Методические рекомендации для реанимационно-противошоковых групп вгсч, специализированных бригад постоянной готовности Службы медицины катастроф и реанимационных бригад скорой медицинской помощи
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Учебно-тематический план цикла «Организация работы бригад специализированной медицинской, 35.03kb.
- Методические рекомендации для врачей рпг вгсч, бригад специализированной, 377.3kb.
- Условия участия во ІІ международном медицинском конкурсе скорой помощи, 41.65kb.
- О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
- «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
- Российской Федерации "О службе скорой медицинской помощи", 269.13kb.
- Положение Окраевом слете ученических производственных бригад I. Цели и задачи проведения, 1013.21kb.
- Проверок рабочих мест по охране труда, 24.83kb.
- Схема оказания скорой медицинской помощи населению республики беларусь, 6.69kb.
- Методические рекомендации (№38), 639.69kb.
1 стадия (ранняя) эндогенной интоксикации длится 1-2 сут. Характеризуется усилением болевой импульсации, что приводит к появлению шокогенных реакций, падению артериального давления. Беспокоят боли в поврежденной конечности ( или других частях тела, подвергшихся сдавлению), ограничение ее подвижности, общая слабость, головокружение, холодный пот, сердцебиение, одышку, отсутствие аппетита. Конечность бледна или циатонична, нередко мраморной окраски, на участках, подвергшихся наибольшему воздействию травмирующего фактора, видны вмятины, кровоизлияния. В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность. Боли нарастают. Отек распространяется за пределы травмированных участков, вмятины сглаживаются, появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагически содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе ослабевает, конечность становиться холодной на ощупь; активные движения затруднены или невозможны, пассивные - вызывают резкую болезненность. Поверхностная и глубокая чувствительность нарушены.
Поначалу возбужденный, эйфоричный, пострадавший становится вялым к окружающим. Однако сознание сохранено. Нарастает общая слабость, появляются головокружение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает тахикардия, наполнение пульса ослабевает.
При отсутствии эффективной терапии пострадавший может погибнуть в первые-вторые сутки, а в крайне тяжелых случаях – и в первые часы на фоне выраженных гемодинамических расстройств.
Диурез в первые 12 ч после освобождения от компрессии снижается. Моча, собранная в первые 10-12 ч после травмы, имеет лаково-красную окраску, реакция ее резко кислая, относительная плотность высокая, содержание белка достигает 9-12%. При микроскопии осадка видны кристаллы гематина, все виды цилиндров, иногда обнаруживают кровяной детрит и миоглобин. При тяжелой степени СДС уже в раннем периоде может наступить анурия, сохраняющая до самой смерти больного.
В случае нормализации артериального давления на фоне проводимой терапии отмечается временное улучшение самочувствия (“светлый промежуток”) без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи.
В раннем периоде наблюдается расстройство электролитного обмена. Снижается содержание кальция, повышен уровень фосфора, калия и натрия в крови. Нарастает сгущение крови, повышается гематокрит, гемоглобин, растет количество эритроцитов, нарастает гиперкоагуляция.
2 стадия (промежуточная) острой почечной недостаточности длится с 3-4 сут до 3 нед. на фоне эндогенной интоксикации развивается полиорганная патология. Гемодинамические показатели нестабильны, нарастает тромбогеморрагический синдром с тенденцией к гиперкоагуляции и развитием ДВС-синдрома.
Продолжает нарастать острая почечная недостаточность, олигоанурия (ниже 50 мл в час), моча становится темно бурого цвета (признак миоглобинурии). Длительность олигоанурии вариабельна и колеблется от 3 дней до 3 нед. Причем, чем длительнее олигоанурия, тем тяжелее клинические проявления острой почечной недостаточности.
Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца, иктеричность склер и кожных покровов. На 5-7й день после компрессии к олигоанурии присоединяется легочная недостаточность на фоне интерстициального отека легких. Расстройства нервной деятельности характеризуются апатией, гиперрефлексией, судорожными припадками. В желудке и кишечнике могут появляться острые язвы, отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных признаков.
Продолжает нарастать отек конечности, на коже появляются кровоизлияния. В местах наибольшей компрессии кожа некротизируется и отторгается. Из образовавшихся ран выбухают омертвевшие мышцы, имеющие вид вареного мяса. Присоединяется гнойная, а иногда и анаэробная инфекция.
При лабораторных исследованиях выявляются миоглобинемия, гиперкалиемия, нарастающая азотемия.
Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего: летальность при ней достигает 35-40%, причем основной причиной смерти является острая почечная недостаточность.
3 стадия азотемической интоксикации (3-5я неделя с момента травмы) характеризуется почечно-печеночной недостаточностью с нарушением кислотно-основного состояния, сохранением олигурии, иктеричностью кожных покровов. Развивается уремический синдром с тяжелой гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль\л и более, креатина до 0,4-0,7 ммоль/л.
На фоне успешно проводимого лечения у пострадавших постепенно исчезают патологические изменения со стороны центральной нервной системы, стабилизируется гемодинамика.
4 стадия (поздняя) реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки функциональной недостаточности органов и систем могут сохраняться в течение нескольких лет. В результате гнойно-некротических изменений мягких тканей, поражения сосудов и нервов функцию конечности полностью восстановить практически никогда не удается. Пострадавшему требуется длительное лечение с последующей реабилитацией по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.
В условиях госпиталя различают 4 степени тяжести СДС: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую Тяжесть проявления СДС зависит от сочетания целого ряда патогенетических факторов, но в конечном итоге
-
Тяжесть СДС определяют по массе сдавления мягких тканей , времени
сдавления и наличию сопутствующих механических повреждений.
При определении массы сдавленных тканей в периоде компрессии, ориентируются на то, какой сегмент конечности был придавлен. Наибольшую опасность представляет сдавление бедра, а наименьшую – предплечья.
Чем больше время сдавления, тем выражена ишемия тканей, вероятнее развитие некрозов и значительнее количество токсических продуктов, скапливающихся в тканях. Для того чтобы у пострадавшего развились клинические симптомы СДС, время компрессии как упомянуто выше более 2 ч, а масса мягких тканей должна превышать кисть с предплечьем.
Механические повреждения (размозжение мягких тканей) в свою очередь способствуют увеличению образования токсических продуктов разрушения мышц. Кроме того, сопутствующие сдавлению переломы костей, обширные раны мягких тканей, травмы внутренних органов значительно усугубляют течение СДС, так как сами по себе способны вызвать болевой или геморратический шок.
Любой вариант СДС, тяжесть которого определяется в условиях стационара, чаще специализированного - относится к тяжелой компрессионной травме мягких тканей.
К легкой степени тяжести СДС относят компрессию небольшого сегмента конечности (голень, плечо) в течение более 2 часов.
При этом преобладают местные изменения. Общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики и признаки острой почечной недостаточности. Олигурия продолжается в течение 2-4 сут. К 4-му дню при интенсивной терапии исчезают боли и отек, восстанавливается чувствительность в пораженном сегменте.
Средняя степень тяжести развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение 4ч, сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, олигурией, миоглобинурией. В крови отмечается умеренное увеличение остаточного азота, мочевины и креатинина. Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи, как в очаге поражения, так и на этапах медицинской эвакуации может привести к прогрессированию острой почечной недостаточности и утяжелению состояния пострадавшего.
Тяжелая степень развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение от 4 до 7 ч. Интоксикация быстро нарастает, возникают угрожающие жизни расстройства гемодинамики и острой почечной недостаточности, что может привести к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу. При несвоевременной и недостаточной интенсивной терапии состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, и значительная часть из них умирает в 1-2 суток после травмы.
Крайне тяжелая степень синдрома развивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клиническая картина сходна с картиной декомпенсированного травматического шока. Без соответствующей профилактики и лечения постишемического токсикоза пострадавший умирает в первые часы после декомпрессии. Острая почечная недостаточность и ДВС синдром у них просто не успевают развиваться. У тех пострадавших, которым удалось выжить на фоне адекватного и своевременного лечения, в дальнейшем развивается выраженная острая почечная недостаточность. Поэтому летальность у пострадавших с крайне тяжелой степенью СДС весьма высока, а шансы на выживание минимальны.
Разделение СДС по степени тяжести клинического течения на основе легко определяемых внешних признаков имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших при ЧС определить лечебную тактику и прогноз.
Силы, средства и объем помощи пораженным с компрессионной травмой мягких тканей при катастрофах в условиях ЧС.
От своевременного и грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в первые минуты посткомперессионного периода в огромной степени зависит дальнейший прогноз, тяжелой компрессионной травмы мягких тканей.
Еще до освобождения пораженного из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. При этом такие действия, как введение аналгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до излечения пострадавшего.
