Ефремов В. С. Основы суицидологии

Вид материала

Документы

Содержание Детерминанты суицидального поведения

Подобный материал:

• Предлагаемый курс лекций заключает в себе исследование философской суицидологии,, 6123.99kb.
• Присутствуют: Покровская Е. В., Кириллов В. А., Ефремов, 220.16kb.
• Лёнька Пантелеев" А. Свирский, 12.27kb.
• Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «наука и образование», 476.1kb.
• Муниципальное учреждение культуры, 279.13kb.
• Предварительная научная программа 5-го Международного симпозиума по теоретической, 263.55kb.
• Расписание сеансов   2   по 8февраля. Зал: «капитолий», 23.17kb.
• Иван ефремов таис афинская, 7051.8kb.
• Российский Университет Дружбы Народов Кафедра физического воспитания и спорта «Утверждаю», 934.49kb.
• Ефремов Иван Антонович (1907-1972) биография, 72.15kb.

когнитивные.

Основные положения концепции Antoon A. Leenaars (1988):

• Суицидент испытывает чувство, что он/она переживают невыносимую психическую боль.

. • Суицидент чувствует безнадежность и беспомощность перед имеющейся травмой.

• Суицидент испытывает трудности во взаимоотношениях с другими людьми, что ведет к фрустрированию его потребности в других людях.

• Суицидент обращает на себя даже импульсы гнева (в том числе и гомицидные) по отношению к другому.

• Суицидент обладает пониженными способностями приспосабливаться к трудностям.

• Суицидент затрудняется в прямых коммуникациях. Это связано с бессознательными элементами психики.

• Суицидент идентифицирует себя с другим, не отвечающим на его эмоциональную потребность, что приводит к психологической боли.

• Суицидент имеет хроническую историю потерь и неудач.

• Суицидент показывает малые возможности развивать конструктивные и зрелые тенденции его личности.

• Суицидент обнаруживает регидность мышления, его узкий фокус и невозможность выработки альтернативы по отношению к суициду.

Вторая концепция была предложена Aaron Beck (Leenaars, 1990):

• Суицид связан с депрессией. Критическая связь между ними — чувство безнадежности.

• Безнадежность, определяемая в терминах негативных ожиданий, представляет собой критический фактор суицида. Суицидент видит

Отношение к самоубийству в истории

99

самоубийство как единственно возможное решение его/ее неразрешимой ситуации.

• Суицидент рассматривает будущее негативно и часто нереалистично. Он/она ожидают больших страданий, большей фрустрации и депривации.

• Суицидент рассматривает себя негативно и нереалистично (как неизлечимого, беспомощного). Критика по отношению к себе, чувство вины и сожаления связаны с низкой самооценкой.

• Суицидент рассматривает себя как лишенного чего-то. Возникают мысли об одиночестве, ненужности и материальной необеспеченности.

• Эти мысли окружающие могут подвергать критике, но он/она расценивают их как единственно верные.

• Мысли суицидента часто идут автоматически, без его воли, и часто обнаруживают когнитивные искажения (не связанные с шизофренией): ничего, никогда, всегда, чрезмерное обобщение или минимизация, неправильное понимание, селективное абстрагирование, негативные предубеждения.

• Аффективная реакция суицидента пропорциональна его оценке ситуации независимо от того, какова реальная интенсивность события.

• Вне зависимости от характера аффекта (тревога, грусть и др.) искажение ситуации связано с когницией.

• Считая себя безнадежным, суицидент старается избежать ситуации с помощью смерти.

Если в двух предшествующих концепциях суицидальное поведение определяется в первую очередь когнитивными нарушениями, связанными с изменением эмоциональности, то другие теории суицида обнаруживают большее влияние социального фактора, в частности фактора обучения, как это подчеркивает David Lester (Leenaars A. A., 1990). В концепции этого автора важнейшее значение приобретают различные виды социальных влияний, испытываемых суицидентом в процессе его социализации, начиная с самого раннего детства. Однако в целом как раз для суицидентов характерна недостаточная социализация. Само суицидальное поведение рассматривается как формирующееся в процессе обучения и усиливающееся и поддерживающееся окружением суицидента.

