Ефремов В. С. Основы суицидологии
| Вид материала | Документы |
- Предлагаемый курс лекций заключает в себе исследование философской суицидологии,, 6123.99kb.
- Присутствуют: Покровская Е. В., Кириллов В. А., Ефремов, 220.16kb.
- Лёнька Пантелеев" А. Свирский, 12.27kb.
- Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «наука и образование», 476.1kb.
- Муниципальное учреждение культуры, 279.13kb.
- Предварительная научная программа 5-го Международного симпозиума по теоретической, 263.55kb.
- Расписание сеансов 2 по 8февраля. Зал: «капитолий», 23.17kb.
- Иван ефремов таис афинская, 7051.8kb.
- Российский Университет Дружбы Народов Кафедра физического воспитания и спорта «Утверждаю», 934.49kb.
- Ефремов Иван Антонович (1907-1972) биография, 72.15kb.
А. В. Лихачева, класс мотивов, объединяемых понятием «любовь», включающий несчастную любовь, ревность и внебрачную беременность, по частоте встречаемости вообще находится на восьмом (последнем) месте в ряду других мотивов самоубийств. Проанализировав данные по Петербургу за 1866-1880 гг. и по Москве за 1871-1880 гг. (в Москве это данные и самоубийств, и покушений на самоубийства), автор расположил восемь классов мотивов в следующей последовательности (в скобках — процент от общего числа, включающий и неизвестные мотивы (44, 56 %): 1) душевные болезни (19,00), 2) пьянство (9,76), 3) материальные потери, неудачи (7,67), 4) утомление жизнью (5,52), 5) горе и обиды (4,49), 6) физические страдания (3,54), 7) стыд и страх наказания (3,36), 8) любовь (2,10).
Со временем изменилось и само содержание этой классификационной рубрики, и процент так называемых неизвестных мотивов. Но в целом неудачная любовь как мотив суицида в процентном отношении от общего числа обследованных, по С. В. Бородину и А. С. Михлину (1980), составляет среди покончивших с собой 4,2 %, среди покушавшихся — 8,9 %. Однако само это понятие «неудачная любовь» включает столько возможных оттенков и индивидуальных обстоятельств, что, по мнению автора, сравнение статистических данных по этой рубрике всегда будет недостаточно корректным. Другое дело — сравнение отдельных самоубийств, обстоятельства которых известны с исчерпывающей полнотой. Но как раз в случаях неудачной любви получить исчерпывающие данные нередко не удается не только от самого покушавшегося на самоубийство, но и от его ближайшего окружения.
Здесь возможны любые варианты искажения реальных мотивов: их сокрытие по тем или иным причинам или подстановка существующих «архетипов» обыденного мышления, согласно которым «любовная лодка» — основная движущая сила не только жизни, но и добровольной смерти. Хорошо известен так называемый эффект Вертера, но даже никогда не слышавшие этих слов люди с детства усваивают, что в молодом и зрелом возрасте неудачная любовь — основной мотив самоубийства. Однако, как свидетельствуют статистические данные весьма обширных и серьезных исследований, публикуемых в конце XIX и XX вв., в ряду других суицидогенных факторов «любовь» (при любом содержании этой рубрики) занимает далеко не первое место в ряду других мотивов суицидального поведения.
Так, согласно данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1980), в ряду обширной группы мотивов, связанных с семейными конфликтами, эти конфликты и развод занимают первое место и составляют 37 % от общего числа. Другие мотивы этой же рубрики — это болезнь
Отношение к самоубийству в истории 79
и смерть близких (11,4 %), одиночество (6,5 %), неудачная любовь, несправедливые отношения со стороны окружающих, половая несостоятельность, ревность, супружеская измена, потеря «значимого другого», недостаток внимания и т. д. Этот список может быть продолжен и другими неблагоприятными ситуациями. Однако, как уже было показано выше, лично-семейные отношения и переживания нередко надо рассматривать в контексте более широкого взаимодействия суициден-та с его окружением. И только в этом контексте семейные конфликты и отношения со «значимым другим» получают адекватную оценку. Это вовсе не исключает, что лично-семейные конфликты могут быть непосредственными детерминантами суицидального поведения, но возможен и вариант, когда ближайшее окружение — это только повод и мотивировка суицидальных тенденций, формирующихся в других «ситуационных зонах».
