А. Б. Хавин Сидоров П. И., Парников А. В. С34 Введение в клиническую психологию: Т. II.: Учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Симптоматическая психотерапия. Катарсическая психотерапия Суггестивная психотерапия Патогенетическая психотерапия. Различия психотерапевтических подходов Феноменологи­ческий подход Феноменологичес­кий подход Классический психоанализ.

Подобный материал:

• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• М. В. Ломоносова Кафедра общей психологии общая психология всеми томах Под редакцией, 6051.74kb.
• Программа конференции 00-10. 00 регистрация участников холл 1 этажа здания мгппу пленарное, 55.61kb.
• Рабочая программа дисциплины Психология развития и возрастная психология Направление, 107.24kb.
• Реферат по курсу " Патопсихология с основами дефектологии" (Клиническая психология), 196.21kb.
• Е. А. Климов введение в психологию труда рекомендовано Министерством общего и профессионального, 4594.17kb.
• Анатолий сидоров. О мировоззрении и самосознании, 155.7kb.
• Список публикаций Сидорова Сергея Владимировича в 2010, 137.38kb.
• Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во, 7661.11kb.
• Г. Г. Чибриков   Учебник для вузов Рекомендован Министерством общего и профессионального, 1045.77kb.

Профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая па­тология (но не психотические расстройства) и психологические про­блемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологи­ческой помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). Он может оказывать психологическое воздействие, манипулировать в процессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенные качества (Г.С. Абрамова, 1996). Различные виды

334

психологической помощи включают все эти способы психического воздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представлены они по-разному.

Воздействие в процессе оказания психологической помощи — из­менение психической реальности другого человека с целью создания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагает цен­ность другого человека как меру изменении психической реальности.

Манипулирование — изменение психической реальности человека в соответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно пред­полагает скрытое или явное обесценивание человека, своеобразное "прибирание его к рукам" манипулятора, "помыкание" им, производи­мое настолько искусно, что у человека создается впечатление, будто он самостоятельно управляет своим поведением (Доценко Е.Л., 1996).

Управление—изменение психической реальности человека в соот­ветствии с ее свойствами. Применяется при отсутствии у индивида воз­можности адекватной саморегуляции, к примеру, при патологии харак­тера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротического регистра.

Формирование — это изменение психической реальности человека в соответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этом случае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствие дефекта или дефицита каких-либо качеств, на­пример интеллектуальным или волевых.

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра в силу того, что, с одной стороны, она ориентирует­ся на симптомы и синдромы (т.е. болезненные проявления психичес­кой деятельности), а с другой, в связи с возможностью развития не­благоприятных последствий оказания психологической помощи.

В России Министерством зравоохранения (Приказ №294 от 30.10.1995 г.) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 часов) по психотерапии.

Этих особенностей в значительной степени лишены психологи­ческое консультирование и психокоррекция, которые либо полнос­тью, либо частично исключают возможность развития негативных последствий для соматического или психического здоровья челове­ка. Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится факт обязательности учета для ее применения пока­заний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт должен учитывать це­лую гамму особенностей при назначении психотерапии — от инди­видуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса.

Противопоказаний для психологического консультирования практически не обнаруживается, поскольку состояние здоровья

335

человека не имеет принципиального значения для оказания данно­го вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отноше­нии занимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием, поскольку косвенно может влиять на физичес­кое состояние человека и провоцировать ухудшение здоровья. Сле­довательно, при проведении некоторых психокоррекционных ме­роприятии целесообразен медицинский или психиатрический контроль (МенделевичВ.Д., 1998).

Симптоматическая и патогенетическая психотерапия

В медицине психотерапия рассматривается как общемедицин­ская дисциплина, ее методы используются для лечения и профи­лактики не только нервно-психических, но и многих соматических заболеваний.