Особенностью оказания помощи при угрозе развития краш-синдрома (СДС) является необходимость предотвратить “залповый” выброс токсических веществ в кроваток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу. Жгут показан при прогностически тяжелой компрессионной травме мягких тканей конечности на период освобождения пораженного из-под завала и выноса его в доступное для оказания дальнейшей помощи место. В этом случае достигается профилактика возможного токсического удара независимо от вероятности его возникновения. После освобождения пораженного от сдавления на поврежденную конечность при закрытой компрессионной травме мягких тканей накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев до уровня наложенного жгута, после чего жгут снимают.
При первично открытой компрессионной травме мягких тканей бинтованию предшествуют туалет раны и наложение асептической повязки. Эластичный бинт имитирует сдавление, ограничивая постишемическую гиперперфузию в так называемых “скользящих тканях” - фасциях, подкожно-жировой клетчатке и коже, что предупреждает нарастание губительного ишемического отека и плазмопотери. Создание условий гипоперфузии в момент включения ишемизированных тканей в кровоток является крайне важным компонентом профилактики местных циркуляторных расстройств и осложнений СДС.
Далее следует охлаждение конечности с помощью хладоагента, транспортная иммобилизация и эвакуация пораженного в отделение эффектной терапии, в частности ПМГ не прекращая инфузию кровезаменителей с обязательным введением щелочных растворов. Из аналгетиков наиболее патогенетически оправданы ненаркотические аналгетики (стадол и т.д.). Показано ГОМК 9гаммо-оксимаслянная кислота), обладающая по мимо аналгетического действия и действием, снижающим концентрацию калия в крови. ГОМК рекомендован специалистами школы М.И. Кузина при СДР.
Весь перечисленный объем помощи в условиях катастроф, завалов в шахтах, обрушений домов при терактах, землетрясениях и т.д реально осуществляется на уровне квалифицированной реаниматологической и хирургической (ампутации под прессом в неблагоприятной медико-тактической обстановке) с элементами специализированной (диализ, сорбция, аферез) силами реанимационно-противошоковых групп (РПГ) военизированных горноспасательных частей или ПМГ (передвижной медицинский госпиталь) всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) “Защита” непосредственно либо в очаге травмы (в забое шахты), либо в близи очага, где развертывается модульный госпиталь. Классический по этапный вариант помощи пораженным, принятый в военно-полевой хирургии (само-взаимопомощь, до врачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная) в условиях катастроф и ЧС) практически видоизменен в связи с тем, что силы и средства квалифицированной и специализированной помощи совместно с силами и средствами МЧС имеют возможность почти в плотную приблизится к очагу поражения, максимально сократив период изоляции. Врач пораженным не угрожает.
При невозможности развертывания ПМГ вблизи очага поражения после оказания пораженным первой врачебной помощи (профилактики ишемического токсикоза по выше приведенной схеме) пораженных с тяжелой компрессионной травмой эвакуируют авиатранспортом МЧС или транспортом медицины катастроф в первую очередь в специализированные ЛПУ в зависимости от ее варианта: тяжелая закрытая компрессионная травма – в отделение интенсивной терапии; открытая - в хирургические для ПХО с последующим проведением эффективной терапии, если она будет показана. В эту же группу включают и пораженных после ампутации и со жгутами, кому ампутация предстоит.
Легкая компрессионная травма мягких тканей подлежит лечению либо амбулаторно, либо в хирургических отделениях, если им показана фасциотомия. Этих пациентов эвакуируют во вторую очередь, т.к. их состояние не угрожает жизни. Наиболее адекватным объемом первой врачебной помощи при легкой компрессионной травме мягких тканей является обезболивание; охлаждение и иммобилизация поврежденной конечности. Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые помимо иммобилизации выполняют функции тугой бинтовой повязки. Но следует учесть, что длительное пребывание в пневношине может стать причиной дополнительной компрессионной травмы мягких тканей. Поэтому сразу по прибытии в специализированное ЛПУ шину снимают после постепенного включения организма пораженного в систему экстракорпоральной детоксикации (сорбция, аферез, диализ).
В зависимости от варианта компрессионной травму мягких тканей и качества до- госпитальной помощи пораженным оказывается помощь в следующих специализированных отделениях ЛПУ:
—пораженным с тяжелой закрытой компрессионной травмой мягких тканей - в отделениях эфферентной терапии.
