абс. | Частота обнаружения на 100 обследованных. | Титры в % | |
| Уреаплазмы spp. (в т.ч. миксты) | 77* | 55,0 | 100 | 68* | 68,7 | 100 |
| в титре более 104 | 49 | 35,0 | 63,6 | 56 | 56,6 | 82,4 |
| в титре менее 104 | 28 | 20,0 | 36,4 | 12 | 12,1 | 17,6 |
| M. hominis (в т.ч. миксты) | 17 | 12,1 | 100 | 11 | 11,1 | 100 |
| в титре более 104 | 7 | 5,0 | 41,2 | 1 | 1,0 | 9,1 |
| в титре менее 104 | 10 | 7,1 | 58,8 | 10 | 9,0 | 90,9 |
* различия достоверны p<0.005
Обращает на себя внимание достоверно более высокая (р<0,05) частота обнаружения уреаплазм в группе пациенток с симптоматикой:- 68 пациенток из 99 (68,7 на 100 обследованных), против 77 пациенток из 140 (55,0 на 100 обследованных) в группе женщин без симптомов, а также явно более высокие цифры выявления уреаплазм в больших титрах у женщин с симптоматикой 56,6 на 100 обследованных против 35,5 на 100, причем данные в группе женщин с жалобами отличаются от сравниваемой группы с высокой степенью достоверности (р<0,01). Это, несомненно, свидетельствует о косвенном влиянии присутствия уреаплазм в высокой концентрации на наличие проявлений (наличие субъективных жалоб) и, соответственно, на состояние репродуктивных органов женщины.
Рис.7. Количественная характеристика (титры) урогенитальных микоплазм в подгруппах женщин разделенных по субъективному признаку «жалобы».
С другой стороны, микоплазмы (M. hominis) одинаково часто выделяли от группы пациенток без симптомов -12,1 на 100 и в группе женщин с симптоматикой - 11,1 на 100 обследованных. Но интересен факт выделения микоплазм в больших титрах (клинически значимой концентрации) от пациенток без жалоб.
С
целью уточнения этиологической значимости уреаплазм при цервицитах, кольпитах и аднекситах, проведен анализ частоты обнаружения уреаплазм на сто обследованных в группах женщин с соответствующей патологией и без симптоматики (группа сравнения). Рассматривались только случаи моноинфекции. В группе женщин с патологией шейки матки статистически значимо чаще выявляли уреаплазмы у обследованных, чем у пациенток группы сравнения - 49,2 на сто обследованных.
Рис.8. Частота обнаружения урогенитальных микоплазм у женщин с различными нозологическими формами.
Причем в 23 из 30 (76,6%) случаев уреаплазмы были в высоком титре, против 63,3% контрольной группы (p<0,005).Обращает на себя внимание (рис.8) достоверно более высокая (р< 0,05) частота выявления уреаплазм в группе пациенток с кольпитами 68,0% в сравнении 49,2% с группой женщин без симптомов, а также явно более высокие цифры выявления уреаплазм в клинически значимой концентрации в 31 из 33 случаев (93,9%). Причем обнаружение уреаплазм в клинически значимой концентрации в этой группе отличается от контрольной группы (63,3%) с высокой степенью достоверности (р< 0,001). У пациенток с аднекситами достоверных различий с контрольной группой не выявлено (53,0% и 49,2% соответственно).
Таким образом, результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о косвенной связи между присутствием уреаплазм, особенно в высоких титрах (клинически значимой концентрации) и развитием цервицитов и кольпитов.
Для оценки влияния факторов риска, связанных с половым поведением, на состояние микробиоценоза влагалища в программу исследования были включены 270 женщин репродуктивного возраста основной (n=154)и контрольной групп (n=85). Основная - это все женщины с выявленными урогенитальными микоплазмами в подгруппе беременных составила (n=36), в подгруппе не беременных (n=118) и контрольная – женщины, свободные от данной патологии в подгруппе беременных (n=48), в подгруппе не беременных (n=68). При сборе анамнеза у пациенток выясняли: возраст сексуального дебюта, семейное положение, степень безопасности сексуальных отношений, метод контрацепции, количество половых партнеров, сведения о беременностях, гинекологических заболеваниях, ИППП в анамнезе. Выбор вопросов анкеты определялся актуальностью оценки полового пути передачи изучаемых возбудителей. Средний возраст в основной и контрольной группах составил 27,5 и 27,9 лет соответственно, т.е. существенно не отличался.
