Geum.ru

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Научный руководитель
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Цель научного исследования
Задачи исследования
Апробация работы.
Внедрение в практику.
Основные положения, выносимые на защиту.
Структура и объём диссертации.
Содержание работы. Материалы и методы исследования.
Группы клинических наблюдений.
Таблица 1. Характеристика обследованной группы больных в зависимости от преобладающего синдрома.
Таблица 2. Группы пациентов в зависимости от варианта терапии.
Нейросонография с допплерографией сосудов головного мозга .
Нейроофтальмологическое исследование
Результаты исследования и их обсуждение.
Рис. 2. Частота втречаемости отдельных факторов риска в группах сравнения (р
Количество детей с улучшением (в %) в зависимости от различных вариантов терапии.
Практические рекомендации
Список работ, отражающих материалы диссертации.
...
Полное содержание
Подобный материал:

На правах рукописи


МИХАЙЛЕНКО

Людмила Константиновна


КЛИНИКО – функциональная характеристика синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы


14.00.13 – нервные болезни


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Нижний Новгород

2006


Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Халецкая Ольга Владимировна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мясников Иван Геннадьевич


доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична


Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Московский научно – исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии Росздрава»


Защита диссертации состоится «___»__________2006 года в 12 часов на заседании диссертационного совета К 208.061.02. при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а.


Автореферат разослан «___»________________2006 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Жулина


Общая характеристика работы

Актуальность

Гипоксические перинатальные поражения ЦНС занимают одно из важнейших мест по частоте встречаемости и значимости для дальнейшей жизни человека [Пальчик А.Б., 2001; Барашнев Ю.И., 2002; Буркова А.С., Володин Н.Н., 2004]. В патогенезе гипоксически-ишемических повреждений нервной системы ведущая роль принадлежит нарушениям церебральной гемоликвородинамики [Шабалов Н.П., 2000; Барашнев Ю.И., 2001; Сугак А.Б., 2002; Fenichel G.M., 1990; Volpe J.J., 1996]. Однако клинические проявления этих состояний отличаются порой стертостью, атипичностью симптомов независимо от характера и степени выраженности патологического процесса [Петрухин А.С., 1997; Бадалян Л.О., 1998; Бондаренко Е.С., 1999; Володин Н.Н., 2004]. Ранняя диагностика этих нарушений у детей раннего возраста остается одной из наиболее актуальных проблем перинатальной неврологии [Ватолин К.В., 1995; Иова А.С., 1997; Росин Ю.А., 2004; Зубарева Е.А.,Улезко Е.А., 2005; Cohen H.L., 1996; Richardson B.S., 1996].

Применение в последние годы инструментальных методов исследования - нейросонографии (НСГ) и допплерографии (ДПГ) сосудов головного мозга позволило повысить уровень диагностики перинатальных поражений нервной системы, особенно синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ), удельный вес которого среди других неврологических синдромов, имеющихся у детей первого года жизни с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, продолжает неуклонно расти [Зубарева И.В., Дворяковский И.В., 1999; Барашнев Ю.А., 2001; Москвина Н.Ю., 2004; Быкова Ю.К., Ватолин К.В., 2005; Messer L., 1991; Volpe J.J., 1996; Barcovich A.J., 1997; Ilves P., 1998]. Несмотря на высокие репаративные возможности детского организма, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в том числе и в виде синдрома ДВЧГ, во многом определяет частоту нервно-психической и физической инвалидизации и дезадаптации детей в последующие периоды жизни [Трошин В.Д., 1998; Белоусова Е.Д., 2000; Шниткова Е.В., 2000; Бурцев Е.М., Ильенко Л.И., 2003; Халецкая О.В., 2005].

Неблагоприятный исход перинатального поражения нервной системы, в том числе и синдрома ДВЧГ, большинство авторов связывают с несовершенством диагностики, прогноза и профилактики синдромов, иногда с пассивным наблюдением за этими детьми [Ратнер А.Ю., 1995; Бондаренко Е.С., Зыков В.П.,1999; Шабалов Н.П., 1999; Пальчик А.Б., 2002; Царегородцев А.Д., 2006].

В настоящее время, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению раннего периода перинатальных гипоксических поражений ЦНС, остаются недостаточно изученными факторы риска развития гемоликвородинамических нарушений, лежащих в основе синдрома ДВЧГ, их динамика во временном аспекте и под влиянием медикаментозной терапии. Недостаточно четко определены пути профилактики и коррекции имеющихся нарушений, в том числе гипертензионного и гидроцефального синдромов, которые в настоящее время объединяются термином доброкачественная внутричерепная гипертензия. Все эти факторы определили актуальность данного исследования.

