С инструкциями по их заполнению
| Вид материала | Инструкция |
- Рекомендации по эксплуатации 8 Котел могут обслуживать только совершеннолетние лица, 228.73kb.
- Меморандум, 60.9kb.
- Основание для проектирования, 455.17kb.
- Инструкция по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения, 590.15kb.
- Инструкция по заполнению налоговой декларации по акцизам на подакцизные товары,, 376.83kb.
- В случае отсутствия информации, подлежащей заполнению, в соответствующем поле ставится, 278.98kb.
- Понятие коммерческого банка, его функции и принципы деятельности, 484.09kb.
- Планирование и отчетность в библиотеке оу лигун, 639.94kb.
- Владислав Радов Vladis-rv@mail ru Выходы из тела Управление реальностью Содержание, 2547.82kb.
- Конкурс по государственным закупкам по применению ветеринарных препаратов в рамках, 188.97kb.
Показания для ребенка
(в соответствии с медицинским профилем)
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Показания для взрослого
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Требования при направлении и приеме в санаторий
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Путевка действительна при наличии:
1. Санаторно-курортной карты.
2. Страхового полиса обязательного медицинского страхования.
3. Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного обследования давностью не более 1 месяца.
4. Анализа на энтеробиоз.
5. Справки об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства.
6. Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.
Адрес санатория, телефон __________________________________________
________________________________________________________________________
Путь следования ___________________________________________________
Противопоказания для санаторного лечения
общие
1. Все заболевания в остром периоде.
2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.
3. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.
4. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).
5. Амилоидоз внутренних органов.
6. Туберкулез.
7. Судорожные припадки, их эквиваленты, умственная отсталость (кроме специализированных санаториев для детей с церебральными параличами), патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.
8. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.
9. Сопутствующие заболевания, противопоказанные для данного курорта или санатория.
для санатория
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дети с противопоказаниями по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются.
Отрывной талон к путевке N ____
(подлежит возврату в учреждение, выдавшего путевку)
________________________________________________________________
(название санатория)
Фамилия____________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Возраст______ _____________________________________________________
Срок лечения с _____________ по ______________ 20_ г.
Подпись________________________ Печать
санатория
Формат А4 с оборотом
Бланк
Срок хранения 3 года
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 078/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 20... г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
подпись
Лечащий врач ______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
ИНСТРУКЦИЯ
НАПРАВЛЕНИЕ В САНАТОРИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(форма № 078/у)
Направление заполняется противотуберкулезным учреждением (диспансером, диспансерным отделением больницы) при направлении больного в санаторий, вместо путевки.
Медицинская документация больного выдается больному на руки или пересылается почтой.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 079/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
N поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
ИНСТРУКЦИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА,
ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ЛАГЕРЬ
(форма № 079/у)
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.
Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 080/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
(направляется в орган социального обеспечения
по месту жительства родителей или опекуна)
от"..." __________________ 20...г.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
(год, месяц, число)
3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное
подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 080/у
6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние
соответствует разделу ____________________ пункту_____________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте
16 лет", утвержденного Минздравом РФ
от "..." ________________ 19... г.
N ________
Заключение действительно до "..." _______________ 20...г.
Дата переосвидетельствования "..."____________________ 20...г.
М. П. Главный врач ___________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) ______________________
(подпись)
Лечащий врач ____________________________
Ф., И., О.
____________________________
(подпись)
ИНСТРУКЦИЯ
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА)-ИНВАЛИДА
С ДЕТСТВА В ВОЗРАСТЕ ДО 16 ЛЕТ
(форма № 080/у)
Заключение заполняется Врачебно-консультационной комиссией (ВКК) по представлению участкового врача (педиатра, терапевта, психиатра, фтизиатра) и др. специалистов, имеющих на учете детей и подростков с заболеваниями и патологическими состояниями, предусмотренными "Перечнем медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет".
По заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел А перечня, медицинское заключение оформляется каждые 2 года не позднее даты выдачи предыдущего заключения, по заболеваниям, патологическим состояниям, включенным в раздел Б, - однократно и действительно до достижения подростком 16 лет, после чего подросток представляется на освидетельствование ВТЭК.
Корешки медицинских свидетельств остаются в лечебно-профилактическом учреждении у лица, назначенного приказом по учреждению ответственным за учет, получение, хранение и расходование бланков медицинских заключений.
Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений детям (подросткам) инвалидам с детства несет руководитель лечебно-профилактического учреждения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 083/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия _________________________________________________________
Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
Местожительство _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем
категории "В" без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером
(категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________
карточки, печать (подпись)
медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
Корешок к медицинской справке N ______
(для выезжающих за границу)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы N 082/у
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 082/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |