Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
Особенности лечения в детском возрасте. В детском возрасте подобные расстройства встречаются относительно редко. Для госпитализации и лечения ребенка до 14 лет требуется согласие родителей или иного законного представителя.
Ввиду чувствительности детей к побочным эффектам психотропных средств, предпочтительнее методы психотерапии.
В лечение необходимо сочетание фармако- и психотерапии.
Фармакотерапия:
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания (при необходимости введение лекарств парентерально) с постепенным наращиванием доли психотерапевтического лечения;
антипсихотики: в возрастных дозировках (перициазин, сульпирид, хлорпротиксен); при выраженности симптоматики, грубых расстройствах поведения и расстройствах сознания возможно парентеральное введение хлорпромазина однократно или в виде короткого курса;
трициклические антидепрессанты в сочетании с анксиолитическими средствами или антипсихотиками седативным действием;
антидепрессанты группы СИОЗС, можно в сочетании с анксиолитическими средствами.
Психотерапия: выявление травматических событий, неразрешимых или невыносимых ситуаций, нарушенных взаимоотношений, рентных установок, механизмов условной приятности и желательности симптомов, постепенное осознание этих факторов.
Особое значение занимает семейная психотерапия, осознание родителями неправильных подходов и стереотипов воспитания. У детей используются методы и приемы, направленные на выработку более зрелых и адаптивных форм поведения, групповая психотерапия, методы, направленные на выработку адекватной самооценки, на поиск своей «психологической ниши», невербальные методы психотерапии.
F45
Соматоформные расстройства
F45.0
Соматизированное расстройство
F45.1
Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2
Ипохондрическое расстройство
F45.3
Соматоформная вегетативная дисфункция
F45.4
Хроническое соматоформное болевое расстройство
F45.8
Другие соматоформные расстройства
F45.9
Соматоформное расстройство неуточненное
Общая характеристика. Соматоформные расстройства возникают в результате психических травм и конфликтов, характеризуются постоянным возникновением у пациента многочисленных телесных жалоб и симптомов и требованием все новых соматических обследований, несмотря на то, что при этом никакой соматической патологии не выявляется.
Уровни оказания медицинской помощи
-й – районные, городские организации здравоохранения;
2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й – республиканские организации здравоохранения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Этап купирования острых проявлений начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств – тревоги, депрессии, боли, инсомнии и других; создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.
Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.
Продолжительность: в стационаре – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.
Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств.
Лекарственными средствами первого выбора являются:
антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин;
антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин, милнаципран;
трициклические антидепрессанты: (мапротилин, миансерин, тианептин; при хроническом соматоформном болевом расстройстве – также амитриптилин) в невысоких дозах.
Лекарственными средствами второго выбора являются бета-адреноблокаторы и нормотимики (а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием):
бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол – 40-100 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки;
нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием в невысоких дозах: прегабалин – 150-600 мг/сутки, карбамазепин – 200-600 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-600 мг/сутки показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов используются в виде короткого курса (до 2-3 недель) ввиду опасности формирования зависимости, необходимо избегать назначения этих лекарственных средств с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам).
На начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Антипсихотики с седативным эффектом: сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, релаксационные методы, гештальт-терапия, психодинамическая терапия.
Необходимы выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.
Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами и тренировка способностей их разрешения).
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом «роли больного» и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 3 до 12 месяцев, в некоторых случаях – неопределенно долго.
Характер и алгоритм лечения. Во многих случаях продолжается прием лекарственных средств, использованных на предыдущем этапе – антидепрессантов (до 6 месяцев и более), нормотимиков и противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов или их сочетаний.
Особенности фармако- и психотерапии:
постоянное лечение одним и тем же врачом-психотерапевтом, предотвращение ненужных дополнительных обследований и консультаций;
продолжение психообразовательной работы;
перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;
выявление и дезактуализация психотравмирующих ситуаций и конфликтов;
когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;
выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.
Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием «установления инвалидности» со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод
Психосоциальная реабилитация.
2-й уровень –
межрайонные, областные организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Проводится одновременно со 2-м этапом.
Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни – смотри уровень 1.
Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно.
Продолжительность: в стационаре – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.
Фармакотерапия – смотри уровень 1.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная;
невербальные методы психотерапии;
арт-терапия;
телесно-ориентированная терапия;
психодинамическая терапия;
экзистенциальная терапия;
релаксационные методы;
биологическая обратная связь.
Необходимо выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.
Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами и тренировка способностей их разрешения).
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом «роли больного» и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 3 до 12 месяцев, в некоторых случаях – неопределенно долго.
Характер и алгоритм лечения: смотри уровень 2.
