Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
31 декабря 2010 г. № 1387
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
оказания медицинской помощи пациентам
с психическими и поведенческими расстройствами
УЧРЕЖДЕНИЕ - РАЗРАБОТЧИК:
Государственное учреждение
«Республиканский научно-практический
центр психического здоровья»
Минск 2010
Организационно-методическая группа
по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Ходжаев В.А. | Первый заместитель Министра здравоохранения Республики Беларусь |
| Рыжко И.Н. | начальник управления специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь |
| Мигаль Т.Ф. | заместитель начальника управления организации медицинской помощи, начальник отдела специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь |
| Александров А.А. | главный нарколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук |
| Занская С.И. | главный психиатр Министерства здравоохранения Республики Беларусь |
| Чиж Г.В. | главный радиолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук |
| Гавриленко Л.Н. | главный внештатный специалист по клинической фармакологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук |
| Булгак А.Г. | главный внештатный специалист по функциональной диагностике Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доктор медицинских наук |
| Сергейчик Н.Л. | главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук |
| Кот Т.И. | ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения», кандидат медицинских наук |
Исполнители-разработчики
клинического протокола оказания медицинской помощи
пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Айзберг О.Р. | доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук |
| Байкова И.А. | заведующий кафедрой психотерапии и медицинской психологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук |
| Голубович В.В. | заведующий кафедрой судебной психиатрии с курсом судебной психологии государственного учреждения «Институт повышения квалификации и переподготовки кадров государственной службы медицинских судебных экспертиз», кандидат медицинских наук |
| Горюшкина Е.Г. | психолог 29-го отделения государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
| Докукина Т.В. | заместитель директора по научной работе государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», доктор медицинских наук |
| Доморацкий В.А. | заведующий кафедрой общей и клинической психологии учреждения образования «Белорусский государственный университет», доктор медицинских наук, профессор |
| Евсегнеев Р.А. | заведующий кафедрой психиатрии и наркологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», доктор медицинских наук, профессор |
| Евсегнеева Е.Р. | доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук |
| Еремейцева СМ. | заведующий психологической лабораторией учреждения здравоохранения «Городской клинический детский психоневрологический диспансер» г. Минска |
| Емельянцева Т.А. | доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук |
| Игумнов СА. | директор государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», доктор медицинских наук, профессор |
| Кирилюк B.C. | главный врач учреждения здравоохранения «Городской клинический детский психоневрологический диспансер» г. Минска |
| Короткевич Т.В. | заместитель директора по организационно-методической работе государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья», кандидат медицинских наук |
| Колбасова О.В. | заместитель директора по медицинской части (по наркологии) государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
| Лисковский О.В. | доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук |
| Ласый Е.В. | доцент кафедры психиатрии и наркологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук |
| Максимчук В.П. | заведующий сектором наркологии организационно-методического консультативного отдела государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
| Мороз СА. | заместитель главного врача государственного учреждения «Городской клинический детский психоневрологический диспансер» г. Минска |
| Рынков П.В. | врач психиатр-нарколог организационно-методического консультативного отдела государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
| Скугаревский О.А. | заведующий кафедрой психиатрии государственного учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук |
| Склема В.Н. | заместитель директора по медицинской части государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
| Смольская И.В. | заведующий физиотерапевтическим отделением государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» |
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящий клинический протокол предназначен для врачей-специалистов, к которым за оказанием медицинской помощи обращаются пациенты с психическими и поведенческими расстройствами, медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам, а также иных работников здравоохранения, участвующих в организации оказания медицинской помощи.
Настоящий клинический протокол основан на действующей в Республике Беларусь Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел F).
В каждой группе и форме психических расстройств указаны:
общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий;
условия оказания медицинской помощи – медицинская помощь оказывается пациентам в амбулаторных или стационарных условиях, в том числе в условиях отделения дневного пребывания;
продолжительность оказания медицинской помощи в данных условиях;
объем диагностических мероприятий – обязательных и дополнительных;
лечение: фармакотерапия (лекарственные средства, дозы, схемы, алгоритмы, возможные трудности в лечении), психотерапия, реабилитационные и другие мероприятия, а также правовые ситуации, которые могут возникать в процессе оказания психиатрической помощи;
ожидаемые результаты.