- пораженным с тяжелой открытой компрессионной травмой мягких тканей и пораженным после ампутаций под прессом - в хирургических (травматологических) отделениях с использованием по показаниям эфферентной терапии.
- пораженным с легкой компрессионной травмой в хирургических (травма-тологических) отделениях стационаров и поликлиник.
- пораженных с компрессионной травмой мягких тканей, являющейся компонентом политравмы в реанимационных отделениях с последующим переводом в специализированные отделения в зависимости от характера доминирующего повреждения.
Организация помощи пораженным с компрессионной травмой мягких тканей в условиях катастрофы.
Известно, что частота компрессионной травмы при катастрофах, сопровождающихся обрушениями в зонах скопления людей колеблется 1 до 25-30%. Количество остающихся в живых пораженных, которым нужна помощь, зависит от вида обрушившегося объекта. Так при взрывах кирпичных сооружений, в результате которых кирпич может превратиться в пыль, надежд на спасение попавших под обломки здания весьма мало. При обрушениях деревянных, особенно одноэтажных помещений, количество компрессионной травмы мягких тканей либо невелико, либо отсутствует, если конструкции деревянного помещения легкие. В условиях боевых действий компрессионная травма мягких тканей также маловероятна в больших количествах.
При завалах в шахтах случаи компрессионной травмы мягких тканей, как правило, одиночны, но встречаются часто, т.к. обрушения, например в шахтах Кузбасса, составляют около 30% всех видов аварий.
Наиболее часто массовая компрессионная травма мягких тканей встречается при сильных землетрясениях в населенных пунктах, где люди живут в многоэтажных домах плиточных конструкций, а так же при обрушениях зданий, заселенных людьми, от других причин -устаревшее жилье, теракты и т.п. Примерами могут послужить землетрясения в Армении (1988), Нефтегорске на Сахалине (1996), обрушение здания в Томске (1997) и т.п.
Фактором первостепенной важности, определяющим эффективность лечебных мероприятий при компрессионной травме несомненно является время. Этот фактор действует своеобразно, что обусловлено особенностями патогенеза компрессионной травмы. Чрезвычайно важно точно оповестить спасательные службы о начале компрессионной травы, времени возникновения катастрофы. Именно с этого момента начинается отсчет длительности компрессионного периода. И это не зависит от других факторов и обстоятельств, затрудняющих или облегчающих доступ к пострадавшим с целью оказания им помощи. Отсчет времени при любой ишемической травме с момента ее начала крайне необходим. Если ориентир времени будет потерян, тогда в силу особенности течения этой травмы оказание помощи пострадавшим может стать не только не эффективным, но и приносить вред, обуславливать различные осложнения.
Освобождение пострадавших от компрессии в первые 2 часа с момента ее начала независимо от массы сдавленных или раздавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект. т.к. в этот период все изменения, связанные с ишимизацией сдавленных тканей, еще не опасны для пострадавших, или обратимы, профилактика вторичного сдавления мышц в фасциальных футлярах будет эффективной. Именно эта задача – создать условия и провести освобождение максимального количества пострадавших в первые 2 часа после возникновения компрессионной травмы, точно зная момент ее начала – главнейшая для спасательных служб, решающих или занимающихся этой проблемой.
Как должна оказываться первая медицинская помощь, когда прошло более 2-х часов компрессии большой массы мягких тканей конечности? Пострадавшему проводим обезболивание наркотиком, далее даем 300-400 мл 3-4% соды с целью компенсации ацидоза и профилактики образования нерастворимого миоглобина, блокирующего почечные канальцы (Байуотерс Е.1941-1942). После этого под корни конечностей при тотальной компрессии или проксимальнее зоны сдавления верхней и нижней конечности временно подводятся и затягиваются жгуты. Далее снимается пресс, проводится бинтование поврежденных конечностей эластическими бинтами, имитирующими сдавление. Снимаются жгуты. Конечность охлаждается после наложения на нее транспортной шины. Параллельно с этими мероприятиями проводится инфузия в вену противошоковых, дезинтоксикационных щелочных кровезаменителей. Сдавленные участки тела (спина, грудь, живот), на которые жгуты наложить невозможно, а бинтование их неудобно и длительно, накрываются мешками (пузырями) со льдом. При переводе пострадавших в реанимационную палату или операционную замена грязных бинтов на чистые проводится после повторного предварительного кратковременного наложения жгута, снятия грязных бинтов, обмывания конечности и повторного бинтования.
