Методические рекомендации предназначены для студентов IV-VI курсов лечебного факультета. Удк617. 58: 616. 14-007. 64 (075. 8)

Вид материала

Содержание

Мотивационная характеристика темы.
Цель занятия
Задачи занятия
Учебный материал
Варикозное расширение вен
Международная классификация болезней – 10
Анатомия вен нижних конечностей
Предрасполагающие факторы
Производящие факторы, приводящие к гипертензии в поверхностных венах
По осложнениям
Функциональные пробы
Отрицательный результат
Двойной положительный результат
Нулевой результат
Проба Гаккенбруха
Проба Шварца.
Трёхжгутовая проба Шейниса.
Проба Тальмана.
Проба Пратта-I.
Проба Стрельникова.
...
Полное содержание

Подобный материал:

УДК 617.58:616.14-007.64 (075.8)

ББК54.57 Я 73

В 18

Авторы: д-р мед. наук, проф. Г.Г. Кондратенко, канд. мед. наук, доц. В.Л. Казущик, канд. мед. наук, асс. М.Ю. Ревтович, канд. мед. наук, доц. Э.О. Луцевич

Рецензенты: д-р мед. наук, профессор 1-й каф. хирургических болезней БГМУ, С.И. Леонович; канд. мед. наук, доц. кафедры неотложной хирургии БелМАПО С.Г. Шорох.

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций, протокол № 6 от 26.04.06г.

Кондратенко Г.Г.

В 18 Варикозное расширение поверхностных нижних конечностей: Метод. рекомендации / Г.Г. Кондратенко, В.Л. Казущик, М.Ю. Ревтович, Э.О. Луцевич – Мн.: БГМУ, 2006.- с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся варикозного расширения поверхностных вен. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина варикозного расширения вен и его осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения.

Методические рекомендации предназначены для студентов IV-VI курсов лечебного факультета.

УДК617.58:616.14-007.64 (075.8)

ББК54.57 Я 73

оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2006

Тема занятия: ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Общее время занятия: 5 часов.

^ Мотивационная характеристика темы. Варикозное расширение поверхностных вен (ВРВ) и его осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ВРВ является прерогативой общих хирургов, однако в сложных ситуациях необходимо привлечение ангиохирургов, терапевтов, рентгенологов и других специалистов.

По данным ВОЗ, в мире ВРВ страдает до 20 % взрослого населения. Появление новых технологий диагностики и лечения этой патологии требует от врача постоянного совершенствования своих знаний.

^ Цель занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии венозной системы нижних конечностей изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику при варикозном расширении вен ног и его осложнениях.

^ Задачи занятия

Усвоить нормальную и патологическую анатомию венозной системы нижних конечностей.
Ознакомиться с основными этиологическими факторами ВРВ, узнать патогенез ВРВ и его осложнения.
Усвоить основные клинические проявления ВРВ и его осложнений, научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.
Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов, научиться выполнять функциональные пробы при ВРВ.
Научиться оценивать результаты функциональных, инструментальных методов при ВРВ и его осложнениях.
Освоить лечебную тактику и виды лечения при ВРВ и его осложнениях.

Требования к исходному уровню знаний

Для успешного и полного усвоения темы необходимо повторить:

нормальную и топографическую анатомию венозной системы нижних конечностей;
особенности венозного оттока от нижних конечностей.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

Гистологическое строение венозной стенки.
Анатомическое взаиморасположение поверхностных и глубоких вен ног.
Клапанный аппарат венозной системы.
Физиология венозного оттока от нижних конечностей.
Куда впадает малая подкожная вена, большая подкожная вена?

Контрольные вопросы по теме занятия

Варикозное расширение вен. Понятие. Этиология. Эпидемиология.
Клинические проявления ВРВ.
Физикальные и инструментальные методы диагностики ВРВ, оценка полученных данных.
Функциональные пробы для диагностики состояния клапанного аппарата вен.
Консервативное лечение ВРВ.
Показания к операции при ВРВ.
Виды операций при ВРВ.
Ведение послеоперационного периода.
Альтернативные методы лечения ВРВ.
Профилактика ВРВ.

^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Историческая справка

В 1840 г. Verlpear пытался лечить варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей чрескожным обвиванием подкожных венозных сосудов. В 1890 г. А.А. Троянов сообщил о результате высокой перевязки большой подкожной вены на бедре при варикозной болезни. Через 2 года такую же операцию стал применять Trendelenburg. М.М. Дитерикс в 1912 г. в целях предупреждения рецидива варикозной болезни предложил лигирование всех венозных ветвей, впадающих в сафено-бедренный анастомоз. Madelung (1840) привел результаты тотального удаления варикозных вен нижних конечностей из сплошного кожного разреза на бедре и голени. В 1906 г. Мауо для флебэктомии впервые использовал металлический проводник с крючком на конце, а в 1907 г. Babcok – специальный зонд со съемными оливами.

Варикозная болезнь – заболевание, издавна известное человечеству. Это подтверждают раскопки захоронения Mastaba в Египте (1595-1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась «платой человечества за возможность прямохождения».

Проблема диагностики и лечения варикозной болезни остается актуальной в современной медицине. Это связано с высокой распространенностью заболевания в развитых странах. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25 %. В Республике Беларусь частота варикозной болезни достигает 15-17 %, у 15 % из них имеются трофические расстройства. В последние годы отмечается тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста. Все чаще заболевание выявляют у школьников: венозный рефлюкс обнаруживают у 10-15 % из них уже в 12-13 лет.