Основные положения концепции D. Lester:

• Суицид — это поведение, которому выучиваются. Детские переживания или окружение формируют человека с суицидальными тенденциями и преципитируют суицидальный акт.

100

ГЛАВА 2

• Для суицида критическим является переживание наказания ребенком в процессе его воспитания. В первую очередь суицидент учится подавлять гетероагрессию и обращать ее на себя.

• Суицид может быть предсказан на основании основных законов обучения. Суицид — это сформированное поведение, которое поддерживается окружением.

• Суицидальные мысли представляют собой стимул с последующим ответом в виде суицида. Когниция (как пример - самопохвала) может выступать как усилитель или закрепитель этого акта.

• Ожидания суицидента играют критическую роль в момент суицида. Он/она ожидают подтверждения (награды за акт).

• Депрессия, особенно ее когнитивный компонент, в очень большой степени связаны с суицидом и очень важны для объяснения суицидального поведения (например, депрессия может быть вызвана обучением и/или вознаграждением).

• Суицид может быть манипулятивным актом. Он поддерживается и закрепляется другими.

• Суицидент не социализируется. Он/она недостаточно социализируются в традиционной культуре. Суицидент не смог выучить традиционные культуральные нормы в отношении жизни и смерти.

• Суицид может быть усилен (закреплен) многими факторами окружения (субкультуральными нормами), влиянием TV, половыми предпочтениями определенной линии поведения, суицидами людей, значимых в жизни суицидента (моделированием), семейным и другим окружением и культуральными паттернами.

Ronald W. Maris (1981), социолог по профессии, основное внимание в развиваемой им концепции отводит так называемому копинг-фак-тору. Эта теория построена на жизненных образцах и незавершенных суицидальных попытках, которые автор исследует с позиций психологической аутопсии. Основное внимание уделяется опыту неудачных попыток преодоления стресса. Неудавшийся опыт приспособления или преодоления той или иной ситуации был связан с деструктивными способами адаптации, что определяло имеющийся опыт аутодеструк-тивного поведения.

Основные постулаты копинг-теории R. Maris представлены в виде следующих положений:

• Суицид есть результат неудовлетворенности человеческим состоянием и хронической депрессии с безнадежностью и невозможностью управления состоянием человека (его жестокостью, конечностью, грубостью, непредсказуемостью, одиночеством).

Отношение к самоубийству в истории

101

• Суицидентам доступны (и они это знают) способы прекращения жизни.

• Суицидальная безнадежность относится к повторным депрессиям, повторным жизненным неудачам, длительным негативным отношениям и социальной изоляции.

• Суициденты обычно пытались адаптироваться или изолироваться способами, которые сами по себе деструктивны (алкоголизм, наркомания, половые эксцессы, суицидальные попытки).

• Суициденты амбивалентны по отношению к смерти. Хотя они склоняются к желанию умереть, но их поведение не обязательно должно быть намеренным.

• Суицидент в большой степени рационален с целью избегания чего-то (боли, несчастий, безнадежности и т. п.). Суицид является или актом агрессии по отношению к другому, или (что реже) желанием пожертвовать собой для изменения ситуации или увеличения ценности собственной жизни.

• Суициденты характеризуются тем, что они не смогли разрешить определенные задачи, встретившиеся на тех или иных фазах их жизненного пути.

• Суициденты имели раннюю травму или происходили из семей со многими проблемами, особенно сконцентрированными вокруг отцов.

• Суициденты пережили тяжелую проблему на работе или физическую болезнь.

• Суициденты не являются глубоко религиозными людьми.