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia—лечение) — это система методов психического воздействия с лечебными и про­филактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение больного. В узкомедицинс­ком смысле понятие "психотерапия" рассматривается как группа специфических методов лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре), а в более широком смысле психотерапия тесно связы­вается с психогигиеной и психопрофилактикой, т.к. включает в себя использование психотерапевтических методов не только в клинике, но также в организации труда и быта людей, профилактике психо-травмирующих факторов и т.п.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоя­щее время нет. Однако, как и в медицине в целом, в психотерапии обычно принято подразделять методы лечения на симптоматичес­кие и патогенетические. Симптоматические методы психотерапии (логическое переубеждение, внушение, релаксация и другие) ори­ентированы на устранение или ослабление отдельных, хотя и клю­чевых, симптомов болезни, управление физиологическими функ­циями организма, на оптимизацию поведения. Патогенетическая психотерапия позволяет наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни. Она наиболее значима при заболеваниях, где личностно-психологи-ческие механизмы являются ведущими в возникновении и сохране­нии болезненных нарушений, — это неврозы, психосоматические и другие расстройства.

336

Следует отметить, что сам термин "психотерапия" имеет неодноз­начное толкование в литературе и используется для обозначения иногда очень далеких друг от друга явлений. Это связано с тем, что психотера­пия в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. В развитии ее теории и прак­тики сегодня принимают участие не только врачи, но и многие другие специалисты. Содержательно методы психотерапевтического воздей­ствия основываются не только на данных медицины и физиологии, но и педагогики, психологии, социологии и других наук.

Существуют определения психотерапии, которые разработаны не на медицинской модели, а на психолого-педагогических (методы влия­ния, приводящие в движение процесс научения) или социологических (методы манипуляции с целями социального контроля) и других концеп­циях. Особенно ярко междисциплинарный характер психотерапии про­является в современных формах групповой психотерапии, именно ее методы и конкретные технологии особенно широко стали использовать­ся во внебольничной среде.

Всем этим обусловливается актуальность важнейшего для теории и практики медицины раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии, задачей его является разработка психологической теории психотерапии (Карвасар-скийБ.Д., 1982).

Симптоматическая психотерапия. Симптоматическая психоте­рапия направлена в большей мере на смягчение или ликвидацию симптомов болезни, а не на их личностно-психологические причины и механизмы. Устранение ведущих патологических симптомов, есте­ственно, может приводить и к конструктивным изменениям первич­ной конфликтной ситуации и восстановлению внутриличностной психодинамики (за счет изменения самовосприятия, самооценки и т.п.), но от этого суть этого класса психотерапевтических методов не меняется. По целям проведения симптоматическая психотерапия может быть направлена не только на ключевой симптом заболева­ния или овладение навыками контроля над физиологическими функ­циями, но и на активизацию различных сфер личностного функцио­нирования — когнитивной, эмоциональной или поведенческой.

К симптоматической психотерапии, предполагающей активиза­цию когнитивного компонента личности, относится рациональная психотерапия. Она направлена на логическое переубеждение паци­ента, обучение его правильному мышлению (Dubois P., 1912) и пред­полагает различные варианты разъяснительной психотерапии.

К симптоматической психотерапии, центрированной на эмоцио­нально-волевой сфере личности, относятся различные варианты ка-тарсической психотерапии и внушения (суггестии).

337

Катарсическая психотерапия используется для эмоциональ­ного отреагирования и нейтрализации ("катарсис", "абреакция") психотравмирующих переживаний, при этом в терапевтических условиях пациенту предлагается воспроизводство прошлых психо­травмирующих ситуаций. Катарсис может достигаться полным по­гружением в психотравмирующую ситуацию или путем поэтапно­го приближения к ней (десенсибилизация). "Погружение" в психотравмирующую ситуацию может осуществляться путем на­правления воспоминаний пациента в состоянии расслабления, лег­кого гипноза и самогипноза.

Суггестивная психотерапия объединяет группу методов, где главным лечебным фактором является внушение или самовнуше­ние. При внушении подаваемая психотерапевтом информация вос­принимается пациентом без критической оценки и влияет на течение нервно-психических и соматических процессов. В медицинской практике наиболее часто используют внушение в бодрствующем состоянии, в состоянии гипнотического или наркотического сна.