В реальной обстановке массовых поражений вероятнее всего будет и группа пострадавших с тяжелой компрессионной травмой в периоде декомпрессии, которые также требуют оказания первой, а в дальнейшем специализированной помощи. Специализированная помощь этим пострадавшим должна оказываться в отделениях реанимации с возможностями эфферентной экстракорпоральной терапии. Что касается первой помощи, то ее эффективность по мере увеличения времени от момента декомпрессии уменьшается. Объективными показателями длительности периода декомпрессии в этих условиях могут быть: степень общей заторможенности пострадавших, величина отека травмированной конечности, степень расстройств ее чувствительности, активных и пассивных движений. При любой длительности декомпрессионного периода в качестве средств первой врачебной помощи пользу принесут в любом случае компрессионной травмы – обезболивание наркотиком, охлаждение поврежденных тканей, энтеральное или парентеральное введение щелочных растворов при тяжелей компрессионной травме, транспортная иммобилизация и транспортировка пострадавшего в отделение специализированной помощи.
Наш опыт заставил скептически относиться к такому методу местного обезболивания, как футлярная блокада. Еще в 1972 году мы в эксперименте убедились, что данный метод не оказывает влияния на течение тяжелых форм компрессионной травмы. По этой же причине мы отказались от проведения паранефральных блокад. В отношении целесообразности местной проводниковой анестезии, которую рекомендуют проводить вместо футлярной блокады, у нас также появились сомнения после того, как была обнаружена морфологическая деафферентация нервных стволов конечностей при тяжелой компрессионной травме не только на стороне повреждения, но и в симметричной нетравмированной конечности (Шильников Г.В. и др. 1978).
Таким образом, с целью профилактики ишемического токсикоза, в компрессионном периоде наиболее рационально организовать помощь следующим образом:
1. С момента начала массового поражения в течение первых 2-х часов мобилизовать все силы и средства на освобождение пострадавших от сдавлений независимо от массы поврежденных тканей. У пострадавших, освобожденных от сдавлений в течение ближайших 2-х часов после травмы, вероятность возникновения ишемического токсикоза будет практически нулевой.
2. После 2-х часовой компрессионной травмы следует разделить пострадавших на 2 группы: с легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы в зависимости от массы сдавленных тканей. Пострадавших с легкими следует продолжать освобождать от сдавлений, снимая в первую очередь травмирующие предметы. Восстановление кровотока после декомпрессии ишемическим токсикозом этим пострадавшим не грозит. Им необходимо в принципе только восстановительное лечение. В реанимационных и противошоковых мероприятиях они не нуждаются. Их следует лечить по типу легкораненых и направлять в соответствующие лечебные учреждения (госпитали для легкораненых, поликлиники, восстановительные центры).
3. Пострадавших с тяжелыми формами компрессионной травмы после 2-х часов сдавления мягких тканей следует освобождать от сдавлений таким образом, чтобы по-возможности не стимулировать кровообращение в травмированных тканях на период их транспортировки. Методика эта описана выше. Здесь помощь оказывать следует не спеша, последовательно выполняя манипуляции по обезболиванию, ощелачиванию организма, со жгутом, бинтованием, охлаждением, транспортной иммобилизацией. Начинать со снятия пресса у этих пострадавших ради быстроты транспортировки – грубая ошибка, которая может стоить жизни пострадавшему
4. Пострадавшие с тяжелыми формами компрессионной травмы нуждаются в транспортировке в реанимационные отделения с возможностями проведения современной эфферентной терапии и хирургии. Не следует в этих случаях терять время на перевозку пострадавших в неспециализированные отделения или отделения другого профиля.
5. В неблагоприятной медико-тактической обстановке при тяжелой компрессионной травме следует расширять показания к ампутациям без снятия жгута, наложенного под прессом проксимальнее травмы. Такая тактика позволит предупредить ишемический токсикоз у раненых и тем самым спасти жизнь максимально большому количеству пострадавших.
Здесь не излагаются общеизвестные положения об организации помощи пострадавшим в экстремальных условиях. Эти положения остаются незыблемыми. Они изложены в соответствующих руководствах по гражданской обороне (Кузьмин М.И., 1978), военно-полевой хирургии (Указания 1988), монографиях (Нечаев Э.А., и др. 1993), сборниках (Нечаев Э.А., ред.1989), и методических руководствах (Рябочкин В.М., 1991) по медицине катастроф. Обратим лишь внимание на особенности организационных мероприятий в связи с компрессионным характером травмы, главным образом с позиции профилактики ее специфического осложнения – ишемического токсикоза, определяющего судьбу раненых при данных повреждениях.