В результате сравнения 15 теорий суицида D. Lester (1994) пришел к выводу, что каждая из этих концепций обнаруживает оптимальную «зону» применения для анализа суицидального поведения. Так, теория Бин-свангера в большей степени подходит для объяснения суицидов у пожилых людей, в то время как концепции Мюррея или Салливана лучше объясняют генез самоубийств у молодых суицидентов. Теория Юнга больше подходит для объяснения суицидов женщин, нежели мужчин. Выше уже упоминалось, что каждая из этих концепций отличается преобладанием тех или иных факторов, объясняющих формирование суицидального поведения.

Упомянутые выше теории суицида автор применил к анализу описанных в литературе суицидов, включающих самоубийства как известных людей, так и суицидентов с меньшей известностью, биографии которых, однако, в достаточно полном виде фигурировали в суицидологических исследованиях. Были проанализированы суициды таких известных личностей, как Джемс Форрестол, Зигмунд Фрейд, Эрнст

102

ГЛАВА 2

Хемингуэй, Юкио Мисима, Чезаре Повезе, Ван Гог, Вирджиния Вульф, Стефан Цвейг и др.

Каждая из теорий оценивалась в очках (от 0 до 10) в зависимости от того, сколько положений той или иной концепции отмечалось в жизни каждого из 30 проанализированных суицидентов. Положения представленной выше, так называемой когнитивной, концепции A. Beck фигурировали с наибольшей частотой (8,5 балла), с наименьшей — теория Фрейда (1,5 балла). Однако обнаружился большой разброс в этих показателях (стандартное отклонение от 0,9 до 2,0). Как отмечает D. Lester, возможность применения каждой из этих теорий и ее значение в объяснении суицидального поведения во многом связаны с исходными позициями пишущего и анализирующего ту или иную биографию.

К биографиям, написанным с психоаналитических позиций, по вполне понятной причине теория Фрейда может быть применена с большим успехом, нежели там, где автор жизнеописания руководствовался так называемой нарцистической концепцией суицидального поведения Адлера или Бинсвангера. Биографы психоаналитической ориентации характеризуются усиленным вниманием к бессознательным процессам и детской травме, в то время как нарцистическая концепция скорее ориентируется на эгоцентризм и чувство неполноценности и попытки его преодоления. Статистический анализ позволил D. Lester идентифицировать каждую из теорий суицида по одному из пяти ведущих факторов и квалифицировать их как относящиеся к определенному кластеру (психоаналитический, когнитивный, обучения, копинг и нарцистический).

В настоящее время классические положения психоаналитической теории в применении к суицидальному поведению получили дальнейшее развитие в виде определенных концепций. Согласно неоаналитическим представлениям (Henseler H., 1974, 1981), суициденты являются особенно ранимыми лицами. Утраты и оскорбления переживаются ими как уничтожающие их. Рассматривая последствия принятого решения, суицидент считает, что может преодолеть катастрофу, связанную с собственной беспомощностью. При этом ярость направлена на собственную личность для восстановления нарцистического чувства собственного достоинства. В этом случае фантазии суициден-та сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности «быть наедине со всем». Реальная угроза смерти во время суицида субъективно уже не может полностью переживаться.

Достаточно близка к изложенным выше представлениям так называемая антропологическая концепция суицидального поведения.

Отношение к самоубийству в истории

103

Согласно этой концепции, в основе суицидальных фантазий лежит стремление «быть единственным» (магическая идентичность). Так, суицидент убивает в себе свою жертву (самоубийство) или себя в своей жертве (убийство). Таким образом, смертельный грех убийства становится одновременно грехом и искуплением. При всех обстоятельствах суицидент является хозяином ситуации, даже если при этом он должен расстаться с жизнью.

