Заявление на страхование при выезде за границу в Управление страхования путешествуюших Москва, ул. Пятницкая 12, стр. 2, тел. (495) 959-49-07

Вид материала

Содержание

Загран. паспорт № дата выдачи
Прошу заключить договор страхования по следующим программам
Страны посещения
Многократные поездки в

Подобный материал:

Заявление на страхование при выезде за границу

в Управление страхования путешествуюших

Москва, ул. Пятницкая 12, стр.2, тел. (495) 959-49-07

Фамилия, имя, отчество Застрахованного
Фамилия, имя по загран. паспорту
Загран. паспорт № дата выдачи кем выдан Гражданство / вид на жительство Домашний адрес или адрес Организации- -Страхователя	Дата рождения Место рождения
	Контактный телефон (дом./раб.)

Валюта договора:

(нужное отметить)

USD

EUR

При посещении стран Европейского Союза, стран участниц Шенгенского Соглашения, Литовской Республики договор страхования заключается в ЕВРО.

Прошу заключить договор страхования по следующим программам:

Страхование медицинских расходов (основная программа – «А»)

15 000	30 000	50 000	75 000
кроме Европы, стран Шенгенской группы, США, Канады, Японии, Австралии, ЮАР	кроме США, Канады, Японии, Австралии	весь мир	весь мир

Страхование от несчастных случаев (основная программа – «B»)

1 000

3 000

5 000

7 000

10 000

Цель поездки: деловая частная туризм лечение

Профессия и род деятельности (если Вы выезжаете для работы)

В

ид спорта (если Вы Если выезжаете на

выезжаете для занятий спортом) горнолыжный курорт – отметьте

Дополнительные сведения для оценки страхового риска

Страны посещения

Срок действия договора с “___”____________200__г. по “___”____________200__г.

Многократные поездки в

Выгодоприобретатель течение года

(Фамилия, имя, отчество) (продолжительность одной не

должна превышать 90 дней)

Страхователь / Застрахованный предупрежден, что при предоставлении Страховщику ложной информации, необходимой для оценки страхового риска, ему может быть полностью или частично отказано в выплате страхового обеспечения (cт. 5, 10 и п.8.2, 8.3 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу» ОСАО «Ингосстрах»)

С Правилами страхования ознакомлен и согласен:

Подпись Страхователя / Застрахованного Отметка Страховщика

Договор страхования заключается на основании: «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу»,

«Правил страхования от несчастных случаев при выезде за границу» ОСАО «Ингосстрах»

Внимание!

Полный или частичный возврат страховой премии при досрочном расторжении договора страхования по письменному заявлению Страхователя осуществляется в рублях по курсу ЦБ РФ на день оформления договора страхования.