Е. Л. Григоренко психогенетика под редакцией И. В. Равич-Щербо Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации в качестве учебник
| Вид материала | Учебник |
- Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
- К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
- Е. А. Климов введение в психологию труда рекомендовано Министерством общего и профессионального, 4594.17kb.
- Н. Ф. Самсонова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6152.94kb.
- Е. К. Пугачев Объектно-ориентированное программирование Под общей редакцией Ивановой, 3922.01kb.
- Ю. Г. Волков И. В. Мостовая социология под редакцией проф. В. И. Добренькова Рекомендовано, 6915.59kb.
- Е. Ф. Жукова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования Российской, 6286.83kb.
- О. А. Кривцун эстетика Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6381.8kb.
- В. И. Рудой классическая буддийская философия рекомендовано Министерством, общего, 6771.74kb.
- В. И. Ильинича Рекомендовано Министерством общего и профессионального Образования Российской, 6751.75kb.
К сожалению, несмотря на то что результаты большинства приве-
денных здесь исследований подтверждают гипотезу о генетических
влияниях на формирование А, большая часть собранной информации
(либо в силу маленьких размеров выборок, либо в результате неучета
различных искажающих влияний в процессе их формирования) не
позволяет проверить предположения, касающиеся способов передачи
А по наследству. Тем не менее некоторые специфические генетичес-
кие гипотезы были протестированы. Ритво с коллегами [377] отобрали
для анализа только те семьи, в которых по крайней мере два ребенка
соответствовали критериям А. Эти семьи были найдены посредством
использования нескольких источников (больничные карты, регистра-
туры психиатрических клиник и добровольные ответы на объявления
с просьбой позвонить, обращенной к семьям с аутичными больны-
ми). После введения поправок на искажения, вызванные применени-
ем такого способа формирования выборки, исследователи тестирова-
ли различные гипотезы о типе генетической трансмиссии. В результате
были отвергнуты многофакторная полигенная гипотеза и гипотеза о
передаче А как доминантного признака, проверенная с помощью
метода классического сегрегационного анализа. Гипотеза же передачи
А по наследству как рецессивного признака статистически отвергнута
не была [379].
Сегрегационный анализ. Основная задача этого анализа — выявить
генетические модусы передачи по наследству того или иного заболевания,
т.е. установить, передается ли данное заболевание по наследству согласно
доминантной, рецессивной, аддитивной или полигенной модели. В основе
404
статистических методов, используемых для оценки параметров моделей и
проверки различных гипотез наследственной передачи, лежит принцип мак-
симального правдоподобия. Для того чтобы сравнить достоверность некото-
рого набора гипотез (т.е. оценить, какая из гипотез соответствует собранным
данным наилучшим образом), сначала создается так называемая нулевая мо-
дель отсутствия генетической передачи. Иными словами, модель предпола-
гает полное отсутствие генетических влияний, и наблюдаемый в семьях пат-
терн заболевания объясняется влиянием лишь некоторых средовых факто-
ров. Очевидно, что если эта модель адекватна собранным данным, то в
тестировании последующих генетических моделей нет никакой необходимо-
сти. Если же нулевая модель не соответствует данным, то осуществляется
последовательное тестирование всех перечисленных генетических моделей,
чтобы найти ту, которая описывает полученный материал наилучшим образом.
Интерпретация этих результатов требует определенной осторож-
ности. Во-первых, они не могут быть распространены на семьи всех
больных, страдающих А, поскольку семьи, принимавшие участие в
описанном исследовании, составляют крайне специфичную группу.
Во-вторых, как подчеркивают сами авторы, оценки сегрегационных
отношений надежны только при правильных оценках искажений,
вызванных способами формирования выборок. Однако до сих пор ос-
тается неясным, каким образом неадекватно заданные (в рамках сег-
регационного анализа) поправки на искажение влияют на оценки
сегрегационных отношений в исследуемых семьях.
Исследователи [187, 428] протестировали также многофакторную
генетическую модель с зависимым от пола порогом, однако результа-
ты этих работ не были однозначны. Некоторые психогенетики [385,
406] утверждают, что тип наследования А в наибольшей степени соот-
ветствует смешанной генетической модели, включающей как влия-
ние главного гена, так и наличие полигенного фона.
