План Введение с. 3 Глава Роль федерального бюджета РФ в финансовом обеспечении здравоохранения с. 5 § Понятие бюджета с. 5

Вид материала

Документы

Содержание Глава 1. Экономическая сущность федерального бюджета П.И. Вахрина «Бюджетная система Российской Федерации» Финансирование здравоохранения за счёт различных источников. Величина расходов Глава 2. Состав и структура расходов федерального бюджета РФ Расходы федерального бюджета на здравоохранение, относящиеся к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. Статья расходов Санитарно – эпидемиологический надзор 1. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности федеральных клиник. 2. Перейти к одноканальному бюджетному финансированию клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения 4. Перейти от двухканальной системы распределения средств здравоохранения к одноканальной 1. За счёт повышения размера страховых взносов на ОМС работающих граждан. 2. За счёт введения дифференцированного размера тарифов страховых взносов для работодателей в зависимости от вредности производс 3. Наиболее полное совпадение интересов субъектов ОМС может быть обеспечено при добровольном медицинском страховании.

Подобный материал:

• План введение 2 Глава 1 Бюджет и бюджетная система в РФ. 3 1 Экономическое содержание, 604.21kb.
• Деловая производственная программа: Финансово-экономическое планирование и бюджетирование, 33.15kb.
• Финансовое планирование и прогнозирование: понятие, методы, виды. Содержание финансового, 62.09kb.
• Тематический план Тематический план для очного обучения (2 семестр), 791.32kb.
• Экзаменационные вопросы по дисциплине «государственные и муниципальные финансы» для, 29.02kb.
• Предварительная оценка исполнения федерального бюджета за январь-июль 2007 года, 34.21kb.
• Исполнение федерального бюджета (предварительные данные), 96.62kb.
• 4. Доходы проекта федерального бюджета, 1206.99kb.
• План Введение Экономическое содержание системы расходов бюджета. Структура расходов, 308.04kb.
• Департамент финансов и бюджетной политики, 144.61kb.

План

Введение…………………………………………………………………………………..с. 3

Глава 1. Роль федерального бюджета РФ в финансовом обеспечении здравоохранения……………………………………………………………………………………с. 5

§ 1. Понятие бюджета…………………………………………………………………с. 5

§ 2. Роль и назначение федерального бюджета…………………………………с. 6

§ 3. Распределение расходов на здравоохранение по уровням бюджетной системы РФ……………………………………………………………………………………..с. 7

Глава 2. Состав и структура расходов федерального бюджета РФ на систему здравоохранения………………………………………………………………………….с. 9

§ 1. Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ……………с. 9

§ 2. Финансирование здравоохранения за счёт средств федерального бюджета……………………………………………………………………………………………..с. 10

§ 3. Финансирование здравоохранения за счёт средств фондов обязательного медицинского страхования………………………………………………………...с. 15

Глава 3. Пути совершенствования системы финансирования здравоохранения в РФ………………………………………………………………………………………..с. 20

Заключение……………………………………………………………………………..с. 22

Список использованной литературы…………………………………………......с. 25


Введение


Наличие качественных трудовых ресурсов является одним из важнейших факторов экономического роста. Без них невозможно простое воспроизводство, не говоря уже об удвоении ВВП к 2013г. А качественные трудовые ресурсы, в свою очередь, невозможны без эффективной социальной политики государства, которая предполагает создание хорошо отлаженных систем образования, здравоохранения, социального обслуживания и т.д. Возникает вопрос: насколько эффективна существующая государственная политика, в частности, в области здравоохранения? Если обратиться к статистике, то мы получим неутешительный результат.

В последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось. Об этом свидетельствуют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни. Наблюдается падение рождаемости, возросла смертность, снизилась средняя продолжительность жизни населения. Ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни. Увеличилась заболеваемость туберкулёзом, инфекционными болезнями, болезнями крови и кроветворных органов, растёт число эндокринных заболеваний и психических расстройств. Возрастает доля обращения к врачу по поводу хронических патологий, течение болезней становится более тяжёлым и длительным. Растёт удельный вес запущенных заболеваний, лечение которых требует значительных затрат.

В перспективе существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи станут: увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими потребностями в лечении; усложнение течения традиционных заболеваний, вызванное вирусными мутациями.

Поэтому система здравоохранения приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Однако состояние системы здравоохранения характеризуется наличием серьёзных проблем, требующих решения. При этом главными из них являются организационно-экономические проблемы.

В настоящей работе мы рассмотрим финансовое обеспечение системы здравоохранения в России, сконцентрировавшись на изучении расходов федерального бюджета в нём.

