Geum.ru

По определению воз пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет. В 1980 году в Европе около 16% населения было старше этого возраста

Вид материалаДокументы

Содержание


В нашем обзоре по анестезии у пожилых больных будут рассмотрены следующие темы
Физиологические изменения
Изменения фармакокинетики
Дооперационные заболевания
Предоперационное обследование
Интра- и послеоперационные осложнения
Преимущества проводниковой анестезии у пожилых больных
Преимущества общей анестезии
Опасности при анестезии у пожилых больных
Рекомендации по анестезии у пожилых больных
Послеоперационные проблемы
Подобный материал:




Анестезия у пожилых

В.Лист (Грац, Австрия)

По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет. В 1980 году в Европе около 16% населения было старше этого возраста. Ожидается, что к 2000 году доля пожилых людей превысит 20%, а к 2030 году уже более 30% населения Европы перешагнет рубеж 65 летнего возраста. Особенно большая продолжительность жизни существует в индустриально развитых странах. Ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет составляет сейчас 16,7 лет, а по достижению 80 лет - более 8 лет. Вследствие того, что с увеличением возраста увеличивается перечень показаний к хирургическому лечению, число больных, находящихся на предоперационном обследовании и лечении, в госпиталях достигает 40% и более (1990г), то есть процентное соотношение пожилых больных гораздо выше, чем в населении в целом. Более того, это означает, что процент пожилых больных, нуждающихся в оперативном лечении, еще выше. Следует помнить о том, что между паспортным и физиологическим возрастом часто существует несоответствие, которое в каждом случае имеет индивидуальный характер. Реально многие пациенты оказываются старше своего возраста, но большинство пожилых людей, соблюдающих требования здорового образа жизни, имеют показатели здоровья лучше, чем диктует паспортный возраст.

В нашем обзоре по анестезии у пожилых больных будут рассмотрены следующие темы:

• физиологические и заболевания, обследование и выбор премедикации

• периоперационные осложнения и их исходы

• выбор метода анестезии и препаратов

• послеоперационная помощь

Физиологические изменения

Особенную важность для анестезиолога имеют обусловленные возрастом изменения основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-легочной системы, а также функции печени и почек. Важными особенностями, характерными для пожилого возраста, являются снижение общего содержания воды в организме в среднем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань.

После 30 летнего возраста физиологические функции уменьшаются в среднем на 1% в год и, следовательно, к 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков.

Мозг

Имеет место снижение плотности кортикальных нейронов, церебрального кровотока и церебрального метаболизма кислорода. Нейротранс-миттеры истощены. Кровоток в сером веществе ниже, чем в белом веществе.

Сердечно- сосудистая система

Потеря эластичности артериальной системы вызвана усилением склеротических изменений. Кровяное давление повышается, напряжение пульса падает. Сердечный индекс повышен, сердечный выброс 75- летнего пацента составляет лишь 60 % от показателей 30- летнего. Перфузия всех органов с возрастом снижается.

Дыхательная система

Эластичность бронхиального дерева снижена, ригидность грудной клетки повышена, остаточный объем легких увеличен. Жизненная емкость легких уменьшена, объем мертвого пространства и шунт крови увеличен. Это приводит к снижению рО2 и, соответственно, снижению сатурации.

Почки

Вес органов с возрастом снижается так же, как и почечный кровоток. Особенно снижается перфузия коркового слоя, приводя к уменьшению клубочкой фильтрации и снижению функциональных резервов (Me Lachan, 1978).

Печень

Вес органа и его перфузия уменьшаются, снижается синтез.

Вегетативная система

Уровень эпинефрина и норэпинефрина в плазме повышается, но альфа- и бета-адреномиметики менее эффективны, так как имеется значительное снижение плотности адре-нэргических рецепторов.

Изменения фармакокинетики

Происходит перераспределение за счет снижения гидрофильности, снижения уровня протеинов плазмы и массы тела, уменьшения перфузии органов. Метаболизм препаратов понижается, снижается и выделительная функция, содержание лекарств в жировом секторе повышается. Чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам, местным анестетикам и мышечным релаксантам повышается. Все анестети-ки частично связываются белками плазмы. Связанные с белками препараты не в состоянии преодолеть мембрану клеток, только свободные препараты оказывают желаемый эффект. При снижении уровня белков плазмы большее количество введенного препарата оказывается активным. Меньшее количество препарата оказывается связанным не только из-за пониженного уровня белка плазмы, но и за счет того, что определенная часть белков уже занята другими препаратами. Качество циркулирующих белков и в определенной степени статус заболевания могут также уменьшать способность белков плазмы связывать анестетики. Следствием всего вышеперечисленного является усиление фармакодинамическогс эффекта за счет повышения уровня активного препарата в плазме и в ткани мозга. С возрастом снижается уровень необходимого воздействия, при котором достигается эффект анестезии, уменьшается объем первоначального распределения, замедляется выведение препарата из организма. Время полувыведения обычно увеличивается.

