Рекомендации предназначены для: членов комитетов по этике клинических исследователей

Вид материала

Содержание

Этическая экспертиза испытаний медицинских изделий
Риски не связанные напрямую с работой изделия
Часть X Проведение исследований на биомоделях и на лабораторных животных
Медико-биологические исследования и учебные занятия с использованием трупов людей, органокомплексов и отдельных органов человека
Этические принципы.
Медико-биологические исследования и учебные занятия с использованием лабораторных животных

Подобный материал:

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Часть IX

Этическая экспертиза испытаний медицинских изделий

Традиционно медицинскими изделиями называют «приборы, аппараты, оборудование, программное обеспечение, инструменты, имплантаты и любые виды материалов, которые предназначены для диагностики; лечения; реабилитации врожденных или приобретенных увечий; контроля над зачатием», и которые «воздействуют на организм человека таким образом, что их функциональное назначение не реализуется химическим, фармакологическим, иммунологическим или метаболическим взаимодействием с организмом человека, но может поддерживаться этими средствами».

Зачастую в отечественной литературе и нормативных документах можно встретить следующие понятия: медицинская техника, изделия медицинского назначения, медицинские изделия. Наиболее общий термин – медицинские изделия. Этот термин мы и будем использовать в дальнейшем. К медицинским изделиям относятся как медицинская техника (приборы и аппараты, срок регистрации которых 10 лет) так и изделия медицинского назначения (реактивы, расходные материалы и т.д. срок регистрации которых 5 лет). Это самый яркий и надежный отличительный признак.

Испытания медицинской техники имеют ряд особенностей значительно отличающих эти испытания от проведения клинических исследований лекарственных средств. Первым и, наверное, главным отличием является большая предсказуемость различных видов риска, в отличие от исследований лекарственных средств, где первый опыт применения лекарственного средства на человеке всегда загадка. Не будет ли токсического действия, а при какой дозе не будет токсического действия, будет ли данный препарат эффективен не на лабораторной модели, а в обычном клиническом случае? Возможность предсказать эти риски определяет подход к этической экспертизе и процедуре одобрения (регистрации) медицинского изделия, который зависит от степени возможного риска. В качестве примера рассмотрим две системы оценки соответствия – Европейского союза и США.

В Европейском союзе допуск на рынок медицинских изделий определяется следующими документами:

директива 93/42/ЕЕС «О медицинских изделиях»;
директива 90/385/ЕЕС «Об активных имплантируемых медицинских приборах»;
директива 98/79/ЕЕС «О медицинских изделиях для диагностики in vitro».

В данных директивах подробно прописывается механизм вывода медицинских изделий на Европейский рынок в зависимости от класса риска. После подтверждения соответствия своего изделия требованиям применимой директивы производитель имеет право ставить на изделие маркировку CE и продавать его на территории Евросоюза. Все медицинские изделия делятся соответственно потенциальному риску на 4 класса:

I – изделия с низкой степенью риска применения;
IIa – изделия со средней степенью риска применения;
IIb – изделия с повышенной степенью риска применения;
III – изделия с высокой степенью риска применения.

Классификация проводится производителем на основании правил, изложенных в приложении IX Директивы 93/42/ЕЕС. Риск зависит, в том числе от того, является ли медицинское изделие имплантируемым, инвазивным или неинвазивным, сколько времени оно воздействует на организм, имеет ли в своем составе источник энергии, воздействует ли на центральную нервную или сердечно-сосудистую системы и т.д. По международной оценке к I группе риска относится до 90% выпускаемых медицинских изделий, к группе IIа – 5%, к группе IIb – 3%, а к группе III всего 2% медицинских изделий.

В зависимости от того, к какому классу риска отнесено медицинское изделие, возможны различные варианты проведения оценки соответствия. Для изделий I класса риска производитель может составить декларацию соответствия и, под свою ответственность, выпустить изделие на рынок. Декларация соответствия представляет собой весьма объемный так называемый технический файл, содержащий доказательства безопасности изделия. Только после согласия компетентного органа с представленными доказательствами изготовителю разрешается маркировать свою продукцию знаком СЕ.

Помимо этого изделия класса риска I, выпускаемые на рынок в стерильном состоянии или имеющие функцию измерения, а также изделия IIa класса риска подвергаются более строгой проверке. Для этих изделий производитель должен доказать применение Системы менеджмента качества (СМК) в процессе выходного контроля и (или) изготовления изделия, либо провести в аккредитованном органе испытание партии изделий.

