Geum.ru

Клиники Челябинской Государственной Медицинской Академии, кандидат медицинских наук, член Международного Общества кататимного переживания образов лекция

Вид материалаЛекция
Подобный материал:
Болбат Анна Александровна

врач-психотерапевт, преподаватель кафедры

специальной и клинической психологии

Челябинского Государственного Университета;

обучающий терапевт Международного Общества

кататимного переживания образов


Киселёва Наталья Анатолиевна

врач-психотерапевт Центра

профилактики и борьбы со СПИДом

и др. инфекционными заболеваниями

Клиники Челябинской Государственной Медицинской Академии,

кандидат медицинских наук, член Международного

Общества кататимного переживания образов.


Лекция по этике и деонтологии.


Этико-деонтологические принципы врачебной деятельности.

Деонтология – наука о долге, профессиональная этика. Антон Чехов –« Профессия врача – это подвиг, требующий чистоты души и помыслов».

Врач и философ Карл Ясперс указывал, что врачебная деятельность опирается на два основания: естественнонаучные познания и их применение и этика.

Наиболее известна клятва Гиппократа, которая легла в основу всех позднейших врачебных обязательств. При решении медицинских, экспертных, этических вопросов врач в своей повседневной деятельности сталкивается с рядом проблем.

Одна из них – соблюдение врачебной тайны. Обязанность врача соблюдать врачебную тайну, тайну диагноза уже давно была подтверждена законами и о соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем раньше. Любой врач не должен разглашать третьему лицу какие либо сведения, касающиеся больного, без его на то разрешения, если эти сведения получены в ходе его профессиональной деятельности.

Есть ряд моментов, когда врач должен информировать коллег и представителей соответствующих служб о сведениях, полученных от больных:

Наличие особоопасных инфекций

По запросу следственных и судебных органов

Таким образом, в соответствии с нормами профессиональной этики и деонтологии, врач – это личность вне возраста, пола, религии.


Личностные особенности больных. Отношения больного к болезни. Внутренняя картина болезни.

Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражителей формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном.

Представления о состоянии своего здоровья, сопровождаясь определенными переживаниями, находит свое выражение в различных формах отношения человека к своему здоровью.

Адекватное

Пренебрежение

Повышенное внимание

Отношение к своему здоровью зависит от

Возраста

Интеллекта

Перенесенных заболеваний

Образа жизни

Физической тренерованности

Отношение больного болезни:

Нормальное – соответствующее его состоянию и (или) тому, что было ему сказано о заболевании.

Пренебрежительное – недооценивание серьезности заболевания, не лечится или в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм.

Отрицающее – когда больной как бы не реагирует на болезнь, не обращается к врачу, гонит от себя мысли о болезни, не допускает возможности факта наличия у себя болезни.

Нозофобическое – когда больной несоразмеримо боится болезни, повторно обследуется, напрягает врачей. Даже понимая временами, что его опасения преувеличены.

Ипохондрическое – когда больной необоснованно убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает серьезность менее тяжелой болезни.

Утилитарное– высшее проявление нозофильной реакции, имеющее тройную мотивацию.

А) получение сочувствия. Внимания, лучшего качества обслуживания.

Б) выход из неприятной ситуации.

В) Получение материальных выгод.

Утилитарное отношение к болезни может быть более или менее осознанным, его крайним проявлением является агравация и симуляция.

Т.о. больной человек – это личность, отягощенная заботой о здоровье. «Он человек с обостренным чувством существования» (А.Ф. Билибин)

Больной – это человек с нарушенным чувством физического, душевного, социального благополучия. Расстройством биосоциальной адаптации, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы.

Психология больного человека характеризуется с одной стороны ощущением физического порядка, представлениями о болезни, а с другой стороны – установлением определенных отношений к :

Болезненным проявлениям

К факту наличия болезни

К тому, что его ждет

К тому, что могло помочь

У больного нарушен обычный ход взаимоотношении, возникают новые отношения с близкими, а также появляются новые отношения с незнакомыми до болезни людьми.

Выстраивается определенная «Внутренняя картина болезни». Впервые это понятие ввел Р.А. Лурия, к ней он относил внутренний мир больного, т.е. все, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о болезни, ее причинах совсем могут не совпадать с медицинскими представлениями о этиологии и патогенезе болезни.