При самовнушении формулы внушения адресуются самому себе. Из методов самовнушения наибольшее распространение по­лучил метод французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857—1926). Боль­ному при этом предлагается несколько раз в день внушать себе ле­чебные формулы типа — "с каждым днем мне становиться все лучше и лучше". Куэ также показал целесообразность положитель­ного самовнушения ("я здоров") взамен отрицательного ("я не бо­лен"). Самовнушение является важным механизмом лечебного дей­ствия ряда других методов психотерапии — аутогенной тренировки, биологической обратной связи (БОС), йоги, медитации и др.

К методам симптоматической психотерапии, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенчес­кой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тре­нинг БОС, техники нейролингвистического программирования и др.

Патогенетическая психотерапия. Принятое в медицине опреде­ление психотерапии, характеризующее ее как группу лечебных ме­тодов психологического воздействия на психику и через нее на весь организм, является наиболее общим из возможных, однако в нем отражено существенное, впрочем характерное и для медицинской практики в целом, представление о приписывании врачу роли ак­тивного начала, т.е. субъекта, начинающего и осуществляющего весь лечебный процесс, а пациент как бы выступает в роли пассивного объекта, реципиента. Подобный субъект-объектный подход имеет место и в определениях психотерапии, возникших в русле психоло­гии, где психотерапия также понимается как психологическое воз-

338

действие, основанное на природе общения и направленное на психи­ческие процессы или психические состояния человека, которые воз­никли в силу психологических причин, однако не имеющие одно­значного характера медицинских симптомов.

Многими психотерапевтами и психологами указывается на не­достаточность такого субъект-объектного подхода к определению психотерапии, где подчеркивается активная роль самого психоте­рапевта, оказывающего некое "воздействие" на пациента. Вероят­но, это не так, уже хотя бы потому, что именно пациент является инициатором всего происходящего, поскольку именно он обратил­ся к психотерапевту, а не наоборот. Более того, все происходящее в последующем также зависит от пациента — его желания и способ­ности принять на себя какие-либо усилия психотерапевта и поддер­живать с ним контакт на протяжении всего курса лечения (Калмы­кова Е.С., 1992).

Таким образом, данное определение сильно отстает от реалий психотерапевтической практики. Однако задача определения психо­терапии, психотерапевтического процесса и его сути не является простой, особенно когда мы говорим о психотерапии патогенети­ческой, каузальной. Так, американский исследователь, автор многих методологических трудов X. Страпп (Strupp., 1978) на определенном этапе приходит к такому определению: "В самом широком смысле мероприятие, называемое психотерапией, включает в себя человека, который сознает, что ему необходима некая помощь; специалиста, который готов оказать ему эту помощь; и серию межличностных взаимодействий, довольно тонких и часто продолжительных, кото­рые направлены на осуществление желательных изменений в чув­ствах и поведении пациента".

Очевидно, что и это определение — всего лишь формальное опи­сание участников и событий психотерапевтического взаимодей­ствия, равно приложимое к любому типу и направлению психотера­пии. Все попытки уточнить его неизбежно влекут употребление какой-либо конкретной терминологии той или иной психотерапевти­ческой школы или направления психотерапии, их теоретической ори­ентации. Более конкретное определение психотерапии с необходи­мостью будет включать в себя представление о целях и способах лечения, а отсюда представление как о личности в целом, т.е. ее идеальном, "нормативном" или "здоровом" устройстве, так пред­ставление о патологии, т.е. механизмах личностных нарушений.

В научных исследованиях в области психотерапии наибольшее вни­мание специалистов привлекают в настоящее время следующие аспекты (Калмыкова Е.С., 1992):

339

1. методологические и методические проблемы изучения психоте­
   рапии;
   
2. процессуальные аспекты психотерапии (взаимоотношения пси­
   хотерапевта и пациента, их взаимодействие);
   
3. использование различных техник;
   
4. психотерапия различных нозологических групп пациентов (воз­
   можности изучения, оценка эффективности и др.).
   