Для изделий класса риска IIb возможны различные схемы сочетания испытания образца изделия и обеспечения СМК при изготовлении и выходном контроле либо проведение испытаний партии изделий. Следует отметить, что для изделий, отнесенных к классу риска IIa или IIb, возможен вариант применения полной СМК (для процессов разработки, изготовления и выходного контроля) без проведения сертификационным органом экспертизы разработки изделия. Для изделий класса риска III, изготовитель обеспечивает применение полной СМК или проводит в аккредитованном органе испытания типового образца и обеспечивает применение СМК в процессе изготовления и выходного контроля, либо проводит в аккредитованном органе испытания типового образца и партии изделий. Особо хочется подчеркнуть, что медицинские испытания проводятся обычно лишь для изделий III класса риска.

В США все медицинские изделия разделяются на 3 группы риска. Изделия I класса риска подвергаются так называемым средствам общего контроля. II – общего и специального контроля. III – общего контроля и процедуре предрыночного одобрения.

Общие средства контроля включают:

Регистрацию производителя.
Внесение изделия в реестр медицинских изделий.
Контроль производства на соответствие правилам GMP (Good Manufacturing Practice, Качественная производственная практика).
Особые требования к маркировке устройств
Прохождение процедуры 510К, основной смысл которой – доказательство эквивалентности изделия ранее зарегистрированному на территории США.

Специальные средства контроля могут включить специальные требования маркировки, принудительные стандарты работы и пострегистрационное наблюдение за изделием.

Процедура предрыночного одобрения направлена на доказательство эффективности и безопасности изделия. Помимо этого многое зависит от того, продавались ли аналогичные изделия до 1976 г., не попадают ли они в перечень льготных категорий одобрения. Клинические исследования, как правило, проводятся для процедуры предрыночного одобрения. Лишь малая часть изделий подпадающих под процедуру 510К требует проведение клинических исследований.

Согласно требованиям американского законодательства 21CFR part 812 клинические испытания медицинских изделий должны быть одобрены Локальным Этическим Комитетом.

В Российской практике общепринятой, согласно приказу №237 от 29.06.00 МЗ РФ и приказу №274 от 02.06.99 МЗ РФ считается следующая схема допуска на рынок: изделие подвергается технической и токсикологической (в случае необходимости), а также в ряде случаев гигиенической проверке, после чего изделие проходит медицинские испытания в 2-3 медицинских учреждениях. В случае если медицинское изделие относится к измерительным оно проходит особый вид технических испытаний, так называемое испытание для целей утверждения типа средств измерений медицинского назначения.

При успешном завершении медицинских испытаний изделие регистрируется и вносится в государственный реестр. Практика согласования конструктивной документации с регулирующими органами до начала разработки и производства изделий, еще недавно широко имевшая место, практически не существует сейчас.

Этическая экспертиза проводится, обычно, перед проведением медицинских испытаний незарегистрированных медицинских изделий. Напомним, что согласно Европейскому законодательству и законодательству США медицинским испытаниям подвергается лишь малая часть изделий – изделия IIb-III групп риска. В Российском законодательстве, предусмотрены медицинские испытания для всех незарегистрированных изделий, что, в общем то, наверное, не так и плохо, учитывая слабость других механизмов контроля – сертифицированной СМК, системы наказаний за «неточности» в техническом файле. Тем не менее, в процессе экспертизы Этический Комитет должен оценить все возможные виды риска, связанные с испытанием медицинских изделий.

Эти виды риска можно классифицировать несколькими способами. Представляется наиболее удобной следующая классификация по связи риска с изделием.

Риски, напрямую связанные с изделием:
1. риски связанные с невыполнением изделием конструктивно заложенной функции, (например, отказ кардиостимулятора);
2. риски связанные с неправильным функционированием изделия, (например, замыкание на корпус в физиотерапевтическом приборе);
3. риски связанные с неправильной конструкцией изделия (например, изготовление «неудобного» инструмента, повышающего риск проведения стандартной манипуляции);
4. риски связанные с неправильной технологией изготовления изделия, (например, изготовление резиновых перчаток из токсичного материала).
Риски связанные с неправильным применением изделия:
1. имеются предпосылки для неправильного использования изделия. Например, нечетко прописанная инструкция или отсутствие комплекса мер, затрудняющих нерегламентированное использование изделия («защиты от дурака»).
Риски не связанные напрямую с работой изделия:
1. например, нарушения во взятии информированного согласия или несоблюдение конфиденциальности пациента.

