А. Б. Хавин Сидоров П. И., Парников А. В. С34 Введение в клиническую психологию: Т. II.: Учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Авторитет врача Оптимизм врача Честность и правдивость Слово врача Гуманизм врача Больной и его образ "идеального врача" 1. Сопереживающий и недирективный 3. Эмоционально-нейтральный и директивный Пол, возраст и другие личностные качества врача. Психологического контакта с ним Техники активного слушания Безоценочное слушание.

Подобный материал:

• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• М. В. Ломоносова Кафедра общей психологии общая психология всеми томах Под редакцией, 6051.74kb.
• Программа конференции 00-10. 00 регистрация участников холл 1 этажа здания мгппу пленарное, 55.61kb.
• Рабочая программа дисциплины Психология развития и возрастная психология Направление, 107.24kb.
• Реферат по курсу " Патопсихология с основами дефектологии" (Клиническая психология), 196.21kb.
• Е. А. Климов введение в психологию труда рекомендовано Министерством общего и профессионального, 4594.17kb.
• Анатолий сидоров. О мировоззрении и самосознании, 155.7kb.
• Список публикаций Сидорова Сергея Владимировича в 2010, 137.38kb.
• Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во, 7661.11kb.
• Г. Г. Чибриков   Учебник для вузов Рекомендован Министерством общего и профессионального, 1045.77kb.

Синдром "эмоционального выгорания" у медработников. Тер­мин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом X. Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологичес­кого состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тес­ном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегру­женной атмосфере при оказании профессиональной помощи.

Врачебная профессия требует от профессионала не только про­фессионального мастерства, но и большой эмоциональной само­отдачи. Не случайно еще в XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча с девизом: "Светя другим, сгораю

301

сам". Надо полагать, что "сгорание" здесь не значит опустошение и исчезновение сил — они постоянно возобновляются при получе­нии удовлетворения от своего дела, осознания своего места в про­фессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии.

Врач постоянно имеет дело со смертью и страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема "невключения" своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобны­ми трудностями. Вероятно, существует индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального "Я" противосто­ять истощению, противодействовать "сгоранию", самосохраняясь. Синдром "эмоционального выгорания" характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу.

При синдроме "эмоционального выгорания" у профессионала наступает своеобразное исчезновение или деформация эмо­циональных переживаний, которые являются неотъемлемой час­тью всей нашей жизни (Форманюк Т.В., 1982). Его симптомы во многом сходны с таковыми при хронической усталости и составля­ют основной каркас для возможностей последующей профессио­нальной деформации.

В первую очередь человек начинает заметно ощущать утомле­ние и истощение после активной профессиональной деятельности, появляются психосоматические проблемы типа колебаний арте­риального давления, головных болей, симптомов со стороны пище­варительной и сердечно-сосудистой систем, бессонницы.

Другим характерным признаком является возникновение нега­тивного отношения к пациентам и отрицательная настроенность к выполняемой деятельности. У врача исчезает тяга к совершенствова­нию в своей профессии, появляются тенденции к "принятию готовых форм знания", действию по шаблону с сужением репертуара рабо­чих действий, ригидность мыслительных операций. Недовольство собой с чувством вины и тревожными состояниями, пессимисти­ческая настроенность и депрессия часто проявляются вовне в виде агрессивных тенденций типа гнева и раздражительности по отноше­нию к коллегам и пациентам.

Содержательные характеристики СЭВ Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А. (1998) описывают через изменение (деформацию) профессиональ­ных и личностных качеств (авторитетность, оптимизм и др.), присут-

302

ствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста врача.

Авторитет врача — профессионал с СЭВ неизбежно утрачива­ет свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в со­стоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, до­пускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздра­жительность он утрачивает доверие к себе к как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача — пациент должен чувствовать здоровый опти­мизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обсле­дование ("что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти"). И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу (часто это происходит из-за желания "наказать" пациента за собственную эмоциональную несостоятельность).

Честность и правдивость — при тревоге, беспокойстве и неуве­ренности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдиво­му и честному изложению информации о состоянии здоровья чело­века. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необхо­димую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача —■ слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Про­фессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безна­дежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача — обусловлен ценностным и целостным подхо­дом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психи­ческой реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их.

Опросник "Отношения к деятельности" чешских психологов В. Каппони и Т. Новак может использоваться для анализа проблем про­фессиональной деятельности в связи с СЭВ (Цит. по Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А., 1998). Он включает два блока вопросов: блок А — отно­шение к выполняемой деятельности, поиск новых путей реализации воз­можностей или нежелание изменения существующего порядка, рост профессионализма или статичная позиция, наличие признаков утомляе­мости; и блок Б — взаимоотношения в коллективе, реализуемая концеп­ция другого человека, элементы характеристики самооценки.