Как пишет В. Махлейдт (1999), психоаналитическая, неоаналитическая и антропологическая точки зрения при всех различиях совпадают в оценке того, как суицидент оценивает свое владение ситуацией и свое всемогущество. Различия состоят в основном в том, каким способом достигается поставленная перед собой цель (путем присоединения, возврата к первоначальному состоянию, магического отождествления) и какую роль при этом играет агрессия (конфликт агрессивности, восстановление нарцистической шкалы оценок, ритуал причинения себе боли).

Многие из представленных выше теорий суицидального поведения или их отдельные положения, внешне выступающие как некие мысленные конструкты, в последние годы получают свое подтверждение и дальнейшее развитие и в рамках четко проведенных клинико-психо-логических исследований. Так, В. Ф. Войцех (2002), исследуя возможные предикторы суицидального поведения, проанализировал 153 пациента кризисного стационара (все пациенты, поступившие в течение года), 106 из которых совершили суицидальные попытки, у 47 нарушения адаптации не сопровождались суицидальными проявлениями. Было обнаружено существенное различие этих групп по большинству выделенных клинико-психологических факторов.

В группе суицидентов почти по всем выделенным показателям удельный вес этих факторов был значимо выше. Среди этих факторов отмечались: неполная или диссоциированная семья, деструктивное воспитание, патохарактерологические и невропатические знаки в детстве, алкоголизация, наличие органически неполноценной почвы, акцентуация личности. Факторный анализ показал как общность, так и различие факторных нагрузок. У суицидентов фактор, формирующий суи-цидальность, был представлен такими признаками, как отягощенная наследственность, патология беременности, полнота семьи и аномалии в воспитании.

В целом, при нарушениях адаптации для формирования суицидального поведения прогностически значимым становится фактор дизон-тогенеза. Предрасполагающими условиями для суицида являются дезадаптация, характерология и выраженный аффект, представляющий

¹⁰⁴ ГЛАВА 2

собой несколько чувств и эмоций (стыд и обида, тоска и отчаяние и т. д.). Чаще при суицидальных попытках речь идет о нежелании мириться с ситуацией или трудностью выносить напряжение, переживании одиночества и безысходности, а иногда желании успокоиться. Комплекс выделенных признаков определяет интолерантность к стрессу, а информационная составляющая делает его суицидогенным. В. Ф. Вой-цех, таким образом, рассматривает суицид в рамках накопления характерологических черт, часть которых имеет биологическую основу, а часть — психологическую, и определяет его как желание сохранить аутоидентификацию в ценностной структуре личности в условиях неразрешимого конфликта. Существенным моментом здесь становится информация, способствующая формированию аутоагрессивного социально-когнитивного стиля поведения с учетом биологических факторов, обнаруживаемых в детстве.

Начиная со второй половины XX в. в ряду теоретических концепций самоубийства начинает все активнее звучать биологическая точка зрения, в соответствии с которой определяются генетические, физиологические и другие параметры жизнедеятельности организма, которые могут играть роль в генезе суицидального поведения и выступать как его предикторы. Ряд исследователей, ссылаясь на большую частоту суицидов среди родственников самоубийц, считают это несомненным доказательством роли генетического фактора (Tsuang M. Т., 1977; Garfinkel В. D. et al., 1979; Roy A., 1983). Исследования, проведенные в Дании, показали ббльшую конкордантность по фактору самоубийства у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Juel-Nielsen, Vide-bech, 1970; цит. по: Комер Р., 2002). Следует, однако, указать, что эти же данные представители клинико-психологического или психодинамического направлений в суицидологии интерпретируют как психогенетическое влияние факта самоубийства близкого человека, оказывающего моделирующую роль на поведение родственников. Эти интерпретации распространяются на результаты, полученные с помощью различных методов исследования генетических факторов самоубийства. Интересные исследования были проведены по нахождению электроэнцефалографических коррелятов суицидальных мыслей и попыток. Хотя и были найдены не вызывающие сомнений отклонения отдельных параметров этих показателей физиологической деятельности мозга, однозначного предиктора суицидального поведения в электроэнцефалографических данных до настоящего времени не обнаружено (Struve F. A. et al, 1972; Fink E. В., 1976; Volow M. R. et al., 1979).