Этический Комитет при проведении этической экспертизы предрегистрационного испытания обязательно использует ранее полученные данные. В ходе технических испытаний оценивается безопасность изделия, связанная в основном с рисками группы Ib, частично Ia и IIa. Риски группы Id выявляются, как правило, в ходе токсикологических испытаний. Напомним, что токсикологическим испытаниям подвергается обычно изделие или часть изделия, непосредственно контактирующая с телом пациента. Риски группы Ib выявляются, как правило, уже непосредственно в ходе проведения медицинских испытаний. В ходе этической экспертизы изделий с «высокой ценой» выхода из строя (риски группы Ia) оценивается наличие дублирующих систем функционирование, наличие сертифицированной системы менеджмента качества. Риски группы III оцениваются, исключительно, Этическим Комитетом и связанны с анализом программы испытаний, личности главного исследователя. Также Этическому Комитету приходится оценивать ту часть рисков группы IIa, которая не получила должной оценки в технических испытаниях. После окончания испытаний оценивается итоговый отчет, случаи документированного отклонения от программы испытаний, планируемые публикации.

Следует заметить, что процедура этической экспертизы испытаний медицинских изделий остается во многом экзотичной для России. Это связанно, прежде всего, с отсутствием на территории России серьезных международных медицинских испытаний медицинских изделий, в отличие от клинических исследований лекарственных средств, в случае которых, требования зарубежных заказчиков и стимулировали развитие Российской этической экспертизы. Другой стимул – возможные судебные иски, связанные с испытаниями медицинских изделий – еще слишком слаб, хотя быстрый рост рынка судебных исков против медицинских учреждений вызывает опасения, что этот стимул может стать весьма весомым уже в ближайшие годы.

Часть X

Проведение исследований на биомоделях и на лабораторных животных

Выполнение биомедицинских исследований фармакологических препаратов, испытание медицинских инструментов, приборов и аппаратов, новых инвазивных (хирургических) способов лечения больных требует обязательного предварительного определения их безопасности для человека путём организации доклинических испытаний и тестирования. Наиболее часто доклиническое тестирование осуществляется в опытах на лабораторных животных. Вместе с тем некоторые виды доклинических исследований, в частности, при разработке и обосновании новых способов оперативных вмешательств, приходится моделировать и выполнять на трупах людей, органокомплексах и отдельных органах (анатомических препаратах). Эти виды биомедицинских исследований направлены прежде всего на расширение научной базы данных о норме и патологии развития человека, а также на оценку безопасности, эффективности или полезности медицинского продукта, процедуры или воздействия. Следует также принять во внимание учебные задачи медицинских вузов (ВУЗ) и специальных средних учебных заведений (медицинских училищ), где учебными планами и программами предусмотрена обязательная учебная практика, направленная на освоение практических навыков, инвазивных медицинских процедур, неотложных хирургических операций, необходимых при оказании помощи, особенно в экстремальных ситуациях. Овладение этими приёмами может быть обеспечено только при условии организации систематической работы студентов и учащихся на трупах людей, а также выполнения учебных и экспериментальных операций на крупных лабораторных животных. К сожалению, в настоящее время, данные задачи учебного процесса не имеют альтернативного решения. Кроме того, с точки зрения осуществления главной задачи образовательного учреждения медицинского профиля – подготовки квалифицированных специалистов, владеющих основными мануальными навыками, инвазивными манипуляциями и хирургическими приёмами для оказания неотложной медицинской помощи – выполнение обучающимися предусмотренного программами практикума на трупах людей и на лабораторных животных следует рассматривать как способ тестирования учащегося на предмет его подготовленности к самостоятельной практической работе в клинических условиях. Такие занятия не могут быть заменены ни изучением компьютерных моделей, ни работой на муляжах и специальных тренажерах, которые являются весьма дорогостоящими и ценными, но всё-таки вспомогательными средствами обучения. Только систематическая работа на реальных биологических объектах может обеспечить будущим врачам детальное знание структуры человеческого тела во всём многообразии возрастной, индивидуальной и половой изменчивости, свободное владение техникой разъединения и соединения тканей, остановки кровотечения, управления дыханием и другими функциями организма.

Знания возникают из опыта и основываются на наблюдениях.

Вместе с тем, признавая необходимость использования трупного материала и лабораторных животных для образовательного процесса и научно-исследовательской работы, следует руководствоваться определенными требованиями и соблюдать условия, в наиболее общей форме, изложенные в Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА).