Многочисленные исследования, посвященные оценке эффективнос­ти психотерапии, не выявили подтверждений тому, что какая-либо шко­ла психотерапии приносит лучшие результаты, чем любая другая. Можно лишь отметить, что более устойчивые положительные отдален­ные результаты лечения имеют место при использовании патогенетичес­ких психотерапевтических методов, по сравнению с симптоматическими.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевти­ческие методы, которые основаны на соответствующих теории по­веденческих моделях. За рубежом наибольшее развитие и призна­ние получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе психотерапевтические методы: психоаналитическое, гуманистическое(феноменологическое) и бихевиористское. В рамках этих трех направлений, ориентированных на личностные изменения, имеет место стройная психотерапевтическая система с представлениями о норме (личности), патологии (личностных из­менениях) и логически вытекающее из этого представление о зада­чах и способах лечения. Их различия представлены в нижеследую­щей таблице (по N. Karasu).

Различия психотерапевтических подходов

Тема	Психодинамичес­кий подход	Поведенческий подход	Феноменологи­ческий подход
Природа личности	Движется сексуаль­ными и агрессив­ными инстинктами	Продукт социально­го научения и обу-славливаник; ведет себя на основании прошлого опыта.	Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации
Основная проблема	Сексуальное подавление	Тревога	Психическое отчуждение
Концепция патологии	Конфликты в ин­стинктивной сфере: бессознательные детские либидозные влечения	Приобретенные стереотипы поведе­ния	Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, рас­щепление "Я", потеря аутентичное-

340

Тема	Психодинамический подход	Поведенческий подход	Феноменологичес­кий подход
			ти (рассогласование между мыслями, чувствами и поведением)
Вид изменения	Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого	Прямое научение: поведение в теку­щем настоящем, т.е. действие или дей­ствие в воображе­нии	Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент
Временной подход и "фокус"	Исторический: субъективное прошлое	Неисторический: объективное настоящее	Отсутствие историз­ма: феноменологи­ческий момент ("здесь и сейчас")
Задачи терапевта	Понять бессознатель­ное психическое содержание и его историческое, скрытое значение	Программировать, подкреплять, по­давлять или форми­ровать специфичес­кие поведенческие реакции для устра­нения тревоги	Взаимодействие в атмосфере взаимно­го принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного)
Основные техники	Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновиде­ния, обыденное поведение, перенос и сопротивление	Обуславливание: систематическая десенсибилизация, позитивное и нега­тивное подкрепле­ние, моделирова­ние поведения	"Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств
Роль терапевта	Нейтральная. Помога­ет пациенту исследо­вать значение свобод­ных ассоциаций и другого материала бессознательного	Учитель (тренер). Помогает пациенту заменять дезадап-тивное поведение на адаптивное. Ак­тивный, ориентиро ванный на действие	Фасилиатор (ускоритель) роста личности
Характер связи между терапевтом и пациен­том	Трансфсрная и перво­степенная для лечебно­го процесса: нереаль­ные взаимоотношения	Реальная, но второ степенная для лече­ния: взаимоотноше ния отсутствуют.	Реальная и первосте­пенная для лечения, реальные взаимоот­ношения
Лечебная модель	Медицинская: врач— пациент. Авторитар­ная. Терапевтический союз.	Образовательная: преподаватель— ученик. Автори­тарная. Учебный союз.	Экзистенциальная: общение двух равных людей Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

341

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее дальнейшая разработка в русле личностно ориентированной (рекон­структивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становле­ние как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1. концепцию личности как систему отношений индивида с окру­
   жающей средой;
   
2. концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов­
   ленного нарушениями значимых отношений личности;
   
3. систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью
   которой является достижение позитивных личностных сдвигов за
   счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,
   эмоционального и поведенческого компонентов).
   

Психодинамическое направление в психотерапии

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в ре­зультате интрапсихического конфликта между требованиями ин­стинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу-запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализо­ванных детских желаниях и проявляются как болезненные симпто­мы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ. При психоаналитическом лечении производится поиск очага скрытого напряжения (его вспомина­ние), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы устано­вок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимос­тью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание" вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления воз­никших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каж­дый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушет-

342

ке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализи­руемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых исто­ков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик исполь­зует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется ста­бильность терапевтического сотрудничества и психологическая за­интересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологи­ческих срывов, импульсивности и регрессии.