Цель научного исследования - на основе клинико-нейросонографических и допплерографических показателей изучить клинические варианты течения синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии вследствие перинатальной гипоксии у детей раннего возраста и разработать тактику ведения больных.

Задачи исследования:

  1. Выявить факторы риска формирования синдрома ДВЧГ у детей раннего возраста, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС.
  2. Изучить клинические проявления синдрома ДВЧГ у детей первого года жизни и особенности его течения.
  3. Представить клинико-нейросонографические и клинико-допплерографические сопоставления с учетом роста и развития ребенка.
  4. Обосновать тактику ведения больных с синдромом ДВЧГ вследствие перинатального гипоксического поражения ЦНС на первом году жизни в амбулаторно-поликлинических условиях.


Научная новизна исследования.
    1. Впервые определены перинатальные факторы риска, ассоциированные с формированием синдрома ДВЧГ.
    2. Представлены клинико-нейросонографические и допплерографические сопоставления у детей с гипертензионным и гидроцефальным синдромами в динамике на первом году жизни в процессе терапии.
    3. Изучена эффективность различных вариантов медикаментозной терапии синдрома ДВЧГ.
    4. Обоснована тактика ведения больных в зависимости от клинических вариантов течения синдрома ДВЧГ.

Практическая значимость исследования.
  1. Оценка течения синдрома ДВЧГ, начиная с раннего возраста, с учетом анализа причин и факторов риска, клинических проявлений, данных НСГ и ДПГ сосудов головного мозга позволяет оптимизировать раннюю диагностику синдрома ДВЧГ и его клинических вариантов у детей первого года жизни, дифференцированно подходить к лечению больных, что улучшит качество жизни пациентов и уменьшит вероятность инвалидизации при данной патологии.
  2. В работе обоснована тактика ведения детей первого года жизни с синдромом ДВЧГ в зависимости от клинического варианта течения (с преимущественно гипертензионными или гидроцефальными проявлениями).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на І конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжья «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Нижний Новгород, 2002); на І Всероссийском конгрессе «Медицина детям» в рамках ІV Международного форума «Человек и здоровье» (Нижний Новгород, 2003); на заседании кафедры педиатрии и неонатологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии (2004), на заседании Нижегородского общества детских неврологов (2006), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2006). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологов МЛПУ «Детская городская поликлиника №39» и МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1». Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии, на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.
  1. Характер течения синдрома ДВЧГ при перинатальном гипоксическом поражении ЦНС может быть определён в раннем возрасте с помощью дополнительных методов исследования НСГ и ДПГ сосудов головного мозга.
  2. Течение синдрома ДВЧГ у детей первого года жизни зависит от его клинического варианта. Синдром ДВЧГ с гидроцефальными проявлениями характеризуется большей тяжестью и длительностью сохранения клинических симптомов, что объясняется возникновением морфологических изменений в структуре головного мозга (вентрикуломегалии).
  3. Сопоставление клинических данных, результатов НСГ и допплерографического обследования позволило выделить факторы риска возникновения более неблагоприятного течения синдрома ДВЧГ (с гидроцефальными проявлениями) у детей первого года жизни с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС и прогнозировать особенности течения заболевания.

Структура и объём диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом в 179 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 307 наименований работ, из них 156 работ отечественных и 151 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.


Настоящее исследование выполнено на базе Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Детская городская поликлиника № 39» Советского района г.Нижнего Новгорода (главный врач – заслуженный врач РФ Л. А. Федорович).

Проведено проспективное клиническое, нейросонографическое и допплерографическое исследование показателей у детей первого года жизни с доброкачественной внутричерепной гипертензией, возникшей вследствие перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы. Основную группу составили дети в количестве 105 человек, которые находились под динамическим наблюдением с 1 месяца жизни до 1 года, из них – мальчиков 51,4% (54 из 105), девочек 48,6% (51 из 105). Основная группа была сформирована из детей, обратившихся к неврологу в МЛПУ «Детская городская поликлиника №39» с перинатальным постгипоксическим поражением центральной нервной системы в возрасте 1 месяца жизни. Диагноз ставился в соответствии с «Классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» (РАСПМ, 2005).

Критерии включения в исследование: 1) дети в возрасте до 1 месяца включительно; 2) наличие проявлений перинатального поражения нервной системы гипоксического генеза; 3) наличие синдрома доброкачественной внутричерепной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ).

Критерии исключения из исследования: 1) дети с травматическими поражениями нервной системы; 2) дети с инфекционными поражениями нервной системы, с внутриутробным инфицированием; 3) дети с метаболическими и токсико-метаболическими поражениями ЦНС; 4) дети с судорожными состояниями; 5) дети с врожденными пороками развития нервной системы.