Внутривенные гипнотики

Тиопентал, так же как и пропофол, и этоми-дат, имеют сниженный первоначальный объем распределения, что на практике означает уменьшение дозы для первого болюсного введения препарата и для последующего базисного введения, обеспечивающего постоянный уровень препарата в крови. Дозу мидазолама с увеличением возраста также необходимо уменьшать (Bell et a!., 1987).

Ингаляционные анестетики

С увеличением возраста уменьшается уровень минимальной альвеолярной концентрации (МАК) для всех ингаляционных анестетиков. МАК для изофлюрана в 40 летнем возрасте составляет 1,17%, в 80 летнем - 0,91%; для севофлюрана соответственно 1,80% и 1,40%; для дезфлюрана 6,6% и 5,1% (Mapleson, 1996).

Анальгетики

Объем первоначального распределения и выведение опиатов не изменены за исключением суфентанила, который показывает пониженные значения (Matteo et al., 1986). Уровень воздействия для достижения анальгетического эффекта снижен, элиминация замедлена.

Проводниковая анестезия

Kopacz et al. (1989) показали в своей работе влияние возраста на эффект спинальной анестезии бупивакаином в дозе 15 мг. При этом анестезия развивалась быстрее, в зону действия захватывалось большее количество дерматомов и удлинялось время действия как для растворов с гипербарической концентрацией (0,5%), так и для растворов с изобарической концентрацией (0,375%).

Мышечные релаксанты

По сравнению с молодыми пациентами внутривенная болюсная доза рокурониума (0,6 мг/кг) для интубации у пожилых больных может быть уменьшена вследствие сниженной элиминации (Matteo et al., 1993). Потребность в инфузии мива-куриума при пониженном уровне холинэстеразы плазмы также уменьшается приблизительно на 10% (Dahabaet al., 1996).

Дооперационные заболевания

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее существенной проблемой и встречаются в 65% случаев. У больных без симптоматики сердечной патологии в 20% случаев была обнаружена тяжелая коронарная патология или гипертрофия левого желудочка. На втором месте по частоте распространения находятся заболевания легких - ХНЗЛ и эмфизема легких (35,6%). Заболевания ЦНС (16,4%) - инсульты, диабетическая нейропатия, спутанность сознания

• находятся на третьем месте, Нарушение функции почек и водно-электролитные расстройства встречаются несколько реже, примерно в 15% случаев (Filzwieser et al., 1983). В других же исследованиях (Steven, 1984) почечная патология встречалась гораздо чаще, до 31,4%.

Предоперационное обследование

Рекомендуется следующая программа обследования:

•  анамнез, физикальное обследование, уровень АД, ЧСС

•  ЗКГ, рентген грудной клетки

• лабораторные тесты: глюкоза, креатинин, НЬ, электролиты, общий белок

• из наиболее часто встречающихся у пожилых больных препаратов, осложняющих проведение анестезии, следует выделить трицикличе-ские антидепрессанты и МАО-блокаторы, ан-титромботические препараты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, кумарин), а также глазные капли (экотиопатиодид или бета-блокаторы) при глаукоме

• оценка, проведенная по шкале ASA, показывает редкость больных ASA 1, значительное снижение ASA 2 к 80 годам и соответственное повышение категорий больных, относящихся к ASA 3 и 4 (Filzwieser et al., 1983)

• легкая премедикация с использованием, к примеру 3 мг мидазолама

Интра- и послеоперационные осложнения

В объединенном исследовании, проведенном во Франции Tiret et al. (1986), было наглядно показано последовательное увеличение степени риска осложнений при возрасте старше 65 лет и с повышением шкалы ASA. В нашем исследовании у пожилых больных, подвергнутых оперативному лечению, частота интраоперационных осложнений составила 32,8%, а послеоперационных - 42,2%. У больных, оперированных под общей анестезией, осложнения встречались чаще, чем у больных, которым применялась регионарная анестезия. Но статистического сравнения провести невозможно по той причине, что в этих группах выполнялись совершенно различные по длительности и трав-матичности операции.