Особенности фармако- и психотерапии: смотри уровень 2.
Продолжение психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей; выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.
Психосоциальная реабилитация.
3-й уровень –
республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов – смотри уровень 2.
Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.
Продолжительность: в стационаре – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения – смотри уровень 2.
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации – смотри уровень 2.
Особенности в детском возрасте. У детей соматоформные расстройства чаще всего диагностируется как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), реже – как другие соматоформные расстройства (F45.8). Другие диагностические категории этой группы в детской практике практически не используются.
Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допускается их применение, указаны в таблице 17.
Жалобы пациентов касаются тех органов или систем, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Выделяют симптомы, отражающие признаки вегетативного возбуждения и неспецифические симптомы. Функциональные нарушения связаны с проблемами психологического характера, не являются специфическими признаками психических заболеваний, а сопутствуют аффективным (депрессивным) нарушениям.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование: по показаниям – консультация врачей-специалистов; психологическое исследование (исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка).
До 5-летнего возраста обследование проводится с помощью:
наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;
рисования и сочинения рассказа;
опроса родителей, воспитателей.
В возрасте старше 5 лет:
опросник депрессии Бека (с 8 лет);
16-факторный личностный опросник Р. Кетелла (с 8 лет);
патохарактерологический опросник (с 12 лет);
цветовой тест Люшера;
шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (с 8 лет);
опрос родителей, воспитателей.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.
Терапия соматоформных расстройств является комплексной и включает психофармакотерапию, психотерапию, физиотерапию, психосоциальную реабилитацию.
Ведущее место в фармакотерапии занимают антидепрессанты.
При субдепрессиях и «скрытых» депрессиях на начальном этапе целесообразно использовать лекарственные средства растительного происхождения. В зависимости от типологического варианта депрессии используют средства, обладающие антидепрессивным и стимулирующим действием (экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня) или средства с антидепрессивным и седативным действием (настойка валерианы, настойка пустырника), а также их комбинации.
При неэффективности фитотерапии, наличии явной депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин). Их комбинируют с анксиолитическими средствами (алпразолам, диазепам, медазепам, хлордиазепоксид), ноотропами (фенибут).
Применяют также противоэпилептические средства с нормотимически действием (карбамазепин), при выраженных вегетативных нарушениях – бета-адреноблокаторы (пропранолол).
Антипсихотики (перициазин, сульпирид, флупентиксол) применяют в случае выраженных патологических особенностей личности, либо терапевтической резистентности депрессии.
Дозировка лекарственных средств и возраст, с которого допустимо их применение, указаны в таблице 17
3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной адаптации.
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, клинической картины расстройства. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, нервно-мышечная релаксация.
Физиотерапевтическое лечение: электросон, электрофорез лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж), массаж.
F48
Другие невротические расстройства
F48.0
Неврастения
Общая характеристика. Неврастения (синонимы – синдром хронической усталости) – психогенное расстройство, проявляющееся многочисленными жалобами астенического характера, а также сомато-вегетативными нарушениями.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й – районные, городские организации здравоохранения;
2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й – республиканские организации здравоохранения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое);
2-й – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов;
3-й – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.
1-й уровень –
районные, городские организации здравоохранения.
1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).
Обследование и его кратность: смотри F40 уровень 1.
2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов. Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств – тревоги, депрессии, боли, инсомнии и других, создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.
Условия лечения: в большинстве случаев – амбулаторное. Показанием для госпитализации пациентов являются выраженные расстройства и нарушения адаптации, а также необходимость подбора адекватной терапии при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.
Продолжительность: в стационаре – от 20 до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Ведущую роль играет психотерапия. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:
антидепрессанты трициклические (гетероциклические), группы СИОЗС в малых дозах и не обладающие выраженными побочными действиями – тианептин, эсциталопрам, сертралин и другие;
анксиолитические средства производные бензодиазепинов, предпочтительнее «дневные»: тофизопам, медазепам, хлордиазепоксид, а также мебикар, афобазол, этифоксин – короткими (2-3 недели) курсами в невысоких дозах;
небензодиазепиновые снотворные средства – зопиклон, залеплон, золпидем;
при выраженных вегетативных симптомах – бета-адреноблокаторы: пропранолол (40 мг/сут) или атенолол (50-100 мг/сут);
при наличии выраженной аффективной лабильности – противоэпилептические средства с нормотимически действием в невысоких дозах: карбамазепин или препараты вальпроевой кислоты;
тонизирующие и седативные средства растительного происхождения.
Физиолечение. Иглорефлексотерапия.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная;
релаксационные методы,
аутотренинг;
гештальттерапия;
тренинг социальных навыков;
психообразование;
психосоциальная реабилитация.