К числу основных положений, вытекающих из содержания этого документа, могут быть отнесены следующие:

при проведении биомедицинских исследований или при решении учебно-методических задач с использованием биологических объектов (трупов или органов людей) и лабораторных животных должны строго соблюдаться правовые и этические нормы;
эксперимент должен быть спланирован на основе углублённого изучения проблемы по данным литературы;
эксперимент должен быть тщательно обоснован и направлен на получение результатов, не достижимых другими методами;
при проведении экспериментов на животных должны быть приняты меры, позволяющие избежать излишних физических страданий или повреждений;
эксперимент должен осуществляться квалифицированными специалистами, а обучение проводиться под руководством квалифицированных преподавателей;
на всех этапах научно-исследовательской или учебной работы должен быть обеспечен максимальный уровень внимания и мастерства как организаторами, так и всеми участниками процесса;
должны соблюдаться меры предосторожности, обеспечивающие безопасность персонала и исключающие возможное отрицательное влияние на окружающую среду.

Как видно из изложенного, в перечисленных положениях тесно сочетаются, с одной стороны, требования обеспечения высокого качества учебного и научного процессов, с другой – необходимость соблюдения этических норм и гуманного отношения к объектам изучения. Ответственность за соблюдение этих принципов полностью несёт руководитель (организатор) соответствующего вида деятельности, а контроль осуществляется Комитетом по Этике (КЭ) учебного или научного учреждения.

За последние годы как в нашей стране, так и на международном уровне появились новые законы и постановления, являющиеся правовой основой для выполнения научно-исследовательских работ и осуществления учебного процесса с использованием биологического материала и экспериментальных животных:

Федеральный Закон (ФЗ) «Закон о погребении и похоронном деле», 1995 г.;
ФЗ «Семейный кодекс РФ», 1995 г.;
ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», 1993 г.;
ФЗ «Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека», 1992;
Хельсинкская Декларация, 2000 г.;
Директивы Европейского Сообщества и др.

Несмотря на это, законодательная регламентация использования биологических материалов для клинических, научных и учебных целей не полностью устраняет имеющиеся противоречия. Так, например, как считает В.Л. Попов (1999 г., 2000 г.), изложенная в ст. 9 закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» (1992 г.) «презумпция согласия» является односторонней, обеспечивает интересы, главным образом, государственных учреждений (хотя и во имя больных людей), не полностью учитывает права личности, злоупотребляет сложным психологическим состоянием, в котором находятся близкие умершего в ближайшие часы и дни после смерти. Следует согласиться с мнением С.Г. Стеценко (2000 г.), что правовые, морально-этические и общемедицинские аспекты изъятия биологического материала и его использования для клинических, научных и учебных целей требуют дальнейшей разработки с последующими предложениями по усовершенствованию законодательства.

Медико-биологические исследования и учебные занятия с использованием трупов людей, органокомплексов и отдельных органов человека

Критерии необходимости использования биологического материала для учебных и научных целей:

отсутствие адекватных замещающих способов изучения предусмотренных учебной программой вопросов строения (анатомии) тела человека во всем многообразии половой, возрастной и индивидуальной изменчивости;
невозможность обучить другими способами обращению с реальными биологическими тканями, визуальной и тактильной верификации органов и тканей, являющихся объектом врачебного воздействия;
определение степени овладения учащимся практическими навыками в условиях моделируемой на биологическом объекте ситуации без риска нанесения вреда живому человеку;
разработка и анатомическое обоснование новых оперативных доступов и приемов как одного из обязательных этапов доклинического испытания хирургического способа лечения;
изучение морфологических изменений в организме человека, вызванных патологическим процессом, травмой или другими причинами.

Правовая основа. Согласно разъяснению Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, вопрос обеспечения учебного процесса трупным материалом может быть решён местными административными органами здравоохранения на основании Законов РФ «О погребении и похоронном деле» и «О браке и семье» путём заключения договоров с соответствующим патологоанатомическим бюро или лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими в своём составе морги (патологоанатомические отделения). Аналогичные договоры могут быть заключены с администрацией домов престарелых или интернатов, состоящих в ведении Департамента социальной защиты населения. При этом может быть разрешена передача невостребованных трупов, т.е. тел умерших, у которых отсутствуют супруг(а), близкие родственники, иные родственники либо законные представители, или при невозможности осуществления ими погребения, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение (ст. 12 «Закона РФ о погребении и похоронном деле»).