Наиболее часто встречавшимися интра- и послеоперационными осложнениями как после общей, так и после регионарной анестезии были осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Бронхолегочные осложнения находятся на втором месте. К 3 - 5 дню значительно ухудшается функция почек у больных, где до операции показатель креатинина был свыше 0,12 ммоль/л («roll et al., 1987). Смертность от анестезии небольшая, но госпитальная летальность составляет 3,4% вследствие сердечной и почечной недостаточности (Filzwieser et al.,1983; Farrow, 1982).

Преимущества проводниковой анестезии у пожилых больных

интраоперационные: минимальная стресс-реакция, сниженная кровопотеря. Функция мозга мониторируется постоянно за счет прямого контакта с находящимся в сознании больным.

послеоперационные: исследования показали уменьшение числа нарушений мозговой деятельности, тромбоэмболических осложнений за счет более ранней активизации больных (Metzler et al., 1991)

ограничения: могут быть проведены только периферические и операции на нижнем этаже брюшной полости, причем больные с коагулопати-ей, сепсисом и расстройствами мозгового кровообращения должны быть исключены. Если используется дополнительная седация , то теряется преимущество постоянного контроля за функцией мозга.

У больных после протезирования бедренного сустава частота тромбозов и эмболии по данным Modig et al. (1985) уменьшилась. Но проведенное в 1994 году Sutcliff и Parker обширное исследование выявило значительно большую частоту тромбозов глубоких вен после спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией при той же операции у пожилых.

Преимущества общей анестезии

Операция может быть проведена на любом сегменте тела под сбалансированной анестезией, для проведения которой имеется широкий выбор различных препаратов. Обычно, в отличие от молодых пациентов, с учетом возраста их дозировка уменьшается. Использование новых ингаляционных анестетиков благодаря их малой растворимости и быстрому просыпанию тоже является выгодным для пожилых больных. Ранее считалось, что после общей анестезии гораздо выше частота нарушений умственной деятельности, случаев послеоперационной рвоты и тошноты. Но в исследовании Crul et al. (1992) было выявлено, что нарушение умственной деятельности после операции одинаково часто происходило как в случаях применения общей анестезии, так и после спинальной анестезии.

Опасности при анестезии у пожилых больных

Используя опиоиды и центральные депрессанты нужно помнить о том, что у пожилых больных необходимо избегать избыточной премедикации. Колебания гемодинамических показателей (АЛ, ЧСС) не должны превышать 25% от исходных значений. Продленная гипокапния приводит к

церебральной вазоконстрикции и, следовательно, гипоксии мозга. У больных с эмфиземой необходимо избегать повышенного внутригрудного давления.

Рекомендации по анестезии у пожилых больных

Вследствие того, что у пожилых больных имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том числе местным анестетикам, гип-нотикам, ингаляционным анестетикам, опиоидам и мышечным релаксантам, необходимо их титровать с крайней осторожностью. Заболеваемость \л летальность не отличаются в группах больных, прооперированных как под общей, так и под проводниковой анестезией. Послеоперационные осложнения встречаются чаще, чем интраоперационные, и их частота возрастает с увеличением возраста и шкалы ASA. К сожалению, в настоящее время не существует каких-либо общих рекомендаций по снижению частоты осложнений и летальности для региональной и общей анестезии и поэтому каждый анестезиолог должен в полной мере понимать всю сложность проблемы проведения анестезии у пожилого пациента.

Послеоперационные проблемы

Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточной депрессией и седацией после анестезии, так и гипоксия, обусловленная легочными причинами. Другой чрезвычайно важной проблемой остается гипотермия после анестезии, обуславливающая низкий метаболизм и приводящая к повышенной заболеваемости в послеоперационном периоде и, следовательно, более длительному нахождению на койке (Kurz et al., 1996). Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью, следует ждать на 1-й и 3-5-й день после операции (Metzler, 1991). На 3-5 сутки из-за перенесенного стресса может развиться почечная недостаточность. Нарушения умственной деятельности у пожилых больных обусловлены либо центральным антихолинергиче-ским синдромом после использования атропина, фенотиазинов или бензодиазепинов, либо носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня.

