Методические рекомендации для реанимационно-противошоковых групп вгсч, специализированных бригад постоянной готовности Службы медицины катастроф и реанимационных бригад скорой медицинской помощи

Вид материала

Содержание

Обезболивающее средство
Щелочные растворы
Эластический бинт.
Транспортные шины

Подобный материал:

1 2 3

Обезболивающее средство. Лучше всего это наркотик; предлагается алкоголь (Нечаев В.А. и др, 1994). Вопрос о пользе местной анестезии (футлярной, проводниковой и т.п.) остается спорным. Футлярная блокада при компрессионной травме не используется, т.к. способствует усилению подфасциального сдавления и ишимизации мышц, не улучшая состояния пострадавших. В отношении пользы проводниковой анестезии, которую рекомендуют использовать при СДР (Косачев И.Д., и др., 1989) сомнения обусловлены данными о деафферентации рефлекторной дуги при СДР (Шильников Г.В. и др.,1978) не только травмированной конечности, но и симметричной, нетравмированной.

Щелочные растворы являются “классическим”средством профилактики такого тяжелого последствия ишемической травмы как миоглобинурийный некронефроз; способствуя растворению и выведению миоглобина ишемизированных мышц, “забивающего” почечные канальцы и вызывающего миоглобиновую интоксикацию организма при тяжелой компрессионной травме. Щелочные растворы для оказания помощи пострадавшим с легкой компрессионной травмой применять в экстремальной ситуации нерационально, т.к. они жизненно необходимы пострадавшим с тяжелей компрессионной травмой. Наш опыт свидетельствует о пользе профилактического применения 400-800 мл 4% раствора бикарбоната натрия пострадавшим с тяжелей компрессионной травмой перед их освобождением от компрессии.

Кровезаменители. Особенно эффективны изотонические кристаллоиды в условиях, когда травмированная конечность находится под жгутом или забинтована эластическим бинтом до восстановления в ней кровотока. Следует иметь ввиду что, по нашим данным, применение стимуляторов гемодинамики, включая и кровезаменители, при восстановленном кровотоке в освобожденной конечности, улучшает кровоснабжение в ишемизированных тканях. Особенно в первые минуты после декомпрессии (реактивная гиперемия) это способствует поступлению в организм ишемических токсинов и повреждению жизненно важных органов: почек, печени, надпочечников, легких, головного мозга и сердца (Шакуль В.А. и др., 1978)

Органопротекторы. Наш опыт показывает, что на догоспитальном этапе пораженным с СДС целесообразно применять синтетический нейропептид “Даларгин” в дозе 2 мг внутривенно. Препарат обладает мощным антигипоксантным свойством, потенцирует действие центральных аналгетиков (Слепушкин В.Д. с соавт., 1993).

Жгут. Применение жгута при компрессионной травме до последнего времени – предмет дискуссий. Есть в литературе данные о резком ограничении показаний к использованию жгута при компрессионной травме. По мнению В.А.Нечаева и др. (1993), существуют только два показания к наложению жгута у пострадавших с СДС: наружное артериальное кровотечение и травматическая контрактура мышц, т.е. явления нежизнеспособности конечности. Но наружное артериальное кровотечение и без СДС и с СДС – всегда показание к наложению жгута, это бесспорно и здесь главное показание не СДС, а кровотечение. Наложение жгута на явно нежизнеспособную конечность до снятия пресса с целью ее ампутации позволяет предупредить ишемический токсикоз и сомнений в целесообразности не вызывает. Однако наложение жгута на явно нежизнеспособную конечность в декомпрессионном периоде вряд ли принесут пользу, т.к. у больного вследствие поступления из ишемизированных тканей токсинов после декомпрессии в ближайшие минуты уже наступают токсические поражения важнейших органов и систем, а травматическая контрактура мышц скорее всего свидетельствует о прекращении в них микроциркуляции, характерной для состояния мышц после включения в кровоток при длительной острой артериальной ишемии. По нашим наблюдениям, после декомпрессии для конечности более характерен постепенно нарастающий постишемический отек в результате которого отток токсичной крови из очага повреждения резко уменьшается, а из нежизнеспособных тканей – прекращается. Польза жгута в такой ситуации или минимальна, или – это дополнительная травма. Явно нежизнеспособная конечность подлежит ампутации, если для этого нет противопоказаний – крайне тяжелого состояния больного, при котором операция может стать для больного роковым вмешательством.