Основная группа больных анализировалась по клиническим данным и данным инструментального обследования в течение первого года жизни в декретированные сроки.

Группы клинических наблюдений. При динамическом наблюдении за пациентами в течение первого года жизни выборка из 105 пациентов, имеющих проявления доброкачественной внутричерепной гипертензии, была рандомизирована на 2 группы (табл. 1):

  1. Пациенты с преобладанием гидроцефального синдрома (по данным клинического осмотра и НСГ, выявляющей расширение ликворных пространств головного мозга) – 55 человек (52,4 %)
  2. Пациенты с преобладанием гипертензионного синдрома (по клиническим данным; результатам НСГ, свидетельствующим о нормальных размерах ликворной системы головного мозга; данным допплерографии мозговых сосудов) – 50 человек (47, 6 %)

Таблица 1.

Характеристика обследованной группы больных в зависимости от преобладающего синдрома.


Группы по преобладающему синдрому
Пол
всего

мальчики
девочки

Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%

С гидроцефальным синдромом

36

34,3

19

18,1

55

52,4

С гипертензионным синдромом

18

17,1

32

30,5

50

47,6

Всего
54
51,4
51
48,6
105
100



Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов:

  1. На первом этапе проводилось включение детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС, имеющих признаки ДВЧГ, в группу исследования. С этой целью проводилось дополнительное обследование: НСГ, ДПГ сосудов головного мозга, офтальмоскопия. Назначалась необходимая терапия.
  2. На втором этапе при последующих посещениях, в том числе и в декретированные сроки - 3, 6, 9 месяцев, проводилось контрольное обследование, включающее в себя осмотр невролога, проведение НСГ с допплерографией, исследование глазного дна офтальмологом. В процессе наблюдения и по результатам дополнительного обследования осуществлялось распределение пациентов в группу с преобладанием гипертензионного или гидроцефального синдрома. Проводилась коррекция лечения.
  3. На третьем этапе всем пациентам, достигшим возраста 1 года, проводилось контрольное клинико-нейросонографическое и допплерографическое обследование, осуществлялась оценка нервно-психического развития ребенка педагогом-психологом, решался вопрос о необходимости дальнейшего лечения и наблюдения.

С целью изучения факторов риска, ассоциированных с формированием ДВЧГ, клинико-нейросонографических показателей, а также данных ДПГ была сформирована контрольная группа детей в количестве 30 человек в возрасте от 1 месяца до 1 года, наблюдавшихся по поводу перинатального гипоксического поражения ЦНС, но не имевших проявлений доброкачественной внутричерепной гипертензии. В контрольную группу включались пациенты, наблюдавшиеся в МЛПУ «Детская городская поликлиника №39». Диагноз ставился с учетом данных анамнеза, объективного обследования, динамического наблюдения за больными. Всем пациентам проводились НСГ, ДПГ сосудов головного мозга, офтальмоскопия. Основная и контрольная группы по абсолютным показателям: возрасту матери, сроку гестации, массе тела ребенка при рождении оказались сравнимы (р > 0,1).

В период исследования, на первом году жизни, всем пациентам проводилась необходимая медикаментозная коррекция. Для сравнения эффективности терапии были сформированы 4 подгруппы пациентов, представленные в табл. 2.

Эффективность проведенной терапии оценивалась по 22 признакам, включающим клинические проявления, данные НСГ и ДПГ сосудов головного мозга, офтальмоскопии. Учитывалась суммарная балльная оценка клинико-инструментальных данных до и после лечения.


Таблица 2.

Группы пациентов в зависимости от варианта терапии.

Вариант лечения
1 группа

с гидроцефальными проявлениями N=55
2группа

с гипертензионными

проявлениями N=50
Общее количество

детей N=105

абс
%
абс
%
абс
%


1
дегидратационный

препарат
16
29,1
14
28
30
28,6


2
дегидратационный

+ ноотропный препарат
21
38,2
13
26
34
32,4


3
дегидратационный

+ вазоактивный препарат
18
32,7
15
30
33
31,4


4
ноотропный или вазоактивный препарат
11
20
14
28
25
23,8



Методы исследования.

  1. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания по анкете, разработанной в соответствии с целями и задачами настоящего исследования.
  2. Клинические методы – стандартизированное неврологическое и соматическое обследование.
  3. Нейросонография с допплерографией сосудов головного мозга. Исследование проводилось на ультразвуковом сканирующем приборе УДСП-01 исполнения SIM 7000 CF CHALLENGE.
  4. Прочие – офтальмоскопия, консультация нейрохирурга, нейроофтальмолога и другие исследования по показаниям.
  5. Оценка нервно-психического развития пациентов. Обследование проводилось с использованием методических рекомендаций «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., 1983).