Анализ сцепления. Методы анализа сцепления включают набор раз-
личных методических приемов, позволяющих статистически определять ве-
роятность того, что ген анализируемого заболевания сцеплен с одним или
несколькими из изученных генных маркёров. Основной задачей анализа сцеп-
ления является локализация гена, ответственного за развитие и проявление
анализируемого признака. Иными словами, анализ сцепления проводится для
того, чтобы выяснить, где, на какой из 23 пар хромосом расположен искомый
ген, т.е. ген, мутации которого приводят к проявлению и развитию изучаемого
признака.
Результаты первых молекулярно-генетических исследований А не
обнаружили сцепления между 30 маркёрами ДНК и анализируемым
признаком. Позже были высказаны предположения о возможной свя-
зи А с генетическими маркёрами на хромосомах 6 и 15 [220]. Кроме
того, высказывались гипотезы относительно связи А с различными
отдельно взятыми участками генома [234, 445]. Однако в 1997 г. меж-
дународная группа по исследованию А, возглавляемая профессором
Раттером, заявила, что располагает данными о наличии сцепления
405
фенотипа А с генетическими маркёрами на хромосомах 7 и 16. Однако
эти результаты еще не были воспроизведены в других лабораториях.
ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ЭТИОЛОГИИ АУТИЗМА
Исследуя генетику А, чрезвычайно важно иметь в виду, что он
скорее всего является гетерогенным заболеванием. Предполагается,
что А [387] имеет множественные этиологии. В ряде исследований было
указано на связь между развитием А и синдрома Туретта [234], А и
синдрома ломкой Х-хромосомы [186]. Есть предположения, что могут
существовать и негенетические влияния, приводящие к развитию А,
поскольку обнаружено, что среди аутичных близнецов в дискордант-
ных парах частота встречаемости мозговых травм в раннем возрасте
выше, чем среди аутичных близнецов в конкордантных парах [260],
но среди всех конкордантных МЗ пар ни один из близнецов не имел
ранних мозговых травм, которые могли бы объяснить развитие аутич-
ного поведения. А может развиваться после перенесенных в раннем
детстве заболеваний (краснуха, ретинобластома, болезнь щитовидной
железы). На основе этих результатов и формулируется гипотеза об эти-
ологической гетерогенности А.
Несомненно, А может (и так случается) формироваться в резуль-
тате определенных средовых влияний. Однако, как уже отмечалось,
он может развиваться и при отсутствии таковых. Для исследователя
существенно легче выделить и описать генетические факторы, спо-
собствующие развитию А, работая с этиологически гомогенной груп-
пой пациентов, не переживавших никаких серьезных средовых травм.
В связи с этим в исследованиях А необходимо учитывать гетероген-
ность этого заболевания и, следовательно, работать с выборками ис-
пытуемых такой численности, которая позволила бы выделять под-
группы пробандов с генетической и средовой этиологией развития А.
Если риск для родственников в двух подгруппах пробандов различает-
ся, то это может считаться свидетельством существования разных ти-
пов или форм А, развитие которых определяется разными этиологи-
ческими факторами. Подобный «группо-специфичный» риск дает и
дополнительную информацию о том, какой тип А больше зависит от
факторов наследственности.
2. СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ
Синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) на-
зывается нозологическая категория, описывающая хроническое рас-
стройство поведения в детском возрасте. Среди клинических проявле-
ний СДВГ называются двигательное беспокойство, невозможность
усидеть на одном месте, легкая отвлекаемость, импульсивность пове-
дения и мысли, неспособность учиться на опыте и на сделанных ошиб-
ках, недостаток внимания, невозможность сконцентрироваться, лег-
406
кая переключаемость с одного задания на другое без доведения нача-
того до конца, болтливость, рассеянность, недостаток чувства опас-
ности и т.д. СДВГ — относительно новый термин, используемый при
описании названных поведенческих особенностей. В более ранних клас-
сификациях для обозначения тех же клинических проявлений исполь-
зовались термины «гиперактивный синдром», «гиперкинетический синд-
ром», «минимальная мозговая дисфункция».
Клинические проявления СДВГ подразделяются на три большие
группы: симптомы дефицита внимания; симптомы импульсивности;
симптомы гиперактивности.
Центральным для диагноза СДВГ считается расстройство внимания.
Среди сопутствующих проявлений СДВГ часто называется неспособ-
ность к обучению, тревожность, делинквентное поведение. В большин-
стве случаев установление диагноза СДВГ возможно к 7-8 годам, од-
нако в некоторых случаях симптомы СДВГ формируются значительно
раньше (в младенчестве) или значительно позже (в подростковом
возрасте СДВГ часто сопровождается симптомами асоциальности).