С другой стороны жгут может оказаться, несомненно, полезным при оказании первой врачебной помощи пострадавшим с тяжелей компрессионной травмой в компрессионном периоде. Временное наложение жгута ближе к “корню” конечности перед снятием пресса позволит избежать включения в кровоток ишемизированных тканей на момент освобождения конечности от сдавления и последующего ее бинтования, имитирующего продолжение компрессии покровных тканей, фасций, но не мышц. Жгут в данной ситуации находится на конечности не более 20-30 минут, что не может сделать аноксию тканей опасной. И в то же время – это единственное реальное действие, позволяющее извлечь травмированную конечность из-под пресса, не восстановив кровоток в ишемизированных тканях, что особенно опасно в начальном периоде декомпрессии. Мы в этом неоднократно убеждались на примере тяжелой компрессионной травмы в шахтах.

Эластический бинт. Применение пневматической шины или эластического бинта для сдавления мягких тканей конечности на период транспортировки пострадавшего в стационар оказывает несомненную пользу (Герштенкерн Р.Я., 1978, Нечаев Э.А., 1993). Имитируя компрессию тканей, эта манипуляция предотвращает поступление в организм из поврежденных тканей ишемических токсинов и препятствует плазмопотере (Bywaters E., 1942-44). Особенно эффективна в этом отношении пневматическая шина. Следует попутно заметить, что применение пневматических шин для длительной иммобилизации при других тяжелых травмах иногда может служить причиной компрессионной травмы мягких тканей (Templeman D. et al., 1987, Taylor et al., 1988).

Транспортные шины – обязательный компонент первой помощи пострадавшим с тяжелой травмой, в том числе и компрессионной. Считаем, что комментарий по поводу применения транспортных шин, их необходимости – не требуется.

Охлаждение при ишемической травме, включая и компрессионную дает несомненную пользу. Это способ “консервации” аутолитических, анаэробных процессов, замедляющий или купирующий образования в ишемизированных тканях недоокисленных токсических веществ, тормозящих ацидоз, купирующий или замедляющий нарастание ишемического отека. Наиболее реально – охлаждение со льдом, снегом, холодной водой. Есть транспортные пневматические шины, в которые помещают “сухой” лед – углекислоту (Герштенкерн Р.Я., 1956).

Пострадавшие с легкими формами компрессионной травмы требуют, главным образом, местного восстановительного лечения, включая и хирургическое. Поэтому таких пострадавших целесообразнее направлять в хирургические (травматологические), неврологические отделения поликлиник и восстановительных центров, если такие есть в данном регионе.

Если же в реанимационные отделения прибывают больные с легкой формой компрессионной травмы – это только мешает работе отделения, а больные получают не показанный для этих форм комплекс противошоковой и дезинтоксикационной терапии.

Для современных методов экстракорпоральной эфферентной терапии больных с тяжелей компрессионной травмой реанимационное отделение должно быть оснащено аппаратами для плазмофереза типа “Cobaspectra”, CS-3000, ПФ-5, ФКУ, ФК-0, 5, РК-3, 5, аппаратурой для криоплазмосорбции. Для экстремальных ситуаций более надежны последние два. Для гемосорбции с успехом используют аппараты УАГ-01,АКСТ-3. Достаточно хорошо себя зарекомендовала диализная аппаратура “Dasco” (Италия), ПФ-05 (Украина), “Fresenius” (Германия-Италия), система типа “Gambro”, СГД-8. Из адсорбентов, по нашему опыту, хорошим детоксикационным эффектом обладают сорбенты типа СКТ (Россия), СКН (Украина), СУГС (Россия). Для УФО крови используется аппарат “Изольда”. Для практического контроля за детоксикационным эффектом следует наблюдать за динамикой показателей КЩС, ионограммой, концентрацией средних молекул (СММ), миоглобина, ЭКГ и продуктов постишемического цитолиза. Перечисленные средства для специализированной помощи эффективны главным образом для закрытых вариантов тяжелой компрессионной травмы.