При массовой компрессионной травме, характерной для землетрясений, завалов в шахтах, крупных аварий на производстве наиболее приемлема и более эффективная двухэтапная система с оказанием неотложной помощи в очаге поражения с последующей немедленной эвакуацией пострадавших с СДС в ближайшие стационары, где может быть оказана специализированная помощь (Нечаев Э.А. и др., 1993). Таким специализированным стационаром, по нашему опыту, должно быть реанимационное отделение, оснащенное персоналом специалистов со средствами эфферентной терапии и хирургии в первую очередь.
Главной задачей оказания первой врачебной помощи пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой является довезти их до специализированных реанимационных отделений эфферентной терапии, не допустив при этом развития ишемического токсикоза.
Вопросы численности и состава отрядов первой помощи при массовой компрессионной травме широко обсуждаются в литературе, касающиеся особенно событий в Армении во время землетрясения 1988 года.
Э.А.Нечаев (1993) обращает внимание, что при катастрофах большую помощь может оказать медперсонал, который первый оказывается на месте бедствия. Он должен хотя бы ориентировочно определить масштабы и возможные последствия катастрофы, характер превалирующих повреждений, необходимый объем и вид экстренной помощи, потребность в медицинских силах и средствах, подходящие места для временного сосредоточения раненых, развертывания стационаров в сохранившихся лечебных учреждениях и т.д. Этот же персонал должен проводить первичную медицинскую сортировку и участвует в оказании неотложной медицинской помощи. В то же время следует иметь ввиду, что медперсонал, который может первым оказаться в зоне бедствия, не всегда способен к выше описанным действиям в связи с измененным психофизиологическим состоянием, связанным с пребыванием в зоне бедствия. В данной обстановке организация оповещения и быстрейшего прибытия медперсонала из зон, где бедствия не было, имеет первостепенное значение, и вопрос состоит в том, как это осуществить, т.к. само- и взаимопомощь в этих условиях, как показывает опыт, в силу вышеназванных причин, также малоэффективна. Опыт работы службы медицины катастроф показывает, что наиболее подготовленными к оказанию помощи пострадавшим с СДС, их сортировке на догоспитальном этапе являются анестезиолого-реанимационные бригады постоянной готовности.
По современным представлениям, специализированная помощь в клиниках пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой должна, прежде всего, включать возможность применения эфферентных методов детоксикации (Нечаев Э.А. и др., 1993). К ним относятся методы сорбции, ультрафильтрации, УФО, диализ и фереза крови, лимфы и детоксикации желудочно-кишечного тракта. Именно такими специалистами должны быть укомплектованы отряды специализированной помощи пострадавшим с тяжелей компрессионной травмой. Сюда должны быть включены и врачи-лаборанты, медицинский и технический персонал, владеющие современными методами контроля за гомеостазом, показателями динамики эндотоксикоза и состоянием специальной диагностической и лечебной аппаратуры эфферентной терапии и хирургии. Опыт оказания помощи при СДС в Армении показал, что комплексное лечение этого контингента требует также участия психиатров, невропатологов, терапевтов а также акушеров-гинекологов. Участие хирургов и травматологов в оказании специализированной помощи пострадавшим с компрессионной травмой также необходимо. Однако в отношении места и объема хирургических вмешательств при компрессионной травме до настоящего времени четких представлений еще не сформировалось.
Есть точка зрения о тотальном хирургическом радикализме при СДР, которую можно выразить мнением П.Г.Брюсова и др., 1989: “Хирургическое лечение в любом варианте СДР является неизбежным, ибо размозжение ткани является источником прогрессирующей токсемии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами. Учитывая, что острый период болезни при СДР обусловлен токсемией, среди ранних детоксикационных мероприятий основным считаем фасциотомию и некрэктомию, ибо только после выполнения этих хирургических вмешательств наступало уменьшение эндогенной интоксикации и проведение гемодиализа и гемосорбции приводило к ожидаемому эффекту”.
Данная точка зрения, возможно, наиболее приемлема при массовой компрессионной травме в условиях неблагоприятной медико-тактической обстановки, когда нет ничего другого, кроме хирургической помощи, а компрессионная травма угрожает в массовых масштабах либо ишемическим токсикозом, либо вторичной ишемией сдавленных тканей.