Понятие болезни у каждого человека представляет сплав социального и личного.

Внутренняя картина болезни – это структура динамическая. Каждый этап отношения сопровождается своими переживаниями, действиями, высказываниями, а также общим рисунком поведения.

Координальными критериями, определяющими отношение к болезни следует считать признание или игнорирование, отрицание.

Считается, что есть пять этапов эмоционального реагирования:

Отрицание

Агрессия

Вытеснение, пренебрежение (Игра с жизнью)

Депрессия

Принятие

С первых шагов обучения в медицинских вузах студентам медикам внушают, что они несут ответственность за жизнь и здоровье пациента. Тем самым обеспечивая так называемый опекающий подход. В котором пациент рассматривается как некий объект, над которым врач производит какие либо действия ему во благо. Но давно уже известно, что «догнать и причинить добро» невозможно. При подобном подходе пациент отказывается нести ответственность за свое здоровье, и врач принимает ее на себя. Но контролировать лечение часто врач не может. Отсюда возникает противоречие между пациентом и врачом. Только понимание о разделении ответственности между врачом и пациентом за результаты лечения поможет сохранить терапевтический альянс. В нем врач отвечает за правильное обследование и назначение адекватного лечения, а пациент за выполнение предписаний врача. Только осознание центрального значения пациента, как полноправного партнера в этом альянсе позволяет врачу сохранить долгие годы работоспособность и интерес к своей работе.

Общеизвестен и глубоко справедлив афоризм о трех главных средствах в лечебном арсенале врача: лекарства, нож и слово. Слово самое универсальное и может быть самое ценное для больного, безусловно самое трудное для врача.

В начале века известный швейцарский психиатр Ежеф Блейер широко использовал термин «Ятрогенный», для обозначения состояний, связанных с непродуманным и ранящим врачебным словом.

Позже известный немецкий психиатр Бумке в своей статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагоприятного воздействия на психику пациентов и закрепил за такими психогенными заболеваниями название – ЯТРОГЕНИЯ.

Ятрогения – это заболевание или осложнение, обусловленное неосторожным высказыванием или действием врача или медсестры, оказавшим на больного отрицательное влияние.

Экогении – пагубное влияние окружающей обстановки

Ятропатии – неправильное действие или назначения. Ошибочное использование инструментальных исследований или неправильное их трактование больному.

Сестрогении – нарушение деятельности медсестры.

Объем разговора врача с больным (и другого медперсонала) Зависит от состояния его здоровья, культурного уровня, от готовности больного получить от врача информацию.

Больного нельзя оставлять наедине с его сомнениями и подозрениями в отношении заболевания, т.к. неизвестность всегда тревожит.

Когда формируются ятрогении:

При информации о диагнозе. Если врач считает, что не стоит сообщать больному его подлинный диагноз, то всегда должен быть подготовлен альтернативный вариант. В идеале пациент должен знать, что с ним происходит.

При проведении лечебного воздействия. Больной имеет право знать как и чем его лечат. Из этого рождается вера в излечение и доверие врачу.

Неосмотрительный разговор врачей в присутствии больных. Разговор коллег при больном должен вестись только для позитивного психотерапевтического воздействия.

В следствии лабораторных исследований. Когда пациент читает заключения.

Существуют также гиперинформированные пациенты, которые просвящают соседей по палате.

Бывалые пациенты часто посещающие экстрасенсов, знахорей попав в больницу создают «клуб околомедицинских знаний», где раздают советы и рекомендации и делятся «своими прогностическими соображениями

Недостаточное внимание среднего и младшего мед. персонала.

Основные характеристики личности врача, позволяющие предотвратить развитие ятрогении.

Часто взаимоотношения пациента и врача складываются стихийно и зависят от ситуации. При благоприятном настрое пациента контакт получается. При нежелании пациента общаться – контакт неэффективен. Для эффективного оказания помощи пациенту врач и др. медицинские работники должны обладать определенными качествами.

Личные качества. Необходимые для выполнения своих профессиональных обязанностей:

Эмпатия

Искренность

Конгруентность

Позитивное отношение

Конкретность

Однозначность

Четкость

Последовательность

Понятность для данного пациента

Толерантность

Эмпатия – постижение эмоционального состояния пациента. Проникновение, вчувствование в переживания другого человека. При этом необходимо сохранять свою индивидуальность.