Условия и порядок изъятия биологических объектов (органов, тканей) как у доноров, так и у трупов определены в законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), который опирается на основные достижения современной науки. Важнейшим моментом при изъятии органов или тканей у трупа является положение о презумпции согласия на их забор. В законе (ст. 8 9) указывается: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкий родственник или законный представитель заявили о своём несогласии изъятия его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

Следует подчеркнуть, что операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических, учебных или научных целей не должна препятствовать диагностике при последующей патологоанатомической или судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к обезображиванию трупа (Приказ МЗ РФ №407 от 10.12.96). В соответствии с этим приказом изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных и учебно-педагогических целей допускается только после окончания секционного исследования.

Образовательное (научно-исследовательское) учреждение, получающее в соответствии с договором биологический материал, гарантирует выполнение следующих обязательств:

оформление в органах ЗАГСа гербовых свидетельств о смерти на основании выданных в ЛПУ врачебных свидетельств о смерти и имеющегося документа, удостоверяющего личность умершего;
обеспечение кремации трупов после использования в учебном процессе или научной работе (через специализированное производственно-бытовое государственное предприятие);
беспрепятственную выдачу переданного тела умершего родственникам, появившимся в результате длительного розыска, или в тех случаях, когда близкие изменили своё первоначальное решение об отказе от погребения.

Этические принципы. Трупный материал может быть использован исключительно для обеспечения учебного процесса или в научных целях.

В законе РФ «О погребении и похоронном деле» (1993 г.) говорится об уважении к волеизъявлению человека, о достойном отношении к его телу после смерти. В частности, в ст. 5 указано: «Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо не установлено законодательством Российской Федерации».

В соответствии со сказанным, выполнение любых видов работы на биологическом материале ведётся под руководством (наблюдением) квалифицированного специалиста (преподавателя, научного сотрудника, руководителя научного исследования).

Учащиеся и обслуживающий персонал (санитары, препараторы, лаборанты и другие лица), допускаемые к работе на трупном материале, должны быть проинструктированы о необходимости уважительного отношения к останкам человека, а также о соблюдении правил санитарной и производственной безопасности.

При проведении научных исследований и учебной работы применяется метод кодирования, исключающий персонификацию объекта исследования. При необходимости сохранения материала в течение продолжительного времени бальзамирование (консервация) должно осуществляться специально подготовленным персоналом. Хранение трупов и биологических образцов производится в особых помещениях, оснащённых необходимым оборудованием. Посещение хранилищ посторонними лицами категорически воспрещается. Фотографирование помещений и производственных процессов не разрешается.

Кремация (погребение) трупов, органов, образцов тканей после их использования для учебного процесса или научно-исследовательской работы производится с соблюдением действующего законодательства, санитарных требований и этических норм.

Ответственность за неукоснительное соблюдение всех положений, предусмотренных договором о безвозмездной передаче невостребованных трупов для использования в учебных и научных целях, несёт руководитель соответствующего учебного или научного подразделения (заведующий кафедрой, руководитель отдела, лаборатории).

Медико-биологические исследования и учебные занятия с использованием лабораторных животных

Критерии необходимости использования лабораторных животных для учебных и научных целей:

обучение технике неотложных оперативных вмешательств, овладение навыками и умениями, необходимыми для последующей работы в клинике, приобретение которых не может быть обеспечено другими способами;
обучение технике интубации, управляемого дыхания и наркоза, осуществимое только на живом объекте;
обучение способам остановки кровотечения, разъединению и соединению живых тканей, обладающих естественной сократимостью, эластичностью, смещаемостью (подвижностью) и регенераторной способностью, что не может быть воспроизведено другими способами или на иных объектах;
обучение хирургическим операциям и инвазивным манипуляциям в условиях, максимально приближенных к реальности при одновременном исключении фактора риска для жизни и здоровья человека при отсутствии адекватных замещающих способов;
выполнение фундаментальных научных исследований, требующих экспериментального подтверждения, проведение экспериментального этапа доклинических испытаний, направленных на получение результатов, не достижимых другими средствами (разработка новых или улучшение существующих способов лечения, разработка технологии или получение знаний для разработки нового эффективного способа лечения, диагностики или выяснения этиопатогенеза заболевания и т.п.).

Blog

Рекомендации предназначены для: членов комитетов по этике клинических исследователей

Содержание