С инструкциями по их заполнению
| Вид материала | Инструкция |
- Рекомендации по эксплуатации 8 Котел могут обслуживать только совершеннолетние лица, 228.73kb.
- Меморандум, 60.9kb.
- Основание для проектирования, 455.17kb.
- Инструкция по заполнению формы федерального государственного статистического наблюдения, 590.15kb.
- Инструкция по заполнению налоговой декларации по акцизам на подакцизные товары,, 376.83kb.
- В случае отсутствия информации, подлежащей заполнению, в соответствующем поле ставится, 278.98kb.
- Понятие коммерческого банка, его функции и принципы деятельности, 484.09kb.
- Планирование и отчетность в библиотеке оу лигун, 639.94kb.
- Владислав Радов Vladis-rv@mail ru Выходы из тела Управление реальностью Содержание, 2547.82kb.
- Конкурс по государственным закупкам по применению ветеринарных препаратов в рамках, 188.97kb.
Инструкция
по заполнению учетной формы № 030-Д/у «Карта диспансеризации ребенка»
Учреждение: (подчеркнуть и вписать) детская поликлиника N ____, детское отделение поликлиники N ____, детское отделение больницы N ___ (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование и номер) и вписать адрес учреждения.
Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)
1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).
2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)
3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)
4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).
5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.
6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.
Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".
9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.
10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).
11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"
12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".
16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: подчеркнуть один из вариантов - да, нет.
19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.
Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.
Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 030/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты
│амбулаторного больного (истории
│развития ребенка) _______________
Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу
│которого взят под диспансерное
│наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в
│жизни ___________________________
│ (дата)
│3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____
│_________________________________
Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:
│5.1. при обращении за лечением
│5.2. при профосмотре
│ ┌─┬─┬─┐
│6. Код льготы │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | | | | | | | | | | | | |
| Явился | | | | | | | | | | | | |
| | ||||||||||||
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | | | | | | | | | | | | |
| Явился | | | | | | | | | | | | |
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
| N п/п | Дата начала | Дата окончания | Мероприятия |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Подпись врача ____________
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04
"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.
Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.
Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 030-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Фамилия, И., О. _________________________________________________________
1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
4. Адрес: _______________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское
страхование - 2; добровольное медицинское страхование
- 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании __________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Место работы или учебы, должность ____________________________________
8. Законный представитель _______________________________________________
┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │
│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
11. Динамика наблюдения:
┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │
│ * │ наблюдения │ │
│ │ ├────────┬───────┬───────┤
│ │ │ число │ мес. │ год │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘
* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";
активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное
наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:
профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на
дому)
┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐
│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │
│ нет - 2; │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐
│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │
│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │
│ │ │с V классом │ (применяется при │
│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘
17. Сведения о госпитализациях:
┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │
│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│
│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │
│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │
│ │ │ │ │ │ кодировке) │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘
* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;
экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;
другая - 7; прочие цели - 8
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐
│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│
│п\п │ листа │ листа │ ВН │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │
│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы*│
│или пересмотра│ │ вания │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘
* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8
20. Суицидальные попытки:
┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐
│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│
│ │ год) │ │ год) │
├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно-опасные действия:
┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐
│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │
│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │
│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐
│ N │ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│ Дата │ Вид*│Дата реш.│
│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │
│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│
│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │
│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │
│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘
* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом
стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;
специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4
24. Динамика состояния
┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐
│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │
│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │
│ │ │ мес., год) │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│25. Дата закрытия карты: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
26. Причина прекращения наблюдения:
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│выздоровление (значительное и │Только для больных, находившихся │
│стойкое улучшение) - 1 │под диспансерным наблюдением: │
│снятие диагноза психического │отсутствие сведений в течение│
│заболевания - 2 │длительного времени - 7 │
│выезд в другой район - 3 │Только для больных, получавших│
│передача под наблюдение в │консультативно-лечебную помощь: │
│другое учреждение - 4 │не обратился за помощью в течение│
│выбытие в стационарное │года - 8 │
│учреждение социального │ │
│обслуживания - 5 │ │
│смерть - 6 │ │
│другие причины - 9 │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│27. В случае смерти - указать дату смерти: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка│
│наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3;│
│самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; не│
│известна - 9 │
│_______________________________________________________________________│
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дополнительные сведения о больном
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│29. Дата обращения к психиатру│37. Образование: │
│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │
│┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │
││ │ │ мес. │ │ │ │ │ год │среднеобразовательного │ │ │ │
│└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │учреждения └─┴─┘ │
│30. Сопутствующее психическое│не учился - 13│
│(наркологическое) заболевание │спец. корр. учр. для лиц с │
├───────────────────────────────────┤отклонениями в психическом │
├───────────────────────────────────┤развитии - 14│
├───────────────────────────────────┤начальное профессиональное - 15│
├───────────────────────────────────┤среднее профессиональное - 16│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │незаконч. высшее │
│код по МКБ-10 F│ │ │ │ │ │ │ │профессиональное - 17│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │высшее профессиональное - 18│
│31. Сопутствующее соматическое (в│прочее - 19│
│т.ч. неврологическое) заболевание │38. Источник средств существования:│
├───────────────────────────────────┤работа: │
├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1│
├───────────────────────────────────┤ служащий - 2│
├───────────────────────────────────┤ прочее - 3│
├───────────────────────────────────┤пенсия по возрасту - 4│
│ ┌─┬─┬─┬─┐ │социальное пособие по │
│код по МКБ-10 │ │ │ │ │ │инвалидности - 5│
│ └─┴─┴─┴─┘ │социальное пособие по │
│32. Инвалидность по общему│безработице - 6│
│заболеванию: │стипендия - 7│
│группа инвалидности 1, 2, 3 │др. виды гособеспечения - 8│
│ребенок-инвалид - 4 │на иждивении у отд. лиц - 9│
│не инвалид - 5 │прочие - 10│
│33. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 │39. Проживает: │
│34. Участник BOB: да - 1 нет - 2 │в семье - 1│
│35. Семейное положение: │один - 2│
│никогда не состоял в браке - 1 │40. Условия проживания: │
│состоит в браке - 2 │собственный дом - 1│
│разведен (а) - 3 │отдельная квартира - 2│
│вдов (а) - 4 │коммунальная квартира - 3│
│прочие - 8 │общежитие - 4│
│36. Учится: да - 1; нет - 2 │БОМЖ - 5│
│ │прочие - 8│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Сведения об употреблении психоактивных веществ
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │
│┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│
││ Наименование │ Число полных лет ││
││психоактивного вещества│ ││
││ ├──────────┬───────────┬────────────┬─────────┤│
││ │ курение │ прием │внутривенно │ прочее ││
││ │ │ внутрь │ │ ││
│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│
││ │ │ │ │ ││
│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│
││ │ │ │ │ ││
│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│
││ │ │ │ │ ││
│└───────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┘│
│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения больного: │
│┌───────────────┬───────────────────────┬───────┬──────┬───────┬──────┐│
││ Вид вещества │ Наименование │Курение│Прием │Внутри-│Прочее││
││ │психоактивного вещества│ │внутрь│ венно │ ││
│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│
││Основное │ │ │ │ │ ││
│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│
││Последующее (1)│ │ │ │ │ ││
│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│
││Последующее (2)│ │ │ │ │ ││
│└───────────────┴───────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┘│
│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │
│последнего года: да - 1 нет - 2 │
│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2 │
│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении: │
│детоксикация - 1 │
│долгосрочная медикаментозная терапия - 2 │
│реабилитация - 3 │
│детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия - 4 │
│долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5 │
│детокс., долг. медик. терапия и реабилитация - 6 │
│другие виды лечения - 8 │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись лечащего врача