Нейросонография с допплерографией сосудов головного мозга .

НСГ с ДПГ в динамике проведено в 100% наблюдений (у каждого ребенка данные обследования были проведены от 2 до 4 раз в зависимости от тяжести состояния). Нейросонографическое исследование с допплерографией мозговых сосудов проводилось по общепринятой методике (Ватолин К.В., 1995; Зубарева Е.А.,Улезко Е.А.,2004) и являлось основным методом дифференциальной диагностики различных вариантов синдрома ДВЧГ.

НСГ с допплерографией проводилась на ультразвуковом диагностическом сканирующем приборе УДСП-01 исполнения SIM 7000 CF CHALLENGE. Исследование проводилось путем дуплексного сканирования, объединяющего возможности двухмерного изображения в В-режиме (режиме реального времени) и спектральной допплерографии. Данный метод позволяет в реальном времени одновременно наблюдать на экране серошкальное изображение структур головного мозга и кривую допплеровского сдвига частот.

Исследование головного мозга у детей проводилось через естественное акустическое окно – большой (передний) родничок, над которым устанавливался ультразвуковой датчик. Для исследования новорожденных и детей до 6-7 месяцев использовался секторальный датчик с частотой 5,0 МГц, в последующие возрастные периоды, когда большой родничок постепенно закрывался – секторальный датчик с частотой 3,5 МГц.

Степень расширения желудочковой системы оценивалась по следующим критериям (Зубарева Е.А., Улезко Е.А., 2004):
  • Легкая дилятация – увеличение глубины тел БЖ и передних рогов до 5-8 мм, может быть расширение затылочных рогов боковых желудочков, 3 и 4 желудочки не расширены.
  • Умеренная дилятация – увеличение глубины тел и передних рогов до 9 мм, равномерное небольшое расширение всех отделов БЖ, 3 желудочек увеличен до 4-6 мм, 4 желудочек в норме.
  • Выраженная дилятация – увеличение глубины тела БЖ и передних рогов до 9-10 мм, 3 желудочек 6-8 мм.

Для допплерографического исследования и определения скорости мозгового кровотока использовалась передняя мозговая артерия (ПМА). Исследование проводилось в сагиттальной плоскости, контрольный объем располагался в точке максимальной пульсации - перед коленом мозолистого тела. В ходе исследования осуществлялся визуальный (качественный) и количественный анализ. Записывая допплерограмму скорости кровотока в ПМА, оценивались следующие качественные характеристики: характер звукового допплеровского сигнала (интенсивность), форма допплеровской кривой, направление кровотока. При количественной оценке измерялась максимальная систолическая, минимальная диастолическая и средняя скорость кровотока. Указанные параметры зависят от угла наклона датчика по отношению к направлению кровотока. Для получения количественных параметров кровотока, не зависящих от угла наклона датчика, обычно используют специальные индексы – индекс пульсации (ИП) и индекс резистентности (ИР). Для оценки периферического сосудистого сопротивления в нашем исследовании рассчитывался индекс пульсации (Vmax – Vmin / Vmean). В норме ИП равен 1,0-1,2. Нами введена балльная оценка степени увеличения индекса пульсации: 0 баллов – ИП в норме; 1балл – ИП до 1,4; 2 балла – ИП до1,8 ; 3 балла – ИП – выше 1,8.

Нейроофтальмологическое исследование выполнено в динамике у 100% пациентов. При изучении глазного дна особое внимание обращалось на состояние диска зрительного нерва, сосудов (соотношение калибра артерий и вен).

С целью оценки нервно-психического развития все дети исследуемых групп были осмотрены педагогом-психологом в возрасте 6, 9, и 12 месяцев. Обследование детей педагогом проводилось с использованием методических рекомендаций «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» ( Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л., 1983), при этом выделялось 4 уровня развития: 1 уровень - дети с нормальным развитием и опережением в развитии; 2 уровень – дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок (на 1 году эпикризный срок составляет 1месяц); 3 уровень – дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока; 4 уровень – дети с задержкой в развитии на 3 эпикризных срока. Таким образом, при обследовании, каждому ребенку определялся его индивидуальный уровень развития.иальной.овое исследование головного мозга у детей проводилось в 4-х плоскостях: коронарной, сагиттальной, парасагитта

При необходимости (при значительном нарастании гидроцефального синдрома) дети осматривались нейрохирургом и нейроофтальмологом на базе ГУ «Нижегородская детская областная клиническая больница».