^ Варикозное расширение вен (varices venarum cruris)– заболевание, характеризующееся расширением просвета, изменением формы и консистенции вены, сопровождающееся нарушением и извращением кровотока.

^ Международная классификация болезней – 10

I 83 варикозное расширение вен нижних конечностей

I 83.0 варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой

I 83.1 варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

I 83.2 варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением

^ АНАТОМИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Различают три венозных бассейна (Рис. 1, 2, 3):

Поверхностные или подкожные вены (большая подкожная вена (БПВ) - v. saphena magna, малая подкожная вена - v. saphena parva).
Глубокие вены.
Коммуникантные вены.

Рис. 1. Взаимное расположение малой подкожной вены и сурального нерва на голени

Рис.2. Перфорантные вены внутренней поверхности вены

1-БПВ, 2- коммуникантные стволы, 3- вена Леонардо, 4- перфорантная вена, 5- верхняя вена Кокета, 6- средняя вена Кокета, 7- нижняя вена Кокета, 8- перфорантная вена Бойда, 9- линия Линтона, 10- внутренние краевые вены, 11- подошвенное венозное сплетение, 12- наружные краевые вены, 13 – венозная дуга тыла стопы, 14 – поверхностные межплюсневые вены, 15 – передний приток БПВ

Рис. 3. Строение БПВ Рис. 4. Венозный кровоток в голени в

норме

Физиология:

Направление оттока венозной крови: от периферии к центру, из поверхностных вен в глубокие (Рис. 4).

Механизмы, помогающие этой системе:

Клапаны в венах.
Мышечно-апоневротический «насос» - сокращение мышц нижних конечностей.
Присасывающее действие грудной клетки.
Тонус венозной стенки.

ЭТИОЛОГИЯ

Первичное варикозное расширение вен – полиэтиологическое заболевание

^ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Врождённая недостаточность клапанного аппарата.
Конституционные или наследственные особенности строения соединительной ткани стенки вен.
Снижение тонуса венозной стенки при нейроэндокринном влиянии.
Наличие профессии, связанной с длительным пребыванием на ногах.

^ ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕНАХ

Ретроградный ток крови при длительном ортостатическом давлении или при повышении внутрибрюшного давления.
Сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную.
Сброс крови из артериальной системы в венозную по артериовенулярным шунтам.

ПАТОГЕНЕЗ

Гипертензия в поверхностных венах;
Варикозное их расширение;
Нарушение венозного оттока;
Нарушение проницаемости венозной стенки и капилляров;
Имбибиция клетчатки белками плазмы, жидкостью, форменными элементами с развитием отёка, гиперпигментации, целлюлита, индурации;
Нарушение микроциркуляции крови;
Развитие трофических расстройств.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По патогенезу: первичное, вторичное
По состоянию клапанов:

Недостаточность клапанов поверхностных вен
Недостаточность клапанов глубоких вен
Недостаточность клапанов коммуникантных вен
Сочетанная форма
Тотальная недостаточность клапанов

III. По стадиям: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации

IV. По локализации: в системе большой подкожной вены, малой подкожной вены, их сочетание

V. ^ По осложнениям: кровотечение, трофические нарушения, тромбофлебит

КЛИНИКА

Стадия компенсации:

Варикозные узлы по ходу поверхностных вен.

Стадия субкомпенсации:

1. Варикозные узлы.

2. Утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах.

3. Парестезии.

4. Судороги в икроножных мышцах по ночам.

5. Непостоянные отёки, пастозность.

Стадия декомпенсации:

Постоянные отёки.
Пигментация и индурация кожи, целлюлит.
Трофические язвы, экземоподобные дерматиты.
Кожный зуд.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза.
Осмотр (обязательно в вертикальном положении больного).
Пальпация.
Проведение функциональных проб.
Инструментальные методы.

^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Проверка клапанного аппарата поверхностных вен, в первую очередь – остиального клапана.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.
Проба Гаккенбруха.
Проба Шварца.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга.

Выполнение: необходимо в положении больного лёжа на спине поднять исследуемую конечность для опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут (Рис. 5). После этого больной становится на ноги. Подкожные вены остаются в спавшемся состоянии, однако в последующем в течение 30 секунд постепенно наполняются кровью, поступающей с п

ериферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранить сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови сверху. Такой результат пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга свидетельствует о недостаточности остиального клапана и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Рис. 5. Проба Броди-

Троянова-Тренделенбурга

Выделяют 4 варианта оценки результатов при проведении этой пробы:

Положительный результат. Указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при её быстром ретроградном заполнении.
^ Отрицательный результат. Поверхностные вены быстро (за 5-10 секунд) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен через несостоятельные коммуниканты.
^ Двойной положительный результат. Поверхностные вены быстро заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены, а после устранения сдавления напряжение венозных узлов резко возрастает. При таком варианте имеет место сочетанная недостаточность клапанов коммуникантных вен, остиального клапана и ствола большой подкожной вены.
^ Нулевой результат. Вены заполняются медленно (в течение 30 секунд), и сдавление большой подкожной вены, так же, как и его устранение, на степень и скорость этого наполнения, влияния не оказывает. В этом случае клапанная недостаточность поверхностных и коммуникантных вен отсутствует.