Искренность – способность способность врача оставаться самим собой и отсутствие потребности демонстрировать свой профессионализм. Искренний человек не прячется под маской и не старается играть роль. Он естественнен в контакте. Искренность предполагает соответствие высказываний эмоциям и поведению. Конгруентное (конгруентность – соответствие, согласованность вербальных и невербальных компонентов общения) взаимодействие позволяет пациенту не скрываться под маской при общении с врачом.

Конкретность (определенность высказываний) предполагает, что высказывание врача должно быть однозначным, последовательным и понятным для данного пациента.

Однозначность – каждое слово и термин употребляется только в одном значении. Значение терминов и многозначных слов проясняется при первом предъявлении пациенту.

Четкость – это значит, что врач дает информацию небольшими блоками, «не вязнет в деталях»,

Избегает слов-паразитов, не уклоняется от основной темы.

Последовательность – означает, что врач постепенно переходит от простого к сложному, все высказывания логически обусловлены и последующее вытекает из предыдущего.

Понятность для данного пациента – означает, что врач выбирает ту форму для своих высказываний, которая соответствует возрасту, уровню образования и интеллекту данного пациента.

Позитивное отношение – врач безусловно принимает пациента в независимости от его личных качеств, образа жизни, заболевания. Другими словами, врач принимает отношения, ценности и поведение пациента не оценивая их. Врач работает, проявляя одинаковое уважение со всеми своими пациентами, какими бы они не были.В прцессе работы врач не берет на себя функции священника, судьи, адвоката, учителя, родителя. Тоесть не коментирует образ жизни пациента с т.з. греховности/праведности, обвинения /защиты, не дает оценок, не воспитывает, не руководит. Не наставляет на путь истиный. Принятие – это общение на Вы двух взрослых людей, не состоящих в родственных или дружеских отношениях.

Толерантность –активна нравственная позиция и готовность к взаимопониманию и позитивному взаимодействию между людьми иной культуры, нвациональности или социальной среды, ценностей и взглядов.

Причины нарушения этики и деонтологии.

Основной причиной нарушения этики и деонтологии является синдром эмоционального сгорания.

СЭС – это состояние психического утомления и разочарования и чаще всего возникает у людей помогающих профессий. Данное состояние сопровождается эмоциональным истощением, деперсонализацией, снижением работоспособности.

Симптомы СЭС условно можно разделить на три группы:

Связанные с физическим состоянием: повышенная утомляемость, частые простуды, тошнта, головная боль, повышение и понижение давления, нарушения ЖКТ. Приступы удушья, нарушение сна.

Симптомы, связанные с социальными отношениями, проявляются при контакте с окружающими: коллегами, пациентами, родственниками: появление тревоги в ситуациях, где она раньше не возникала, раздражительность и агрессивность в общении с окружающими, нежелание работать, перекладывание ответственности, отсутствие контакта с пациентами и нежелание улучшать качество работы, формализм в работе., стереотипность поведения, сопротивление переменам, активное неприятие любого творческого начала. Циничное отношение к пациентам, к идеям общего дела, к своей работе. Отвращение к пище или переедание. Употребление психоактивных веществ (алкоголь, таблетки, курение), вовлечение в азартные игры.

Внутриличностные симптомы касаются процессов, присходящих внутри человека и обусловленных изменением отношения к себе. Своим поступкам, мыслям, чувствам. К ним относятся: повышенное чувство жалости к себе, чувство вины, ощущение собственной невостребованности, тревога, страх, чувство загноннасти, заниженная самооценка, ощущение собственной угнетенности, бессмысленности происходящего, пессимизм, разрушительное самокопание, проигрывание в голове ситуации с яркой негативной окраской, психическое истощение, сомнение в эффективности работы.

Причины СЭС:

Причины внутреннего характера: связаны с индивидуальными особенностями специалиста – возраст, завышенные ожидания, самокритичность, самоотверженность, готовность к тяжелой работе, потребность доказать свою состоятельность.

Причины внешнего характера: связаны с особенностями профессиональной деятельности – трудный контингент, эмоционально напряженная деятельность, тяжелые условия труда, повышенная требовательность руководства, неблагополучная обстановка в коллективе. Индивидуальные особеености скорее являются предрасполагающими факторами, а особенности профессии – определяющими.