В первой главе речь пойдёт о самом понятии бюджета. Будут приведены различные точки зрения по вопросам бюджетной теории. Будет рассмотрено назначение федерального бюджета, его место в функционировании экономической системы. Мы раскроем его основные функции. Кроме того, будет показано распределение бюджетных средств, идущих на нужды здравоохранения, по уровням бюджетной системы Российской Федерации.

Вторая глава полностью посвящена анализу действующего механизма финансирования системы здравоохранения Российской Федерации. Будет приведена и проанализирована структура соответствующих расходов федерального бюджета Российской Федерации за период 2002 – 2004гг., будут показаны приоритетные направления расходования средств федерального бюджета на здравоохранение. Мы изучим механизм расходования средств федерального бюджета на систему здравоохранения на примере финансового обеспечения федеральных клиник. Также мы коснёмся другого источника финансирования системы здравоохранения – средств фондов обязательного медицинского страхования. Рассмотрим типы систем распределения средств здравоохранения и сравним их между собой. Кроме того, во второй главе будут показаны основные проблемы финансового обеспечения здравоохранения, возникшие на современном этапе.

Решить эти проблемы мы попытаемся в третьей главе. В ней будут высказаны предложения, которые могли бы повысить эффективность финансирования системы здравоохранения.


Глава 1. Экономическая сущность федерального бюджета

§ 1. Понятие бюджета


В соответствии со ст.6 Бюджетного кодекса РФ бюджет – это форма образования и расходования фонда денежных средств, предназначенных для финансового обеспечения задач и функций государства и местного самоуправления. Однако данное определение слишком узкое, оно характеризует всего лишь одну сторону бюджета - как «форму образования и расходования денежных средств». Следует отметить, что в экономической науке вообще нет единого подхода к определению понятия и сущности бюджета. В разных научных изданиях можно встретить различные мнения по вопросам теории бюджета. Ознакомимся с некоторыми из них.

В учебнике П.И. Вахрина «Бюджетная система Российской Федерации» понятие бюджета рассматривается с разных сторон: как экономическая категория, как юридическая категория и как материальная категория.

Как экономическая категория бюджет представляет собой совокупность экономических отношений, возникающих в процессе образования, распределения и использования государственного централизованного фонда денежных средств.

В юридическом аспекте бюджет рассматривается как финансовый план государства. То есть, бюджет можно определить как основной финансовый план образования, распределения, и использования денежного фонда государства или административно – территориального образования. Такой финансовый план закрепляет юридические права и обязанности участников бюджетных отношений.

Наконец, в материальном понимании бюджет определён как денежный фонд государства или административно – территориального образования, который находится в распоряжении соответствующих органов власти и местного самоуправления.

Другая точка зрения на понятие бюджета представлена в учебнике «Бюджетная система Российской Федерации», вышедшем под редакцией М.В. Романовского и О.В. Врублевской. Авторы считают, что попытка объединить в понятии «бюджет» сразу несколько качественно разнородных признаков противоречит элементарной логике. Они рассуждают следующим образом. Поскольку бюджет является звеном финансовой системы, он содержит все качественные характеристики финансов. А поскольку финансы – это экономические отношения, связанные с образованием, распределением и использованием фондов денежных средств, то и бюджет представляет собой совокупность денежных отношений, но более узкую. Таким образом, бюджет – это экономические отношения, в процессе которых образуются и используются денежные фонды государства и муниципальных образований (бюджетные фонды). Если провести параллель с точкой зрения П.И. Вахрина, то полученное определение соответствует его понятию бюджета как экономической категории. Аналогично бюджет в юридическом понимании соответствует термину «бюджетный план», а в материальном - «бюджетный фонд».

На мой взгляд, точка зрения М.В. Романовского и О.В. Врублевской более точна и научна. Но на практике понятия «бюджет», «бюджетный фонд» и «бюджетный план» зачастую смешиваются.


§ 2. Роль и назначение федерального бюджета


Бюджет необходим государству для выполнения им своих функций. Важнейшим звеном бюджетной системы является федеральный бюджет, аккумулирующий денежные средства, находящиеся в распоряжении Правительства РФ. Именно ресурсы федерального бюджета призваны решать ключевые проблемы, стоящие перед обществом, поскольку инструменты денежно - кредитной политики, без управления которыми невозможно планировать мероприятия по решению каких-либо стратегических задач, находятся в руках федерального правительства.

Среди функций федерального бюджета можно выделить такие, как распределительная, политическая и социальная.

Распределительная функция федерального бюджета заключается в распределении денежных средств между отраслями народного хозяйства, производственной и непроизводственными сферами, регионами страны. Политическую функцию можно определить как выполнение федеральным бюджетом роли проводника государственной политики в различных сферах общества. Наконец, социальная функция федерального бюджета предполагает выделение денежных средств на осуществление социальной функции государства. Так, через федеральный бюджет происходит перераспределение денежных ресурсов между различными категориями граждан; за счёт средств федерального бюджета обеспечивается производство общественных благ (таких, как образование, здравоохранение и т.д.).