^ Проба Гаккенбруха.

Является самым простым подтверждением недостаточности остиального клапана. Заключается в том, что при кашле или натуживании пальпаторно или визуально определяется обратная волна крови в проксимальном отделе большой подкожной вены.

^ Проба Шварца.

Свидетельствует о недостаточности стволовых клапанов большой и малой подкожных вен. Проба проводится в положении больного стоя. Указательным пальцем наносят лёгкие толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки, а пальцы другой руки помещают в области расширенных вен бедра или голени. «Передача» толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов основного ствола большой подкожной вены. Эта проба так же применима для исследования системы малой подкожной вены.

Состояние клапанного аппарата коммуникантных вен:

1. Проба Пратта – II.

2. Трёхжгутовая проба Шейниса.

3. Проба Тальмана.

Проба Пратта-II.

Проводится следующим образом. В положении больного лёжа на спине и после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, сдавливающий проксимальный отдел большой подкожной вены. После этого на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в вертикальное положение. Эластический бинт начинают снимать по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и витками бинта промежутка шириной 5-10 см накладывают второй эластический бинт, который обвивает конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами первого бинта. Появление напряжённого сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена сообщается с несостоятельным коммуникантом.

^ Трёхжгутовая проба Шейниса.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, после опорожнения подкожных вен, накладывают три жгута: первый – на верхнюю

треть бедра, второй – над коленом, третий – тотчас ниже коленного сустава. После этого больного переводят в

вертикальное положение (Рис. 6).

Рис. 6. Функциональная трехжгутовая

проба Шейниса.

Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте сообщения с несостоятельными коммуникантами. Для более точного определения локализации последних требуется неоднократное смещение жгута в соответствующем направлении.

^ Проба Тальмана.

Проба проводится с одним очень длинным жгутом – мягкой резиновой трубкой, которой в положении больного лёжа на спине туго обвивают всю нижнюю конечность от стопы до паховой области. Между витками жгута оставляют промежутки шириной 5-6 см. Затем больной быстро понимается на ноги. Появление между витками жгута напряжённых венозных узлов указывает на наличие в этой области несостоятельных коммуникантных вен.

Проходимость глубоких вен

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.
Проба Пратта – I.
Проба Стрельникова

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 минут. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после ходьбы не спадутся, а, наоборот, отмечается ещё более выраженное напряжение стенок узлов, появляется распирающая боль – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

^ Проба Пратта-I.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого исследуемую конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больному предлагают походить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений при ходьбе говорит о хорошей функции глубоких вен. Если после ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит, проходимость глубоких вен нарушена. Проба основана на субъективных ощущениях больного, поэтому результат её не может считаться абсолютно достоверным.

^ Проба Стрельникова.

В положении стоя в верхней трети бедра накладывают манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создают давление в пределах 50-60 мм рт. ст. Отмечают выраженность варикоза, больного укладывают на спину, поднимают ногу и вновь отмечают выраженность варикоза. Если варикозные узлы опорожнились, глубокие вены проходимы, в противном случае можно думать о непроходимости глубоких вен, так как блокада двух систем не позволяет опорожниться заполненным поверхностным венам.

^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Флеботонометрия (определение венозного давления) применяется для изучения венозной гемодинамики в различных положениях больного и при специальных приемах (функционально-динамическая флеботонометрия). При этом производится пункция вены стопы и измеряется венозное давление. Флеботонометрия позволяет определить нарушения венозной гемодинамики, связанные не только с недостаточностью клапанов всех трех венозных систем, но и с их непроходимостью.

2.Флебография (Рис. 7):

Дистальная;
Проксимальная.

Рис. 7. Флебография

3. Лимфография. Рентгеноконтрастное исследование лимфатической системы. Применяется при выраженных отеках и лимфостазе, развивающихся в позднем периоде болезни.

4. Реовазография. Нарушение венозного оттока сопровождается спазмом артерий, снижением притока артериальной крови.

5. Капилляроскопия. Применяется для изучения состояния капиллярного русла. Выявляются расширения венозной части капилляров, их разрыв и экстравазаты.

6. Термометрия. Определяется разница температуры кожных покровов конечностей (она ниже на здоровой конечности). Повышение температуры отмечается в очаге воспаления при тромбофлебите.

7. Ультразвуковая допплерография.

Является самым точным методом исследования венозной системы. Австрийский математик, физик и астроном Кристиан Андреас Допплер, прогуливаясь вдоль железнодорожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Это наблюдение легко в основу теории отражения, основные положения которой были доложены ученым 25 мая 1842 года на заседании Королевского научного общества Богемии.

Согласно теории Допплера, отражение ультразвуковой волны от движущегося объекта сопровождается изменением ее частоты. Этот эффект, получивший название доплеровского, нашел применение в различных сферах деятельности человека. Первый ультразвуковой допплерограф для медицинского использования сконструировал в 1954 году H. Kalmus. Недостатком этого аппарат была необходимость предварительно выделять исследуемый сосуд. S. Satomuro и Z. Koneko в 1960 г. модернизировали ультразвуковой допплерограф, сделав его пригодным для проведения чрескожного исследования. В России первые работы по исследованию ультразвуковой допплерографии в ангиологии начаты в конце 70-х годов прошедшего века под руководством В.С. Савельева. В настоящее время ультразвуковая допплерография настолько прочно вошла в практику, что портативный допплерограф стал таким же неотъемлемым для ангиолога инструментом, каковым является стетоскоп для терапевта (Рис. 8).