Профилактика:

Удовлетворение собственных потрбностей. Врач способен эффективно работать только при условии удовлетворения своих собственных потребностей. (Хотя бы частично) Работа - один из инструментов удовлетворения их. На работе удовлетворяется потребность в самореализации и в материальном обеспечении. Деньги, как еще один важный инструмент. Представляют нам возможность достичь реализации других потребностей (как базовых, ттак и высших). Важно помнить, что работа – это только часть жизни. На работе удовлетворяется часть потребностей, остальные вне ее.

Работа с иррациональными убеждениями.

Что такое иррациональное убеждение

В нем есть такие слова, как: Никто, Никогда, Всегда, Все, должен, Не должен.

Непременно рядом страх, стыд, вина, обида.

Убеждение, содержит некий идеальный образ, трудноосуществимый в жизни.


Примеры:

Поскольку я работаю с людьми, у меня не должно быть своих проблем. Контраргумент: Я не только специалист, но и человек – у меня могут быть сложности.

Мои пациенты должны меня любить и быть благодарны за труд. Контраргумент: Мои пациенты все разные и могут по разному ко мне относиться.

Если пациент разочарован в моей работе, то я что-то сделал не так. Контраргумент: Я сделал все, что мог в данной ситуации

Я никогда не должен ошибаться. Контраргумент: Я человек и могу ошибиться.

У хорошего врача пациенты не умирают. Контраргумент: Не все зависит от меня как от врача. Большую часть ответственности человек несет за себя сам. Я свою часть сделал, но я не Бог.

Способы профилактики СЭС:

На работе:

Обустройство рабочего места, максимально комфортных условий.

Регулярное повышение квалификации, обучение.

Обсуждение трудных рабочих ситуаций с коллегами.

Соблюдение режима труда, отдыха и питания.

Определение целей и возможностей дальнейшего карьерного роста.

Смена места работы (как крайний вариант).

Отдых соразмерно нагрузкам.

Отпуск.

Методы, используемые вне работы:

Художественная литература (в том числе философская).

Фильмы, спектакли.

Различные виды искусства.

Просмотр юмористических передач.

Любимые фильмы.

Вкусная еда.

Танцы, йога, шейпинг.

Правильное питание.

Баня, сауна.

Поход в ночной клуб, на вечеринку.

Парикмахерская, шопинг.

Посещение психолога, психотерапевта.

Отдых в санатории, на море.

Хобби.

Общение с близкими и с друзьями.

Секс.

Пикник, путешествие (поездка в красивое место).

Экстраординарное событие.

Ремонт дома.

Сон.

Методы снятия напряжения и управления сложными ситуациями:

Покричать там, где никто не услышит.

Уединиться.

Выбить пыль из ковра, устроить генеральную уборку дома.

Рассказать близкому человеку.

Поговорить с другим врачом.

Поплакать, если грустно.

Встретиться с подругой/другом и с чувством обсудить ситуацию.

Написать письмо обидчику, но не отправлять.

Порисовать.

Погулять, быстро пройтись.

Помедитировать.

Побить подушку.

Заняться спортом.

Представить что-то смешное.

Погримасничать перед зеркалом.

Побубнить.

Послушать спокойную музыку.

Для тех, кто заинтересовался:

Помните, что начинающий – это человек, который стоит в начале пути.

Отбросьте все сомнения, выберите удобное время и приступайте к задуманному.

На первом этапе приходится прилагать волевые усилия для достижения необходимого результата. Первый этап является вынужденным. Второй этап – это приобретение вкуса к занятиям. Занятия должны происходить по собственной инициативе, на сознательном уровне. Третий этап – занятия превращаются в радостную потребность.

Зачастую новое – это забытое старое.

Вдохновить также может общение с людьми, интересующимися той же темой.

Чувствуйте и осознавайте, что время, затраченное вами на самосовершенствование, принадлежит вам и больше никому.

Здоровье, психика и ум – частная собственность человека, и у каждого есть выбор: приложить усилия или пустить все «на самотек».

Рано или поздно приходит осознание, что организм становится слабее, поскольку ресурсы расходуются ежедневно, а пополнения запасов не происходит. Хорошо, если вы поймете это сейчас.