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка проводилась с помощью программы MS Excel и лицензионной статистической программы Biostat. Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях.

Результаты исследования и их обсуждение.


Результаты проспективного клинико – неврологического обследования. Синдром ДВЧГ занимает ведущее место в структуре синдромов восстановительного периода перинатального гипоксического поражения ЦНС. В 2000 году на базе МЛПУ «Детская городская поликлиники №39» проведен анализ динамического наблюдения за 320 детьми с перинатальными поражениями нервной системы, начиная с периода новорожденности до 1 года. Согласно полученным данным, основной клинической формой в структуре перинатальной патологии нервной системы у детей первого года жизни явилось перинатальное гипоксическое поражение ЦНС. Структура синдромов восстановительного периода перинатального гипоксического поражения нервной системы была представлена следующим образом: синдром двигательных нарушений – 43,8%, гипертензионный и гидроцефальный синдромы – 33,2%, синдром задержки психо-моторного развития – 10%, синдром вегето-висцеральных дисфункций – 7,5%, синдром нервно-рефлекторной возбудимости – 5%, судорожный синдром – 0,5%.

Как видно из полученных данных, гипертензионный и гидроцефальный синдромы (синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии, согласно «Классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни», РАСПМ, 2005) наряду с синдромом двигательных нарушений лидируют в структуре перинатального гипоксического поражения нервной системы. Дети с синдромом ДВЧГ составляют значительную часть пациентов, приходящих на прием к неврологу и требующих проведения адекватных реабилитационных мероприятий. В связи с этим нами предпринято исследование клинико-нейросонографических и допплерографических сопоставлений у детей первого года жизни с синдромом ДВЧГ вследствие перинатальной гипоксии с целью выработки оптимальной тактики ведения данной категории больных.

Изучение факторов риска, ассоциированных с формированием ДВЧГ у детей первого года жизни с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС было проведено при сравнении основной и контрольной групп.

Согласно проведенному нами исследованию, к факторам риска, ассоциированным с развитием у детей раннего возраста доброкачественной внутричерепной гипертензии следует отнести такие факторы, как профессиональные вредности у матери; анемию, выявляемую с ранних сроков беременности; ОПГ-гестоз; нарушения в течение родов в виде стремительных родов, длительного безводного периода (р<0,05) (рис.1).



Рис. 1. Частота встречаемости отдельных факторов риска в основной и контрольной группах (р<0,05).

Указанные факторы риска свидетельствуют о перинатальной гипоксии плода, причем большее значение в развитии доброкачественной внутричерепной гипертензии у ребенка имеет хроническая внутриутробная гипоксия, чем тяжесть асфиксии в родах.

Учитывая тот факт, что у части детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в процессе наблюдения сформировался гидроцефальный синдром, а у части детей отмечались только гипертензионные проявления, нами предпринята попытка выяснения роли различных патологических факторов (преморбидных и перинатальных) в формировании этих синдромов у детей первого года жизни (рис.2).

Полученные данные свидетельствуют, о том, что длительность и тяжесть перинатальной гипоксии была достоверно выше в группе детей, имеющих гидроцефальные проявления. Среди наиболее значимых факторов, ассоциированных с формированием гидроцефальных проявлений, следует назвать профессиональные вредности у матери (в том числе работа на ПК в течение всей беременности); хронические гинекологические заболевания; бесплодие, наличие нескольких абортов до наступления настоящей беременности (р<0,05).




Рис. 2. Частота втречаемости отдельных факторов риска в группах сравнения (р<0,05).

1 группа - дети с преобладанием гидроцефальнного синдрома;

2 группа - дети с преобладанием гипертензионного синдрома.


По данным корреляционного анализа такие факторы, как длительно сохраняющаяся угроза прерывания беременности, анемия на протяжении всей беременности, ОПГ-гестоз, профессиональные вредности достоверно ассоциированы с более тяжелыми проявлениями синдрома ДВЧГ (р<0,05).

Данные факторы риска являются прогностически неблагоприятными и должны обязательно учитываться в оценке тяжести состояния ребенка с целью проведения адекватных реабилитационных мероприятий.

Нами проведен сравнительный анализ клинических проявлений синдрома ДВЧГ у детей с гидроцефальными и с гипертензионными проявлениями. Для более углубленного анализа период наблюдения с 1-го месяца до 1-го года был разделен на следующие возрастные отрезки: с 1-го месяца до 3-х месяцев жизни, с 4-х до 6-ти месяцев включительно, с 7-ми до 9-ти месяцев и с 10-ти месяцев до 12-ти месяцев жизни.