Опыт показывает, что в экстремальных условиях помимо компрессионной травмы следует ожидать большой процент открытых вариантов компрессионной травмы, не осложненных и осложненных гнойной инфекцией.

Открытые варианты тяжелей компрессионной травмы сопровождаются, как правило, размозжением мягких тканей, и открытыми переломами. Они помимо ишемического токсикоза опасны присоединением гнойной инфекции, которая протекает особенно тяжело на фоне пониженной жизнеспособности ишемизированных тканей, подвергшихся компрессии. В этих случаях значительное место в оказании помощи пострадавшим принадлежит хирургическим методам лечения – первичной, вторичной хирургическим обработкам ран, ампутациям, профилактике и лечению не только ишемического эндогенного токсикоза, но и гнойно-септических осложнений на основе современных принципов активного лечения гнойных ран (Кузин М.И. и др., 1990).

Из хирургического оснащения и оснащения для активного лечения гнойных осложнений СДР следует обратить внимание на аппараты внешней фиксации отломков типа Илизарова и Калиберз. Примененные по показаниям, в соответствии с периодом компрессионной травмы, фазой раневого процесса и учетом протяженности ишемического поражения тканей, эти аппараты оказались достаточно эффективными по опыту Армении и Афганистана в экстремальных ситуациях.

Значительный терапевтический эффект при лечении гнойных осложнений СДС наблюдался при использовании установок для УФО крови, гнотобиологической изоляции, аэротерапевтических установок, создающих ламинарный поток и стерилизацию воздуха. Все эти приспособления и методы достаточно хорошо известны и эффективны при лечении гнойных осложнений ран и термических поражений. Поэтому их следует иметь для оказания специализированной помощи и пострадавших с открытой компрессионной травмой. Описан терапевтический эффект при применении у пострадавших с тяжелой компрессионной травмой и гипербарической оксигенации (ГБО) во всех периодах СДС (Нечаев Э.А. и др., 1989).

На рис. 2 и 3 представлены общие схемы оказания помощи при компрессионной травме в зависимости от ее периода и степени тяжести и ошибки, часто допускаемые при этом.

При оказании помощи в компрессионном периоде речь идет о возможности профилактики общих и местных пост ишемических осложнений. При этом, чем короче период компрессии, тем больше вероятность надежной профилактики постишемических осложнений.

П

еречень средств для неотложной помощи при тяжелой компрессионной травме в экстремальных ситуациях при катастрофах.

1.Для само- и взаимопомощи и доврачебной помощи.

Алкоголь, аналгетик в шприц-тюбике.
3-4% раствор соды для питья.
Жгут (1 на 1 конечность).
Бинты широкие (хлопчатобумажные или резиновые эластические по 2 на 1 конечность).
Транспортные шины (1 на 1 конечность).
Хладогент (лёд, снег, холодная вода, “сухая” углекислота) и сосуды для него (грелки, резиновые емкости и т.п.) для охлаждения конечности.

2.Для первой врачебной помощи.

Алкоголь, аналгетик в шприц-тюбике.
3-4% раствор соды для питья.
Жгут (1 на 1 конечность).
Бинты широкие (хлопчатобумажные или резиновые эластические по 2 на 1 конечность).
Транспортные шины (1 на 1 конечность).
Хладогент (лёд, снег, холодная вода, “сухая” углекислота) и сосуды для него (грелки, резиновые емкости и т.п.) для охлаждения конечности.
3-4% растворы бикарбоната натрия, противошоковые и дезинтоксикационные кровезаменители 1-2 литра на человека для внутривенных инфузий и пластиковые конюли на пунктирующей игле (флексюли) по 1 на человека.
10-20%- 100,0 глюкозы; 5% раствор глюкозы; Рингера, изотонический- хлорида натрия – 200,0 на человека и лазикс 200,0 мг/сутки на человека для форсированного диуреза.
33%- 300,0 сульфат магния для лечебной диарреи с целью детоксикации и дегидратации.
Сорбенты для энтеросорбции (энтеродез, энтеросорб, СКН) 30-40 см³ на человека.
Кружки Эсмарха для сифонной клизмы.

3.Для специализированной помощи (основное оборудование).

