Руководство для врачей

Вид материала

Руководство

Содержание Профилактика висцерального сифилиса. Сифилис нервной системы

Подобный материал:

• Руководство для врачей, 538.15kb.
• Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
• «инфекции в хирургии и интенсивной терапии», 301.75kb.
• В. В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, Специальная, 54.77kb.
• Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
• М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких, 4982.08kb.
• Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
• В. В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство, 36.91kb.
• Методические указания для студентов VI курса, врачей интернов, семейных врачей, 840.71kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 1690.6kb.

Профилактика висцерального сифилиса.

Профилактика висцерального сифилиса предусматривает своев­ременную его диагностику и раннее полноценное лечение, поскольку висцеральные формы являются следствием неполноценной терапии активных форм сифилиса или полного отсутствия ее.

Так как строго патогномоничных признаков, характерных для сифилитических висцеральных поражении нет, при диагностике следует руководствоваться комплексом клинико-лабораторных дан­ных, динамикой клинических изменений под влиянием специфической терапии, широко используя комплекс серологических реак­ций: РИТ, РИФ, РПГА, ИФА.ПЦР.

Исследования в стационарах терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического, неврологического профиля целесо­образно проводить с постановкой серологических реакций. Комп­лексное обследование лиц, болевших сифилисом, по окончании ле­чения и при снятии с учета служит профилактике висцерального сифилиса. Оно складывается из углубленного клинического обсле­дования с проведением рентгенологического, по показаниям ликворологического и ЭКГ-исследований с целью оценки полноцен­ности проведенного лечения. Целенаправленное терапевтическое об­следование показано и больным нейросифилисом, у которых часто обнаруживаются специфические поражения внутренних органов.

Для своевременной диагностики висцерального сифилиса очень важно активное выявление скрытых форм сифилиса, которые в 50-70% случаев влекут за собой возможность поздних специфических поражений внутренних органов. С целью своевременного выявления ранних форм висцерального сифилиса используется 100% обследо­вание больных в терапевтических, неврологических, психоневро­логических, хирургических стационарах, ЛОР-отделениях с поста­новкой РВ. Поданным М. В.Милича, В.А.Блохина (1985), положи­тельные серологические реакции обнаруживаются у 0,01 % обследу­емых в соматических стационарах, причем у них чаще встречаются поздние формы сифилиса: скрытый поздний - в 31%, скрытый неуточненный - в 11,5%, поздний нейросифилис - в 3,6%, по­здний висцеральный - в 0,7%.

Сифилис нервной системы

Вовлечение нервной системы может наблюдаться в любом пери­оде сифилиса, но проявляется в разных клинических формах. В пер­вые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более отдаленные сроки после заражения формируются поздние формы нейросифилиса. Гематоэнцефалический барьер про­ницаем для бледной трепонемы, а астенизация, стрессовые обстоя­тельства, алкоголизм, наличие очагов хронической инфекции, нар­комании, сосудистые вегетодистонии активизируют нейросифилитические проявления на любом этапе инфекционного процесса. К ранним проявлениям сифилиса нервной системы относятся латент­ный менингит, манифестный менингит и васкулярный нейросифи­лис. Поздние формы нейросифилиса манифестируют поздними дегенеративными поражениями нервной ткани, т. е. нервных клеток, волокон и глии.

Среди клинических форм раннего сифилитического заболевания нервной системы чаще встречаются различные формы менингитов, иногда с одновременным поражением черепных нервов. К ним от­носятся: 1) острый генерализованный сифилитический менингит; 2) сифилитический менингоневрит (базальный менингит), кото­рый сочетается с невритом зрительных нервов (заканчивается их атрофией и слепотой) и невритом слуховых нервов; 3) скрытый сифилитический менингит; 4) сосудистые формы нейросифилиса (ранний и поздний менинговаскулярный сифилис).

К поздним формам нейросифилиса, помимо позднего мининговаскулярного сифилиса, относятся сифилис сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухо­тка спинного мозга и прогрессивный паралич. Долгое время счита­лось, что поздние формы нейросифилиса могут развиваться лишь в результате плохо леченного или нелеченного на более ранних стади­ях сифилитического процесса. Вместе с тем, широкое использова­ние антибиотиков, влияние иммуносупрессивных экологических факторов, состояний эндогенной интоксикации (алкоголизм, нар­комании) способствовали патоморфозу сифилитической инфекции на современном этапе (Милич М.В., 1987). О развитии поздних форм нейросифилиса после длительной бессимптомного (клиничес­кого и серологического) течения сифилитической инфекции в 87% случаев сообщили S. Huriez, P. Agache (1964), А.П. Тихонова и О.В. Руденко (1966). Все 121 проанализированные ими больные прогрес­сивным параличом и другими поздними формами нейросифилиса не знали о своем заболевании и не лечились по поводу сифилиса. В этих случаях формируется наиболее тяжелая форма позднего нейро­сифилиса, при которой сочетаются проявления спинной сухотки и прогрессивного паралича - табопаралич с признаками быстрого то­тального распада личности и неврологическими нарушениями. Ха­рактеристика всех форм нейросифилиса, их течение, диагностика и лечение рассматриваются в учебниках по неврологии и психиатрии, а также в специальных руководствах. Здесь следует обязательно от­метить тот факт, что при позднем нейросифилисе даже такая на­дежная для диагностики серологическая реакция как РИТ может быть отрицательной при клинически безусловных признаках болез­ни. Отрицательные результату РИТ при нейросифилисе отмечали многие авторы. Например, Н. Zeilman (1954) констатировал отрица­тельный результат РИТ у 16 из 86 больных спинной сухоткой, а М.В. Милич (1987) описал 5 больных поздним нейросифилисом с отрицательными К.СР и РИБТ. Полагают, что отрицательный ре­зультат реакций в этих случаях, по-видимому, обусловлен не от­сутствием антител-иммобилизинов, а их низкой концентрацией, что подтверждается постановкой реакции с увеличенным объемом сыворотки крови и постановкой РИФ, специфичность которой ис­ключительно высока.