Рис. 8. Обследование с помощью портативного ультразвукового допплерографа.

Основным диагностическим признаком является проведение допплерографии в симметричных точках конечности. Ориентиром для вен служат расположенные рядом одноименные артерии. Существуют стандартные точки ультразвуковой допплерографии магистральных вен (Рис. 9).

а б в

Рис. 9. Стандартные точки для проведения допплерографии (а-БПВ, б-вен голени, в-МПВ).

При выполнении допплерографии исследуют спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполняют функциональные пробы.

Спонтанный кровоток по вене синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливающегося на выдохе и ослабевающего на вдохе. Его обнаружение указывает на проходимость исследуемого венозного сегмента и отсутствие препятствий в вышерасположенном русле.

Стимулированный кровоток может быть вызван форсированным дыханием пациента, движением в суставах обследуемой конечности, а также путем проведения компрессионных проб.

Для целенаправленной оценки состояния клапанного аппарата и проходимости отдельных венозных сегментов используют функциональные пробы. Проба Вальсавы позволяет оценить функцию клапанного аппарата в

магистральных венах бедра. Правильная интерпретация результатов исследования возможна лишь при корректном ее выполнении, когда у здоровых людей происходит ослабление венозного шума в момент вдоха, полное его исчезновение при натуживании и значительное усиление во время последующего выдоха.

Рис. 10. Выполнение

пробы Вальсальвы

На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает продолжительный шум ретроградной волны крови, появляющейся при натуживании пациента. Проводя пробу Вальсавы (Рис. 10), следует обращать внимание на традиционную ошибку, когда пациент вместо глубокого вдоха лишь надувает щеки и напрягает брюшной пресс. Кроме того, пробу следует с осторожностью проводить в вертикальном положении пациента из-за возможного появления у него головокружения и потери сознания.

Компрессионные пробы применяют для обследования подколенной вены и вен голени. Различают дистальную и проксимальную компрессионные пробы. Их можно выполнять рукой или использовать пневматическую манжетку, что предпочтительнее, так как позволяет стандартизировать условия исследования. Дистальная компрессионная проба заключается в сжатии мышц ниже доплеровского датчика. При проксимальной компрессионной пробе мышечный массив сдавливают выше датчика. Регистрируемый при этом ретроградный кровоток указывает на несостоятельность клапанного аппарата. После декомпрессии опорожненные вены быстро заполняются кровью, что сопровождается ускорением магистрального антеградного кровотока.

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ВАРИКОЗА

Вторичное варикозное расширение при постфлебитическом синдроме.
Компенсаторное расширение поверхностных вен при сдавлении подвздошных вен опухолями тазовых органов.
Врождённые заболевания вен. Синдром Паркс Вебера-Рубашова и Клиппель-Треноне.
Слоновость.
Болезнь Бюргера.
Тромбофлебит глубоких вен.

^ ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН

Тромбофлебит поверхностных вен.
Кровотечение при разрыве варикозного узла.
Дерматит, экзема.
Трофические язвы.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия:

Эластическое бинтование.
Эластические чулки.
Ограничение тяжёлой физической нагрузки.

Склерозирующая терапия:

Суть метода заключается во введение склерозирующих средств в варикозные узлы (Рис. 11, 12). В трудах Гиппократа, датированных 370 г. до н. э., имеется описание воспаления и облитерации варикозной вены после её инфицированной пункции колючкой знаменитого Plantus orientalis – дерева Гиппократа.

К склерозирующим препаратам относятся Варикоцид, Вистадин, Тромбовар, 20% раствор NaCl, 60% раствор глюкозы, 20% раствор натрия саллицилата, сотрадекол, этоксисклерол.

Впервые склерозирующую терапию предложил Шассеньяк в 1853 году.

^ Показания к склерозирующей терапии:

Начальная стадия заболевания, единичные узлы, при отрицательной пробе Броди-Троянова-Тренделенбурга.
Рассыпной тип варикоза, без вовлечения в процесс магистральных стволов.
Рецидив варикоза, не требующий повторной операции.

Рис. 11. Этап склеротерапии. Введение склеропрепарата.

Рис. 12. Этап склеротерапии. Наложение компрессионной повязки после введения склеропрепарата.

Противопоказание: наличие тромбофлебита.

3. Оперативное лечение:

Показания:

Угроза кровотечения из трофических язв.
Косметический дефект.
Недостаточность остиального клапана.
Болевой синдром.
2-3-я ст. заболевания.

Противопоказания: Тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Временные противопоказания: беременность, гнойные заболевания.

^ ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

Флебэктомия: по Бебкоку (Рис. 13), по Маделунгу (Рис. 14), по Нарату.

Рис. 13. Операция Бебкока. Рис. 14. Операция Маделунга

Операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен: Троянова-Тренделенбурга, перевязка малой подкожной вены, операция Коккета, Линтона (Рис. 15).

Рис. 15. Линии кожных разрезов при перевязке коммуникантных вен: а – по Коккету, б – по Линтону, в – по Фелдеру, г – по Иванову, Червякову, Барсукову

Операции по выключению из кровообращения и облитерации варикозно-расширенных вен: прошивание вен по Клаппу, Топроверу (Рис. 16), Соколову; эндоваскулярная электрокоагуляция, лазерокоагуляция, криовоздействие.