Синдром ДВГ — самый частый среди нейроповеденческих рас-
стройств детского возраста, Оценки частоты встречаемости СДВГ ва-
рьируют в пределах 2—15% [388], причем отмечается, что мальчики
страдают этим нарушением примерно в 4 раза чаще, чем девочки
[400, 401].
Согласно данным различных исследований, примерно 50% детей,
страдающих СДВГ, имеют симптомы этого заболевания и во взрос-
лом возрасте. Взрослая симптоматика обычно не включает гиперак-
тивность, но трудности концентрации и импульсивность по-прежне-
му остаются составляющими расстройства.
Среди этиологических причин СДВГ в качестве основной называ-
ется расстройство деятельности ЦНС, которое, в свою очередь, мо-
жет быть результатом воздействия генетических или средовых факто-
ров (мозговых инфекций, травм, перинатальной патологии, непра-
вильной диеты при формировании и развитии мозга, отравления
тяжелыми металлами). Способы лечения СДВГ определяются возрас-
том ребенка и степенью расстройства. Детям со слабо выраженным
СДВГ оказывается психологическая и педагогическая помощь; при
сильно выраженном расстройстве необходимо медикаментозное ле-
чение в сочетании со специализированными педагогическими и пси-
хотерапевтическими приемами.
ПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РАССТРОЙСТВ
ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ
Свидетельства того, что СДВГ представляет собой расстройство,
передающееся по наследству, были найдены в нескольких исследова-
ниях. Результаты близнецовых работ показали, что нормальный уро-
вень активности ребенка контролируется генетически (393, 433]. Изу-
407
чались и генетические влияния на СДВГ. В одном из них исследова-
лись 10 пар близнецов (4 МЗ пары и 6 ДЗ), в каждой из которых один
близнец имел клинический диагноз гиперактивности. Конкордантность
МЗ близнецов составила 100%, ДЗ — 17%. Однако, поскольку это ис-
следование имело несколько существенных дефектов (например, 4 ДЗ
пары были разнополыми), эти результаты должны интерпретировать-
ся с осторожностью. В другой работе, в которой принимали участие
91 пара однояйцевых и 105 пар двуяйцевых близнецов, была получена
оценка наследуемости СДВГ, равная 0,76 [417].
Семейные исследования также подтверждают гипотезу о том, что
СДВГ передается по наследству. В исследовании родных и двоюродных
родственников (59 семей гиперактивных детей сравнивались с семья-
ми 41 здорового ребенка) 20% родителей детей, страдающих СДВГ, и
только 5% родителей детей из контрольной группы были ретроспек-
тивно диагностированы как имевшие это нарушение в детстве. В це-
лом частота встречаемости гиперактивности значительно выше среди
как прямых, так и двоюродных родственников больных СДВГ. Этот
результат воспроизведен в двух других исследованиях [227, 350]. Во
втором из них регрессионный анализ показал, что СДВГ является
семейным заболеванием и передается по наследству.
Исследования разлученных семей также поддерживают гипотезу о
генетических влияниях в формировании СДВГ. Было проведено анке-
тирование приемных родителей 35 гиперактивных детей и для сравне-
ния — биологических родителей, которые воспитывают своих соб-
ственных детей, страдающих гиперактивностью [340]. К сожалению, в
этом исследовании информация о биологических родителях прием-
ных детей была недоступна. Согласно оценкам родителей, встречае-
мость гиперактивности среди приемных родителей и их родственни-
ков была значительно ниже, чем среди родственников биологических
родителей. Данные, полученные в другой работе [226], подтвердили
эти результаты. Конечно же, эти заключения были бы значительно
более надежны, если бы авторы смогли привести данные о биологи-
ческих родителях приемных детей. Но и сейчас можно сделать вывод о
том, что усыновленные дети сходны скорее с родственниками их био-
логических, нежели приемных родителей, и, следовательно, подтвер-
дить гипотезу о генетических влияниях на формирование СДВГ.
Другая группа фактов, поддерживающая идею вовлеченности ге-
нов в развитие СДВГ, была собрана в контексте исследований пол-
ных сиблингов и полусиблингов, т.е. братьев и сестер, имеющих толь-
ко одного общего родителя. При сравнении сходства таких пар по
«минимальной дисфункции мозга» оказалось, что конкордантность
среди первых намного выше, чем среди вторых [391].
Дж. Бидерман с коллегами [194] опубликовали результаты семей-
ных исследований пациентов, страдающих СДВГ. На начальных эта-
пах работы исследователи проинтервьюировали всех членов семей 22
408
мальчиков, страдающих СДВГ, и 20 здоровых детей, составивших кон-
трольную группу. Относительный риск развития СДВГ составил 31,5%
для родственников СДВГ-пациентов и 5,7% для родственников здо-
ровых детей. Размер выборки пациентов, страдающих СДВГ, в 1992 г.