Однако в целом самоубийства, связанные с лично-семейными конфликтами, наиболее часто фигурируют как ведущие мотивы суицидального поведения. Это относится как к суицидам, закончившимся смертью, так и к покушениям на самоубийство. По данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1978,1980), около 2/з всех самоубийств происходит под влиянием мотивов лично-семейного характера. Вместе с тем, сравнивая свои данные (был обследован очень большой контингент самоубийц) с данными статистики 1925 г., эти авторы подчеркивают, что в то время лично-семейные мотивы в суицидальном поведении встречались намного реже (18 % против 62,9 % в исследовании 1978 г.). Сами авторы отмечают неполную сопоставимость классификационных групп мотивов. В 1925 г. фигурируют такие мотивы, как разочарование, недовольство жизнью, горе и обиды и прочее, часть которых, несомненно, была связана и с конфликтами лично-семейного плана.
В свете сказанного выше о возможных расхождениях классификационных рубрик, несомненный интерес представляет оценка одного из мотивов самоубийства у двух авторов: А. В. Лихачева и П. Г. Розанова (1891). Речь идет о весьма специфической причине самоубийства, которая у авторов XIX в. называлась «утомление жизнью». А. В. Лихачев пишет, что отвращение к жизни (состояние, когда жизнь становится в тягость) приводит человека к самоуничтожению и может быть принято за расстройство психической деятельности. Автор ссылается на работу Бриера де Буамона, считавшего, что подобный мотив самоубийства может наблюдаться и при отсутствии каких бы то ни было признаков душевного расстройства. П. Г. Розанов не считает необходимым выделять отдельную рубрику мотивов, обозначаемую термином «утомление жизнью» или отвращение к ней, и поэтому источни-
80
ГЛАВА 2
ки, в которых фигурировали выражения, характеризующие состояния самоубийц типа «скучал, жаловался на тяжесть жизни» и т. п., рассматривает в разделе, включающем душевнобольных. По мнению автора, желание смерти, доходящее до самоубийства, «не может не характеризовать болезненной слабости воли». Подтверждение наличия душевной болезни у лиц с «утомлением жизнью» П. Г. Розанов видит в факте наследования этого болезненного состояния, представляющего «несомненные следы психического вырождения».
По вопросу соотношения психических расстройств и самоубийства П. Г. Розанов считает, что «беспочвенно и неосновательно стоять на возможности самоубийства в здоровом состоянии, в состоянии, так сказать, полной осмысленности (здесь и далее выделено нами.— В. Е.) и правильности оценки своего поведения, приписываемых некоторым самоубийцам». Даже по отношению к самоубийцам, которые, согласно статистике самого автора, не включались в рубрики «помешательство» и «пьянство» (18,15 % наблюдений), П. Г. Розанов вполне разделяет точку зрения Крафт-Эбинга на самоубийство, в соответствии с которой этих лиц следует «сгитатъ психигески больными, пока не будет доказано противное» (выделено нами.— В. Е.).
Предвидя возможные упреки в расширении понятия помешательства, сливающегося, по существу, со здоровым состоянием, автор считает необходимым обосновать собственную точку зрения на возможность отнесения к душевнобольным группы самоубийц, размещенных «по примеру других сюисидологов по разным рубрикам мотивов» (упомянутые выше 18,15 % наблюдений). По мнению П. Г. Розанова, эти лица покончили с собой не вследствие «горя или обиды», «расстройства дел», «боязни суда», но по причинам наличия «прирожденной (наследственной) или приобретенной душевной подавленности, гнетущего состояния духа, замешательства, которое выбивает человека из обычной умственно-нравственной колеи, и вследствие действительной или, гораздо чаще, кажущейся безысходности, безвыборности положения».
П. Г. Розанов, не используя специальных терминов и рассматривая состояния аффективно суженного сознания для доказательства наличия у самоубийцы психического расстройства, описывает те особенности психической жизни суицидента, которые уже в наше время были названы выдающимся суицидологом современности Э. Шнейдманом (2001) «констрикцией души» (сужением сознания). П. Г. Розанов пишет: «Освети, блесни ему идея противоположного свойства в виде луча надежды, возможности лучшего — и человек, нередко, излечен, спасен, возвращен к жизни. Но в том-то и беда, что не всякий раз само-
Отношение к самоубийству в истории
81
убийце является на помощь эта благодетельная «борьба противоположных представлений», он раб охватившей его идеи и потому-то собственно должен быть рассматриваем как умственно нездоровый человек».
Таким образом, приведенное выше выражение, несмотря на его известную метафоричность, определенно показывает, что уже во второй половине XIX в. в исследовании проблемы самоубийств методы социально-статистического анализа сочетались с психолого-аналитическим подходом к исследованию каждого суицида (выражение автора работы «О самоубийстве в нормальном и болезненном состоянии» П. Лебедева, 1888). Различные исследователи подчеркивали, что уже для статистики самоубийств важное значение имеет субъективизм исследователя, что определяет необходимость индивидуализации (Н. И. Пирогов) каждого конкретного случая, так как «материал не представляет требуемой однородности».