Рис. 16. Прошивание варикозной вены по Топроверу.

4. Метод экстравазальной коррекции венозных клапанов (Рис. 17). Предложен Веденским А. Н.

Рис. 17. Экстравазальная коррекция недостаточности клапана лавсановой спиралью.

^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Возвышенное положение оперированной конечности.
Раннее вставание (на второй день после операции).
Профилактическая антибиотикотерапия по показаниям.

У 92 % больных – полное выздоровление, у 8 % - рецидив.

^ ВРОЖДЁННЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ.

СИНДРОМ КЛИППЕЛЬ-ТРЕНОНЕ

Клиппель и Треноне в 1900 году описали симптомокомплекс, включающий триаду симптомов у детей:

Варикозное расширение подкожных вен.
Сосудистые или пигментные пятна на коже.
Гипертрофия конечности (удлинение и утолщение).

Причина заболевания: врождённое нарушение проходимости глубоких вен за счёт:

аплазии глубоких вен;
гипоплазии;
сдавления глубоких вен извне эмбриональными тяжами, аномальными мышцами, аберрантными артериями.

Клинически, кроме описанной триады, могут определяться: гипертрихоз, гипергидроз, трофические нарушения кожи.

Диагностика: флебографические данные об окклюзии глубоких вен, данные допплерографии.

Лечение: Только хирургическое. При аплазии и гипоплазии – шунтирование или пластика. При сдавлении извне – устранение причины сдавления.

^ СИНДРОМ ПАРКС ВЕБЕРА-РУБАШОВА

Причина: Врождённые артериовенозные свищи. Клинически похож на синдром Клиппель-Треноне.

Определяется та же триада симптомов.

^ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ:

Пульсация подкожных вен;
Вены не спадаются в горизонтальном положении;
Повышение кожной температуры над узлами;
Тахикардия;
Симптом Добровольской-Николаниди: урежение пульса после пережатия магистральной артерии;
Повышение оксигенации венозной крови;
Систоло-диастолический шум в области патологических соустий при фоноангиометрии;
Ангиографически: одновременное заполнение артерий и вен.

ЛЕЧЕНИЕ

Только хирургическое: перевязка и разобщение свищей.

^ ТРОМБОФЛЕБИТЫ И ФЛЕБОТРОМБОЗЫ

Флебит: воспаление стенки вены.

Флеботромбоз: первичный тромбоз вены.

Тромбофлебит: первичное воспаление стенки вены, с последующим тромбированием этого участка сосуда.

^ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОФЛЕБИТА

Варикозное расширение вен.
Инфекция в организме.
Онкозаболевания.
Травматические повреждения нижней конечности.
Адинамия в послеоперационном периоде.
Сердечно-сосудистые заболевания и диабет.
Ожирение.

В патогенезе тромбообразования решающее значение имеют следующие факторы: (триада Вирхова):

Нарушение целостности внутренней оболочки венозной стенки.
Замедление кровотока.
Нарушение свёртывающей системы крови:

Активация свёртывающей системы;
Активация кининовой системы;
Уменьшение фибринолитической активности крови.

^ КЛИНИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Боль по ходу тромбированной и воспалённой вены.
Гиперемия кожи и её отёчность над веной.
Воспалительный инфильтрат по ходу вены.
Повышение температуры тела, в крови – лейкоцитоз.

Течение тромбофлебита поверхностных вен благоприятное, с хорошим прогнозом, т.к.:

1. Тромб плотно фиксирован к стенке вены и отрыв его маловероятен.

2. Окклюзия поверхностной вены хорошо компенсируется оттоком по глубоким венам и отёка ноги не наступает, т. к. венозный отток компенсирован.

3. Через несколько месяцев постепенно наступает реканализация просвета вен с частичным или полным восстановлением функции.

^ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Сбор анамнеза.
Осмотр.
Пальпация.
Ректальное и вагинальное исследование (для исключения заболеваний в малом тазу).
Исследование свёртывающей системы крови – коагулограмма.
Обследование органов брюшной и грудной полостей (для исключения онкозаболеваний).

^ НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ:

Гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния.
Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен, при котором воспаление и тромбоз прогрессивно распространяется вверх по вене, угрожая переходом на глубокие вены, и возможностью отрыва тромба и тромбоэмболией легочной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ: консервативное. По показаниям – оперативное лечение. Если процесс ограничен голенью, то лечение может быть амбулаторным.

^ ЛЕЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЕ:

Постельный режим (при тромбофлебите глубоких вен), возвышенное положение конечности.
Перивенозная новокаиновая блокада с антибиотиками, гепарином и папаверином.
Неспецифическая противовоспалительная терапия, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства.
Антиагреганты.
Антикоагулянты.
Десенсибилизирующие средства.

Оперативное лечение: операция Троянова-Тренделенбурга.

ПРОФИЛАКТИКА

Эластическое бинтование конечности.
Ограничение физической нагрузки.
Своевременное удаление варикозных вен.

ТЕСТЫ

1. Через 6 месяцев после выздоровления от острого тромбофлебита нижней конечности больной вновь поступил в стационар с жалобами на персистирующий отек ноги. В качестве первоначального шага в лечении будет оптимальным:

А - длительное лечение диуретиками;

Б - удаление венных тромбов;

В - создание венозного шунта из аутовены;

Г - шунтирование вены сосудистым протезом;

Д - применение эластических чулок.