303

304

А. На следующие ниже положения ответь "да" или "нет".

1. Когда в воскресенье я вспоминаю о том, что завтра снова идти на
   работу, то остаток дня уже испорчен.
   
2. Если бы у меня была возможность уйти на пенсию, я сделал бы это
   без промедления.
   
3. Коллеги на работе раздражают меня. Невозможно терпеть одни и
   те же их разговоры.
   
4. То, насколько меня раздражают коллеги, еще мелочи по сравне­
   нию с тем, как меня выводят из равновесия пациенты.
   
5. В последнее время я отказывался от курсов повышения квалифи­
   кации, от участия в конференциях и т.д.
   
6. С делами на службе я справляюсь "одной левой". Нет ничего
   такого, что могло бы удивить меня своей новизной.
   
7. О моей работе мне едва ли кто скажет что-нибудь новое.
   
8. За последние три месяца мне не попала в руки ни одна специальная
   книга, из которой я почерпнул бы что-нибудь новое.
   

Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:

1. Заниматься своими делами в присутствии пациентов (клиентов):

а) принципиально никогда себе не позволяю;

б) все мы люди — побыстрее улажу свои дела и займусь работой;

в) не думал об этом, но за те деньги, которые получаю, надрываться
тоже не стану.

2. Во время разговора с пациентом (клиентом) звонит по телефону
супруг(а):

а) это совершенно неуместно, и я не стану переключаться на личные
разговоры;

б) извинюсь перед клиентом и коротко выясню, в чем дело;

в) пациент может и подождать, пока я не выясню, в чем дело.

3. Помещение, в котором вы принимаете посетителей:

а) всегда убрано;

б) отличается некоторым рабочим беспорядком;

в) что вы можете сделать, если уборщице на все наплевать, уборка
не входит в ваши обязанности.

4. На работу вы ходите одетым (-ой):

а) нормально, не суть это важно;

б) очень аккуратно;

в) на вашей работе это не имеет значения, все равно.

5. Чайная комнатка на вашей работе:

а) находится в особом помещении;

б) это закуток в коридоре или кабинете, у всех на виду;

г) ничего такого у нас нет и в помине.

6. Во время приема:

а) вы сидите за своим рабочим столом, а вошедший стоит;

б) у вашего рабочего стола есть стул, и первое, что вы делаете после
приветствия, это предлагаете вошедшему присесть;

г) в вашем рабочем помещении есть уголок с креслами и журналь­ным столиком для посетителей.

При диагностике значение имеют приоритеты профессионала при осуществлении им деятельности, возможность корреляции их с данны­ми, полученными при беседе и наблюдении. Следует обратить внимание на то, как врач реагирует на ситуацию исследования (повышенно утом­ляем, раздражителен, отказывается от участия в диагностике и т.п.).

Больной и его образ "идеального врача"

Каждый больной на основе культуральных влияний (представ­лений общества о враче), своего прошлого опыта общения с меди­ками и характера ожидаемой помощи имеет определенный образ врача (эталон, а по Г.С. Абрамовой — "фантом"), который может удовлетворить его потребности в помощи и эмоциональном обще­нии. По мнению Ж. Лакана, существует пять факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента: пол, возраст, нацио­нальность (раса), вероисповедание и сексуальная ориентация. Ис­следования показали, что все эти факторы оказываются значимы­ми, однако более значимыми являются личностные и характерологические свойства.

В.А. Ташлыковым (1984) на основании специального исследова­ния было выделено несколько описаний представлений больных об образе "идеального" врача: "сопереживающий и недирективный", "сопереживающий и директивный" и "эмоционально-нейтральный и директивный".

1. Сопереживающий и недирективный: "Добрый, отзывчивый,
терпеливый, склонный к глубокому сочувствию и состраданию, вы­
зывающий у больного полное доверие и откровенность, способный
все терпеливо выслушать и с пониманием отнестись к самым нео­
бычным заявлениям больного".

В клинике неврозов такой выбор предпочитался больными с ис-тероидными чертами характера. У этих больных имеется повышен­ная потребность в особом понимании и признании их окружающи­ми вследствие свойственного им эгоцентризма.

2. Сопереживающий и директивный: "Этому врачу свойствен­
но стремление проникнуть в душу больного, понять суть его пере­
живаний, но, несмотря на склонность к сочувствию, он будет дей­
ствовать непреклонно и сможет заставить больного следовать его
указаниям; своей чуткостью, отзывчивостью и в то же время твердо­
стью, строгостью он вызывает доверие и уважение".

305

Выбор этого типа врача свойственен лицам с тревожно-мни­тельными чертами характера и отражает их надежды избавиться от нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача.