возрос до 140, и, в дополнение к контрольной группе здоровых де-
тей, была проинтервьюирована группа детей, страдающих другими
психическими расстройствами. Результаты воспроизвели ранее обна-
руженный паттерн распределения частот встречаемости данного на-
рушения среди родственников пациентов.
СОПРЯЖЕННОСТЬ СДВГ И ДРУГИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Бидерман с коллегами [195] проанализировали частоты встречае-
мости аффективных нарушений (депрессии и тревожности), девиант-
ного поведения и трудностей в обучении как среди самих пробандов,
страдающих СДВГ, так и среди их родственников. По сравнению с
контрольной выборкой пробанды, страдающие СДВГ, значительно
чаще имеют симптомы расстройства поведения и аффективных забо-
леваний. В свою очередь, родственники пробандов по сравнению с
родственниками контрольной группы чаще имеют СДВГ, депрессии,
асоциальное поведение, тревожность, чаще употребляют наркотичес-
кие вещества. Паттерн частот встречаемости СДВГ, тревожности, рас-
стройств поведения и депрессии среди родственников пробандов по-
зволяет сформулировать ряд гипотез относительно передачи этих за-
болеваний по наследству. Согласно предположению данных авторов,
во-первых, СДВГ и депрессии могут иметь общие генетические кор-
ни; во-вторых, манифестация СДВГ в совокупности с расстройства-
ми поведения может представлять собой синдром, передаваемый по
наследству в этих семьях как единое целое; в-третьих, генетическая
передача СДВГ и тревожности в семьях может осуществляться неза-
висимыми механизмами. К сожалению, размер выборки все еще слиш-
ком мал для того, чтобы проверить гипотезы, касающиеся специфи-
ческих способов наследования СДВГ как при наличии сопряженных
психических заболеваний, так и при их отсутствии.
Колорадская группа исследователей высказала также предполо-
жение, что СДВГ генетически связан с дислексией (см. далее). Эта
гипотеза получила подтверждение и в исследовании, проведенном на
популяционной выборке австралийских близнецов.
Отечественные исследователи [10, 39, 60, 61] провели клинико-
нейрофизиологическое исследование двух этиологически различных
форм детской гиперактивности — синдрома ломкой Х-хромосомы
(СЛХ) и СДВГ. Генетическая этиология СЛХ хорошо известна — это
заболевание развивается в результате изменения структуры Х-хромо-
сомы. Генетический механизм СДВГ еще не установлен. Эти два забо-
левания, однако, перекрываются фенотипически — в спектр обоих
409
синдромов входит детская гиперактивность, но в случае ломкой Х-xpo-
мосомы наблюдается и снижение интеллекта. Данное исследование
продемонстрировало достоверные различия спектральных характери-
стик ЭЭГ между СДВГ и СЛХ, позволяя сформулировать гипотезу о
различиях в мозговых механизмах этих двух фенотипически перекры-
вающихся заболеваний.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТРАНСМИССИИ СДВГ
Приведенные результаты исследований свидетельствуют в пользу
гипотезы о влиянии генетических факторов на формирование СДВГ;
однако путь передачи этого расстройства по наследству остается не
выясненным. Поскольку в частоте встречаемости этого нарушения
наблюдаются существенные половые различия, была высказана гипо-
теза о сцеплении с Х-хромосомой, однако она маловероятна, так как
частота передачи заболевания от отца к сыну не соответствует ожида-
ниям, вытекающим из гипотезы Х-сцепления [347]. Высказывалось так-
же предположение, что СДВГ передается полигенным путем; но ста-
тистический анализ данных был осуществлен на очень маленькой вы-
борке гиперактивных детей [340], и потому надежные выводы из этого
исследования сделать невозможно.
Таким образом, ясного представления о путях передачи СДВГ по
наследству пока нет. Причины подобной ситуации могут быть объяс-
нены тем, что исследовались в основном семьи мальчиков, генеало-
гические данные собирались, как правило, только о родителях паци-
ентов (а не о более дальних родственниках) и, наконец, размер вы-
борок был слишком мал.
3. НЕСПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ
Неспособностью к обучению (НО) обозначается класс специфи-
ческих особенностей развития, когда в условиях нормального школь-
ного обучения ребенок не может овладеть определенными навыками
и умениями (чтения, правописания, математики, общения). Понятие
НО не должно отождествляться ни с понятием неуспеваемости, ни с
более общим понятием синдрома расстройства обучения*. Многие дети
не успевают в школе по причинам, которые никак не связаны с НО и
с синдромом расстройства обучения и имеют гораздо более простые
основания. Школьная неуспеваемость может быть лишь первым при-
знаком синдрома расстройства обучения в какой-то из его форм. Пос-
ледний включает в себя неспецифическую неспособность к обучению
(которая может развиваться в результате психического заболевания,
* О синдроме расстройства обучения см. далее, а также [49].
410
например, аутизма, травм головного мозга, отсутствия необходимых
социальных навыков) или специфическую неспособность ребенка к
обучению (СНО). В рамках широкого синдрома расстройства обучения
понятием специфической НО описывается круг детей, которые обна-
руживают академическую отсталость в определенной сфере, несмотря
на сохранный интеллект. Эта специфическая неуспеваемость не может
быть объяснена повреждениями слухового, зрительного или моторно-
го аппарата, умственной отсталостью, эмоциональным расстройством,
а также культурной или социальной депривацией,
Из-за отсутствия четкого определения СНО существуют проти-
воречивые оценки ее встречаемости: они варьируют от 5 до 20-30%.
В отечественной литературе указывается, что количество детей, ко-
торые по разным причинам (не считая мотивационных или плохого
качества преподавания) испытывают трудности в обучении или даже
проявляют неспособность к усвоению школьной программы, колеб-
лется, по оценкам разных исследователей, от 20 до 30% [171]. Часто-
та встречаемости СНО в отобранных выборках, например, среди де-
тей, страдающих расстройством внимания и гиперактивностью или
эмоциональными расстройствами, значительно выше, чем в нормаль-
ных популяциях.
Ранняя диагностика СНО и применение специализированной
педагогической помощи, как и при синдроме аутизма, являются ре-
шающими для коррекции и благоприятного прогноза. СНО часто со-
провождается признаками школьной дезадаптации, развитием вто-
ричных эмоциональных и поведенческих проблем. Согласно амери-
канской статистике, специфическая НО — основной повод для того,
чтобы бросить школу, и, кроме того, частота ее встречаемости весьма
высока среди несовершеннолетних правонарушителей.
Были предприняты многочисленные попытки разработать класси-
фикацию разных видов СНО, однако ни одна из них не стала обще-
принятой. Большинство эмпирических и теоретических работ по спе-
цифической НО концентрируются вокруг ее двух основных видов —
вербальной НО (специфической неспособности к чтению — дислек-
сии) и невербальной НО (специфической неспособности к матема-
тике — дискалькулии, к письму и правописанию — дисграфии).
Особым предметом внимания профессионалов, которые работают
с детьми, страдающими СНО, являются часто сопутствующие ей эмо-
циональные и поведенческие расстройства. Встречаемость вторичных
расстройств среди детей, страдающих СНО, составляет примерно 50%.
Одним из частых вторичных синдромов оказался на первый взгляд
далекий от специфической НО синдром асоциального поведения. При
объяснении комплекса девиантных проявлений, сопутствующих СНО,
существуют три основных точки зрения. Согласно первой, расстрой-
ства, сопутствующие СНО, представляют собой ее осложнения и раз-
виваются в результате неадекватной школьной адаптации, пережива-
411
ния школьной неуспешности, снижения мотивации, социальной
изолированности от сверстников. Основной дефект этой точки зре-
ния — ее неспособность объяснить, почему многие дети, страдаю-
щие СНО, проявляют поведенческие и эмоциональные расстройства
до начала школьного обучения. Согласно второй точке зрения, на-
оборот, именно наличие эмоциональных и поведенческих проблем
ведет к развитию специфической НО. Это объяснение также не пред-
ставляется полностью адекватным, поскольку около 50% детей, стра-
дающих СНО, не проявляют эмоциональных и поведенческих рас-
стройств. Наконец, согласно третьей точке зрения, те же этиологи-
ческие корни, что и СНО, имеют синдромы, сопровождающие общую
НО; они связаны с нарушениями функционирования головного моз-
га, возникающими, возможно, в результате влияния определенных
генетических механизмов. Критики этой теории отмечают, что она,
скорее всего, слишком упрощает реальные связи различных пове-
денческих отклонений.
Основными способами терапии СНО являются специализирован-
ные формы обучения, семейное консультирование и поведенческие
модификации.
Более детально все эти вопросы рассмотрим на примере дислексии.