2. У больного тромбофлебит варикозно расширенных вен правой ноги. Какова лечебная тактика?

А - экстренная флебэктомия по комплексной методике сразу же при поступлении в стационар;

Б - оперативное лечение должно быть предпринято не ранее чем через 3-6 мес. после стихания острых явлений;

В - оперативное лечение должно быть предпринято не ранее чем через 12 мес. после стихания острых явлений.

3. Укажите пробы, применяющиеся для определения проходимости глубоких вен нижних конечностей.

А - пробы Пратта I, Дельбе-Пертеса.

Б - пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Вальсальвы, Шварца.

В - пробы Шейниса, Тальмана, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта-2.

Г - пробы Шварца, Гаккенбруха, Шейниса, Пратта-2, Вальсальвы.

4. Укажите пробы, выявляющие клапанную недостаточность поверхностных вен.

А - пробы Пратта 1, Дельбе-Пертеса.

Б - пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Вальсальвы, Шварца.

В - пробы Шейниса, Тальмана, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта-2.

Г - пробы Шварца, Гаккенбруха, Шейниса, Пратта-2, Вальсальвы.

5. Укажите пробы, выявляющие несостоятельность перфорационных вен.

А - пробы Пратта 1, Дельбе-Пертеса.

Б - пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Вальсальвы, Шварца.

В - пробы Шейниса, Тальмана, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Пратта-2.

Г - пробы Шварца, Гаккенбруха, Шейниса, Пратта-2, Вальсальвы.

6. Флебэктомия по комплексной методике включает в себя:

А - Операции Маделунга, Топровера, Нарата.

Б - Операции Троянова-Тренделенбурга, Бебкока, Нарата, Линтона, Кокетта, Топровера.

В - Операции Троянова-Тренделенбурга, Бебкока, Клаппа-Соколова, Маделунга.

Г - Операции Троянова-Тренделенбурга, Бебкока, Клаппа-Соколова, Лериша, Вознесенского.

7. Аномалия развития глубоких магистральных вен нижних конечностей, проявляющаяся гипертрофией конечностей, варикозным расширением поверхностных вен, гемангиомами, пигментными пятнами носит название

А - синдром Клиппеля-Фейля.

Б - синдром Клиппеля-Треноне.

В - синдром Крювелье-Баумгартена.

Г - синдром Паркс Вебера-Рубашова.

8. Аномалия развития вен нижних конечностей, для которой характерно удлинение и утолщение конечности с гиперемией кожи, систолическим шумом и повышением температуры над варикозными узлами вследствие функционирующих артериовенозных шунтов носит название

А - синдром Клиппеля-Фейля.

Б - синдром Клиппеля-Треноне.

В - синдром Крювелье-Баумгартена.

Г - синдром Паркс Вебера-Рубашова.

9. Целью бинтования нижних конечностей эластическими бинтами в послеоперационном периоде является: 1) необходимость профилактики лимфостаза; 2) профилактика тромбоэмболии легочной артерии; 3) ускорение кровотока по глубоким венам; 4) профилактика трофических расстройств; 5) необходимость воздействия на артериальный кровоток.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 2; б) 3 и 4; в) 4 и 5; г) 2 и 3; д) все верно.

10. Факторы, способствующие улучшению венозного кровотока в нижних конечностях в послеоперационном периоде все, кроме: а) раннего вставания; б) бинтования голеней эластичными бинтами; в) возвышенного положения конечностей; г) длительного и строгого постельного режима; д) сокращения икроножных мышц.

11. При наличии каких из перечисленных факторов возможен процесс тромбообразования в венах? 1) повреждение стенки вены; 2) наличие врожденных артерио-венозных шунтов; 3) повышение способности крови к тромбообразованию; 4) нарушение ритма сердечных сокращений; 5) замедление тока крови в венах.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1, 3 и 4; в) 1, 3 и 5; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

12. Что неправильно? При первичном варикозном расширении вен нижних конечностей нередко находят: а) деформирующий артроз, б) геморрой, в) вальгусную деформацию стопы, г) склонность к грыжеобразованию, д) телеангиэктазии нижних конечностей.

13. У больного с выраженным варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей проводят следующий тест: накладывают три жгута на конечность. Больной должен ходить. Заполнение варикозных узлов между жгутами говорит о несостоятельности клапанов перфорантных вен. О каком тесте идет речь? а) пробе Претта; б) пробе Тренделенбурга, в) пробе Шейниса, г) пробе Пертеса; д) симптоме Ловенберга.

14. Что можно рекомендовать для консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей? 1) регулярное плавание; 2) теплые термальные и плавательные бассейны; 3) переменные бассейны, использование экстрактов с тонизирующим и антиотечным действием; 4) ходьба в эластичных чулках.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 4; б) 3;

в) 1, 2 и 4; г) 1, 3 и 4; д) все верно.

15. Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется: а) отеками; б) гиперпигментацией кожи голеней; в) образованием язв на голенях; г) дерматитом; д) всем названным.

16. Все перечисленные факторы усиливают варикозное расширение вен нижних конечностей, кроме: а) беременности; б) тромбофлебита; в) потери веса; г) асцита; д) опухоли брюшной полости.

17. Для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей годится все, кроме: а) склеротерапии; б) тугой кольцевидной перетяжки конечности; в) оперативной перевязки вен; г) эластического бинтования конечности; д) отдыха с приподнятыми нижними конечностями.