Однако статистический подход на протяжении двух веков служил и продолжает служить задачам исследования проблемы самоубийств. С помощью статистического анализа все возможные ситуации и мотивы самоубийства систематизируются, сводятся в определенные рубрики, вычисляется частота их встречаемости, уточняются критерии отнесения отдельных суицидов в ту или иную группу. По существу, определяются инварианты индивидуальных переживаний, позволяющие говорить об общности ситуационных суицидогенных факторов. И хотя выше подчеркивалась недостаточная корректность сравнения данных разных эпох и даже исследований, ориентировочные данные по этому аспекту суицидального поведения, безусловно, важны для понимания и оценки даже отдельно взятого покушения на самоубийство.
Семейные конфликты наиболее часто определяют мотивы суицидального поведения, но характер этих конфликтов различен у разных людей и определяется таким множеством факторов, что их трудно свести в какие-то таблицы и схемы, которые отразили бы все параметры и нюансы конкретной ситуации, детерминирующие суицид, связанный с мотивами, лежащими в сфере личностных отношений. Здесь и этнокультуральные особенности суицидентов, и конкретные условия жизни, и их пол, возраст, семейное положение и т. д. и т. п. Хорошо известно, что подростки наиболее часто совершают покушения на самоубийство по мотивам несправедливого отношения со стороны окружающих. Неудачная любовь чаще выступает как мотив суицида у молодых людей 16-20 лет, различного рода семейные конфликты — у лиц в возрасте 30-40 лет, потеря близких и одиночество часто определяют формирование суицидальных тенденций у пожилых людей.
82
ГЛАВА 2
Известно, что семейные ссоры больше приводят к смерти вследствие суицида мужчин, чем женщин, но последние гораздо чаще совершают покушения на самоубийство вследствие неудачной любви, болезни и смерти близких или одиночества. Так называемый коэффициент летальности (отношение числа завершенных самоубийств и суицидальных попыток) существенно различается в разных категориях суицидентов. Отмечается, что в самоубийствах по мотивам болезни, потери близких людей (коэффициент летальности 4,4) или одиночества (3,1) удельный вес завершенных самоубийств заведомо выше, чем в суицидах по мотивам несчастной любви (0,5) (Бородин С. В., Мих-лин А. С, 1978). Приведенные выше цифры достаточно наглядно показывают степень выраженности суицидальных намерений (интенцию) у суицидентов, мотивы суицидального поведения которых определялись лично-семейными конфликтами.
Статистические методы анализа используются для оценки очень многих параметров суицидального поведения, рассмотреть которые (и тем более провести сравнительно-исторический анализ данных различных эпох) не представляется возможным. Поэтому в дальнейшем приводятся только некоторые характеристики суицидального поведения, полученные в рамках достаточно корректных и объемных исследований.
К сожалению, по нашему мнению, нередко встречаются работы, представляющие собой скорее упражнения в арифметике, интересные для авторов, но практически не несущие никакой полезной информации для понимания тех или иных сторон суицидального поведения. («Мы наблюдали находящихся, выписанных, пролеченных в таком-то месте в таком-то году, а контрольная группа [неизвестно, в какой степени совпадающая по своим параметрам с анализируемой] «была старше, моложе, имела другие диагнозы» и проч. и проч.»). При чтении этих работ невольно всплывают слова классика: «Иван Иванович несколько боязливого характера. У Ивана Никифоровича, напротив того, шаровары в таких широких складках...» Сказанное выше никак не бросает тень на чрезвычайно интересные исследования прошлого и настоящего, в которых методы статистики используются для изучения различных аспектов проблемы самоубийств.
При изучении эпидемиологии и некоторых особенностей самоубийств населения Санкт-Петербурга были получены интересные данные по возрастному составу лиц, покончивших с собой.
Материалы табл. 5 показывают, что суициды лиц трудоспособного возраста составляют около 70 % от общего числа завершенных самоубийств. В возрастной группе 40-49 лет отмечается наибольший пик
Отношение к самоубийству в истории 83
Таблица 5
Структура завершенных самоубийств по основным возрастным группам населения Санкт-Петербурга (1993-2001 гг.)
| Возраст | Абсолютное число | % | |
| Менее 19 лет | 41,4 | 4,2 | |
| 20-29 лет | 121,4 | 12,4 | |
| 30-39 лет | 160,0 | 16,1 | |
| 40-49 лет | 221,5 | 22,3 | |
| 50-59 лет | 184,1 | 18,4 | |
| 60-69 лет | 133,5 | 13,7 | |
| 70 и более лет | 127,8 | 12,9 | |
| Всего | 991,8 | 100,0 | |
Истогник: Рыбников В. Ю., Рыбникова И. Л. Сб. Клинические Павловские чтения. - Вып. 5: Кризисные состояния. Суицидальное поведение. - СПб., 2002.
