Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №42 (693), 1 ноября 2010 г
| Вид материала | Информационный бюллетень |
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №46 (697), 29 ноября 2010, 8152.4kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №43 (744) от 14 ноября 2011, 2701.29kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №45 (696), 22 ноября 2010, 4760.69kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №42 (743) от 7 ноября 2011, 1566.45kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №11 (712), 4 апреля 2011, 4281.6kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №43 (644), 9 ноября 2009, 7120.58kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №45 (746) от 28 ноября 2011, 1550.28kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №25 (676), 5 июля 2010, 5188.07kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №34 (735), 12 сентября 2011, 8922.3kb.
- Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №20 (671), 31 мая 2010, 3299.35kb.
Приложение № 4
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной
услуги выдачи (предоставления) лицензий
| ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии | |||||
| | |||||
| Для юридического лица: | |||||
| | |||||
| Полное и (в случае, если имеется) сокращенное [наименование] юридического лица с указанием организационно-правовой формы: | |||||
| | |||||
| | |||||
| | |||||
| ОГРН: | | ИНН: | | ||
| | |||||
| Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ: | | ||||
| | |||||
| серия | | № | | ||
| | |||||
| Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе: | |||||
| | |||||
| серия | | № | | ||
| | |||||
| Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием почтового индекса, района): | |||||
| | |||||
| | |||||
| | |||||
| Место нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, | |||||
| e-mail: | | ||||
| | |||||
| | |||||
| Для индивидуального предпринимателя: | |||||
| | |||||
| Фамилия | | ||||
| | |||||
| Имя | | ||||
| | |||||
| Отчество | | ||||
| | |||||
| Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): | | ||||
| | |||||
| серия | | номер | | ||
| | |||||
| Выдан | | ||||
| | (когда, кем) | ||||
| | |||||
| Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, | |||||
| района) (указывается в соответствии с местом регистрации) | | ||||
| | |||||
| | |||||
| ОГРН: | | ИНН: | | ||
| | |||||
| Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП: | |||||
| | серия | | № | | |
| | |||||
| Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в | |||||
| налоговом органе | | серия | | № | |
| | |||||
| Контактный телефон, факс: | | ||||
| | |||||
| Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть): | |||||
| | |||||
| 1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов 2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов Приложение № 1 к Заявлению - Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов Приложение № 2 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов Приложение № 3 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов Приложение № 4 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов | |||||
| | |||||
| Единоличный исполнительный орган юридического лица | | | |||
| | | | |||
| | | | | | |
| (генеральный директор, президент и т.д.) | | Подпись | | Ф.И.О. (полностью) | |
| | | М.П. | | | |
| | |||||
| либо уполномоченный представитель юридического | | | | | |
| лица | | | | | |
| | | | | | |
| (основания представительства, | | Подпись | | Ф.И.О. (полностью) | |
| | | | | | |
| дата и номер документа) | | | | |
| Индивидуальный предприниматель | | | ||
| | | | | |
| | | Подпись | | Ф.И.О. (полностью) |
| | ||||
| либо уполномоченный представитель | | | ||
| индивидуального предпринимателя | | | | |
| | | | | |
| (основания представительства, | | Подпись | | Ф.И.О. (полностью) |
| | | | | |
| дата и номер документа) | | | | |
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома черных (цветных) металлов
| № п/п | Адрес объекта осуществления лицензируемой деятельности | Район | Документ, подтверждающий право собственности (пользования) земельным участком, помещением (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды и т.д.) с приложением копий | Срок действия договора, на основании которого осуществляется пользование |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Единоличный исполнительный орган юридического лица, индивидуальный предприниматель (либо уполномоченный | | | |
| представитель) | | | |
| | (подпись) М.П. | | (Ф.И.О.) |
Приложение № 2-цв
к заявлению о предоставлении лицензии
Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов
| Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого | |
| вида деятельности: | |
| № п/п | Профессия | Ф.И.О. | Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию | Оборудование, для работы с которым аттестован специалист |
| | | | | | Пресс для пакетирования лома |
| | | | | | Иное оборудование |
| | | | | | Иное оборудование |
| | | | | | Иное оборудование |
| Единоличный исполнительный орган юридического лица, индивидуальный предприниматель (либо уполномоченный | | | |
| представитель) | | | |
| | (подпись) М.П. | | (Ф.И.О.) |
Приложение № 2-ч
к заявлению о предоставлении лицензии
Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных металлов
| Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого | |
| вида деятельности: | |
| № п/п | Профессия | Ф.И.О. | Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию | Оборудование, для работы с которым аттестован специалист |
| | | | | | Пресс для пакетирования лома |
| | | | | | Пресс-ножницы |
| | | | | | Установка для дробления и сортировки легковесного лома |
| | | | | | Оборудование для сортировки стружки |
| | | | | | Оборудование для измельчения стружки |
| | | | | | Иное оборудование |
| Единоличный исполнительный орган юридического лица либо индивидуальный | | | |
| предприниматель | | | |
| | (подпись) М.П. | | (Ф.И.О.) |
Приложение № 3-цв
к заявлению о предоставлении лицензии