В каждом разделе настоящего клинического протокола указаны только те обследования, которые непосредственно относятся к диагностике психического расстройства и состоянию психической сферы пациента. Обследования, имеющие отношение к состоянию других сфер и другим формам патологии – соматической, неврологической, инфекционной и другой, если они непосредственно не связаны с психическим расстройством, проводятся по соответствующим клиническим протоколам.
При обращении пациента в психиатрическую (наркологическую) организацию здравоохранения с целью оказания ему психиатрической (наркологической) медицинской помощи необходимо проведение общеклинического обследования.
Перечень обязательного общеклинического обследования в стационаре и кратность проведения:
общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее при нормальных показаниях и отсутствии клинических симптомов, соматических расстройств – 1 раз в месяц;
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
обследование на сифилитическую инфекцию: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (далее – МРП), иммуноферментный анализ (далее – ИФА) выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении, профилактическая флюорография органов грудной полости не реже 1 раза в 6 месяцев;
ЭКГ (для пациентов старше 50 лет, для пациентов с патологией сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, остальным – по показаниям) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
для женщин – консультация акушера-гинеколога – однократно при поступлении;
мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее – по показаниям.
Дополнительные обследования при наличии показаний: консультация терапевта, невролога.
Перечень обязательного общеклинического обследования в отделении дневного пребывания и кратность проведения:
общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее – по показаниям;
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ – однократно при поступлении, далее – по показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении;
профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год.
Дополнительные обследования при наличии показаний: ЭКГ, консультация терапевта, невролога, для женщин – консультация акушера-гинеколога.
Перечень обязательного общеклинического обследования в амбулаторных условиях и кратность проведения:
общие анализы крови и мочи – при первичном обращении, далее кратность определяется клиническими показаниями, но не реже 1 раза в год;
профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год;
остальные обследования – по показаниям.
Перечень примерных моделей экспериментально-психологических и психометрических исследований в диагностике и лечении психических и поведенческих расстройств, перечень физиотерапевтических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях при лечении психических и поведенческих расстройств, приводятся в Приложениях 1 и 2 к настоящему Клиническому протоколу соответственно их разделам.
Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F00 – F09
Общая характеристика. В данную главу раздела F МКБ-10 собраны разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которые объединяет один ключевой признак – наличие четкой причинно-следственной и временнуй связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Термин «органический» означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством. Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:
первичными, при этом головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);
вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) – такие психические расстройства названы симптоматическими.
Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств разнообразны – от легких астенических и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой деменции.
Это же касается и степени обратного развития симптомов психических расстройств этой группы. Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.
В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).
Симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства).
Этиотропная терапия (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
Обследование и его кратность. При постановке диагноза в стационаре:
консультация невролога – однократно;
экспериментально-психологическое обследование – при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна); смотри также Приложение, раздел F00 – F09.
Дополнительно при наличии показаний:
магниторезонансная томография (далее – МРТ) или компьютерная томография (далее – КТ) головного мозга – однократно;
консультация терапевта;
консультация офтальмолога;
определение уровня тиреотропного гормона;
пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;
биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее – ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее – ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);
при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;
спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;
допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение, раздел F00 – F09.
F00 – F03 Деменции
F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах
F03 Деменция неуточненная
Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций – память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие.
Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.
Обследование проводится чаще в стационарных, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.
При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий – ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других.
Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных (социальных и бытовых) способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.
Условия лечения: госпитализация и стационарное лечение осуществляются при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.
Продолжительность лечения определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):
в стационаре при обследовании и постановке диагноза – от 2 недель до 1 месяца;
при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений – до 2 месяцев;
в амбулаторных условиях – до 6 месяцев.
Лечение состоит из 3 компонентов:
купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;
патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;
этиотропное лечение (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).
Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.
Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены в таблице 1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.
Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются антипсихотики (антипсихотические средства), анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты и нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Вследствие высокой чувствительности пожилых пациентов к развитию экстрапирамидных побочных эффектов предпочтительнее использование атипичных антипсихотиков (антипсихотических средств). Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженными холинолитическими побочными эффектами из-за их кардиотоксичности и опасности развития делирия у пожилых пациентов.
Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, будет приведено далее при описании отдельных форм деменции – в частности, болезни Альцгеймера (F00).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.
Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них эмоционального «выгорания».
В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи пациентам в ориентировке.