При анализе клинических проявлений установлено, что наиболее выраженные проявления ДВЧГ наблюдаются в первые 3 месяца жизни ребенка, причем степень их выраженности достоверно выше в группе детей с гидроцефальным синдромом, т.е. у пациентов с формированием морфологического дефекта в головном мозге в виде вентрикуломегалии. Достоверно чаще на протяжении первого года жизни указанные тенденции сохранялись (табл. 3).

Таблица 3.

Частота встречаемости отдельных клинических проявлений синдрома ДВЧГ в группах сравнения в возрасте от 1 до 3 мес. ( р<0,05).



Клинические проявления
Дети с гидроцефальными проявлениями.

N=55
Дети с гипертензионными проявлениями.

N=50


р

Абс.
%
абс
%

1.Тремор конечностей

12
21,8
3
6
0,053

2.Спонтанный рефлекс Моро
38
69,1
17
34
0,000

3.Нарушения сна
29
52,7
14
28
0,030

4.Метеочувствительность
22
40
1
2
0,000

5.Наличие гидроцефальной формы головы
11
20
0
0
0,003

6.Расхождение черепных швов
9
16,4
2
4
0,051

8.Усиление венозного рисунка головы
10
18,2
0
0
0,004

9.Патологическая пульсация родничка
30
54,5
4
8
0,000



Данные нейросонографического и допплерографического обследования. При изучении данных НСГ расширение ликворных пространств было впервые зарегистрировано у 58,2% детей в возрасте 1-3 месяца, у 32,7 % в возрасте 4-6 месяцев. В возрастном интервале от 7 до 9 месяцев у 9,1% детей впервые выявлено расширение межполушарной щели, что вероятно обусловлено атрофическими процессами в головном мозге. В возрасте 10-12 месяцев детей с впервые выявленным расширением ликворных пространств зарегистрировано не было. Таким образом, формирование вентрикуломегалии вследствие перинатальной гипоксии возможно на протяжении всего первого года жизни с преимущественным развитием в первые 6 месяцев жизни.

В целом, с возрастом (если исключить первый возрастной интервал от 1 до 3 месяцев, когда гидроцефальный синдром только формируется) увеличивается суммарный процент детей с нормальными показателями желудочковой системы и вентрикуломегалией легкой степени, что говорит об эффективности проводимой терапии. К 1 году достоверный регресс вентрикуломегалии по данным НСГ достигнут у 53,9%, вентрикуломегалия легкой степени зарегистрирована у 23,1%, умеренная – у 19,2% и тяжелая – у 3,8% детей.

Согласно данным допплерографического обследования, изменения средних значений ИП в возрастном аспекте не имеют каких-либо тенденций и закономерностей и, скорее всего, связаны с проводимым лечением или нарастанием вентрикуломегалии (у детей 1 группы), в результате чего значения ИП уменьшаются. При отсутствии адекватной терапии показатели ИП увеличиваются.

Выявлены достоверные корреляционные связи между степенью тяжести клинических проявлений и данными НСГ и ДПГ, а также между показателями НСГ (степенью вентрикуломегалии) и величиной ИП по данным ДПГ в обеих группах исследования (р<0,05). Таким образом, при высоких значениях ИП, характеризующих высокое ВЧД, в 1-ой группе детей происходит расширение ликворных пространств головного мозга (высокие балльные оценки вентрикуломегалии), что сопровождается выраженным беспокойством ребенка и другими симптомами ДВЧГ (высокая суммарная оценка тяжести состояния). При уменьшении внутричерепной гипертензии, происходит нормализация показателей мозгового кровотока (т.е., снижение величины ИП), что сопровождается регрессом или прекращением прогрессирования гидроцефальных проявлений и улучшением состояния пациента.

Исходя из вышеизложенных данных, вопрос о наличии у ребенка повышения ВЧД при наличии вентрикуломегалии любой степени выраженности и даже при ее отсутствии (предстадия гидроцефального синдрома) представляется возможным решать с помощью характеристик ДПГ-исследования (в частности показателей величины ИП).

В группе детей с гипертензионными проявлениями также выявлена достоверная корреляционная связь данных ДПГ-исследования со степенью тяжести клинических проявлений (р<0,05).

Интересен тот факт, что во 2 группе детей, несмотря на относительно высокие значения ИП, не происходило расширения ликворных пространств головного мозга. Возможно тяжесть церебральной патологии, характеризующаяся развитием вентрикуломегалии, связана с течением внутриутробного периода жизни. При более благоприятном течении – церебральные структуры обладают большей устойчивостью к гипоксии, что препятствует развитию структурных изменений в головном мозге. Это подтверждается и тем фактом, что дети 2 группы (только с гипертензионными проявлениями) имели в анамнезе значительно меньше факторов, отягощающих течение беременности, по сравнению с 1 группой исследования. Таким образом, значения ИП по данным допплерографического обследования могут быть использованы для оценки течения синдрома ДВЧГ и оценки эффективности проводимой терапии.