В многочисленных исследованиях делаются попытки нахождения биохимических коррелятов (кортизол, моноаминоксидаза и др.), могу-

Отношение к самоубийству в истории

105

щих выступать в качестве факторов предсказания возможности самоубийства (Krieger G., 1974; Buchsbaum M. S. et al„ 1977; Ostroff R. et al. и др.). Наиболее многообещающие находки биохимического плана были обнаружены при исследовании уровня серотонина в крови и спинномозговой жидкости суицидентов (Asberg M. et al., 1976; Brown G. L. et al, 1982; Beker U. et al., 1996). В исследовании М. Asberg и ее коллег было показано, что из 68 пациентов с депрессией у 20 был обнаружен очень низкий уровень серотонина. Среди лиц с низким уровнем серотонина 40 % пытались совершить самоубийство, а у обследованных с высоким уровнем серотонина — только 15 %.

В ряде исследований было показано, что люди с низкой активностью серотонина после неудавшегося самоубийства в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациенты с большей активностью серотонина. G. L. Brown и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, самоубийства и серотонина с уровнем метаболитов аминов в спинномозговой жидкости и доказали, что низкий уровень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных к суициду, у которых не было депрессии. В дальнейшем эти исследователи показали, что активность серотонина у агрессивных мужчин ниже, чем у неагрессивных. Рассмотренные выше работы и исследования других авторов привели к выводам, что у людей, страдающих депрессивным расстройством, низкий уровень серотонина может приводить к агрессивным и импульсивным поступкам, которые обусловливают суицидальные мысли и действия. Но и вне депрессии низкий уровень серотонина способствует возникновению агрессивных тенденций, что делает этих людей опасными для себя и окружающих.

Цитированные работы показывают возможности и перспективы дальнейших исследований в суицидологии не только в клинико-соци-альном и клинико-психологическом аспектах, но и в плане поиска биологических закономерностей суицидального поведения. Речь, по-видимому, может идти не только о нахождении четких предикторов и коррелятов суицида, но и о возможностях дифференцированной терапии больных с депрессией, сопровождающейся или не сопровождающейся суицидальными тенденциями, и суицидального поведения при других психических и поведенческих расстройствах. В любом случае, исследования серотонина и других нейротрансмиттеров, по мнению автора настоящей книги, открывают перспективы познания существенных механизмов суицида и сулят дальнейшие открытия в этой области, способствуя тем самым раскрытию тайн человеческого поведения вообще.

В конце XVIII в. А. Н. Радищев, как известно, покончивший жизнь самоубийством, писал в своем известном трактате «О человеке, о его

106

ГЛАВА 2

смертности и бессмертии»: «Приведите на память многочисленные примеры отторгнувшихся жизни и возлюбивших смерть; соберите все примеры отъявших у себя жизнь из единого оныя пресыщения, примеры в Англии столь частые; болезнь сплин (выделено нами.- В. Е.) почитается тому причиною. Но что бы то ни было, везде явна власть души над телом. И поистине, нужно великое, так сказать, сосреждение себе самого, чтобы решиться отъять у себя жизнь, не имея иногда причины оную возненавидеть. Ужели скажут, что и тут действует единая телесность? Как может сгущение соков или другая какая-либо погрешность в жизненном строительстве произвести решимость к самоубийству, того, думаю, никто не понимает» (М.: Художественная литература, 1988).

Наверное, и в XXI в. не будет найден окончательный ответ, «как производится решимость к самоубийству», но поиск механизмов этого сулит не просто теоретические открытия, но и реальную помощь людям, оказавшимся в трагическом положении. Однажды было замечено, что никто не может достигнуть Большой или Малой Медведицы, но, отыскивая их на небе, многие находили правильный путь на земле.