3. Эмоционально-нейтральный и директивный: "Ему свой­ственны твердые убеждения, целеустремленность, умение внести ясность в дело и довести его до определенного конца; по отношению к больным он внимателен, сдержан; вызывает доверие к себе своей уверенностью, волей и спокойствием, а умением убеждать и вну­шать он оказывает сильное влияние на больного".

Этот образ врача больше импонировал больным неврастенией в связи с их повышенной потребностью в приобретении прежде всего такого личностного качества, как самообладание.

Пол, возраст и другие личностные качества врача. Для боль­шинства больных признаки пола и возраста врача являются второсте­пенными по сравнению с представлениями о его личности. Однако имеется некоторая тенденция к выбору врача более старшего по воз­расту. Пол врача многими больными рассматривался как фактор, облегчающий общение (например, при обсуждении некоторых ин­тимных вопросов своей жизни). В эталоне врача-женщины чаще преобладает "сопереживающий" комплекс личностных черт, а в эта­лоне врача-мужчины — "эмоционально-нейтральный".

Наиболее ценными для больных оказываются следующие (в по­рядке убывания) личностные качества врача: ум, увлеченность рабо­той, внимательность, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуи­ция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Для большинства больных в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с рядом авторитетных для него лиц в разные периоды жизни. Замечено, что пациенты с чертами некоторого пси­хического инфантилизма чаще отмечают сходство с "идеальным" врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больные с относительно большей социальной зрелостью —- из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Знание и учет врачом имеющегося у больного образа "идеального" врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.

Техники налаживания с пациентом определенного психологи­ческого контакта, необходимого для успеха того или иного терапев­тического вмешательства, часто называют "техниками присоедине­ния". Таких техник в профессиональной психотерапии много, хотя умение "почувствовать" другого человека во многом зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийности и может

306

быть естественным. Технические приемы обучения умению нала­живания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способ­ностей у самого врача.

Личность больного и эффективность

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНТАКТА С НИМ

Пациент, как правило, имеет право выбора врача в соответ­ствии с собственными мотивами и ценностями. Врач ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком.

Врач также выстраивает образ "идеального пациента". Сюда обыч­но включаются следующие его характеристики: малая осведомлен­ность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять на­значения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсут­ствие ипохондрии. Из данного списка видно, как заключает В.Д. Мен-делевич (1998), что врач нацелен на директивный стиль общения. Возможной мотивировкой выбора врачом такого способа взаимодей­ствия является его убежденность в гораздо большей ответственности врача за исход терапии.

Личность больного, как и любого другого человека, характеризу­ется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллек­том, характером и пр. Многие из этих характеристик врачу приходит­ся учитывать для формирования эффективного контакта с больным. Одна из таких особенностей личности — это соотношение в ней ка­честв экстраверсии и интроверсии.

Больные-экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них широкий круг знакомств и интересов, они инициативны, импуль­сивны, гибки. В своих неприятностях они чаще винят внешние обсто­ятельства, судьбу, случай. Они склонны к агрессии и гневу. Психоло­гические тесты позволяют легко установить принадлежность больного к экстравертам. Общение с такими пациентами целесооб­разно начинать с формирования эмоционального контакта, а уста­новив его, переходить к информационному.

Для противоположного, интровертированного типа больных гораздо больший интерес представляет не внешняя среда, а пере­живания собственного внутреннего мира. Им никогда не бывает скучно "наедине с собой". Они более замкнуты, склонны к само­анализу, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды.

307

Для таких больных нет мелочей в своем здоровье, любой вопрос должен быть разобран максимально подробно, иначе у них легко формируется тревога. Ответственность за события своей жизни та­кие пациенты чаще всего берут на себя. Темп их мышления неред­ко бывает медленным, и это заставляет врача испытывать серьез­ные трудности, если беседа идет в условиях дефицита времени. Контакт с таким больным труден, его лучше начинать с нейтрально­го, информационного. Лишь при условиях хорошего делового об­щения у подобных больных формируется положительное эмоцио­нальное отношение к врачу.

Большое значение для установления эффективного контакта име­ет знание врачом характерологических особенностей больного, осо­бенно наличие стойкого чрезмерного усиления (акцентуации) ка­ких-либо отдельных черт характера. В повседневной жизни акцентуированные черты могут играть двоякую роль в социальной адаптации: они одновременно усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным воздействиям и ослабляют ее к другим. При психотравмирующих ситуациях такая избирательная уязви­мость может облегченно приводить к личностной декомпенсации и невротическому состоянию. Психологические тесты позволяют лег­ко выделять все основные типы акцентуации характера.

Методики установления психологического контакта

Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимается только с диагностической целью, имеет важ­ное значение для установления и поддержания оптимального психо­логического контакта. Особенно важно профессионально грамотно и умело провести с больным первую встречу и беседу, с которой и начинается лечебный процесс.