Программа нейрореабилитации пациентов разрабатывалась с учетом основных метологических принципов. Все пациенты по характеру терапии были разделены на 4 подгруппы: 1) пациенты, получавшие изолированно дегидратационный препарат (диакарб); 2) пациенты, получавшие дегидратационный и ноотропный препараты одновременно; 3) пациенты, получавшие дегидратационный и вазоактивный препараты одновременно; 4) пациенты, получавшие только ноотропный или только вазоактивный препарат.

Оценка эффективности проводимой терапии проводилась отдельно в группах сравнениях – в группе пациентов с гидроцефальными и гипертензионными проявлениями.

Наиболее эффективным оказался 2 вариант лечения с одновременным назначением дегидратационной и ноотропной терапии. При лечении синдрома ДВЧГ только дегидратационным препаратом (1 вариант лечения) и сочетанным назначением дегидратации и вазоактивного препарата (3 вариант лечения) также наблюдаются определенные положительные изменения в клинической картине и показателях дополнительных методов исследования, но они менее выражены, чем при 2 варианте лечения.

Таблица 4.



Признак
1 вариант

лечения
2 вариант

лечения
3 вариант

лечения
4 вариант

лечения

1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.
1 гр.
2 гр.

Повышенная

возбудимость
62,5*
71,4*
61,9*
76,9*
50,0*
46,7*

23,6

26,8

Нарушение сна
25,0
28,7
66,7*
53,8*
11,1
20,0
8,0
10,5

Метеозависимость
12,6
14,3
38,1*
7,7
16,7
0

0
0

Патологическая пульсация

родничка
50,0
7,1
57,2*
7,7
61,1*
6,7

12,0
7,7

Симптом Грефе
25,0
28,7
38,1*
38,4
22,3
26,7
12,0
7,1

Вентрикуломегалия
12,8
-
33,3
-
0
-
0
-

Величина ИП
25,0
14,3
76,2*
46,2
11,1
20,0
23,6
19,0

Полнокровие вен
25,0
57,1
23,8
84,6*
11,1
20,0
0
0
Количество детей с улучшением (в %) в зависимости от различных вариантов терапии.

* р<0,05

В результате проведенного лечения, на основании комплексной оценки факторов риска, клинических данных, нейросонографических и допплерографических показателей нами обоснована тактика ведения больных с ДВЧГ на первом году жизни.

При наличии в анамнезе факторов риска, ассоциированных с формированием гидроцефального синдрома вследствие перинатального гипоксического поражения ЦНС, клинической картины, характерной для синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии и высоких значений индекса пульсации по данным допплерографии сосудов головного мозга рекомендуется назначение адекватной терапии в максимально ранние сроки (до появления вентрикуломегалии по данным НСГ). В качестве наиболее эффективной терапии синдрома ДВЧГ рекомендуется одновременное назначение дегидратационного и ноотропного препарата в возрастных дозировках длительностью не менее 1 месяца.

Нормализация показателей мозговой гемодинамики (ИП по данным ДПГ), отсутствие клинических проявлений внутричерепной гипертензии свидетельствуют о компенсации процесса и не требуют проведения дегидратационной терапии даже при наличии (без прогрессирования) вентрикуломегалии по данным НСГ.

С целью коррекции проводимых реабилитационных мероприятий наблюдение за больным ребенком необходимо проводить в динамике (в течение всего первого года жизни) с обязательным контрольным исследованием показателей ДПГ сосудов головного мозга и НСГ. Детям с проявлениями синдрома ДВЧГ и риском формирования гидроцефального синдрома НСГ с ДПГ мозговых сосудов необходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца.