С
целью изучения влияния возраста начала половой жизни, как фактора риска инфицированности микоплазмами в основной и контрольной подгруппах каждой группы, были проанализированы данные о женщинах, начавших половую жизнь ранее 18 лет и с 18 лет и позднее (рис. 9).В группе не беременных женщин с уреамикоплазмозами с высокой степенью достоверности дебют половой жизни ранее 18 лет отмечали 34,7% опрошенных, тогда как в контрольной группе этот факт подтверждали лишь 11,8% (р< 0,001). Рис.9. Влияние раннего начала половой жизни до 18 лет,
как фактора риска заболеваемости уреамикоплазмозами
в различных группах женщин
В подгруппе беременных женщин тоже обращает на себя внимание основная группа с более высокими показателями раннего начала половой жизни - 16,7%, против данных контрольной группы 6,7%, но различия статистически не значимы (х2=3,15, p=0.07). Таким образом, раннее начало половой жизни приводит к увеличению риска возникновения уреамикоплазмозов.
П
роведен учет количества женщин: с одним, двумя; тремя; четырьмя и более половыми партнерами в течение жизни. Различия в двух сравниваемых группах (рис.10) небеременных оказались статистически достоверны (р<0.05) и прослеживается тенденция к повышению риска заболеваемости в группах женщин, имеющих 3 и более партнеров. Рис. 10. Количество половых партнеров у небеременных
женщин основной и контрольной групп
Полученные нами данные показывают, что смена партнеров является фактором, негативно сказывающемся на состоянии микробиоценоза влагалища и распространенности уреамикоплазмозов.
Подобная тенденция стерта в подгруппе беременных женщин. В группе небеременных женщин с уреамикоплазмозами факт наличия 3 и более половых партнеров отмечали 16 из 100 опрошенных, тогда как в контрольной группе этот факт подтверждали лишь 10 из 100 опрошенных.
Т
ак как основным, но не единственным путем заражения микоплазмами и уреаплазмами является половой путь, то в связи с этим безопасное сексуальное поведение является фактором, снижающим риск заболевания. Отсутствие контрацепции чаще наблюдается в основной группе обследованных не беременных женщин 33,9% при 8,8% в контрольной группе здоровых же(рис.11). Различия в группах статистически достоверны p<0,001. В группах беременных различий между показателями основной и контрольной групп по изучаемому признаку не выявлено. Рис.11. Частота отсутствия контрацепции у не беременных женщин.
Следовательно, отсутствие контрацепции является фактором риска возникновения инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами и достоверно увеличивает вероятность заболевания.
Остальные исследованные факторы (наличие медицинских абортов, ИППП в анамнезе, семейное положение) не оказывают существенного значения на заболеваемость уреа- и микоплазмозами.
Наиболее поражаемые возрастные группы 18-19 лет (70 на сто женщин), 20-29 (55 на сто женщин) и 30-39 лет (58 на сто женщин). Таким образом, возрастные изменения этиологической структуры инфекционной патологии половых путей, связанной с наличием урогенитальных микоплазм свидетельствуют, что группами риска являются молодые сексуально-активные и репродуктивно-активные женщины, что соответствует классическим ИППП.
Выявленные закономерности эпидемического процесса при уреамикоплазмозах в целом схожи с эпидемическими проявлениями при других ИППП, на что указывает одинаковые факторы риска и преобладание заболеваемости среди молодых женщин. Треть женщин с уреамикоплазмозами отмечает отсутствие контрацепции, а каждая пятая имеет в анамнезе ИППП и более 4 половых партнеров.
Таким образом, особенностями сексуального поведения современных жительниц г.Омска репродуктивного возраста (средний возраст 27,7) в основной изучаемой группе, являются более ранний сексуальный опыт и отсутствие готовности к ответственному сексуальному партнерству.