Аппараты для плазмофереза типа “Cobamestra”, “СS- 3000”; ПФ-5; ФКУ; ФК-05; РК-3,5.
Аппараты для сорбции: YAF01; АКСТ-3; аппарат для криоплазмосорбции.
Аппараты для диализа: “Gambro”; ПФ-05; “Fresenius”; СГД-8.
Адсорбенты: СКТ, СКН, СУГС.
Аппараты для УФО крови.
Барокамеры для оксигенации.
1-2% растворы новокаина для операций при СДС (для проводниковой анестезии).

Литература:

Брюсов П.Г., Ставровиецкий В.В. Хирургическая тактика при лечении СДР. В кн. СДС МО. 1989 с. 119-124.
Герштенкерн Р.Я., Патогенетическое обоснование новых способов мед. помощи при длительном раздавливании (краш-синдроме) в шахтах. В кн. Горноспасательная медицина. Мат. 1 Всесоюз. конф. Донецк 1966 с. 36-44.
Герштенкерн Р.Я., Синдром длительного раздавливания. В кн. Руководство по травматологии для мед. службы гражданской обороны под ред. А.И.Казьмина М. 1978 с. 44-52.
Дедушкин В.С., Артемьев Л.А. Некоторые замечания по организации работы травматологической группы усиления (ТГУ) и хирургическая тактика при оказании спец. мед. помощи пострадавшим с СДС. В кн.: СДС МО 1989 с. 22-24.
Крук И.Н. Роль токсемического фактора в патогенезе СДР. Автореф. докт. дис. Львов 1970 с.30.
Кричевский А.Л. Тяжелая компрессионная травма конечности и её эфферентная терапия Томск 1991 с. 262.
Косачев И.Д., Сацукевич В.Н., Смирнов А.Д. Организация оказания хирургической помощи пострадавшим с СДС в эпицентре землетрясения в г.Спитаке (декабрь 1988) В кн.: СДС МО 1989 с. 46-51.
Косачев И.Д, Балаян С.С. Онуфриевич А.Д. Особенности организации работы трансфузиологической группы при оказании помощи пострадавшим от землетрчсения в Армении. В кн.: СДС МО СССР, 1989 с. 51-53.
Косачев И.Д. Нефедов В.Н. Организация работы анестезиологов- реаниматологов по оказанию мед. помощи пострадавшим от землетрясения в Армении. В кн.: СДС МО 1989 с. 53-56.
Лисицин К.М. Ревской А.К. О механизме развития синдрома при острой ишемии (гипоксии). В кн.: Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Ереван 1988, с.80-81.
Лопатин А.Г. Состояние печени в раннем периоде СДР при оценке методов санаций травмированной конечности. Автореф. Канд. дисс. Кемерово 1980 с.28.
Лизанец М.Н., Саруханян О.В., Кулевич А.Ю. и др. Организация неотложной спец. помощи при острых гнойных осложнениях у пострадавших с СДС. В кн. СДС МО СССР М. 1989 с. 65-71.
Мазур А.Ф. Медицинское оснащение групп мед. специалистов на этапах эвакуации. В кн.: СДС МО 1989 с. 65-71.
Назаренко Г.И., Миронов Г.М. Неотложная врачебная помощь при СДС. В кн. Особенности патологии поражения, диагностики и оказание экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других катастрофах (частные вопросы) медицины катастроф. Ред. Г.А. Рябов М. 1993г. с.208.
Нечаев Э.А., Ревской А.К., СавицкийГ.Г. Синдром длительного сдавления. М. 1993г. с.208.
Служба экстренной мед. помощи в условиях крупного города. Ред. Рябочкин В.М. и Камуатса Р.А. М. 1991г.
Шильников Г.И. Чурилов Е.С. Функционально-морфологические изменения микроциркуляторного русла и нервных образований трвмированной конечности при крайне тяжелой форме СДР. В кн. Направленное лечение тяжелой травматической ишемии. Ред. Л.И.Костандян и А.Л.Кричевский Кемерово 1978г. с. 20-32.
Шакуль В.А. Имереков Г.А., Головин В.С. Лопатин А.Г. О роли травмированной конечности в патогенезе тяжелых форм СДР в эксперименте. В кн. Направленное лечение тяжелой травматической ишемии конечностей. Кемерово 1978 с. 14-19.

Blog

Содержание