суицидальной активности, а на возрастную группу 20-49 лет приходится более 50 % завершенных самоубийств. Доля лиц молодого возраста (менее 19 лет) невелика, эти суициды составляют чуть более 4 % от общего числа завершенных самоубийств.
По данным этих авторов, наибольший уровень самоубийств, который рассчитывается на 100 тыс. населения аналогичного возраста, обнаружен в возрастных группах 70 и более лет (44 на 100 тыс.), затем идет возраст 60-69 лет и 50-59 (соответствующие показатели — 35 и 33). В ходе исследования, проведенного В. Ю. Рыбниковым и И. Л. Рыбниковой, были выявлены ряд особенностей суицидов лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее важные среди них: высокая летальность, отягощенность нервно-психической патологией, в частности депрессивными расстройствами, частые предшествующие контакты с врачами или социальными работниками непосредственно перед суицидом, чувство одиночества и беспомощность на фоне значительных материально-бытовых и социально-психологических проблем (низкий уровень жизни, тяжелые утраты, смерть близких).
Еще один вывод, сделанный авторами после проведенного исследования, хотя и выходит за пределы статистических выкладок, несомненно, заслуживает внимания: «В ходе исследования также было установлено, что уровень теоретической и практической подготовки врача общей практики, психологов и социальных работников в области суй-
84
ГЛАВА 2
цидологии и оказания помощи суицидентам крайне низок. Это определяет необходимость его кардинального повышения в рамках существующей системы подготовки, переподготовки и повышения квалификации указанных специалистов».
По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы, в 1999 г. в Санкт-Петербурге покончили с собой 916 человек, при этом наибольшее число суицидов (177) приходится на возраст 41-50 лет. В этом же году в НИИ «Скорой помощи» имени Джанелидзе поступило 2704 человека с суицидальными попытками, не закончившимися смертью (из них после оказания первичной медицинской помощи 1121 суицидент был переведен в психиатрические клиники) (Полетаева О. О., 2001). Приведенные цифры не могут отражать действительное соотношение завершенных суицидов и суицидальных попыток. Как уже писалось выше, это соотношение в действительности колеблется в широких диапазонах (от 1 к 7 до 1 к 20-25). Эти цифры носят условный характер, так как относительно четкий учет самоубийц сочетается с громадным числом нерегистрируемых суицидальных попыток или аутоагрессивных действий вообще.
Интересно сравнить данные по Санкт-Петербургу и данные возрастного состава самоубийц в других странах. Приведенная ниже табл. 6 в какой-то мере позволяет это сделать.
В монографии взяты только отдельные показатели, представляющие, по мнению автора, определенный интерес. Так, по данным швейцарской статистики, минимальный суицидальный риск существует для служителей церкви, затем идут почтовые служащие, лица технических профессий, ремесленники имеют средние показатели, за исключением мясников, у которых суицидальный риск очень высок. Далее по уровню увеличения суицидального риска следуют: коммерсанты, медики и дантисты, ветеринары, владельцы гостиниц и ресторанов и сельскохозяйственные рабочие. И хотя в целом прослеживается характерная и для других стран закономерность, в соответствии с которой «высший класс» дает и наиболее высокие показатели самоубийства, это не носит абсолютного характера (Tetaz N., 1971).