В группе беременных изученные факторы риска не оказывают существенного воздействия на заболеваемость уреамикоплазмозами. Поскольку изучаемые возбудители являются условно-патогенными микроорганизмами, то особенности течения вызываемых заболеваний во многом зависят от ряда факторов, в том числе гормонального статуса организма, прежде всего беременности. Поэтому наиболее весомым фактором риска заболеваемости в этой группе женщин, является беременность как таковая и связанное с ней изменение общей иммунологической реактивности организма и, в частности, среды обитания уреаплазм. При беременности происходят сложные изменения биохимического профиля среды обитания молликут. Как известно, в этих условиях происходят изменения нормальной микрофлоры влагалища, которая в первую очередь должна препятствовать колонизации (лактобациллы) биотопа условно-патогенной флорой.
Изучение антибиотикочувствительности штаммов уреаплазм и микоплазм выделенных от пациенток учреждений акушерско-гинекологической помощи женщинам на территории г.Омска
Одной из проблем в лечении урогенитальных инфекций, ассоциированных с микоплазмами и уреаплазмами, является недостаточная эффективность их санации. Выявление взаимосвязи микробной устойчивости и клинической эффективности антибиотика является важной проблемой, поскольку используемые при лабораторной диагностике критерии должны давать возможность прогнозировать успешность антибактериальной терапии.
Проведен мониторинг чувствительности изолятов уреаплазм и M.hominis от пациенток. В работе была использованы среды для индикации и идентификации молликут и комплект для определения чувствительности урогенитальных микоплазм к антибиотикам ООО НПФ «Диагност-мед», предназначенная для определения чувствительности к антибиотикам.
Постановка теста на чувствительность к АБ проводили только в случае выявления уреаплазм в концентрации 104 и более ЦОЕ/мл, что является основанием для последующей антибиотикотерапии.
Рис.12. Структура чувствительности изолятов уреаплазм к антибиотикам.Наибольшее число культур (из 200 изолятов) уреаплазм проявляло высокую чувствительность (рис.12) к доксициклину (58,3 %), мидекамицину (макропену) (58,1%) и пефлоксацину (58,9%); несколько меньшее – к тетрациклину (51,6%) и гентамицину (49,0 %). Большинство исследованных культур оказались резистентны к клиндамицину и эритромицину (69,1% и 70,3% соответственно) и 4,5% (9 штаммов) характеризовались лекарственной устойчивостью ко всем перечисленным антибиотикам. Следует подчеркнуть, что эритромицин - практически единственный антибиотик в группе макролидов, который отличается более низким показателем прохождения через плаценту и разрешен для использования у беременных, а также у детей.
Рис.13. Структура чувствительности изолятов микоплазм к антибиотикам (%).Исследование 70 штаммов микоплазм (M. hominis) показало более высокую по сравнению с уреаплазмами резистентность к антибиотикам в целом. В анализируемой выборке 17,1% образцов (12штаммов) проявляли мультирезистентность, такой же показатель у уреаплазм составил лишь 4,5% (9 штаммов). В целом проявляло чувствительность к доксициклину - 55,7 %), мидекамицину (макропену) - 60,0% и пефлоксацину - 56,5% культур; к остальным перечисленным антибиотикам резистентность была более 52,9%, за исключением тетрациклина, резистентность к которому, несмотря на давность использования, составила 46,7%.
У 45-ти изолятов уреаплазм антибиотикорезистентность была изучена после предварительного генотипирования вида (рис. 14).
В
иды уреаплазм существенно отличались по антибиотикочувствительности. Так, U.urealyticum значительно чаще была устойчива ко всем изученным антибиотикам, особенно существенная разница отмечена в чувствительности к пефлоксацину (67% чувствительных штаммов U.parvum и 20% U.urealyticum), тетрациклину (75% и 40%) и макропену (75% и 50% соответственно).Рис.14 .Результаты сравнения чувствительности
к антибиотикам геновидов уреаплазм (%).
Обращает на себя внимание, что ни один из изученных штаммов U.urealyticum не был чувствителен к клиндамицину. В целом вид U. urealyticum отличался большей резистентностью ко всем тестируемым антибиотикам.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, о развивающейся резистентности возбудителей в процессе антибиотикотерапии, что говорит о необходимости мониторинга антибиотикочувствительности уреаплазм циркулирующих в регионе, а также учете данных лабораторного определения антибиотикограммы при назначении терапии.