Профилактика нейросифилиса.

Основные мероприятия по профилактике нейросифилиса вклю­чают своевременное выявление и полноценное лечение ранних и поздних форм специфического поражения нервной системы, уста­новление тесного контакта дерматовенерологов со специалистами смежных специальностей, в первую очередь с психоневрологами, офтальмологами, оториноларингологами. Исключительно важную роль играет организация ликворологических исследований, так как большинство больных с сифилисом нервной системы из-за отсут­ствия типичных симптомов или наличия стертой клинической сим­птоматики выявляются лишь при исследовании спинномозговой жидкости. Как отмечал М.В. Милич, сифилис является практически единственной инфекцией, которая может вызвать изменения в спин­номозговой жидкости, несмотря на отсутствие симптомов менинги­та. По данным автора, патологические изменения в спинномозговой жидкости отмечены у 4% больных с первичным сифилисом, у 25% - вторичным свежим и у 50% больных с вторичным рецидивным сифилисом.

Поданным И.М. Разнатовского (1996), частота нейросифилиса как и висцерального сифилиса в последние годы заметно снизи­лась, преобладают малосимптомные и скрытые варианты течения. В то же время В.И. Прохоренков (1997) отмечает рост нейросифилиса в самых разнообразных его формах: острого цереброспинального сифилитического менингита, базального менингоневрита, менингомиелита, менингоэнцефалита, спинального менингорадикулита, раннего и позднего менинговаскулярного сифилиса, претабеса, спин­ной сухотки, прогрессивного паралича.

Частота случаев нейросифилиса (как и висцерального) была бо­лее высокой у пациентов, страдающих вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом с продолжительностью свыше 6 мес (почти 70%). В структуре нейросифилиса высок удельный вес пора­жений мозговых оболочек и сосудов (97,5%) при низкой частоте паренхиматозных форм (2,5%). 65% всех случаев нейросифилиса составляли поражения зрительных и слуховых нервов как проявле­ние базального менингита, у 15% нейросифилис сочетался со спе­цифическими висцеропатиями.

Хорошие отдаленные результаты отмечены при назначении мас­сивных доз водорастворимого пенициллина, внутривенном введе­нии пенициллина. Необходимы методики лечения, обеспечивающие проникновение антибиотика в ликвор. В случаях неэффективности пенициллина применяется внутримышечное введение цефтриаксо-на (Лосева О. К., 1997).

Для ранней диагностики сифилитических поражений предложен комплекс серологических реакций со спинномозговой жидкостью - РИБТ, РИФ-ц, РИФ. Прослеживается четкий параллелизм меж­ду типом иммунопатологии РИФ-позитивных ликворов и клини­ческим диагнозом сифилиса нервной системы.

Своевременное обнаружение патологических изменений в спин­номозговой жидкости и последующее полноценное лечение предуп­реждает поздние поражения нервной системы. Практическая целесо­образность своевременного обнаружения латентного сифилитичес­кого менингита определяется необходимостью повышения дозы ан­тибиотика и присоединения витаминотерапии, биогенных стимуля­торов, пирогенных препаратов, санаторно-курортного лечения. Дли­тельное катамнестическое наблюдение показывает, что санация спин­номозговой жидкости при таком лечении наступает быстрее и без последующих клинических ликворологических и серологических рецидивов.

Очень важно диагностировать васкулярный нейросифилис до того, как разовьются его тяжелые последствия - нарушения мозго­вого кровообращения по типу геморрагии или тромбоза. Этим нару­шениям обычно предшествует церебральный специфический васкулит, особенно при сопутствующих нарушениях свертывающей и антисвертывающей систем крови. Подозрение на специфический це­ребральный васкулит должно возникать тогда, когда у лиц молодо­го и среднего возраста при наличии положительных серореакций определяется общемозговая симптоматика, а динамические наблю­дения за больными позволяют установить изменения личности. Ранняя диагностика мезенхимных форм нейросифилиса обеспечивает сво­евременное и эффективное лечение, а также профилактику по­здних форм нейросифилиса.

Ликворологические исследования необходимы в качестве крите­рия качества лечения и при снятии с учета больных. Особое внимание обращается на проведение серологических и ликворологических исследований в неврологических стационарах. Каждый случай мо­ноневрита, особенно черепных нервов может вызвать подозрение на его сифилитическую этиологию и требует соответствующего клинико-лабораторного обследования.

Как указывал М.В. Милич, стандартные серологические реакции положительны у 50% больных менинговаскулярным сифилисом; РИФ, РИБТ дают больший процент положительных ответов (до 98%), но их редко ставят в неврологических стационарах. По дан­ным В. И. Прохоренкова и соавт. (1997), РИФ была положительной в цероброспинальной жидкости у всех больных нейросифилисом, а КСР и РИБТ в части случаев отрицательна (прогрессивный пара­лич, спинная сухотка).

Нелеченный менинговаскулярный сифилис может привести к поражению сосудов спинного мозга, а затем трансформироваться в спинную сухотку (претабес). Серологические изменения ликвора, не поддающиеся специфической терапии, могут сигнализировать о переходе менинговаскулярного сифилиса в прогрессивный паралич. Лучшей профилактикой невросифилиса является широкая диспан­серизация больных сифилисом, применение насыщенных методов лечения, серологических обследований в неврологических и обще­соматических стационарах.