Первую беседу с больным следует организовывать и проводить обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важ­на и как психотерапевтический фактор. Больной должен увидеть вни­мательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему. Луч­ше, когда при первой беседе нет посторонних лиц, а иногда и родственников. Тогда врачу легче найти контакт с пациентом, начать диалог, поставить вопросы и стимулировать рассказ о себе.

Очень важно уметь выслушать больного и отметить, что для него является самым важным. В самой постановке вопросов следует из­бегать воздействий внушающего характера—суггестивные вопро­сы, требовательный тон голоса или игнорирование жалоб. Конечно,

308

трудно составить четкие универсальные правила первой беседы и вообще правила обращения с больными. В каждом конкретном слу­чае наиболее удобный способ избирается врачом в зависимости от состояния больного и опыта врача.

Техники активного слушания

Стремительный темп жизни привел к тому, что мы все хорошо говорим и плохо умеем слушать. Имеется два вида слушания: оце­ночное или без оценки. В медицинской практике ценится слушание без оценки. В любом случае цель врача — разговорить пациента и получить максимум информации. Поза врача должна демонстриро­вать внимание: подбородок на руке, легкий наклон головы к больно­му. Встреча глаз—периодически. Нельзя "сверлить" больного глаза­ми, но при информации об интимных вещах отводить глаза не следует, это ведет к мгновенной потере контакта.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании — это умение молчать, поддакивать, перефразировать со­общения больного. Обязательное условие — заинтересованность. Можно демонстрировать больному эмпатийное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть следующие стандартные фразы-клише: "Вы тогда, наверное, расстроились", "Сколько же Вам при­шлось пережить" и прочие. Однако нельзя перегружать беседу по­добными психологическими клише, т. к сверхсочувствие — это всегда бесчувственность.

Для того чтобы добиться одинакового с больным понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диа­лога, например такой фразой-клише: "Продолжайте, пожалуйста, это очень важно". Умению видеть "горячие точки" в анамнезе по­могают симптомы напряженности в речи больного и психологи­ческая защита. Напряженность проявляется в изменении темпа речи — появлении пауз и слов-паразитов (если их ранее не было), штампов, иронии. В отличие от юмора, свидетельствующего о хо­рошем контроле за ситуацией, ирония чаще говорит о психологи­ческом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия явля­ется стремление больного уклоняться от ответа на некоторые вопро­сы или отвечать общими фразами. Кроме того, больные психосома­тическими заболеваниями на вопрос о своих конфликтах часто также отвечают отрицательно, искренне полагая при этом, что у них "все нормально". В речи этой группы пациентов нужно уметь выявлять элементы психологической защиты, указывающие на фактическое присутствие конфликтной ситуации. Распознавание защитного по-

309

ведения важно для последующего лечения больного. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании больного, слушая его безо всяких оценок.

При защите типа рационализации больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фанта­зирует на тему, как это могло бы быть. Соскальзывание на более примитив­ный уровень поведения (например, осуждение всех и вся) указывает на защиту типа регрессии. Случаи, когда больной искренне забывает о случив­шейся с ним патогенной ситуации, свидетельствуют о вытеснении. Пере­нос гнева на слабейшего, поиски виновных демонстрируют психологичес­кую защиту типа замещения. Когда больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия, речь идет о защитах типа отрица­ния. Ощущение нереальности происходящего бывает при психологической защите типа невротической дереализации. Переключение себя на социаль­но одобряемую деятельность наблюдается при сублимации. Стремление себя порадовать после конфликтной ситуации указывает психологическую защиту типа компенсации.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. При обсуждении течения болезни, результатов анализов медицинский работник ежедневно сталкивается с необходимостью оценочного слушания. Его всегда желательно начинать с положительной оценки. Следует помнить, что осудить и психологически всегда легче, поскольку это повыша­ет собственную самооценку. У больных с лабильным или снижен­ным настроением приходится помнить о сильном деструктивном компоненте порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор от­рицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Уточните, пожалуйста, я не совсем понял..." и жест остановки рукой.

Когда больной ошибается в своих суждениях, возникает необхо­димость немедленной отрицательной оценки. Чтобы не потерять при этом установившийся психологический контакт, можно вос­пользоваться приемами корректного отбоя. Психологическое клише в этом случае может быть следующим: "Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что...".

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут по­явиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пу­гаться. Такие проявления свидетельствуют о "горячих точках" в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Под-

310

крепив ситуацию фармакологическими средствами (возможно, что вполне достаточным будет дача валерианы или пустырника), паци­енту все же следует дать возможность полностью высказаться. Отре-агирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.