Далее рассмотрим роль бюджетных средств в финансовом обеспечении здравоохранения в РФ.


§ 3. Распределение расходов на здравоохранение по уровням

бюджетной системы РФ


Согласно ст.41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которая оказывается за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Бюджетные расходы на систему здравоохранения играют важнейшую роль. В доказательство приведём следующую таблицу.

Таблица 1.

Финансирование здравоохранения за счёт различных источников.

Источник финансирования	Величина расходов1
	1998г.		1999г.		2000г.
	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу	млрд. руб.	% к итогу
Федеральный бюджет	5,7	6	10,1	6,7	16,9	7,4
Бюджеты субъектов Федерации	58,7	61,2	92,9	61,2	135,6	59,6
Фонды обязательного медицинского страхования	31,5	32,8	48,8	32,1	75,2	33
Итого:	95,9	100	151,8	100	227,7	100

К сожалению, автору данной работы не удалось найти более свежие статистические данные. Но структура расходов до настоящего времени не претерпела существенных изменений. По-прежнему из трёх основных источников финансирования лидируют бюджетные средства (около 70%). Далее следуют ресурсы, привлекаемые фондами обязательного медицинского страхования (около 30%). За счёт бюджетных средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

• разработку и реализацию целевых программ;
  
• обеспечение профессиональной подготовки кадров;
  
• финансирование научных исследований;
  
• развитие материально – технической базы учреждений здравоохранения;
  
• оплату особо дорогостоящих видов лечения;
  
• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
  
• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях , в зонах стихийных бедствий и катастроф.
  

Структуру расходов федерального бюджета на здравоохранение рассмотрим подробнее в следующей главе.

Глава 2. Состав и структура расходов федерального бюджета РФ

на систему здравоохранения


§ 1. Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ


Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая – это преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Греции, Ирландии. Вторая предполагает финансирование основного объёма медицинской помощи частными страховыми компаниями (например, в США). Во многих странах финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. При этом за счёт государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

Страховая система здравоохранения, финансируемая, как и бюджетная, из общественных фондов потребления, формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Поэтому в России с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Такая модель одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы. 28 июня 1991г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», положивший начало системе обязательного медицинского страхования. Принципы медицинского страхования, провозглашённые в данном законе, предполагают усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, учреждений в охране здоровья граждан в новых экономических условиях.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Таким образом, с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.


§ 2. Финансирование здравоохранения за счёт средств

федерального бюджета


Несмотря на то, что основную нагрузку по финансированию массовой сети лечебно – профилактических учреждений и проведению мероприятий в области здравоохранения несут субъекты Федерации (в соответствии с табл. 1), федеральный бюджет имеет большое значение для финансового обеспечения системы здравоохранения в РФ. Проанализируем структуру соответствующих расходов федерального бюджета за период 2002 – 2004гг.


Таблица 2.

Расходы федерального бюджета на здравоохранение, относящиеся к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Статья расходов	Величина расходов
	2002г.		2003г.		2004г.
	в тыс. руб.	в % к общему объёму расходов	в тыс. руб	в % к общему объёму расходов	в тыс. руб	в % к общему объёму расходов
Всего расходов на здравоохранение:	30 301 575,5	100	31 738 026,2	100	38 083 934,4	100
В том числе:	-	-	-	-	-	-
Расходы на НИОКР	464 795,1	1,5	563 223,1	1,8	691 927	1,8
Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 годы)»	2 284 472	7,5	2 428 708,3	7,65	2 542 920	6,7
Подпрограмма «Сахарный диабет»	636 422	2,1	649 630	2	632 974	1,7
Подпрограмма «Вакцинопрофилактика»	19 915	0,07	43 371	0,1	63 126,6	0,7
Подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (АНТИ-ВИЧ/СПИД)	209 160	0,7	167 804	0,5	178 874,4	0,5
Подпрограмма «Неотложные меры по борьбе с туберкулёзом в России»	1 304 475	4,3	1 304 503,3	4,1	1 312 975	3,4
Подпрограмма «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации»	114 500	0,4	197 000	0,6	287 100	0,8
Подпрограмма «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф»	-	-	66 400	0,2	67 870	0,18
Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»	59 700	0,2	62 100	0,2	56 150	0,15
Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 – 2004 годы»	78 700	0,3	74 480	0,23	75 300	0,2
Федеральная целевая программа «Ядерная и радиационная безопасность России на 2000 – 2006 годы»	9 100	0,03	10 192	0,03	11 211,2	0,03
Больницы, родильные дома, клиники, госпитали	8 079 553	26,7	7 220 883	22,8	8 580 487,4	22,5
Поликлиники, амбулатории, диагностические центры	255 480,6	0,8	266 535, 2	0,8	440 435,9	1,2
Санатории для больных туберкулёзом	404 541	1,3	462 552,6	1,5	548 861,2	1,4
Санатории для детей и подростков	715 700,3	2,4	815 182,4	2,6	1 006 509,7	2,6
Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации	3 746 800,3	12,4	2 996 614,5	9,4	3 750 429,5	9,8
Промышленность, энергетика и строительство	480 050	1,6	750 700	2,4	1 084 700	2,85
Образование	3 461 315,5	11,4	4 422 192,4	13,9	5 533 470,2	14,5
Международная деятельность	158 240	0,5	480 557,7	1,5	1 186 663	3,1
Санитарно – эпидемиологический надзор	3 847 382,2	12,7	5 106 436,1	16,1	6 183 205,2	16,2