18. К осложнениям варикозного расширения вен нижних конечнотей относят все, кроме: а) гангрены; б) тромбофлебита; в) хронической венозной недостаточности; г) экземы и дерматита; д) трофических язв.

19. Варикозное расширение вен нижних конечностей может быть обусловлено всем, кроме: а) врожденного нарушения клапанного аппарата; б) длительной ходьбы; в) непроходимости глубоких вен; г) беременности; д) посттромбофлебитического синдрома.

20. Какие оперативные вмешательства выполняются при варикозной болезни? 1) операция Троянова—Тренделенбурга; 2) операция Бебкока; 3) экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов бедренной и подколенной вен каркасной спиралью; 4) операция Нарата; 5) операция Кокетта.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2, 4 и 5; в) 1, 3 и 5; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

21. С помощью каких методов можно оценить состояние глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни? 1) ультразвуковой допплерографии; 2) восходящей дистальной функциональной флебографии; 3) радиоиндикацией с меченым фибриногеном; 4) ретроградной бедренной флебографии; 5) сфигмографии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2, и 4; в) 2, 3 и 4; г) 3, 4 и 5; д) все верно.

22. Перечислите осложнения варикозной болезни нижних конечностей: 1) острый тромбофлебит; 2) кровотечение из варикозного узла; 3) трофическая язва голени; 4) эмболия легочной артерии; 5) слоновость.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2 и 4, в) 1, 3, 4 и 5; г) 2, 3 и 5; д) все верно.

23. При помощи каких методик можно определить состояние клапанного аппарата коммуникантных вен нижних конечностей?

1) пробы Троянова — Тренделенбурга; 2) функциональной флебоманометрии; 3) дистальной флебографии; 4) трехжгутовой пробы; 5) маршевой пробы.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 5; б) 2, 3 и 4, в) 3, 4 и 5; г) 1, 2 и 3; д) все неверно.

24. Симптомы варикозного расширения вен нижних конечностей все, кроме: а) отечности дистальных отделов конечности к концу дня; б) судорог в ногах по ночам; в) резких болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота); г) трофических расстройств кожи в нижней трети голени; д) наличия трофических расширенных вен.

25. В предоперационном периоде у больной с варикозным расширением вен нижних конечностей необходимо исследовать проходимость глубокой венозной системы путем: 1) пальпации; 2) флебографии; 3) пробы Дельбе — Пертеса; 4) измерением температуры; 5) ультразвуковой флоуметрии.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 3 и, 5; б) 1, 2 и 5, в) 2, 4 и 5; г) 1, 2 и 3; д) все верно.

26.Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется: а) отеками; б) гиперпигментацией кожи голеней; в) образованием язв на голенях; г) дерматитом; д) всем названным.

27. Назовите факторы, участвующие в развитии варикозной болезни нижних конечностей: 1) затруднение оттока крови из венозной системы нижних конечностей; 2) сброс крови из глубоких вен в поверхностные через перфоранты; 3) относительная клапанная недостаточность глубоких вен; 4) системная артериальная гипертензия; 5) несостоятельность остиальных клапанов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3 и 5; б) 1, 2 и 3, в) 2, 3, 4 и 5; г) все верно; д) все неверно.

28. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать варикозную болезнь нижних конечностей? 1) посттромботической болезнью нижних конечностей; 2) пороками развития глубоких вен; 3) острым лимфангоитом; 4) врожденными артерио-венозными свищами; 5) острым илиофеморальным венозным тромбозом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 4; б) 1, 3 и 4; в) 1 и 5; г) 2, 3 и 5; д) все верно.

29. Какие функциональные пробы используют для выявления недостаточности клапанов поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей? 1) проба Троянова —Тренделенбурга; 2) симптом кашлевого толчка Гаккенбруха; 3) маршевая проба Дельбе — Пертеса; 4) трехжгутовая проба Шейниса; 5) проба Пратта с двумя эластическими бинтами.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 4 и 5; б) 1 и 3; в) 1, 3, 4 и 5; г) 2, 3 и 4; д) все верно.

30. Перечислите методы, применяемые с целью выявления недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей: 1) проба Пратта; 2) антеградная илиокавография; 3) ретроградная илиокавография; 4) дистальная восходящая флебография; 5) определение насыщения венозной крови кислородом.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 3 и 5; в) 1 и 4; г) 2, 4 и 5; д) все верно.

31. Какие цели преследует оперативное вмешательство при варикозной болезни нижних конечностей? 1) устранение патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные; 2) удаление варикозных расширенных вен; 3) восстановление проходимости глубоких вен; 4) коррекция несостоятельности клапанов бедренной вены; 5) удаление трофически измененных тканей.

Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2 и 3; б) 1, 2 и 4; в) 2,3 и 4; г) 3,4 и 5; д) все верно.

ОТВЕТЫ

1-Д; 2-Б; 3-А; 4-Б; 5-Б; 6-Б; 7-Б; 8-Г; 9-Г; 10-Г; 11-В; 12-А; 13-А; 14-Д; 15-Д; 16-В; 17-Б; 18-А; 19-Б; 20- Д; 21-Б; 22-А; 23-Б; 24-В; 25-А; 26-Д; 27-А; 28-А; 29- А; 30- В; 31-Б.