Введение в схемы лечения новых препаратов: фторированных хинолонов и современных макролидов, а также нарастающая устойчивость урогенитальных микоплазм и большое число мультирезистентных штаммов обусловило создание нами новой экспериментальной серии комплекта для определения чувствительности к 6 антибиотикам современных поколений фторированных хинолонов и макролидов и тетрациклинов (сумамед, рулид, ровамицин, офлоксацин, юнидокс и джозамицин).
При определении минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для урогенитальных микоплазм мы руководствовались как литературными данными, так и результатами эксперимента. Определение МИК в ходе эксперимента проводили методом серийных разведений антибиотика (три рабочие концентрации) в жидкой диагностической среде для молликут. В ходе проведения эксперимента осуществлен подбор оптимальных МИК для антибиотиков. Разработанный диагностический набор апробирован на 50 свежевыделенных штаммах молликут.
Разработка усовершенствованной питательной среды для культивирования урогенитальных уреа- и микоплазм с улучшенными ингибирующими свойствами
Активное использование антибактериальных препаратов (АБ) в клинической практике врачей различных специальностей, в т.ч. акушеров-гинекологов, привело к росту количества антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов-контаминантов половых путей.
В процессе сбора и культивирования клинических образцов возникли трудности получения чистой культуры микоплазм на жидких средах, т.к. существующие питательные среды максимально соответствуют пищевым потребностям микоплазм, но слабо ингибируют рост сопутствующей флоры, снижая специфичность метода.
Нами был разработан усовершенствованный вариант питательной среды для индикации молликут с улучшенными ингибирующими свойствами. Это было достигнуто благодаря введению в состав среды «новых» антибиотиков цефалоспоринов широкого спектра действия, не влияющих на рост и развитие молликут. Выбор цефалоспоринов 3-го поколения для исследования был обусловлен их высокой активностью против Streptococcus spp., S.aureus, кроме MRSA, представителей семейства Enterobacteriaceae в том числе E.coli, продуцирующих ß-лактамазы, которые по результатам наших исследований являются причиной контаминирующего роста в средах для индикации молликут. Неизменным остался состав противогрибковых антибиотиков (амфотерицин В и нистатин). Существует необходимость в их замене на более эффективные противогрибковые препараты, но выбор водорастворимых форм современных антимикотиков на фармацевтическом рынке ограничен.
В соответствии с требованиями ГИСК им. Тарасевича питательная среда в результате введения в нее новых антибиотиков полностью подавляла рост каждого тест-штамма St.aureus , P.mirabilis, E.coli, Candida albicans во всех пробирках при посеве по 0.1 мл микробной взвеси из разведения 10-3 через 24-48 часов инкубации при температуре (37+1) °C. Тест-штаммы были типичными по культурально-морфологическим и биохимическим свойствам.
Питательная среда с измененными ингибирующими свойствами в соответствии с требованиями обеспечивала оптимальные показатели чувствительности, скорости роста, стабильности биологических свойств микроорганизмов.
Совершенствование микробиологического мониторинга и алгоритма диагностики в системе эпидемиологического надзора за
урогенитальными уреа- и микоплазмами
Разработанные нами предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора имеют два уровня реализации.
На учрежденческом уровне: в результате проведенных исследований нами была усовершенствована методика обследования пациенток на урогенитальные микоплазмы с учетом данных анамнеза. Она предусматривает информацию не только о качественном составе микоплазм, но и их количественную оценку, а так же изучение чувствительности их к наиболее широко используемым антибактериальным препаратам. Разработанная методика должна в необходимых случаях дополняться анализом других микробных «ассоциантов», участвующих в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта. Предлагаемый нами алгоритм исследования в качестве основного предлагает культуральный метод с определением титра микоплазм. В качестве дополнительного или подтверждающего метода предлагается ПЦР, в случаях, когда данные культуральной диагностики остаются сомнительными главным образом из-за присутствия большого количества бактериальной или грибковой флоры.