Гл а в а 3

ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Термином «детерминанты» автор настоящей работы определяет суицидогенные факторы, играющие ведущую роль в формировании суицидального поведения. Это наиболее значимые составляющие из всего многообразия причин, лежащих в основе суицида. Понятно, что покушение на самоубийство всегда связано с множеством личностных, ситуационных моментов, особенностями состояния человека, возникающего при соответствующей констелляции суицидогенных факторов. Однако из этого множества чаще всего в процессе суицидологического анализа возникает необходимость вычленения своеобразного ведущего звена, определяющего возникновение намерения покончить жизнь самоубийством и его реализацию. Итак, детерминанты выступают как основные причины суицидального поведения. Это понятие, естественно, соприкасается, но вовсе не идентично понятиям «мотивы», «поводы» и другим, чаще всего употребляемым при рассмотрении причинных факторов суицида.

В соответствии с традиционно используемой в суицидологии терминологией настоящая глава должна бы быть названа «Мотивы и причины самоубийства» или «Мотивы и поводы суицидального поведения». По мнению большинства авторов, эти понятия существенно различаются между собой. При этом истинные мотивы суицида рассматриваются в качестве побудительных сил поведения, направленного на прекращение собственной жизни. Истинные мотивы суицидального поведения сплошь и рядом не совпадают с непосредственными поводами и субъективно искаженными версиями ближайших событий — мотивировками. Однако мотивы и мотивировки самоубийства, связанные с тем или иным конфликтом, могут, по существу, совпадать. В этих случаях субъективная версия событий и обстоятельств реально выступает и как осознаваемый мотив суицидального поведения.

Однако мотив, независимо от степени его адекватности имеющимся у человека психическим переживаниям, никак не может отождествляться с действительной причиной такого сложного и структурированного ответа, как покушение на самоубийство. Мотив и даже объяс-

¹⁰⁸ ГЛАВА 3

нение суицидентом своего поведения (мотивировка) выступают как своеобразная результирующая действия очень многих факторов, определяющих и содержание психики в момент возникновения суицидальных феноменов, и их влияние на психофизиологическое функционирование, включая и подавление инстинкта самосохранения.

При таком рассмотрении в качестве причин суицидального поведения выступает множество факторов. Некоторые из них могут осознаваться суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне психофизиологического функционирования. Однако роль неосознаваемых факторов суицидального поведения может оказаться более значимой, нежели роль сознательной переработки той или иной социально-психологической ситуации и связанных с этим мотивировок.

Понятие причины самоубийства — более сложное явление, чем непосредственная мотивационная составляющая суицида. В действительности причины суицидального поведения могут и не находить непосредственного отражения в осознаваемых переживаниях самоубийцы. Истинные прлчины суицида сплошь и рядом не осознаются суицидентом. В этом их главное отличие от мотивов (и, естественно, непосредственных мотивировок), что не позволяет употреблять эти понятия в качестве синонимов.

Один из наиболее известных отечественных суицидологов начала XX в. М. Я. Феноменов в работе «Причины самоубийства в русской школе» (1914) подчеркивал необходимость различения таких понятий, как причины и мотивы суицида. По мнению автора, в литературе и статистике его времени вопрос о причинах самоубийства «не столько решается, сколько запутывается», так как отсутствует точная терминология. Под понятие «мотив самоубийства» подводятся душевные болезни, алкоголизм наряду с семейными неприятностями, несчастной любовью и другими понятиями, рассматриваемыми в современной суици-дологии как лично-семейные конфликты. М. Я. Феноменов отмечал необходимость того, «чтобы медицинская наука вмешалась в вопрос об определении причин самоубийства». Любого рода статистическим картам, по выводам автора, можно доверять только в случае, если отметки о причинах суицида производятся на основании тщательно проведенной медицинской экспертизы. «В противном случае о причинах самоубийства лучше совсем не упоминать. Но прежде всего должна быть установлена терминология».

М. Я. Феноменов разграничивал