Выводы

Важность проблемы оказания анестезиологического пособия  пожилым больным становится очевидной из-за значительного увеличения доли населения старше 65 лет к 2000 году, тем более, что в стационарах процент пожилых больных будет гораздо выше, чем в обществе из-за большей нуждаемости этой возрастной категории в медицинской помощи. Физиологические и фармакоки-нетические изменения, обусловленные уменьшением воды в организме и снижением массы тела, приводят к повышенной чувствительности по отношению к препаратам и  поэтому необходимо крайне  осторожно  их  титровать  до  получения необходимого действия. Сниженный метаболизм и тканевая перфузия приводят к уменьшению элиминации и, следовательно, более длительному действию препаратов. Наличие сопутствующей предоперационной патологии означает повышенный риск осложнений тем больший, чем старше возраст и градация ASA. Нет общепринятых рекомендаций в отношении того, какая анестезия предпочтительнее, общая или регионарная, хотя в случае периферических вмешательств более выгодна регионарная анестезия. У пожилых больных необходимо избегать избыточной премедикации, крайних положений, грубых гемодинамических колебаний, а также гипервентиляции. В послеоперационном периоде важно помнить об опасности гипоксии, гипотермии и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Осложнения со стороны почек и сердца, развивающиеся на 1-й и 3-5-й дни послеоперационного периода, могут усугубиться и привести к почечной или сердечной недостаточности и смерти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bell G. D., Spickett G. P., Reeve P. A. el al.: Intravenous midazolam for upper gastrointestinal gas-troscopy. . J. Clin. Pharmacol. 23 (1987) 241-5

2. Crul J., Hulstijn W., Burger I. C.: Influrane the type of anesthesia on postoperative subject physical well-beeing mental function in elderly patients. A. Anaesth. Scand. 36 (1992) 615-20

3. Dahaba A. A., Rehak P. H., List W. F.: A compari-

youngand elderly adult patients. Eur. J. Anaesthe-siol. 13(1996)43-8

4. Farrow S. C., Fowkest G. R., Lunn J. N. et al.: Epidemiology in anaesthesia: II factors affecting mortal-ityin hospital Brit. J. Anaesth. 54 (1982) 811-7

5. Filzwieser G., List W. F.: Morbidity and mortality in elective geriatric surgery In: Mortality in Anaesthesia. . Vickers M. D., Nunn J. N. Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York (1983) 75-82

6. Kopacz D. J., Nickel P.: Regional anesthesia in the elderly patient. Probl. Anesthesia 3 (1989) 602-19

7.  Kroll W., List W. F.:Wie aussagekraftig ist die pe-rioperative Verlaufskontrolle des Serum- Kreatin-

inwertes Hinblick auf postoperative renale Kom-plikationen beim Risikopatienten? Anaesthesist 36 (1987) 577-81

8. Kroll W., Rumpold-Seitlinger G., Gravenstein D., Zhang X., List W. F.Aufwachverhalten nach Sevo-fluran-Anesthesien. Der Anasthesist, in Druck

9. Kurz A, Sessler D., Lenhard R. et al.: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical woundinfection and shorben hospitalisation NEJM 334 (1996) 1209-14

10. Mapleson W. W.:Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis.Brit. J. Anaesth. 76 (1996)179-85

11.Matteo R. S., Ornstein E., Schwartz A. G., Ostapkovich N., Stone J.G.:Pharmacokinetics and pharmakodynamics of rocuronium (Org 9426) in elderly surgical patients. Anesth. Analg . 77 (1993) 11937

12. Matteo R. S., Ornstein E., Young W. L. et aLPharmacokinetics of sufentanyl in the elderly. Anesth. Analg. 65(1986)94

13. McLachlan M. S. F.: The ageing kidney Lancet II (1978) 143-6

14. Metzler H.:Hat das Alter Einfluss auf die Wahl des Narkoseverfahrens? In: Der geriatrische Patient in der Anesthesie. Hrsgb.: K. van Ackern, W. F. List, M. Albrecht. Anaesthesiologie und Intensivmedtzm 217, Springer-Ver/ag (1991) 45-52

15. Metzler H., Mahla E., Rotman, В., Rehak P., Potisk S., List W. F.: Postoperative myocardial ischaemia inpatients with recent myocardial infarction. Brit. J. Anaesth. 67(1991)317-9

16. Modig J., Borg Т., Karlstrom G., Maripun E., Sahlstedt В.. Thromboembolism after total hip replacement: Role of epidural and general anesthesia. Anesth. Analg. 62 (1983) 174-80

17. Stephen C. R.: The risk of anesthesia and surgery in the geriatric patient. In: Krechel S. (Ed.): Anesthesia ingeriatric patients, Grune & Stratton (1984) 235

18. SutcliffeA. J., Parker M. Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation ofhip fractures. Anesthesia 49 (1994) 237-40

Источник: www.it-medical.ru