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

В паховой области после операции по поводу варикоза появился конгломерат варикозно расширенных вен. Почему?
У больного с флеботромбозом вен голени появилось затрудненное дыхание, цианоз, кровохарканье. Чем обусловлено это осложнение? Поставьте диагноз и назначьте лечение.
У больного Н., 59 лет, появились боли и краснота в области внутренней поверхности правой голени, которые постепенно распространились на передне-внутреннюю поверхность правого бедра и паховую область. Амбулаторное лечение эффекта не принесло и вскоре присоединился нарастающий отек правой нижней конечности, в связи с чем больной был госпитализирован. Объективно: правая нижняя конечность отечна, цианотична, при пальпации отмечается резкая болезненность по ходу БПВ, последняя уплотнена. Разница в периметрах: бедер - 5см, голеней - 3см.

Поставьте диагноз. Объясните причину появления отека правой ноги. В чем заключается профилактика развившегося осложнения?

4. У больной Н., 54 лет, в течение длительного времени страдающей варикозной болезнью внезапно появились тянущие боли в области тромбированных варикозно измененных вен, по ходу вен появился небольшой инфильтрат, гиперемия кожи и болезненность. Повысилась температура до 37,4⁰С.

Поставьте диагноз, назначьте лечение.

5. При иссечении БПВ повреждена бедренная вена. Наметьте тактику лечения.

^ ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Оставлена длинная культя БПВ, не перевязаны и не пересечены впадающие в неё притоки vv. epigastrica superficialis, circumflexa ilei superficialis, pudenda externa, а также vv. accessoriae lateralis et medialis. Больному показана повторная операция с ревизией сафенофеморального соустья.

2. Данное осложнение обусловлено тромбоэмболией долевых и сегментарных ветвей легочной артери. Лечение должно включать проведение антикоагулянтной, тромболитической и дезагрегантной терапии, параллельно необходимо проведение реанимационных мероприятий. При тромбоэмболии легочного ствола или его основных ветвей показано восстановление проходимости ствола легочной артерии - тромбоэмболэктомия.

3. Диагноз: Восходящий тромбофлебит БПВ справа, осложненный илеофеморальным флеботромбозом.

Особенностью течения тромбофлебита БПВ является то, что местные изменения, легко выявляемые клинически, располагаются значительно дистальнее истинной границы изменений в вене. Поэтому для профилактики распространения тромбоза на бедренную вену (что имело место в рассматриваемом случае) необходимо ставить вопрос об экстренной операции при наличии признаков тромбофлебита БПВ на границе верхней и средней трети бедра.

4. Диагноз: тромбофлебит подкожных вен.

Больному необходимо назначить анальгетики, антибиотики, гепарин с последующим переводом на непрямые антикоагулянты, дезагреганты, перивенозные новокаиновые блокады с антибиотиками, рекомендуется возвышенное положение пораженной конечности.

5. Если бедренная вена ошибочно пересечена, следует мобилизовать центральный и периферический её отрезки и наложить анастомоз конец в конец непрерывным швом. Нельзя ограничиваться перевязкой концов пересеченной вены.

Основная литература

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина.- 3-е изд. перераб. и доп.- М: Медицина, 2002.-784 с.

Дополнительная литература

Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева.- М: Медицина, 2001.-664 с.
Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт – Мн.: ООО «Асар», 2004.- 528 с.
Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; Под ред. чл.-корр. БАМН проф. П.В. Гарелика.- Мн.: Выш. шк., 2002.- 479 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Цель и задачи занятия (Г.Г. Кондратенко)_____________________________4

Контрольные вопросы (В.Л. Казущик)________________________________5

Учебный материал (Г.Г. Кондратенко, В.Л. Казущик)___________________6

Анатомия вен нижних конечностей (Г.Г. Кондратенко, В.Л. Казущик)_____8

Этиология (Э.О. Луцевич)___________________________________________9

Патогенез (В.Л. Казущик)__________________________________________10

Классификация (Г.Г. Кондратенко)_________________________________ _10

Клиника (В.Л. Казущик)___________________________________________11

Диагностика(Г.Г. Кондратенко)_____________________________________12

Инструментальные методы исследования(Э.О. Луцевич)________________18

Дифференциальная диагностика (М.Ю. Ревтович)______________________23

Осложнения (М.Ю. Ревтович)_______________________________________24

Лечение (В.Л. Казущик)____________________________________________24

Врождённые венозные дисплазии (В.Л. Казущик)______________________28

Тромбофлебиты и флеботромбозы (Г.Г. Кондратенко)__________________30

Тесты (М.Ю. Ревтович)____________________________________________33

Ситуационные задачи (В.Л. Казущик)________________________________42

Литература______________________________________________________45

Учебное издание

Кондратенко Геннадий Георгиевич

Казущик Василий Леонович

Ревтович Михаил Юрьевич

Луцевич Эммануил Олегович

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Методические рекомендации

Ответственный за выпуск В.Л. Казущик

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать _________ . Формат . Бумага писчая

Печать офсетная. Гарнитура

Усл.печ.л.______. Уч.-изд.л._______. Тираж ____ экз. Заказ ____.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет

ЛВ № от ; ЛП № от

220050, г.Минск, ул. Ленинградская,6.

Blog

Методические рекомендации предназначены для студентов IV-VI курсов лечебного факультета. Удк617. 58: 616. 14-007. 64 (075. 8)

Содержание