Выводы

  1. Неблагоприятные факторы в антенатальном и перинатальном периодах оказывают достоверное влияние на возникновение перинатального гипоксического поражения ЦНС с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии, причем большее значение в развитии ДВЧГ имеет хроническая внутриутробная гипоксия плода, чем тяжесть асфиксии в родах. К факторам риска, ассоциированным с развитием у детей раннего возраста синдрома ДВЧГ, следует отнести: профессиональные вредности у матери; анемию, выявляемую с ранних сроков беременности; ОПГ-гестоз; нарушения в течение родов.
  2. Пациенты с гидроцефальными проявлениями имеют достоверно более отягощенный анте- и перинатальный анамнез, установлены перинатальные факторы риска, ассоциированные с формированием гидроцефального синдрома.
  3. Степень выраженности клинических проявлений ДВЧГ на протяжении первого года жизни также достоверно выше у детей с гидроцефальными проявлениями, т.е. у пациентов с формированием морфологического дефекта в головном мозге в виде вентрикуломегалии, при этом максимальная выраженность неврологических нарушений регистрируется в первые 3 месяца жизни.
  4. Формирование вентрикуломегалии вследствие перинатальной гипоксии возможно на протяжении первого года жизни с преимущественным развитием в первые 6 месяцев жизни (в 91% случаев).
  5. Обнаружены достоверные корреляционные связи между степенью выраженности клинических проявлений, выраженностью вентрикуломегалии и показателями допплерографии. Значения ИП по данным допплерографического обследования могут быть использованы для оценки течения синдрома ДВЧГ и оценки эффективности терапии.
  6. Наиболее эффективным вариантом медикаментозного лечения СДВЧГ является сочетанное использование дегидратационной (диакарб) и ноотропной терапии.
  7. На основании комплексной оценки факторов риска, клинических данных, нейросонографических и допплерографических показателей обоснована тактика ведения больных с ДВЧГ на первом году жизни.



Практические рекомендации.
  1. Тяжесть состояния ребенка в постнатальном периоде следует оценивать с учетом перинатальных факторов риска. Среди наиболее значимых факторов, ассоциированных с формированием гидроцефальных проявлений, следует назвать профессиональные вредности матери, в том числе пользование ПК в течение всей беременности, хронические гинекологические заболевания и бесплодие у матери до наступления настоящей беременности.
  2. Для определения степени выраженности внутричерепной гипертензии следует использовать данные допплерографического исследования. Правильная интерпретация показателей мозгового кровотока (ИП) позволяет адекватно оценить степень тяжести внутричерепной гипертензии, подобрать адекватную терапию и предотвратить структурные изменения тканей мозга (вентрикуломегалию). При этом высокие показатели ИП характеризуют выраженную внутричерепную гипертензию.
  3. При наличии в анамнезе факторов риска, ассоциированных с формированием гидроцефального синдрома вследствие перинатального гипоксического поражения ЦНС, клинической картины, характерной для синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии и высоких значений индекса пульсации по данным допплерографии сосудов головного мозга рекомендуется назначение адекватной терапии в максимально ранние сроки (до появления вентрикуломегалии по данным НСГ). В качестве наиболее эффективной терапии синдрома ДВЧГ рекомендуется одновременное назначение дегидратационного и ноотропного препарата в возрастных дозировках длительностью не менее 1 месяца.
  4. Детям, имеющим в анамнезе факторы риска формирования гидроцефального синдрома необходимо проведение НСГ не реже 1 раза в 3 месяца.
  5. С целью коррекции проводимых реабилитационных мероприятий наблюдение за больным ребенком необходимо проводить в динамике (в течение всего первого года жизни) с обязательным контрольным исследованием показателей ДПГ сосудов головного мозга и НСГ.


Список работ, отражающих материалы диссертации.

  1. Реабилитация детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы в условиях территориальной детской поликлиники. // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2003. - №1. - с.125-130 (соавт.: Федорович Л.А., Халецкая О.В.).
  2. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с перинатальными поражениями нервной системы на амбулаторно-поликлиническом этапе. //Тезисы докладов Всероссийского конгресса «Медицина детям». - Нижний Новгород, 2003. - с. 117-118 (соавт.: Федорович Л.А., Халецкая О.В.)
  3. Клинико-нейросонографическая и допплерографическая характеристика синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии вследствие перинатальной гипоксии у детей первого года жизни. // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 6. - с. 109-111 (соавт.: Халецкая О.В.).
  4. Эффективность различных вариантов терапии синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии вследствие перинатальной гипоксии у детей раннего возраста. // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского федерального округа. - 2006. - №1 - с. 93-97 (соавт.: Халецкая О.В., Федорович Л.А.).
  5. Анализ факторов риска формирования доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей первого года жизни с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы. // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукции: Сборник научных работ / Под ред. А.В. Прахова, С.Б. Артифексова. Вып.3.- Н.Новгород: Изд. Гладкова О.В., 2006. - с. 255-258.


Список сокращений

ВЧД – внутричерепное давление

ДВЧГ– доброкачественная внутричерепная гипертензия

ДПГ – допплерография

ИП – индекс пульсации

ИР – индекс резистенции

НСГ – нейросонография

ПМА – передняя мозговая артерия

ЦНС – центральная нервная система