Данные проведенного в Англии (Манчестер) в 1990-1991 гг. исследования подтверждают это. Суицидальный риск для различных профессий (оцениваемый в баллах от 1 до 10) выглядит так: на первом месте музыкант (8,5 балла), далее следуют медсестра (8,2); зубной врач (8,2); финансист (7,2); психиатр (7,2) (восьмое место в списке). Замыкают список библиотекарь (3,2) и продавец (2,1). В результате комплексного обследования студентов Оксфордского университета было установлено, что основной причиной смерти были несчастные случаи и само-
Отношение к самоубийству в истории
85
Таблица 6 Показатели самоубийств среди молодых и пожилых людей
в некоторых странах
| | | Количество самоуб | ийств | |
| | Год | | на 100 тыс. чел. | |
| | (наиболее | | | |
| Страна | свежие из | среди | среди | |
| | доступных | молодых | пожилых | соотноше- |
| | данных) | (м) —от 15 до 24 лет | (п) — от 65 до 74 лет | ние м/п |
| Шри-Ланка | 1986 | 62,3 | 48,6 | 1,3 |
| Канада | 1990 | 15,0 | 12,6 | 1,2 |
| Таиланд | 1987 | 9,8 | 8,4 | 1,2 |
| Австралия | 1988 | 16,4 | 16,7 | 1,0 |
| Великобритания | 1991 | 7,0 | 7,9 | 0,9 |
| Ирландия | 1990 | 9,3 | 12,1 | 0,8 |
| США | 1989 | 13,3 | 18,1 | 0,7 |
| Чили | 1989 | 6,7 | 9,6 | 0,7 |
| Коста-Рика | 1989 | 6,1 | 9,6 | 0,6 |
| Венесуэла | 1989 | 6,9 | 11,3 | 0,6 |
| Мексика | 1990 | 3,1 | 5,1 | 0,6 |
| Респ. Корея | 1987 | 8,1 | 15,9 | 0,5 |
| СССР | 1990 | 13,9 | 30,4 | 0,5 |
| Китай | 1989 | 21,3 | 47,8 | 0,4 |
| ФРГ | 1990 | 9,9 | 23,7 | 0,4 |
| Уругвай | 1990 | 8,2 | 22,7 | 0,4 |
| Сингапур | 1990 | 10,6 | 31,5 | 0,3 |
| Аргентина | 1989 | 5,2 | 19,2 | 0,3 |
| Япония | 1991 | 7,0 | 27,6 | 0,3 |
| Израиль | 1989 | 4,9 | 20,0 | 0,2 |
| Пуэрто-Рико | 1990 | 6,1 | 26,1 | 0,2 |
| Венгрия | 1991 | 12,6 | 61,5 | 0,2 |
| Гонконг | 1989 | 6,0 | 33,6 | 0,2 |
Истогник (за исклюгением Китая): Неопубликованные статистические данные психического здоровья Отдела ВОЗ. Истогник данных по Китаю: WHO, 1991a.
убийства. Отмечался ненормально высокий процент самоубийств студентов, в 11 раз превышающий количество самоубийств среди соответствующей возрастной группы всего населения в целом и в 17 раз — среди лиц того же возраста, находящихся на военной службе. Этот
86
ГЛАВА 2
процент был также существенно выше, чем в той же возрастной группе молодежи, принадлежащей к тем же социальным классам, откуда в основном поступают в Оксфордский университет учащиеся (Parnell H., 1951).
Интересными являются статистические закономерности, отражающие уровень социальной интеграции и интенсивность уровня самоубийств. P. Sainsburi (1955) обнаружил выраженные статистические корреляции между частотой самоубийств и рядом социальных характеристик суицидентов. Проанализировав данные 28 районов Лондона, автор обнаружил взаимосвязь между социальной изоляцией и завершенными суицидами. 27 % общего числа проанализированных им суицидентов приходилось на долю лиц, проживающих одиноко (вне семьи), а из общего числа жителей проанализированных районов одинокие составляли только 7 %.
Большинство исследователей, занимающихся статистикой самоубийств, даже в случае завершенных суицидов отмечают неполноту этих данных, особенно в отдельных странах и регионах. Это связано со множеством факторов: и таких, как организация соответствующих служб, и предубеждениями населения, в соответствии с которыми большинство людей стремится скрыть «позорный» факт самоубийства близкого, и многими другими. Неполнота статистических данных резко увеличивается, когда в изучении суицидального поведения возникает необходимость сбора сведений о покушениях на самоубийство, не закончившихся смертью. Поэтому, как отмечают многие исследователи, совершенно неправильно сопоставлять статистику завершенных самоубийств и суицидальных попыток. Еще в начале XX в. С. А. Новосельский (1910) писал, что отношение самоубийств к покушениям приблизительно такое же, как отношение статистики причин смерти к статистике заболеваемости. Необходимо строго разграничивать эти два явления. В статистическом отношении самоубийства и покушения на них — две величины разного порядка.
В результате специально проведенного исследования было установлено, что только один из четырех случаев суицидальных попыток (24,3 %) приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения. Это так называемый «феномен айсберга», у которого выступающая над водой часть относится к подводной в пределах от 1: 4 до 1:10 (Diekstra R. F. W., 1987). Указанное выше соотношение делает практически бессмысленными любого рода экстраполяции обнаруженных закономерностей случайной выборки статистики суицидальных попыток на суицидальное поведение в целом. Статистические данные по суицидальным попыткам следует рассматривать как «информацию к размышлению» только в случаях специально проведенных исследо-
Отношение к самоубийству в истории