Организационно-методическая группа по подготовке клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами
| Вид материала | Документы |
- Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах, 128.64kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
- Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи, 587.11kb.
- И. А. Марценковский, д м. н.,, 267.57kb.
- Порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской, 94.39kb.
- М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2 доступность и качество медицинской помощи;», 256.42kb.
- Виды и условия оказания медицинской помощи, 140.83kb.
- Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области, 1959.26kb.
- Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.
- Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
F20.1
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
Тип течения:
F20.00 Непрерывный;
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.
Условия лечения: стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования «сильных» типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование антипсихотиков пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.
F20.2
Кататоническая шизофрения
Тип течения:
F20.20 Непрерывный;
F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.23 Эпизодический ремитирующий.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 – значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония). Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Неблагоприятное непрерывное течение требует использования «сильных» типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков.
В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия (введение парентерально инфузионных растворов в объеме до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров, и полиионных растворов: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литров); в ряде случаев при неэффективности лечения антипсихотиками – проведение нескольких сеансов ЭСТ.
Злокачественная кататония («фебрильная», «гипертоксическая» шизофрения, «летальная кататония») – неблагоприятный вариант развития кататонического синдрома, при котором, наряду с кататоническими симптомами и нарушениями мышления, восприятия и сознания, на первый план выходят тяжелые соматические нарушения: гипертермия, ригидность мускулатуры, колебания артериального давления и другие проявления вегетативной нестабильности, увеличение СОЭ, креатинфосфокиназы и другие. Тяжелые осложнения в виде рабдомиолиза, миоглобинурии и их последствия – острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и другие – приводят к высокой летальности. Клиническая картина злокачественной кататонии и злокачественного нейролептического синдрома трудно различимы и предположительно объединены общим патогенезом, одним из звеньев которого является тяжелая недостаточность дофаминергической передачи в подкорковых ядрах.
Как правило, лечение данных состояний должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации с мониторингом жизненно важных соматических и лабораторных показателей. Методом терапии первого выбора является ЭСТ и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам). При подозрении на злокачественный нейролептический синдром (далее – ЗНС) необходима отмена антипсихотиков и назначение дофаминергических лекарственных средств (бромокриптин). При выраженной мышечной ригидности назначают миорелаксанты (смотри таблицу 8).
F20.3
Недифференцированная шизофрения
Тип течения:
F20.30 Непрерывный;
F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.
В случаях F20.31 и F20.32 – значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Используются «сильные» типичные антипсихотики либо атипичные антипсихотики.
F20.4
Постшизофреническая депрессия
Общая характеристика. Депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода, в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния – более 2 недель, обычно – 3-5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной депрессивной симптоматики и/или суицидальных тенденций. Отделение дневного пребывания и амбулаторное – при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.
Продолжительность: 2-4 месяца, амбулаторно – 4-6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Необходимо дополнительное к антипсихотику назначение антидепрессанта, преимущественно из группы СИОЗС или СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Применение трициклических или гетероциклических антидепрессантов считается малоэффективным. Исключение составляет имипрамин, однако его применение может вызвать обострение психотической симптоматики.
В некоторых случаях улучшению состояния способствует смена типичного антипсихотика на другой типичный антипсихотик или назначение атипичного антипсихотика.
Дополнительные трудности. Часть случаев (15%) постшизофренической депрессии может быть связана с наличием экстрапирамидных побочных эффектов (акинетическая депрессия, акатизия с дисфорией, дисфория без акатизии). Первым шагом в этих случаях является снижение дозы типичного антипсихотика. Если снижение дозы не привело к улучшению состояния, необходимо назначение корректоров (более эффективны при акинетических симптомах) или анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (эффективны при акатизических проявлениях), а также бета-блокаторов. При неэффективности указанных мероприятий рекомендована замена типичного антипсихотика на атипичный.
В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении – работа с семьей.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.
F20.5
Остаточная (резидуальная) шизофрения
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения. Чаще – в отделении дневного пребывания, реже в стационаре – для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать психосоциальная реабилитация в амбулаторных условиях. Амбулаторное – для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.
Продолжительность: смотри F20.
Характер и алгоритм лечения. При преобладании негативной симптоматики чаще используются антипсихотики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол в невысоких дозах), атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон) или депо-антипсихотики в невысоких дозах в виде монотерапии.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F20.6
Простая шизофрения
Тип течения:
F20.60 Непрерывный.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.
Условия лечения. Чаще – отделение дневного пребывания, реже – стационарное: для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни. Амбулаторное – для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.
Продолжительность: смотри F20. До 2-3 месяцев в отделении дневного пребывания.
Характер и алгоритм лечения. Традиционные антипсихотики (сульпирид, зуклопентиксол, трифлуоперазин, галоперидол, флупентиксол) в малых дозах, либо атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон). При низком комплайенсе – переход на депо-антипсихотики.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая и когнитивная психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
Шизофрения в детском возрасте
(Шизофрения, детский тип – относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении).
Общая характеристика. Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом чем меньше возраст, тем реже это заболевание встречается.
Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в возрасте 14-17 лет протекает в виде приступов, и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых, имеют негативные симптомы – аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и другое.
Обследование: смотри F20.
Дополнительно: данные о развитии ребенка, школьный анамнез, социально-межличностный анамнез. Антропометрические показатели: масса тела, длина тела. В возрасте 14-17 лет – тест на беременность, скрининговое обследование на употребление наркотиков – по необходимости.
При необходимости – консультация смежных специалистов (врача-невролога, врача-педиатра)
Экспериментально-психологическое обследование проводится согласно Приложению 1.
Условия лечения. Первый приступ – чаще всего в психиатрическом стационаре (особенно рекомендуется для детей 14-17 лет при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения). Госпитализация в психиатрический стационар осуществляется с согласия родителей или иного законного представителя.
Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при наличии комплайенса с родителями, нерезко выраженной психотической симптоматике, сохранении относительно правильного поведения.
Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии, как и у взрослых, является применение антипсихотиков. Особенностями оказания помощи с применением лекарственных средств, в сравнении с лечением взрослых, являются более медленное повышение доз лекарственных средств, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, еще более строгое, чем у взрослых следование принципу монотерапии, повышенная осторожность при использовании антипсихотиков депо-формах.
К числу антипсихотиков, которые более целесообразно использовать у пациентов детского возраста, относятся рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.
При наличии ярких продуктивных психотических расстройств и выраженного психомоторного возбуждения рекомендовано начинать лечение с «сильных» антипсихотиков – галоперидола или рисперидона. Они могут быть использованы у детей в возрасте старше 6 лет.
Лечение антипсихотиком проводится в течение 4-недельного периода в виде постепенного наращивания дозы до наступления терапевтического эффекта или побочных эффектов. Терапевтическая эффективность оценивается по редукции позитивных и негативных симптомов.
При необходимости лечение антипсихотиком может дополняться приемом антидепрессантов, анксиолитических средств либо нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием в возрастных дозировках.
При проведении фармакотерапии еще большее, чем у взрослых значение приобретает достижение комплайенса с родителями и другими членами семьи больного ребенка и их психообразование.
Психотерапия и психосоциальная реабилитация: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, психотерапия игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей, школьное обучение, профессиональная ориентация.
F21
Шизотипическое расстройство
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения: как правило, амбулаторное. Стационарное и отделение дневного пребывания – для пациентов с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.
Продолжительность: смотри F20.
Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием антипсихотиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные антипсихотики либо депо-антипсихотики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики – антидепрессанты и анксиолитические средства.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная, поведенческая и психодинамическая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F22
Хронические бредовые расстройства
F22.0
Бредовое расстройство
F22.8
Другие хронические бредовые расстройства
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: смотри F20.
В стационаре – 2-3 месяца.
Характер и алгоритм лечения: длительное использование «сильных» типичных антипсихотиков с антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин), либо атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон, амисульприд).
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия.
F23
Острые и транзиторные психотические расстройства
F23.0
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F23.2
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
F23.3
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
F23.8
Другие острые и транзиторные психотические расстройства
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2-3 месяца, на последующих этапах – в отделении дневного пребывания и амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: смотри F20.
F24
Индуцированное бредовое расстройство
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2-3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах – в отделении дневного пребывания и амбулаторно, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.
Характер и алгоритм лечения: применение антипсихотиков в малых и средних дозах.
Дополнительные трудности: необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности – лечение партнера-индуктора.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
F25
Шизоаффективные расстройства
F25.0
Шизоафффективное расстройство, маниакальный тип
Обследование: смотри F20. Кроме того, в случае использования в лечении солей лития – определение концентрации лития в плазме крови.
Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность. Стационарное лечение – при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения – 2-3 месяца. Отделение дневного пребывания и амбулаторное лечение – при невыраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.
Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств: с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны – аффективных нарушений.
При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных антипсихотиков с выраженным или умеренным антипсихотическим действием (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, или – какой-либо из атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол, палиперидон).
При маниакальном аффекте прием антипсихотика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков, чаще – солей лития в дозах от 600-900 мг до 1200-1500 мг/сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1 ммоль/л.
При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800-1200 мг/сутки либо препарат вальпроевой кислоты в дозе 600-1200 мг/сутки.
На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из антипсихотиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием.
При использовании солей лития лечение начинают с 600 мг/сутки, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6-0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода – не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем – не реже 1 раза в 4-6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.
Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием – карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты, топирамата, ламотриджина (смотри F31).
Дополнительные трудности. В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта – от мании к депрессии и наоборот («быстрая цикличность») – в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо препараты вальпроевой кислоты.
При отсутствии профилактического эффекта от приема полиуроната лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или препаратами вальпроевой кислоты. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, лекарственных средств вальпроевой кислоты – от 600 до 1200 мг/сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3-4 месяца непрерывного приема.
В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и полиуроната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4-0,5 ммоль/литр. Одновременное использование карбамазепина и лекарственных средств вальпроевой кислоты не допускается.
Действия при отсутствии результата: необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.