На уровне организационно-исполнительной подсистемы необходима организация микробиологического мониторинга за штаммами уреа- и микоплазм и их антибиотикочувствительностью на учрежденческом и региональном уровне. Совершенствование микробиологического метода индикации и идентификации молликут, разработка нового набора для определение их антибиотикочувствительности являются необходимыми предпосылками для создания региональной системы эпидемиологического надзора за урогенитальными инфекциями, ассоциированными с уреа- и микоплазмами.
Выводы
1. Отмечается тенденция роста заболеваемости урогенитальными уреамикоплазмозами в г.Омске за период 1999-2005гг., причем среднемноголетние показатели заболеваемости по городу, значительно превышают показатели заболеваемости в сельских районах. Показатели заболеваемости уреамикоплазмозами по городу составили 394,6±88,9 на 100 тыс. населения (по данным официальной регистрации), а по данным активного лабораторного выявления частота обнаружения инфекций, ассоциированных с уреаплазмами на сто женщин в группах беременных и не беременных составила соответственно 35,8 и 38,9 случаев, с M.hominis 2,4 и 9,7 случаев на сто женщин соответственно.
2. Основные факторы и группы риска при уреамикоплазмозах сходны с классическими ИППП, что свидетельствует о влиянии полового пути передачи инфекции. Отсутствие контрацепции, смена половых партнеров и начало половой жизни ранее 18 лет являются факторами риска возникновения инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и микоплазмами.
3. В этиологической структуре уреамикоплазмозов основное значение имеют уреаплазмы (83,1%), при преобладании распространенности U.parvum (67,3%), обладающей меньшей антибиотикорезистентностью, чем вид U.urealyticum.
4. Уреаплазмы, как микроорганизмы с более высоким патогенным потенциалом достоверно чаще выявляли (в клинически значимой концентрации) у не беременных женщин с патологией репродуктивной сферы и клиническими проявлениями (наличие жалоб). Тогда как микоплазмы с более низким патогенным потенциалом достоверно чаще выявляли у беременных женщин (в клинически значимой концентрации) и с одинаковой частотой выделяли от пациенток группы без симптомов и в группе женщин с симптоматикой.
5. Разработанные нами питательные среды с измененными ингибирующими свойствами в соответствии с требованиями ГИСК им. Тарасевича обеспечивали оптимальные показатели чувствительности, скорости роста, стабильности биологических свойств микроорганизмов.
6. Выявлена различная чувствительность уреаплазм и микоплазм к антибиотикам в зависимости от вида, а также применяемой антибиотикотерапии, что свидетельствует о необходимости регионального мониторинга их антибиотикочувствительности, а также учета данных лабораторного определения антибиотикограммы при назначении терапии.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Уреаплазменная инфекция у женщин: проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.] // Материалы 5-й межрегиональной научно-практич. конф. «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». - Омск, 2004. - Т.2. - С.424.
2. Исследование уреаплазм от пациенток с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы на чувствительность к антибиотикам / Н.В. Темникова [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Саратов, 2004. – с.193.
3. Микоплазменная инфекция у женщин. Проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.] // в межвуз. сб. научных статей. «Гуманитарные проблемы общества». – Омск, 2005. – с.187.
4. Виды Ureaplasma в этиологии урогенитальных микст-инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. – № 3. – С. 93 – 95.
5. Эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика инфекций, ассоциированных с микоплазмами и уреаплазмами на примере г. Омска / Н.В. Темникова [и др.] // Омский науч. вестн. – 2006. – Т. 37, № 3. – С.236 - 238.
6. Урогенитальные микст-инфекции с участием видов Ureaplasma / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН . – 2005. – Т.45, № 7. – С.85 - 89.
На правах рукописи
Темникова Наталья Владимировна
Эпидемиологическая характеристика и лабораторная диагностика
урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами и
микоплазмами, у женщин в крупном промышленном центре
14.00.30 – эпидемиология
03.00.07 – микробиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
О
мск – 2007
Подписано в печать 12.09.2007 г.
Формат 60 84 / 16.
П. л. 1,0
Тираж 100 экз.
Способ печати - оперативный.
Заказ №
Отпечатано в типографии ГОУ ВПО Омской государственной
медицинской академии г. Омск, ул. Ленина, 12