На основании данных табл.1 можно сказать следующее. Наблюдается рост бюджетных ассигнований на подпрограмму «Вакцинопрофилактика» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 годы)» (на 45% по сравнению с 2003г.). Также увеличиваются расходы на подпрограмму «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации». В то же время практически не растут ассигнования на подпрограммы «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» и «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф». Ниже уровня 2002г. опустились расходы на подпрограмму «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека «АНТИ-ВИЧ/СПИД».

Наблюдается рост расходов на содержание больниц, поликлиник, диагностических центров (на 72,4% по сравнению с 2002г.), на содержание медицинских санаториев (39%). Резко возросли бюджетные ассигнования на промышленность, энергетику и строительство (на 125% по сравнению с 2002г.), на образование (60%) и международную деятельность (649%).

В целом относительно показателей 2003г. рост расходов по разделу «Здравоохранение и физическая культура» составил 122,5%, что заметно выше роста расходов федерального бюджета в целом – 113,4%. Удельный вес указанного раздела в расходах федерального бюджета увеличился с 1,68% до 1,8%.

В экономической структуре расходов на здравоохранение и физическую культуру расходы по основным предметным статьям выросли следующим образом (по сравнению с 2003г.): оплата труда с начислениями – на 27,5%, медикаменты и перевязочные средства – на 8%, продукты питания – на 1%, приобретение оборудования – на 27%, капитальный ремонт – на 46,5%. Расходы на оплату коммунальных услуг снизились на 0,2%. Всё это свидетельствует о стремлении Правительства РФ улучшить ситуацию в отрасли.

Снова вернёмся к табл. 2. Одними из основных расходных статей являются расходы федерального бюджета на содержание медицинских учреждений: больниц, родильных домов, клиник, госпиталей, поликлиник и т.д. Чтобы высветить основные проблемы, стоящие перед здравоохранением РФ в настоящее время, ознакомимся с механизмом финансирования медицинских учреждений на примере федеральных клиник.

Финансирование федеральных клиник производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счёт выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениями по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчётное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчёте на одну больничную койку.

Однако реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчётов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причём рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник чётко не формулируются.

Медицинские учреждения должны истратить полученные средства строго по целевому назначению (то есть в соответствии с утверждёнными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета на эти цели по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Финансирование высокотехнологичных видов помощи так же было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи производится без чёткой увязки с какими-либо показателями, характеризующими объёмы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Особенностью выделения данных ассигнований является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов бюджетных расходов, предусмотренных экономической классификацией, а именно:

• оплата труда;
  
• начисления на оплату труда;
  
• медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
  
• приобретение оборудования и предметов длительного пользования.
  

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он даёт возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьёзными недостатками с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создаёт у медицинских учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности федеральных клиник производится по двум каналам, предметы финансирования которых чётко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования федеральных клиник является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы. Этот недостаток финансирования усугубляется ещё и тем, что выделяемых бюджетных ассигнований не хватает для возмещения затрат федеральных клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и клиентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в федеральной клинике меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала.

Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов федеральных клиник. А выделяются они на финансирование деятельности федеральных клиник в целом. Такая модель бюджетного финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счёт имеющихся средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение хотя бы для части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.


§ 3. Финансирование здравоохранения за счёт средств

фондов обязательного медицинского страхования


Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991г. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное – стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС – цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90% средств общественного здравоохранения, в Германии – около 80%. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый – двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант – слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками:

• наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
  
• единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
  
• В тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.
  

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника¹. На мой взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям:

• оплата труда;
  
• начисления на оплату труда;
  
• медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);
  
• продукты питания.
  

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.