Ампутация, проведенная своевременно, лучше до снятия жгута, наложенного в компрессионном периоде, несомненно позволяет снять проблему ишемического токсикоза при тяжелой компрессионной травме, спасти жизнь пострадавшему ценой потери конечности.
Однако раздавление, размозжение мягких тканей при закрытой компрессионной травме наблюдается крайне редко. Это бывает, как правило, при тяжелых открытых повреждениях, сопровождающихся именно раздавлением тканей. В этих редких случаях размозженные ткани как нежизнеспособные подлежат иссечению как элемент ПХО раны, и это бесспорно.
В отношении пользы фасциотомии при тяжелой закрытой компрессионной травме вопрос остается спорным. Столь же спорным остается вопрос о пользе “хирургической детоксикации” при компрессионной травме. По крайней мере наш опыт не позволяет согласиться со взглядом о пользе фасциотомии при тяжелой закрытой компрессионной травме и радикализме “хирургической детоксикации” при компрессионной к травме.
Ишемический некроз любой этиологии не имеет четких границ, видимых невооруженным глазом. Хирург в лучшем случае может видеть только наиболее крупные очаги некротизированных тканей, как правило, мышц. То же самое относится и к ишемическому некрозу сдавленных тканей (М.И.Кузин и др., 1971, Секамова С.М., 1987).
Неэффективность экстракорпоральной детоксикации в связи с кровотечением после фасцио-некрэктомии, дополнительный токсический “удар” из-за улучшения кровотока в ишемизированных тканях после фасциотомии, сепсис и раневое истощение с входными воротами-ранами после фасциотомии – были причинами летальных исходов у 8 больных из 10 погибших с тяжелой компрессионной травмой. Это заставило нас отказаться от фасцио-некрэктомий при закрытой тяжелой компрессионной травме еще в 1972-74г.г. в пользу экстракорпоральной детоксикации. Сторонников этой тактики в дальнейшем стало больше (Кузин М.И., 1972, Комаров, Дедушкин В.С., 1989, и др.,1984). Еще одним аргументом против фасцио-некрэктомии при закрытой тяжелей компрессионной травме конечности является неоднократно наблюдаемое нами восстановление функций ишемизированных конечностей и доказанная регенерация ишемизированных тканей в условиях асептического некроза мышц (Секамова С.М., 1987).
Наш опыт позволил выработать четкую схему места и объема хирургических вмешательств при различных вариантах компрессионной травмы.
1. Показания к ампутации конечностей с тяжелой компрессионной травмой при массовых поражениях в неблагоприятной медико-тактической обстановке должны быть расширены. Лучше это делать не снимая жгута, наложенного проксимальнее сдавления в компрессионном периоде. Ампутации подлежат и явно нежизнеспособные конечности, включая гангрену, которая наблюдается при СДС крайне редко.
2. Фасциотомии – с целью профилактики вторичного сдавления мышц в фасциальных футлярах – показана при кратковременных сдавлениях малой массы мягких тканей, сопровождающихся нарастающим отеком.
3. Фасциотомии и фасцио-некрэктомии как способ, ускоряющий восстановление функций ишемизированных сегментов показана при легкой закрытой компрессионной травме (например, сдавление кисти, стопы). Все варианты фасциотомии должны заканчиваться ушиванием кожи ран – т.е. носить закрытый асептический характер.
4. При тяжелой закрытой компрессионной травме фасцио-некрэктомия противопоказана, т.к. помимо большой травматичности несет с собою опасность дополнительного токсикоза из ишемизированных не удаленных мышц, препятствует эффективной эфферентной экстракорпоральной терапии и создает угрозу тяжелей раневой инфекции и ее осложнений.
Таким образом, вопрос о медицинском составе специалистов, способных эффективно оказывать помощь при компрессионной травме, в настоящее время принципиально решен. Сюда входят токсикологи (специалисты по эфферентной терапии и хирургии), хирурги, психиатры, терапевты и акушеры. Вопрос об их количественном составе в зависимости от масштабов и конкретных условий при катастрофах решается индивидуально. Точных данных по этому поводу в литературе пока нет.
Предупредить ишемический токсикоз при неотложной помощи можно только в компрессионном периоде. Для этого наиболее рационально иметь: обезболивающие средства, раствор щелочи и кровезаменители, жгуты, бинты, транспортные шины, средства охлаждения конечности и транспорт для перевозки пострадавшего в стационар.